ntegracin de los mecanismos renales para el control del volumen sanguneo y del volumen del lquido extracelular; regulacin

renal de potasio, calcio, fosfato y magnesio APTULO 29 El volumen del lquido extracelular est determinado fundamentalmente por el equilibrio entre el ingreso y la excrecin de agua y sal. En la mayora de los casos, los aportes de sal y de lquido dependen ms de los hbitos de la persona que de los mecanismos fisiolgicos de control. Por tanto, el grueso de la regulacin del volumen extracelular suele radicar en los riones, que han de adaptar su excrecin de sal y agua para equilibrar la ingestin de las mismas, en condiciones de estabilidad. Al tratar la regulacin del volumen del lquido extracelular, tambin hemos de considerar los factores que regulan la cantidad de cloruro sdico presente en el lquido extracelular, ya que sus variaciones suelen inducir cambios paralelos del volumen del mismo, siempre que los mecanismos hormona antidiurtica (ADH)-sed tambin funcionen. Cuando los mecanismos ADH-sed funcionan normalmente, todo cambio de la cantidad de cloruro sdico del lquido extracelular ir acompaado de un cambio semejante de la cantidad de agua extracelular, de forma que la osmolalidad y la concentracin de sodio permanezcan relativamente constantes. En este captulo se estudia la coordinacin de los distintos factores que controlan la excrecin por los riores de sal y agua con objeto de mantener el volumen del lquido extracelular y el volumen sanguneo, tanto en condiciones normales como patolgicas. MECANISMOS DE CONTROL QUE REGULAN LA EXCRECIN DE SODIO Y AGUA4 La excrecin de sodio se adapta con precisin al aporte en condiciones de equilibrio Una consideracin importante del control global de la excrecin de sodio (o, para el caso, la de cualquier otro electrlito) es que, en condiciones de equilibrio, la excrecin por los riones depende de la ingestin. Para mantener la vida, la persona debe excretar a largo plazo una cantidad de sodio casi exactamente igual a la que ingiere. Por tanto, incluso con alteraciones que producen cambios importantes de la funcin renal, el equilibrio entre el aporte y la excrecin de sodio suele restablecerse en pocos das. Si los trastornos de la funcin renal no son demasiado graves, es posible mantener el equilibrio de sodio gracias, fundamentalmente, a los ajustes intrarrenales con mnimas alteraciones del volumen de lquido extracelular u otras adaptaciones sistmicas. Sin embargo, cuando las alteraciones del rin son graves y la capacidad de compensacin intrarrenal se agota, se ponen en marcha los ajustes sistmicos, como las variaciones de la presin sangunea, los de las hormonas circulantes y las alteraciones de la actividad del sistema nervioso simptico. Estos ajustes son costosos para la ho- meostasis global, ya que producen otros cambios por todo el organismo que, a la larga, pueden resultar nocivos. Pese a ello, estas compensaciones son necesarias, ya que un desequilibrio mantenido entre el aporte y la excrecin de sodio podra conducir rpidamente a una acumulacin o a una prdida de lquido y producir un colapso cardiovascular en el plazo de

pocos das. Por tanto, es posible considerar los ajustes sistmicos que se producen en respuesta a las anomalas de la funcin renal como un intercambio necesario que permite el mantenimiento del equilibrio entre la excrecin de sodio y su ingestin. La excrecin de sodio se controla alterando su filtracin glomerular o su reabsorcin tubular

Las dos variables que influyen en la excrecin del sodio y del agua son las tasas de filtracin y las tasas de reabsorcin: Excrecin = Filtracin glomerular -

Reabsorcin tubular

La tasa de filtracin glomerular (TFG) suele ser de unos 180 L/da, la reabsorcin tubular, de 178.5 L/da, y la excrecin de orina es de 1.5 L/da. Por tanto, pequeas variaciones de la TFG o de la reabsorcin tubular potencialmente pueden dar lugar a grandes cambios de la excrecin renal. Por ejemplo, un aumento del 5 % en la TFG (a 189 L/da) podra incrementar el volumen de orina hasta 9 L/da si no se produjera una compensacin tubular; ello podra producir rpidamente cambios catastrficos de los volmenes de los lquidos corporales. De la misma forma, los cambios pequeos de la reabsorcin tubular no acompaados de ajustes compensadores de la TFG podran dar lugar igualmente a alteraciones espectaculares del volumen de orina y de la excrecin de sodio. La reabsorcin tubular y la TFG suelen estar sometidos a una regulacin muy precisa, de manera que la excrecin por los riones pueda adaptarse exactamente al aporte de agua y electrlitos. Incluso cuando existen alteraciones de la TFG o de la reabsorcin tubular, hay diversos mecanismos de amortiguacin que reducen al mnimo posible los cambios de la excrecin de orina. Por ejemplo, si los riones experimentan una intensa vasodilatacin y su TFG se eleva (como puede ocurrir con algunos frmacos o en casos de fiebre alta), se produce un aumento del aporte de cloruro sdico a los tbulos que, a su vez, induce al menos dos compensaciones intrarrenales: 1) un aumento de la reabsorcin tubular de gran parte del cloruro sdico adicional filtrado, denominado equilibrio glomerulotubular, y 2) una retroaccin sobre la mcula densa, mediante la cual el aumento del suministro de cloruro sdico a los tbulos distales produce la constriccin de las arteriolas aferentes y devuelve la TFG a la normalidad. De la misma forma, las anomalas de la reabsorcin tubular en el tbulo proximal o en el asa de Henle se compensan, en parte, gracias a estos mismos sistemas de retroaccin intrarrenal. Como ninguno de los dos mecanismos restablece perfectamente el suministro de cloruro sdico al tbulo distal hasta la completa normalidad, los cambios tanto de la TFG como de la reabsorcin tubular pueden producir alteraciones importantes de la excrecin urinaria de sodio y agua. Cuando sucede esto, entran en accin otros mecanismos de retroaccin, como las variaciones de

la presin sangunea y de las concentraciones de varias hormonas, que terminan por reequilibrar la excrecin y el ingreso de sodio. En las secciones siguientes se revisa la forma en que estos mecanismos se combinan para controlar el equilibrio de sodio y agua y, al hacerlo actan tambin para controlar el volumen del lquido extracelular. Sin embargo, no debemos perder de vista que todos estos mecanismos de retroaccin controlan la excrecin renal de sodio y agua mediante alteraciones de la TFG o de la reabsorcin tubular. IMPORTANCIA DE LA NATRIURESIS POR PRESIN Y DE LA DIURESIS POR PRESIN EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO DE SODIO

DE LOS LQUIDOS CORPORALES

El efecto de la presin sangunea sobre la excrecin de sodio y agua a travs de dos fenmenos llamados natriuresis por presin y diuresis por presin es, probablemente, uno de los mecanismos ms bsicos y potentes de control del volumen sanguneo y del volumen del lquido extracelular, as como del mantenimiento del equilibrio de sodio y del agua. Como se ha expuesto en el Captulo 19, esta retroaccin entre los riones y el sistema circulatorio desempea tambin un papel dominante en la regulacin a largo plazo de la presin sangunea. La diuresis por presin se refiere al efecto que la elevacin de la presin sangunea ejerce sobre el aumento del volumen urinario, mientras que la natriuresis por presin se refiere al incremento de la excrecin de sodio dependiente del ascenso de la presin sangunea. Como la diuresis por presin y la natriuresis por presin son paralelas, en la ex-posicin siguiente nos referiremos a ambas simplemente como natriuresis por presin. En la Figura 29-1 se muestra el efecto de la presin arterial sobre la eliminacin urinaria de sodio. Puede observarse que los ascensos bruscos de la presin sangunea de 30 a 50 mm Hg hacen que la excrecin urinaria de sodio se eleve al doble o al triple. Este efecto es independiente de los cambios de actividad del sistema nervioso simptico o de las distintas hormonas, como la angiotensina II, la ADH o la aldosterona porque es posible demostrar que la natriuresis por presin se produce en el rin aislado, libre de las influencias de estos factores. En los incrementos crnicos de la presin sangunea, la eficacia de la natriuresis por presin aumenta mucho, ya que tambin la presin sangunea elevada, tras un corto intervalo de demora, inhibe la liberacin de renina y, por tanto, reduce la formacin de angiotensina II y aldosterona. Como ya se ha expuesto, la disminucin de los niveles de angiotensina II y de aldosterona inhibe la reabsorcin tubular de sodio, amplificando as los efectos directos de la elevacin de la presin sangunea sobre el aumento de la excrecin de sodio y agua. La natriuresis y la diuresis por presin son componentes esenciales de la retroaccin existente entre el rin y los lquidos corporales para regular los volmenes de lquidos corporales y la presin arterial

El aumento de la excrecin de orina en respuesta al ascenso de la presin sangunea forma parte de un sistema potente de retroaccin, que funciona manteniendo el equilibrio entre el ingreso y la excrecin de lquido, tal como se muestra en la Figura 29-2. Se trata en esencia del mismo mecanismo ya expuesto en el Captulo 19 para el control de la presin arterial. El volumen del lquido extracelular, el volumen sanguneo, el gasto cardaco, la presin arterial y la excrecin urinaria se controlan todos al mismo tiempo, como partes separadas de este mecanismo de retroaccin bsico. Cuando se producen cambios en el aporte de sodio y agua, este mecanismo de retroaccin ayuda a mantener el equilibrio de lquidos y a minimizar las alteraciones del volumen sanguneo, del volumen del lquido extracelillar y de la presin arterial de la forma siguiente:

Un aumento del aporte de lquidos (suponiendo que el sodio acompae al ingreso de lquidos) por encima del nivel de la excrecin urinaria, roduce una acumulacin temporal de lquido en el organismo.

Mientras el aporte de lquido supere a la excrecin de orina, el lquido se acumula en la sangre y en los espacios intersticiales, produciendo un incremento paralelo del volumen sanguneo y del volumen de lquido extracelular. Como se expone ms adelante, el incremento real de estas variables suele ser escaso, debido a la eficacia de esta retroaccin.

El aumento del volumen sanguneo eleva la presin media de llenado circulatorio.

El aumento de la presin media de llenado circulatorio eleva el gradiente de presin del retorno venoso. El aumento del gradiente de presin del retorno venoso eleva el gasto cardaco. El aumento del gasto cardaco eleva la presin arterial.

El aumento de la presin arterial incrementa la excrecin de orina a travs de la diuresis por presin. La inclinacin de la relacin normal de la natriuresis por presin indica que slo es necesario un ligero ascenso de la presin sangunea para que la excrecin de orina aumente varias veces.

El aumento de la excrecin de lquido equilibra el aumento del aporte, evitando que contine acumulndose lquido en el organismo. Por tanto, el mecanismo de retroaccin entre el rin y los lquidos orgnicos funciona evitando la acumulacin continua de sales y agua en el organismo cuando se produce un aumento del ingreso de ambas. Siempre que la funcin renal sea normal y que el mecanismo de diuresis por presin acte de manera eficaz, los grandes cambios del aporte de sales y agua pueden

compensarse slo con variaciones leves del volumen sanguneo, del volumen del lquido extracelular, del gasto cardaco y de la presin arterial.

Cuando el ingreso de lquidos disminuye por debajo de lo normal, tiene lugar una sucesin contraria de acontecimientos. En este caso, el volumen sanguneo y el del lquido extracelular tienden a disminuir, al igual que la presin arterial. Incluso las pequeas cadas de la presin sangunea conllevan grandes de descensos de la excrecin de orina lo que, una vez ms, permite mantener el equilibrio sanguneo con mnimos cambios de la presin, el volumen sanguneo o el volumen del lquido extracelular. En la Figura 29-3 se demuestra la eficacia de este mecanismo en la prevencin de las grandes variaciones del volumen sanguneo. Puede observarse cmo los cambios del volumen sanguneo son casi imperceptibles a pesar de las grandes variaciones del aporte diario de agua y electrlitos, salvo cuando este ingreso es tan bajo que no alcanza a cubrir las prdidas de lquidos causadas por la evaporacin u otras prdidas inevitables. Si se estudia la Figura 29-2, puede verse por qu el volumen sanguneo permanece casi exactamente constante pese a las grandes variaciones del aporte diario de lquido. Ello se explica porque: 1), un cambio pequeo del volumen sanguneo produce un cambio importante del gasto cardaco; 2) una ligera variacin del gasto cardaco* provoca un cambio notable de la presin sangunea, y 3) una variacin pequea de la presin sangunea se traduce en un gran cambio de la excrecin urinaria. Todos estos factores actan juntos para garantizar un control eficaz por retroaccin del volumen sanguneo. Cuando se produce una prdida de sangre total a causa de una hemorragia, se desencadena esta misma secuencia de acontecimientos. En este caso, los riones retienen lquido, mientras que otros procesos paralelos tienden a reponer los hemates y las protenas plasmticas de la sangre. Si se mantiene la alteracin del volumen de eritrocitos, como sucede en caso de dficit de eritropoyetina o de otros factores necesarios para estimular la produccin de eritrocitos, el volumen plasmtico compensa la diferencia, y el volumen sanguneo total vuelve a la normalidad aunque la masa eritrocitaria sea baja. DISTRIBUCIN DEL LQUIDO EXTRACELULAR ENTRE LOS ESPACIOS INTERSTICIALES Y EL SISTEMA VASCULAR En la Figura 29-2 se aprecia tambin que el control del volumen sanguneo suele ser paralelo al del lquido extracelular. El lquido ingerido pasa inicialmente a la sangre, pero se distribuye con gran rapidez entre los espacios intersticiales y el plasma. Por tanto, en general, el control del volumen sanguneo y el del lquido extracelular son simultneos. No obstante, en determinadas circunstancias, la distribucin del lquido extracelular entre los espacios intersticiales y la sangre puede variar mucho. Como se expuso en el Captulo 25, los factores principales que pueden producir la acumulacin de lquido en los espacios intersticiales son: 1) el aumento de la presin hidrosttica capilar; 2) la disminucin de la presin coloidosmtica del plasma; 3) el incremento de la permeabilidad capilar, y 4) la obstruccin de los vasos linfticos.

En todos estos casos, la proporcin de lquido extracelular que pasa a los espacios intersticiales es excesivamente grande.

La Figura 29-4 muestra la distribucin normal de lquido entre los espacios intersticiales y el sistema vascular y su distribucin en caso de edema. Cuando se acumulan pequeas cantidades de lquido en la sangre como consecuencia de un aporte demasiado elevado o de una disminucin de la excrecin renal de lquido, alrededor del 20 al 30% permanece en la sangre, con el consiguiente aumento del volumen sanguneo. El resto se dirige hacia los espacios intersticiales. Cuando el volumen del lquido extracelular se eleva entre un 30 % y un 50 % por encima de su valor normal, casi todo el lquido adicional penetra en los espacios intersticiales y es poco el que permanece en la sangre. Esto se produce porque, cuando la presin del lquido intersticial se eleva desde su valor normal negativo y se hace positiva, la capacidad de los espacios intersticiales aumenta, permitiendo la entrada de grandes cantidades de lquido sin que la presin ascienda mucho ms. En otras palabras, debido al aumento de la presin del lquido intersticial que contrarresta la acumulacin de lquido en los tejidos se pierde el factor de seguridad frente al edema, cuando los tejidos adquieren una capacidad excesiva. Por tanto, en condiciones normales, los espacios intersticiales actan como un reservorio de desbordamiento para el exceso de lquido cuyo volumen puede incrementarse, en ocasiones, hasta entre 10 y 30 L. Como se explic en el Captulo 25, este fenmeno produce edema, pero tambin acta como una importante vlvula de liberacin del lquido excedente para la circulacin, protegiendo al aparato cardiovascular de las peligrosas sobrecargas que podran causar un edema pulmonar y una insuficiencia cardaca. En resumen, el control del volumen del lquido extracelular y del volumen sanguneo es simultneo, pero las cantidades de lquido que se distribuyen entre el intersticio y la sangre dependen tanto de las propiedades fsicas de la circulacin y de los espacios intersticiales, como de la dinmica del intercambio de lquidos a travs de las membranas capilares. FACTORES NERVIOSOS Y HORMONALES AUMENTAN LA EFICACIA DEL CONTROL DE RETROACCIN ENTRE EL RIN Y LOS LQUIDOS CORPORALES En el Captulo 27 se han descrito los factores nerviosos y hormonales que influyen sobre la TFG y la reabsorcin tubular y, por tanto, sobre la excrecin renal de sodio y agua. En las personas normales, estos mecanismos nerviosos y hormonales actan al unsono con los mecanismos de natriuresis y diuresis por presin, potenciando su eficacia en la reduccin de las variaciones del volumen sanguneo, del volumen del lquido extracelular y de la presin arterial que se producen en respuesta a las demandas diarias. Sin embargo, como se ver ms adelante, las anomalas de la funcin renal o de los distintos factores nerviosos y hormonales que influyen en el funcionamiento renal pueden dar lugar a alteraciones graves de la presin sangunea y de los volmenes de los lquidos corporales. Control de la excrecin renal por el sistema nervioso simptico: reflejos de los barorreceptores arteriales y de los receptores de distensin de baja presin

Como los riones poseen una rica inervacin simptica, los cambios de la actividad simptica pueden alterar la excrecin renal de sodio y agua y tambin, en determinadas circunstancias, la regulacin del volumen del lquido extracelular. Por ejemplo, cuando una hemorragia reduce el volumen sanguneo, disminuye la presin en las paredes de los vasos sanguneos pulmonares y en otras regiones de baja presin del trax, lo que provoca una activacin refleja del sistema nervioso simptico. Esta activacin aumenta a su vez la actividad nerviosa simptica renal, lo que se traduce en varios efectos destinados a reducir la excrecin de sodio y agua: 1) constriccin de las arteriolas renales con el consiguiente descenso de la TFG; 2) aumento de la reabsorcin tubular de sal y agua, y 3) estimulacin de la liberacin de renina con incremento asociado de la formacin de angiotensina II y de aldosterona, dos sustancias que aumentan an ms la reabsorcin tubular. Si la reduccin del volumen sanguneo es suficientemente grande como para que se produzca un descenso de la presin arterial, la activacin del sistema simptico ser todava mayor, a causa de la disminucin de la distensin de los barorreceptores arteriales situados en el seno carotdeo y el arco artico. En conjunto, todos estos reflejos desempean un papel importante en la recuperacin precoz del volumen sanguneo que se produce en ciertas situaciones agudas como las hemorragias. Adems, la inhibicin refleja de la actividad simptica renal puede contribuir a la rpida eliminacin del exceso de lquido de la circulacin, como sucede tras la ingestin de una comida que contiene grandes cantidades de sal y agua. Funcin de la angiotensina II en el control de la excrecin renal Uno de los controladores ms potentes de la excrecin de sodio por el organismo es la angiotensina II. Las variaciones del aporte de sodio y lquido se asocian a cambios recprocos de la formacin de angiotensina II, lo que, a su vez, contribuye en gran medida al mantenimiento de los equilibrios de sodio y de agua. As, cuando el aporte de sodio se eleva por encima de lo normal, la secrecin de renina disminuye y, por tanto, desciende la formacin de angiotensina II. Dado que esta ltima tiene notables efectos de aumento de la reabsorcin tubular de sodio, como se seal en el Captulo 27, las bajas concentraciones de angiotensina II reducen la reabsorcin tubular de sodio y agua, con el consiguiente aumento de la excrecin de ambos. El resultado neto es minimizar el incremento del volumen del lquido extracelular y de la presin arterial que tendra lugar a causa del incremento del ingreso de sodio. Por el contrario, cuando el aporte de sodio disminuye por debajo de lo normal, el aumento de los niveles de angiotensina II producen la retencin de sodio y agua, oponindose al descenso de la presin arterial que tendra lugar. Por tanto, las variaciones de la actividad del sistema renina-angio- tensina actan como un potente amplificador del mecanismo de la natriuresis por presin en el mantenimiento de una presin sangunea y de un volumen de los lquidos corporales estables. Importancia de la angiotensina II en el AUMENTO DE LA EFICACIA DE LA NATRIURESIS POR PRESIN. En la Figura 29-5 se muestra la importancia de la angiotensina II como potenciador de la eficacia del mecanismo de natriuresis por presin. Obsrvese que, cuando el control de la angiotensina sobre la natriuresis por presin funciona a pleno rendimiento, la pendiente de la natriuresis por presin es muy acusada (curva

normal); ello indica que, cuando aumenta el aporte de sodio, slo son necesarios cambios mnimos de la presin sangunea para que vare su excrecin. Por el contrario, cuando los niveles de angiotensina II no pueden disminuir como respuesta al aumento del ingreso de sodio (curva de angiotensina II elevada), como sucede en algunas enfermedades en las que est alterada la capacidad de disminuir la secrecin de renina, la curva de natriuresis por presin no es tan abrupta. Por tanto, cuando el aporte de sodio aumenta, la elevacin de la presin arterial debe ser mucho mayor para que aumente la excrecin de sodio y pueda mantenerse su equilibrio. Por ejemplo, en la mayora de las personas, un aumento de 10 veces del ingreso de sodio produce un ascenso de slo unos pocos milmetros de mercurio en la presin arterial, mientras que en las personas que no pueden inhibir correctamente la produccin de angiotensina II como respuesta al exceso de sodio, este mismo aumento de la ingesangunea de hasta 50 mm Hg. En consecuencia, y como se indic en el Captulo 19, la imposibilidad de inhibir la formacin de angiotensina II en respuesta al exceso de sodio reduce la pendiente de la natriuresis por presin y hace que la presin arterial sea muy sensible a la sal. En la clnica, el uso de frmacos que bloquean los efectos de la angiotensina II ha demostrado tener un gran valor para mejorar la capacidad de excrecin de agua y sal por el rin. Como indica la Figura 29-5, tras el bloqueo de la formacin de angiotensina II por un inhibidor de la enzima conver- tidora de la angiotensina, o un antagonista del receptor de la angiotensina II, la curva de natriuresis por presin renal se desplaza hacia presiones ms bajas, reflejando el aumento de la capacidad de los riones para excretar sodio, ya que, de esta forma, pueden mantener los niveles normales de excrecin de sodio con presiones arteriales reducidas. Esta desviacin de la natriuresis por presin constituye la base de los efectos reductores de la presin sangunea que tienen a largo plazo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina II en los pacientes hipertensos. El exceso de angiotensina II NO produce GRANDES AUMENTOS DEL VOLUMEN DEL LQUIDO EXTRACELULAR PORQUE EL AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL CONTRARRESTA LA RETENCIN DE SODIO MEDIADA POR LA ANGIOTENSINA. Aunque la angiotensina es una de las hormonas ms potentes en lo que a la retencin de sodio y agua se refiere, ni el aumento ni la disminucin de sus concentraciones circulantes tienen grandes efectos ni sobre el volumen del lquido extracelular ni sobre el volumen sanguneo. La razn es que, cuando los niveles de la angiotensina II aumentan mucho, como sucede en los tumores renales secretores de renina, los altos niveles de angiotensina II producen una retencin inicial de agua y sodio con un ligero incremento del volumen del lquido extracelular. ste determina un ascenso de la presin arterial, que rpidamente aumenta la excrecin renal de sodio y agua que supera a los efectos ahorradores de la angiotensina II y se establece un nuevo equilibrio entre el aporte y la excrecin de sodio a una presin sangunea mayor. Por el contrario, cuando se bloquea la formacin de angiotensina II, como sucede al administrar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, se produce una prdida inicial de sodio y agua, pero la cada consiguiente de la

presin sangunea contrarresta este efecto y, una vez ms, la excrecin de sodio vuelve a la normalidad. Funcin de la aldosterona en el control de la excrecin renal La aldosterona incrementa la reabsorcin de sodio, sobre todo en los tbulos colectores corticales. El aumento de la reabsorcin de sodio se asocia tambin a una mayor reabsorcin de agua y secrecin de potasio. Por tanto, el efecto neto de la aldosterona consiste en hacer que los riones retengan sodio y agua, incrementando, al mismo tiempo, la excrecin de potasio por la orina. La funcin reguladora del equilibrio de sodio que ejerce la aldosterona est ntimamente relacionada con la funcin, descrita anteriormente, de la angiotensina II. Esto es, al disminuir el aporte de sodio, el aumento consiguiente de los niveles de angiotensina II estimula la secrecin de aldosterona que, a su vez, contribuye a reducir la excrecin urinaria de sodio y, por tanto, a mantener su equilibrio. Por el contrario, cuando hay un ingreso de sodio elevado, la supresin de la formacin de aldosterona reduce su reabsorcin tubular, permitiendo a los riones excretar mayores cantidades de sodio. As pues, los cambios de la formacin de aldosterona tambin ayudan al mecanismo de la natriuresis por presin en su efecto de mantenimiento del equilibrio de sodio cuando se producen variaciones en el aporte de sal. Durante la secrecin excesiva y crnica DE ALDOSTERONA, LOS RIONES ESCAPAN A LA RETENCIN DE SODIO CUANDO SE ELEVA LA PRESIN ARTERIAL. Aunque la aldosterona tiene efectos potentes sobre la reabsorcin de sodio, cuando se inyecta demasiada por va intravenosa o se forman cantidades excesivas de la misma, como sucede en los pacientes con tumores de la glndula suprarrenal (sndrome de Conn), el aumento de la reabsorcin de sodio y la disminucin de la excrecin de sodio por los riones son transitorios. Tras una retencin inicial de sodio y de agua que dura de 1 a 3 das, el volumen del lquido extracelular se eleva alrededor de un 10 a un 15%, con el consiguiente ascenso simultneo de la presin arterial. Cuando la presin arterial alcanza un determinado valor, los riones escapan de la retencin de sodio y agua y, a partir de ese momento, excretan cantidades de sodio iguales a las del aporte diario, pese a la presencia mantenida de altos niveles de aldosterona. La razn principal de este escape radica en la natriuresis y la diuresis por presin que se producen como respuesta al ascenso de la presin arterial. En los pacientes con insuficiencia suprarrenal que no secretan aldosterona en cantidades suficientes (enfermedad de Addison), la excrecin de sodio y agua aumenta, el volumen de lquido extracelular disminuye y la presin sangunea tiende a ser baja. Cuando la aldosterona falta por completo, la disminucin de volumen puede ser muy grave, salvo que el enfermo tenga acceso a grandes cantidades de sal y agua para equilibrar la enorme prdida urinaria de ambos elementos.

uncin de la ADH en el control de la excrecin renal de agua

Como se explic en el Captulo 18, la ADH desempea un papel importante, ya que gracias a ella los riones pueden formar un pequeo volumen de orina concentrada con la que excretar una cantidad normal de sal. Este efecto resulta especialmente valioso durante la privacin de agua, situacin que provoca un fuerte aumento de los niveles sanguneos de ADH que, a su vez, incrementan la reabsorcin de agua por los riones y contribuyen a compensar la disminucin del volumen de lquido extracelular y de la presin arterial que se produciran en caso contrario. La privacin de agua durante 24 a 48 horas slo produce un pequeo descenso del volumen del lquido extracelular y de la presin arterial. Sin embargo, si se bloquean los efectos de la ADH con un frmaco que contrarreste su accin promotora de la reabsorcin de agua en los tbulos distales y colectores, el mismo perodo de privacin de agua produce una cada sustancial tanto del volumen de lquido extracelular, como de la presin arterial. Por el contrario, cuando hay un volumen extra- celular muy grande, la disminucin de los niveles de ADH reduce la reabsorcin de agua por los riones, ayudando as a eliminar el exceso de volumen del organismo. El exceso de secrecin de ADH slo suele CAUSAR PEQUEOS AUMENTOS DEL VOLUMEN DEL LQUIDO EXTRACELULAR, PERO CON UNA GRAN REDUCCIN DE IA CONCENTRACIN DE SODIO. Aunque la ADH es importante para la regulacin del volumen de lquido extracelular, su exceso rara vez causa grandes aumentos de la presin arterial o del volumen de lquido extracelular. La administracin de grandes cantidades de ADH a los animales de experimentacin induce primero una retencin renal de agua y un aumento del volumen de lquido extracelular, que puede cifrarse entre un 10 % y un 15 %. Como la presin arterial se eleva en respuesta a este aumento del volumen, gran parte del exceso se excreta gracias al mecanismo de diuresis por presin. Tras varias semanas de administracin de ADH, el volumen sanguneo y el volumen de lquido extracelular no muestran incrementos por encima del 5 al 10 % y la presin arterial se eleva, aunque no ms de 10 mm Hg. Lo mismo puede decirse de los pacientes con sndrome de secrecin inadecuada de ADH, en el que los niveles de la hormona pueden elevarse varias veces. As pues, las concentraciones elevadas de ADH no producen aumentos importantes ni del volumen del lquido extracelular ni de la presin arterial, aunque los niveles altos de ADH pueden dar lugar agraves reducciones de la concentracin extracelular de iones sodio. La razn es que el aumento de la reabsorcin de agua por los riones diluye el sodio extracelular y, al mismo tiempo, el pequeo aumento de la presin sangunea que se produce estimula la prdida de sodio del lquido extracelular por la orina a travs de la natriuresis por presin. En los pacientes que han perdido la capacidad de secretar ADH por destruccin de los ncleos suprapticos, el volumen de orina puede ser 5 a 10 veces superior al normal. Este efecto se compensa casi siempre mediante la ingestin de una cantidad de agua suficiente para mantener el equilibrio de lquidos. Sin embargo, si se impide el acceso libre al agua, la incapacidad para

secretar ADH puede llevar a una reduccin importante del volumen sanguneo y de la presin arterial. Funcin del pptido natriurtico auricular en el control de la excrecin renal Hasta ahora, hemos tratado fundamentalmente acerca de la participacin de las hormonas que favorecen la retencin de sodio y agua en el control del volumen del lquido extracelular. Sin embargo, algunos investigadores creen que las llamadas hormonas natriurticas contribuyen tambin a la regulacin del volumen. Una de las ms importantes hormonas natriurticas es un pptido liberado por las fibras del msculo cardaco auricular, llamado pptido natriurtico auricular (PNA). Parece que el estmulo para la liberacin de este pptido es la distensin excesiva de las aurculas, que puede ser secundaria a un volumen sanguneo excesivo. Una vez liberado por las aurculas cardacas, el PNA penetra en la circulacin y acta sobre los riones, causando pequeos aumentos de la TFG y la reduccin de la reabsorcin de sodio por los conductos colectores. Estas acciones combinadas del PNA llevan a un aumento de la excrecin de sal y agua, compensando as el exceso de volumen sanguneo. Es probable que las variaciones del PNA ayuden a minimizar los cambios del volumen sanguneo en diversas circunstancias, por ejemplo, cuando aumenta el aporte de agua y sal. Sin embargo, ni la produccin excesiva de PNA ni su desaparicin completa provocan cambios importantes del volumen sanguneo, ya que estos efectos son fcilmente superados por las pequeas variaciones de la presin sangunea, actuando a travs de la natriuresis por presin. Por ejemplo, la administracin de grandes cantidades de PNA causa una elevacin inicial de la excrecin de sal y agua y una ligera disminucin del volumen sanguneo. Sin embargo, en menos de 24 horas este efecto es contrarrestado por un discreto descenso de la presin sangunea que lleva a la excrecin de orina hacia la normalidad, aunque las concentraciones de PNA sigan siendo altas

RESPUESTAS INTEGRADAS A LAS VARIACIONES DE LA INGESTIN DE SODIO La integracin de los distintos sistemas de control que regulan la excrecin de sodio y de lquido en condiciones normales puede resumirse examinando las respuestas homeostticas al aumento progresivo de la ingestin de sodio en el alimento. Como ya se ha indicado, los riones tienen una impresionante capacidad para adaptar su excrecin de sal y de agua a las correspondientes ingestiones que, a su vez, pueden variar desde slo la dcima parte de lo normal hasta 10 veces la cantidad normal. La ingestin elevada de sodio suprime los SISTEMAS ANTIDIURTICOS Y ACTIVA LOS SISTEMAS NATRIURTICOS. Cuando aumenta la ingestin de sodio, se produce un ligero retraso hasta que su excrecin comienza a ascender. Este retraso da lugar a una discreta elevacin del balance acumulativo de sodio, que se traduce en un leve incremento del volumen del lquido extracelular. Es este pequeo incremento del volumen del

lquido extracelular el que, fundamentalmente, pone en marcha los distintos mecanismos de aumento de la excrecin de sodio del organismo. Estos mecanismos son los siguientes:

Activacin de los reflejos de los receptores de baja presin que se origina en los receptores de distensin de la aurcula derecha y de los vasos sanguneos pulmonares. Las seales de los receptores de baja presin llegan al tronco enceflico e inhiben la actividad nerviosa simptica a los riones, reduciendo as la reabsorcin tubular de sodio. Este mecanismo alcanza su mximo valor durante las primeras horas, o quizs durante el primer da, despus de un gran aumento de la ingestin de agua y sal.

Los ligeros ascensos de la presin arterial, causados por la expansin de volumen, incrementan la excrecin de sodio a travs de la natriuresis por presin. La supresin de la formacin de angiotensina II, producida por el aumento de la presin arterial y la expansin del volumen extracelular, reduce la reabsorcin tubular de sodio, por eliminacin del efecto normal favorecedor de la reabsorcin de la angiotensina II. Adems, la disminucin de la angiotensina II reduce la secrecin de aldosterona, lo que hace que caiga an ms la reabsorcin tubular de sodio.

La estimulacin de los sistemas natriurti- cos, sobre todo del PNA, contribuye a aumentar la excrecin de sodio. As pues, cuando aumenta la ingestin de sodio, la activacin combinada de los sistemas natriurti- cos y la supresin de los sistemas de ahorro de sodio y agua incrementan la excrecin de sodio. Se producen los cambios opuestos cuando se reduce la ingestin de sodio por debajo de los niveles normales. SITUACIONES QUE PRODUCEN GRANDES AUMENTOS DEL VOLUMEN SANGUNEO

DEL VOLUMEN DEL LQUIDO EXTRACELULAR

A pesar de la potencia de los mecanismos reguladores que mantienen el volumen sanguneo y el volumen del lquido extracelular a niveles razonablemente constantes, existen situaciones anormales que causan grandes ascensos de estas dos variables. Casi todos estos cuadros son consecuencia de alteraciones circulatorias. Aumento del volumen sanguneo y del volumen del lquido extracelular producido por enfermedades cardacas En la insuficiencia cardaca congestiva, el volumen sanguneo puede aumentar entre un 15 y un 20 % y el volumen del lquido extracelular llega a incrementarse, a veces, hasta un 200 % o ms. La razn de estos cambios puede comprenderse volviendo a estudiar la Figura 29-2. Inicialmente, la insuficiencia cardaca reduce el gasto cardaco y, como consecuencia, disminuye la presin arterial. Esto, a su vez, activa los diversos sistemas de retencin de sodio, en especial los sistemas renina-

angiotensina, aldosterona y nervioso simptico. Adems, la baja presin sangunea, por s misma, estimula la retencin de agua y sal por los riones. En consecuencia, los riones retienen volumen, en su intento de restablecer los valores normales de presin arterial y de gasto cardaco. De hecho, si la insuficiencia cardaca no es muy grave, el incremento del volumen sanguneo basta pra que el gasto cardaco y la presin arterial recuperen valores casi normales, y que la excrecin de sodio ascienda hasta cifras normales, aunque siempre persistir cierto incremento de los volmenes del lquido extracelular y sanguneo a fin de mantener un bombeo adecuado por parte de un corazn debilitado. Sin embargo, si la insuficiencia cardaca es lo bastante grave, la presin arterial no podr aumentar lo suficiente como para restablecer una excrecin de orina normal. En estos casos, los riones continan reteniendo volumen hasta que el enfermo presente una congestin circulatoria grave y termine por morir de edema pulmonar. Por consiguiente, en la insuficiencia miocrdica, las valvulopatas y las anomalas congnitas del corazn, el aumento del volumen sanguneo constituye una importante compensacin circulatoria, que ayuda a que el gasto cardaco y la presin sangunea vuelvan a la normalidad. As, hasta un corazn dbil puede bombear un gasto cardaco suficiente como para mantener vivo al paciente. Aumento del volumen sanguneo producido por el incremento de la capacidad de la circulacin Toda situacin que provoque un aumento de la capacidad vascular traer consigo un aumento del volumen sanguneo con el fin de ocupar este espacio adicional. El aumento de la capacidad vascular reduce inicialmente la presin media de llenado circulatorio (vase Fig. 29-2), con el consiguiente descenso del gasto cardaco y de la presin arterial. La cada de la presin produce una retencin de sal y de agua por los riones, hasta que el volumen sanguneo aumente lo suficiente para llenar la capacidad adicional. Por ejemplo, en el embarazo, el aumento de la capacidad vascular del tero, la placenta y otros rganos que se desarrollan en el cuerpo de la mujer gestante conlleva un incremento del volumen sanguneo que oscila entre el 15 y el 25 %. De la misma forma, en los pacientes con grandes venas varicosas en las piernas, que en algunos casos, pueden albergar hasta un litro de sangre de ms, el volumen sanguneo aumenta para poder ocupar esta capacidad vascular adicional. En estos casos, los riones retienen sal y agua hasta que la totalidad del lecho vascular est lleno lo suficiente como para mantener la presin sangunea al nivel preciso para equilibrar la excrecin renal de lquido con la ingestin diaria de lquidos. SITUACIONES QUE PRODUCEN GRANDES AUMENTOS DEL VOLUMEN DE LQUIDO EXTRACELULAR PERO CON UN VOLUMEN SANGUNEO NORMAL Existen varios cuadros en los que el volumen del lquido extracelular aumenta mucho, pero el volumen sanguneo permanece normal o incluso desciende ligeramente. Estos cuadros suelen iniciarse con la salida de lquido y protenas hacia el intersticio, lo que tiende a reducir el volumen sanguneo. En estos casos, la respuesta de los riones es similar a la que se produce despus de una hemorragia. Es decir, los riones retienen sal y agua para intentar restablecer el volumen sanguneo normal. Sin embargo, buena parte del lquido adicional escapa hacia el intersticio, aumentando el edema.

Sndrome nefrtico. Prdida de protenas plasmticas por la orina y retencin por los riones de sodio En el Captulo 25, se revisan los mecanismos generales que conducen al edema extracelular. Una de las causas clnica ms importantes de edema es el llamado sndrome nefrtico. En esta situacin, debida al aumento de la permeabilidad del glomrulo, los capilares glomerulares pierden grandes cantidades de protenas en el filtrado y la orina. Cada da pueden llegar a perderse de 30 a 50 g de protenas plasmticas en la orina, lo que a veces hace que su concentracin plasmtica caiga a menos de la tercera parte de su valor normal. Una consecuencia de esta disminucin de la concentracin de protenas plasmticas es la cada de la presin coloidosmtica del plasma; ello hace que los capilares de todo el organismo filtren grandes cantidades de lquido hacia los distintos tejidos, con la consiguiente formacin de edema y disminucin del volumen plasmtico. En el sndrome nefrtico, la retencin de sodio por el rin se debe a diversos mecanismos, todos ellos activados por la prdida de protenas y lquido desde el plasma hacia los espacios intersticiales, y entre los que se encuentran los distintos sistemas de retencin de sodio, como los de la renina-angiotensina, la aldosterona y, posiblemente, el sistema nervioso simptico. Los riones continan reteniendo sodio y agua hasta que el volumen plasmtico alcanza un valor casi normal. Sin embargo, debido a la gran cantidad de sodio y agua retenidos, las protenas plasmticas se diluyen an ms, lo que se traduce en una salida an mayor de lquido hacia los tejidos. El resultado neto es una retencin masiva de lquido por los riones hasta que se produce un tremendo edema extra- celular, a menos que se instaure un tratamiento de reposicin de las protenas plasmticas. Cirrosis heptica. Disminucin de la sntesis de protenas plasmticas por el hgado y retencin de sodio por los riones En la cirrosis heptica, la cadena de acontecimientos es similar a la del sndrome nefrtico, salvo por el hecho de que, en la cirrosis, la disminucin de las protenas plasmticas se debe a la destruccin de las clulas hepticas, con la consiguiente prdida de la capacidad del hgado para sintetizar cantidades suficientes de protenas plasmticas. Adems, en la cirrosis, el hgado adquiere una gran cantidad de tejido fibroso en su estructura, que impide en gran manera el flujo de sangre portal a travs del hgado. A su vez, ello eleva la presin capilar en el lecho vascular portal y contribuye a la salida de lquido y protenas hacia la cavidad peritoneal, dando lugar al cuadro denominado ascitis. Una vez que el lquido y las protenas han salido de la circulacin, las respuestas renales son similares a las observadas en otros cuadros asociados a disminucin del volumen plasmtico, esto es, los riones siguen reteniendo sal y agua hasta que el volumen plasmtico y la presin arterial recuperan sus valores normales. En algunos casos, el volumen plasmtico puede incrementarse de hecho a valores supranormales debido al gran aumento de la capacidad vascular en la cirrosis; las elevadas presiones de la circulacin portal pueden distender mucho las venas y aumentar as la capacidad vascular.

REGULACIN DE LA EXCRECIN DE POTASIO Y DE LA CONCENTRACIN DE POTASIO EN EL LQUIDO EXTRACELULAR Normalmente, la concentracin de potasio en el lquido extracelular est regulada de forma precisa alrededor de 4.2 mEq/L, con raras oscilaciones que no varan en 0.3 mEq/L. Este control riguroso es necesario, porque muchas de las funciones celulares son sensibles a los cambios de la concentracin de potasio en el lquido extracelular. Por ejempo, un aumento de la concentracin plasmtica de slo 4 mEq/L puede provocar arritmias cardacas, y las concentraciones ms altas pueden dar lugar a parada o fibrilacin cardacas. Una dificultad especial para la regulacin de la concentracin extracelular de potasio es el hecho de que alrededor del 98 % del potasio orgnico total se encuentra en el interior de las clulas y slo un 2% se halla en el lquido extracelular (Fig. 29-6). En un adulto de 70 kg, con unos 28 L de lquido extracelular (40 % del peso corporal) y 14 L de lquido extracelular (20% del peso corporal), existen unos 3920 miliequivalentes de potasio en el interior de las clulas y slo unos 59 miliequivalentes en el lquido extracelular. Adems, el potasio contenido en una sola comida suele alcanzar 50 miliequivalentes y su ingestin diaria puede oscilar entre 50 y 200 mEq; por tanto, si el potasio ingerido no desaparece con rapidez del lquido extracelular, puede producirse una hiperpotasemia (aumento de la concentracin plasmtica de potasio) potencialmente mortal. De la misma forma, una prdida pequea de potasio del lquido extra- celular podra provocar una grave hipopotasemia (disminucin de la concentracin plasmtica de potasio) en ausencia de respuestas compensadoras adecuadas y precoces. El mantenimiento del equilibrio del potasio depende, en primer lugar, de su excrecin por los riones, ya que la cantidad que se excreta por las heces corresponde slo a un 5-10% de la ingestin de potasio. Por tanto, el mantenimiento del equilibrio normal del potasio requiere que los riones ajusten rpida y precisamente su excrecin de potasio a amplias variaciones de ingestin, lo que tambin ocurre para la mayora de los restantes electrlitos. El control de la distribucin del potasio entre los compartimientos extracelular e intracelular tambin desempea una funcin importante de la ho- meostasis del potasio. Debido a que un 98 % del po tasio total del organismo se encuentra en las clulas, stas pueden actuar como un aliviadero para el exceso de potasio del lquido extracelular durante la hiperpotasemia o como fuente de potasio durante la hipopotasemia. De esta forma, la redistribucin del potasio entre los compartimientos intracelular y extracelular proporciona una primera lnea de defensa frente a los cambios de la concentracin de potasio del lquido extracelular. Regulacin de la distribucin interna de potasio Despus de tomar una comida normal, la concentracin de potasio del lquido extracelular se elevara hasta un nivel letal si el potasio ingerido no se desplazara rpidamente al interior de las clulas. Por ejemplo, la absorcin de 40 mEq de potasio (la cantidad contenida en una comida con

abundantes frutas y verduras) a un volumen de lquido extracelular de 14 litros hara ascender el nivel plasmtico de potasio unos 2.9 mEq/L si todo el potasio permaneciera en el compartimiento extracelular. Afortunadamente, la mayor parte del potasio ingerido se desplaza rpidamente al interior de las clulas hasta que los riones pueden eliminar el exceso. El Cuadro 29-1 resume algunos de los factores que pueden influir en la distribucin del potasio entre los compartimientos intra y extracelular. La insulina estimula la captacin de potasio al interior de las cULAS. Uno de los factores ms importantes que incrementan la captacin de potasio despus de una comida es la insulina. En las personas con dficit de insulina a causa de una diabetes mellitus, la elevacin de la concentracin de potasio plasmtico despus de una toma de alimento es muy superior a la normal. Sin embargo las inyecciones de insulina ayudan a corregir la hiperpotasemia. La aldosterona aumenta la captacin de potasio por las clulas. El aumento del aporte de potasio estimula tambin la secrecin de aldosterona, que incrementa la captacin de potasio. La secrecin excesiva de aldosterona (sndrome de Conn) se acompaa, de forma casi invariable, de hipopotasemia, debida, en parte, a la entrada del potasio extracelular al interior de las clulas. A la inversa, los pacientes con dficit de produccin de aldosterona (enfermedad de Addison) a menudo tienen una hiperpotasemia de importancia clnica, debida a la acumulacin de potasio en el espacio extracelular, as como a la retencin renal de potasio. La estimulacin /?-adrenrgica aumenta la CAPTACIN CELULAR de potasio. El aumento de la secrecin de catecolaminas, en especial de adrenalina, puede producir movimiento de potasio desde el lquido extracelular al intracelular, fundamentalmente a travs de la activacin de los receptores i- adrenrgicos. El tratamiento de la hipertensin con bloqueantes del receptor /fadrenrgico, como el pro- pranolol, hace que el potasio salga de las clulas y genera una tendencia a la hiperpotasemia. Las alteraciones acidobsicas pueden provocar ALTERACIONES DE LA DISTRIBUCIN DE POTASIO. La acidosis metablica aumenta la concentracin de potasio extracelular, en parte provocando prdida de potasio de las clulas, mientras que la alcalosis metablica da lugar a descensos de la concentracin de potasio del lquido extracelular. Aunque no se conocen por completo los mecanismos responsables del efecto de la concentracin de los iones de hidrgeno sobre la distribucin interna del potasio, un efecto de la concentracin elevada de ion hidrgeno es disminuir la actividad de la bomba de ATPasa de sodio y potasio. Esto, a su vez, disminuye la captacin de potasio por las clulas y eleva su concentracin extracelular. La lisis celular aumenta la concentracin de POTASIO extracelular. Cuando se destruyen clulas, se liberan grandes cantidades de potasio de las mismas al compartimiento extracelular. Esto puede producir una hiperpotasemia importante si se destruyen grandes cantidades de tejido, como ocurre con las lesiones musculares graves o con la lisis de los hemates. El ejercicio extenuante puede producir hi- perpotasemia liberando potasio del msculo esqueltico. Durante el ejercicio prolongado, se libera potasio del msculo esqueltico al lquido

extra- celular. Habitualmente, la hiperpotasemia es leve, pero puede ser importante en la clnica despus del ejercicio intenso en pacientes tratados con betablo- queadores o en personas con deficiencia de insulina. En casos raros, la hiperpotasemia despus del ejercicio puede ser lo suficientemente grave como para provocar arritmias y muerte repentina. El aumento de la osmolaridad del lquido extracelular REDISTRIBUYE EL POTASIO DESDE LAS CLULAS AL MEDIO EXTRACELULAR. El aumento de la osmolaridad del lquido extracelular provoca flujo osmtico de agua al exterior de las clulas. La deshi- dratacin celular aumenta la concentracin de potasio intracelular, lo que promueve la difusin de potasio al exterior y el aumento de la concentracin de potasio extracelular. La disminucin de la osmolaridad del lquido extracelular tiene el efecto contrario. En la diabetes mellitus, las elevadas concentraciones de glucosa plasmtica aumentan la osmolaridad extracelular, produciendo deshidratacin celular y salida de potasio al lquido extracelular. Resumen de la excrecin renal de potasio La excrecin de potasio viene determinada por la suma de tres respuestas renales: 1) la filtracin de potasio (TFG multiplicada por la concentracin plasmtica de potasio); 2) la tasa de reabsorcin de potasio en los tbulos, y 3) la tasa de secrecin de potasio por los tbulos. La filtracin normal de potasio es de unos 756 mEq/da (TFG, 180 L/da, multiplicada por un potasio plasmtico de 4.2 mEq/L); esta filtracin suele ser relativamente constante gracias a los mecanismos de autorregulacin de la TFG ya expuestos, y a la precisin con que se regula la concentracin plasmtica de potasio. Las reducciones importantes de la TFG en determinadas enfermedades renales pueden provocar una grave acumulacin de potasio, con la consiguiente hiperpotasemia. En la Figura 29-7, se resume el manejo tubular del potasio en circunstancias normales. Alrededor del 65 % del potasio filtrado se reabsorbe en el t- bulo proximal. Otro 25 a 30% se reabsorbe en el asa de Henle, sobre todo en su porcin gruesa ascendente, donde el potasio es cotransportado de forma activa junto al sodio y al cloruro. Tanto en los tbulos proximales como en las asas de Henle, la cantidad de potasio que se reabsorbe es relativamente constante. Las alteraciones de la reabsorcin de potasio en estos segmentos pueden influir sobre su excrecin urinaria, pero la mayor parte de las variaciones diarias de la excrecin de potasio no se deben a los cambios de su reabsorcin en los tbulos proximales ni en las asas de Henle. La mayor parte de las variaciones diarias DE LA EXCRECIN DE POTASIO SE DEBEN A CAMBIOS DE SU SECRECIN EN LOS TBULOS DISTALES Y COLECTORES. Los lugares ms importantes para la regulacin de la excrecin del potasio son los tbulos distales y los colectores corticales. Estos segmentos tubulares pueden reabsorber o secretar potasio, dependiendo de las necesidades del organismo. Con una ingestin normal de 100 mEq/da, los riones deben excretar unos 92 mEq/da (los otros 8 mEq se pierden en las heces). Alrededor de la tercera parte (31 mEq/da) de esa cantidad es secretada por los tbulos distales y colectores.

Cuando existe un aporte elevado de potasio, la excrecin adicional de potasio se consigue casi por completo por aumento de la secrecin de potasio dentro de los tbulos distales y colectores. De hecho, cuando la alimentacin es extraordinariamente abundante en potasio, la tasa de excrecin de potasio puede superar a la cantidad que pasa al filtrado glomerular, lo que indica la potencia del mecanismo de secrecin de potasio. Cuando el ingreso de potasio se reduce por debajo de los valores normales, su tasa de secrecin en los tbulos distales y colectores disminuye, con la.

Secrecin de potasio en las clulas principales de la porcin final de los tbulos distales y en los tbulos colectores corticales
Las clulas de la porcin final de los tbulos distales y de los tbulos colectores corticales que secretan potasio reciben el nombre de clulas principa presente en el intersticio, por medio de la bomba ATPasa de sodio-potasio de la membrana basolate- ral celular; esta bomba extrae sodio de las clulas hacia el intersticio, al mismo tiempo que lleva potasio a su interior. El segundo paso del proceso es una difusin pasiva de potasio desde el interior de la clula hacia el lquido tubular. La bomba ATPasa de sodio-potasio crea una elevada concentracin intracelular de potasio que proporciona la fuerza necesaria para la difusin pasiva del ion desde el citoplasma celular hacia la luz tubular. La membrana luminal de las clulas principales es muy permeable al potasio. Una razn de esta elevada permeabilidad es que dispone de canales especiales muy permeables a los iones potasio, lo que les permite difundir a travs de la membrana. Control de la secrecin de potasio por las CLULAS PRINCIPALES. Los factores fundamentales que controlan la secrecin de potasio por las clulas principales de la porcin final de los tbulos distales y de los tbulos colectores corticales son: 1) la actividad de la bomba ATPasa de sodio- potasio; 2) el gradiente electroqumico para la secrecin de potasio desde la sangre a la luz tubular, y 3) la permeabilidad de la membrana luminal al potasio. Estos tres determinantes de la secrecin de potasio estn regulados, a su vez, por los factores que se citan a continuacin. Las clulas intercalares pueden reabsorber potasio durante su deplecin. Cuando existe una deplecin grave de potasio, su secrecin cesa y se produce una reabsorcin neta del ion en la porcin final de los tbulos distales y en los tbulos colectores. Esta reabsorcin tiene lugar en las clulas intercalares y, aunque no se conoce por completo el mecanismo subyacente, parece que a l contribuye la bomba de transporte ATPasa hidrgeno-potasio, situada en la membrana luminal. Este transportador reabsorbe potasio intercambindolo por el hidrgeno secretado hacia la luz tubular; a continuacin, el potasio difunde a travs de la membrana basolateral de la clula y pasa a la sangre. Este mecanismo es esencial para permitir la reabsorcin de potasio en casos de deplecin extra- celular del ion, pero en circunstancias normales, desempea un papel muy pequeo.

Resumen de los factores que regulan la secrecin de potasio: concentracin plasmtica de potasio, aldosterona, tasa de flujo tubular e iones hidrgeno Como la regulacin normal de la excrecin de potasio se produce principalmente a consecuencia de las variaciones de su secrecin por las clulas principales de los tbulos distales y colectores, estudiaremos los factores principales que influyen la secrecin por estas clulas. Los factores ms importantes que estimulan la secrecin de potasio son: 1) el aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular; 2) el aumento de la aldosterona, y 3) el aumento de la tasa de flujo tubular. Un factor que disminuye la secrecin de potasio es el aumento de la concentracin de iones hidrgeno (acidosis). El aumento de la concentracin de potasio EN EL LQUIDO EXTRACELULAR ESTIMULA LA SECRECIN DE POTASIO. El aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular estimula directamente su secrecin en la porcin final de los tbulos distales y en los tbulos colectores corticales, como puede comprobarse en la Figura 29-9. Este efecto es especialmente pronunciado cuando la concentracin de potasio en el lquido extracelular se eleva por encima de 4.1 mEq/L, algo menos de la concentracin normal. Por tanto, la elevacin de la concentracin plasmtica de potasio es uno de los mecanismos ms importantes para aumentar su secrecin y para regular la concentracin del ion potasio en el lquido extracelular. Existen tres mecanismos por los que el aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular determina un incremento de su secrecin: 1) el aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular estimula la bomba ATPasa de sodio-potasio y, por tanto, la captacin de potasio a travs de la membrana basolateral. A su vez, ello aumenta la concentracin intracelular del ion potasio, facilitando su difusin a travs de la membrana luminal hacia el tbulo. 2) El aumento de la celular. La Figura 29-10 revela que un aumento de la concentracin plasmtica de potasio de unos 3 mEq/L puede incrementar la concentracin de aldosterona plasmtica desde casi 0 hasta cifras tan altas como 60 ng/100 mL, concentracin casi 10 veces superior a la normal. Como muestra la Figura 29-11, el efecto estimulador de la secrecin de aldosterona ejercido por la concentracin de iones potasio forma parte de un potente sistema de retroaccin que regula la excrecin de potasio. En este sistema de retroaccin, un aumento de la concentracin plasmtica de potasio estimula la secrecin de aldosterona y, por tanto, incrementa la concentracin de sta en la sangre (bloque 1). El ascenso de^la aldosterona sangunea induce un notable incremento de la excrecin de potasio por los riones (bloque 2). A su vez, este incremento de la excrecin de potasio hace que su concentracin en el lquido extracelular descienda hasta que vuelve a la normalidad (bloques 3 y 4). As pues, este mecanismo de retroaccin funciona de forma sinrgica con el efecto directo de la alta concentracin extracelular de potasio para elevar su excrecin cuando aumenta el aporte (Fig. 29-12). El bloqueo del sistema de retroaccin de la

ALDOSTERONA ALTERA EN GRAN MEDIDA EL CONTROL DE LA CONCENTRACIN DE POTASIO. En ausencia de secrecin de aldosterona, como sucede en los pacientes con enfermedad de Addison, se altera la secrecin renal de potasio produciendo as un aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular hasta valores peligrosamente altos. Por el contrario, el exceso de secrecin de aldosterona (hiperaldosteronismo primario) aumenta mucho la secrecin de potasio, produciendo un importante aumento de las prdidas por los riones, y conduciendo a hipopotasemia. En la Figura 29-13, se muestra la especial importancia cuantitativa del sistema de retroaccin de la aldosterona en el control de la concentracin de potasio. En este experimento, se administraron a perros cantidades de potasio casi siete veces superiores a las normales en dos circunstancias: 1) en condiciones normales, y 2) tras el bloqueo del sistema de retroaccin de la aldosterona mediante la extirpacin de las glndulas suprarrenales e inyectando a los animales una cantidad fija de la hormona, de forma que su concentracin plasmtica no pueda aumentar ni disminuir. Obsrvese que, en los animales normales, un aumento del aporte de potasio de siete veces slo produjo un ligero ascenso de su concentracin, que pas de 4.2 a 4.3 mEq/L. Por tanto, cuando el sistema de retroaccin de la aldosterona funciona con normalidad, la concentracin de potasio se mantiene bajo un control preciso, aunque el ingreso experimente grandes variaciones. En los animales en los que se produjo un bloqueo del sistema de retroaccin de la aldosterona, un aumento similar del aporte de potasio produjo un ascenso mucho mayor de su concentracin, que pas de 3.8 a 4.7 mEq/L. As pues, cuando se bloquea el sistema de retroaccin de la aldosterona se produce una importante alteracin del control de la concentracin de potasio. En el ser humano, cuando el sistema de retroaccin de la aldosterona funciona de forma deficiente, como sucede en los pacientes con hiperaldosteronismo primario (demasiada aldosterona) o enfermedad de Addison (muy poca aldosterona), aparecen alteraciones similares de la regulacin del potasio. El aumento de la tasa del flujo en los tbulos distales estimula ia secrecin de potasio. La elevacin de la tasa del flujo en los tbulos distales, como ocurre cuando existe una expansin de volumen, un aporte elevado de sodio o en los tratamientos con diurticos, estimula la secrecin de potasio. Por el contrario, la disminucin de la tasa del flujo en los tbulos distales, como la producida por la deplecin de sodio, reduce la secrecin de potasio. El mecanismo por el que una tasa de flujo elevada produce este efecto es el* siguiente: cuando se secreta potasio hacia el lquido tubular, su concentracin en la luz se eleva y, por consiguiente, la fuerza que estimula su difusin a travs de la membrana luminal disminuye. Sin embargo, al aumentar la tasa del flujo tubular, el potasio secretado es arrastrado rpidamente hacia zonas distales, por lo que su concentracin tubular apenas aumenta. En consecuencia, el incremento de la tasa del flujo tubular estimula la secrecin de potasio.

El efecto del aumento de la tasa del flujo tubular resulta especialmente til para ayudar a mantener la excrecin normal de potasio cuando se producen cambios del aporte de sodio. Por ejemplo, cuando este ltimo es alto, la secrecin de aldosterona disminuye, lo que tiende a reducir la secrecin de potasio y, por tanto, su excrecin urinaria. Sin embargo, la gran tasa del flujo de los tbulos distales que se produce con las grandes ingestiones de sodio favorece la secrecin de potasio (Fig. 29-14), como se ha explicado en prrafos anteriores. Por tanto, los dos efectos de la mayor ingestin de sodio, la disminucin de la secrecin de aldosterona y la elevacin de la tasa del flujo tubular, se contrarrestan para que el cambio de la excrecin de potasio sea mnimo. De la misma forma, cuando la ingestin de sodio es baja, tampoco vara la excrecin de potasio, gracias a los efectos contrapuestos que el aumento de la secrecin de aldosterona y la disminucin de la tasa del flujo tubular ejercen en la secrecin de este ion. La acidosis aguda disminuye la secrecin DE POTASIO. El aumento agudo de la concentracin de iones hidrgeno en el lquido extracelular (acidosis) reduce la secrecin de potasio, mientras que la disminucin de la concentracin de iones hidrgeno (alcalosis) incrementa la secrecin de potasio. El mecanismo fundamental por el que el aumento de la concentracin de iones hidrgeno inhibe la secrecin de potasio es la disminucin de la actividad de la bomba ATPasa de sodio-potasio. A su vez, ello reduce la concentracin intracelular de potasio y la consiguiente difusin pasiva de potasio hacia la luz tubular a travs de la membrana luminal. Cuando la acidosis persiste durante varios das, se produce un aumento de la excrecin urinaria de potasio. El mecanismo de este efecto se debe, en parte, a la inhibicin, secundaria a la acidosis crnica, de la reabsorcin de cloruro sdico y de agua en los tbulos proximales, que tiende a incrementar el volumen suministrado a las regiones distales y estimula la secrecin de potasio. Este efecto anula y supera el efecto inhibidor de los iones hidrgeno sobre la bomba ATPasa de sodio-potasio. Por tanto, la acidosis crnica conduce a la prdida de potasio, mientras que la acidosis aguda conduce a una reduccin de la excrecin de potasio. CONTROL DE LA EXCRECIN RENAL DE CALCIO Y CONCENTRACIN DE ION CALCIO EXTRACELULAR Los mecanismos que regulan la concentracin del ion calcio se estudian con detalle en el Captulo 79, junto con la endocrinologa de las hormonas reguladores del calcio: hormona paratiroidea (PTH) y calcitonina. Por tanto, en este captulo slo se tratar brevemente la regulacin del ion calcio. La concentracin del ion calcio en el lquido extracelular permanece estrechamente controlada entre lmites muy estrictos en torno a su nivel normal de 2.4 mEq/L. Cuando la concentracin del ion calcio cae por debajo de estos niveles (hipocalce- mia), la excitabilidad de las clulas nerviosas y musculares aumenta mucho y, en casos extremos, puede aparecer una tetania hipocalcmica que se caracteriza por contracciones espsticas de los msculos esquelticos. La hipercalcemia

(aumento de la concentracin de calcio) reduce la excitabilidad neuromuscular y puede dar lugar a arritmias cardacas. Alrededor del 50% del calcio plasmtico total (5.0 mEq/L) se encuentra ionizado, que es la forma biolgicamente activa a nivel de las membranas celulares. El resto est unido a las protenas plasmticas (alrededor del 40 %) o circula en complejos con aniones como el fosfato o el citrato, en forma no inica (otro 10 % aproximadamente). Los cambios de la concentracin plasmtica de iones de hidrgeno pueden influir en el grado de unin del calcio a las protenas plasmticas. En la acidosis, la cantidad de calcio unido a las protenas es menor y, por el contrario, en la alcalosis es mayor. As pues, los pacientes con alcalosis son ms propensos a la tetania hipocalcmica. Como sucede con otras sustancias del organismo, el aporte de calcio debe equilibrarse a largo plazo con sus prdidas netas. Sin embargo, a diferencia de otros iones, como el sodio o el cloruro, gran parte de la excrecin de calcio se produce en las heces. En condiciones normales, slo el 10 % del calcio ingerido se absorbe en el intestino, mientras que el resto se excreta por las heces. En determinadas circunstancias, la excrecin fecal de calcio puede superar a su ingestin, ya que tambin es posible una secrecin de calcio hacia la luz intestinal. Por tanto, y como se ver en el Captulo 79, el tracto gastrointestinal y los mecanismos regulado es que influyen en la absorcin intestinal de calcio desempean un papel importante en la homeosta- sis de este elemento. Casi todo el calcio del organismo (99 %) est almacenado en el hueso; slo el 1 % se encuentra en el lquido extracelular, y el 0.1%, en el lquido intracelular. Por tanto, el hueso acta como un gran reservorio para el almacenamiento del calcio y como fuente del mismo cuando su concentracin en el lquido extracelular tiende a descender. Uno de los reguladores ms importantes de la captacin y liberacin de calcio por el hueso es la PTH. Cuando la concentracin de calcio en el lquido extracelular cae por debajo de los lmites normales, estos bajos niveles estimulan directamente la secrecin de las glndulas paratiroides, que incrementan su secrecin de PTH. Esta hormona acta de forma directa sobre los huesos favoreciendo su resorcin (liberacin de las sales de los huesos), de forma que llegan al lquido extracelular grandes cantidades de calcio y la concentracin de ste tiende a volver a la normalidad. Cuando la concentracin de ion calcio sube, la secrecin de PTH disminuye y cesa casi por completo la resorcin sea, mientras que el exceso de calcio se deposita en los huesos gracias a la formacin de hueso nuevo. Por tanto, la regulacin da a da de la concentracin de ion calcio est mediada, en gran medida, por el efecto de la PTH sobre la resorcin sea. Sin embargo, los huesos no constituyen una fuente inagotable de calcio por lo que, a largo plazo, el aporte debe equilibrarse con la excrecin de calcio por el tracto gastrointestinal y los riones. El regulador ms importante de la reabsorcin de calcio en ambos lugares es la PTH. As, la PTH regula la concentracin plasmtica de calcio a travs de tres efectos principales: 1) estimulando la resorcin sea; 2) estimulando la activacin de la vitamina D que, a su vez, incrementa la reabsorcin intestinal de calcio, y 3) aumentando directamente la reabsorcin tubular renal de calcio (Fig. 29-15). El control de la reabsorcin gastrointestinal del

desempean un papel importante en la homeosta- sis de este elemento. Casi todo el calcio del organismo (99 %) est almacenado en el hueso; slo el 1 % se encuentra en el lquido extracelular, y el 0.1%, en el lquido intracelular. Por tanto, el hueso acta como un gran reservorio para el almacenamiento del calcio y como fuente del mismo cuando su concentracin en el lquido extracelular tiende a descender. Uno de los reguladores ms importantes de la captacin y liberacin de calcio por el hueso es la PTH. Cuando la concentracin de calcio en el lquido extracelular cae por debajo de los lmites normales, estos bajos niveles estimulan directamente la secrecin de las glndulas paratiroides, que incrementan su secrecin de PTH. Esta hormona acta de forma directa sobre los huesos favoreciendo su resorcin (liberacin de las sales de los huesos), de forma que llegan al lquido extracelular grandes cantidades de calcio y la concentracin de ste tiende a volver a la normalidad. Cuando la concentracin de ion calcio sube, la secrecin de PTH disminuye y cesa casi por completo la resorcin sea, mientras que el exceso de calcio se deposita en los huesos gracias a la formacin de hueso nuevo. Por tanto, la regulacin da a da de la concentracin de ion calcio est mediada, en gran medida, por el efecto de la PTH sobre la resorcin sea. Sin embargo, los huesos no constituyen una fuente inagotable de calcio por lo que, a largo plazo, el aporte debe equilibrarse con la excrecin de calcio por el tracto gastrointestinal y los riones. El regulador ms importante de la reabsorcin de calcio en ambos lugares es la PTH. As, la PTH regula la concentracin plasmtica de calcio a travs de tres efectos principales: 1) estimulando la resorcin sea; 2) estimulando la activacin de la vitamina D que, a su vez, incrementa la reabsorcin intestinal de calcio, y 3) aumentando directamente la reabsorcin tubular renal de calcio (Fig. 29-15). El control de la reabsorcin gastrointestinal del FIGURA 29-15. Respuestas compensadoras mediadas por la hormona paratidoidea (PTH) y por la vitamina D frente a la disminucin de la concentracin plasmtica del calcio inico. calcio y del intercambio de calcio en los huesos se estudian en otro lugar, por lo que el resto de esta seccin est dedicada a los mecanismos que controlan la excrecin renal de calcio. Control de la excrecin renal de calcio por los riones Como en los riones se filtra y se reabsorbe calcio, pero no se secreta, la excrecin renal de calcio se calcula as: Excrecin renal de calcio = = calcio filtrado - calcio reabsorbido Slo alrededor del 50 % del calcio plasmtico se halla en forma inica, mientras que el resto permanece unido a las protenas plasmticas. Por tanto, los glomrulos slo pueden filtrar aproximadamente el 50 % del calcio plasmtico. En condiciones normales, alrededor del 99 % del calcio filtrado se reabsorbe en los tbulos, y nicamente se elimina por la orina el 1 % del calcio filtrado. Del total del calcio filtrado, alrededor del 65 % se reabsorbe en el tbulo proximal, del 25 al 30 %

se reabsorbe en el asa Henle, y otro 4 a 9 %, en los tbulos distales y colectores. Este patrn de reabsorcin es similar al del sodio. Tal como sucede con otros iones, la excrecin de calcio se ajusta a las necesidades del organismo. Cuando aumenta su ingestin, tambin lo hace la excrecin renal, si bien gran parte del exceso de calcio ingerido se elimina en las heces. En caso de deplecin de calcio, su excrecin renal disminuye porque aumenta la reabsorcin tubular. Uno de los principales controladores de la reabsorcin de calcio en los tbulos renales es la PTH. Cuando las concentraciones de esta hormona se elevan, tambin lo hace la reabsorcin de calcio en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle y en los tbulos distales, con el consiguiente descenso de la excrecin urinaria de calcio. A la inversa, la disminucin de los valores de PTH estimula la excrecin de calcio, reduciendo su reabsorcin en el asa de Henle y en los tbulos distales. En el tbulo proximal, la reabsorcin de calcio suele ser paralela a la de sodio y agua. Por tanto, cuando se produce una expansin del volumen extracelular o un ascenso de la presin arterial (fenmenos ambos que reducen la reabsorcin proximal de sodio y agua), disminuye tambin la reabsorcin de calcio y, por consiguiente, aumenta su excrecin en la orina. Por el contrario, cuando el volumen extracelular se contrae o desciende la presin arterial, la excrecin de calcio tambin disminuye, sobre todo por aumento de su reabsorcin en los tbulos proximales. Otro factor que influye en la reabsorcin de calcio es la concentracin plasmtica de fosfato. Cuando sta aumenta, estimula la secrecin de PTH y, por tanto, la reabsorcin de calcio en los tbulos renales, reduciendo su excrecin urinaria. Cuando desciende la concentracin plasmtica de fosfato sucede lo contrario. La acidosis metablica estimula tambin la reabsorcin de calcio, mientras que la alcalosis metablica la inhibe. La mayor parte de este efecto de la concentracin del ion hidrgeno sobre la excrecin de calcio se debe a las variaciones de la reabsorcin de calcio en el tbulo distal. En el Cuadro 29-2 se resumen los factores que se sabe influyen en la excrecin de calcio por los tbulos renales. REGULACIN DE LA EXCRECIN RENAL DE FOSFATO La excrecin de fosfato por los riones est controlada fundamentalmente por un mecanismo de desbordamiento que puede explicarse de la siguiente forma: los tbulos renales tienen un transporte mximo normal para la reabsorcin de fosfato de alrededor de 0.1 mM/min. Cuando la cantidad de fosfato presente en el filtrado glome- rular es inferior a sta, se reabsorbe todo el fosfato filtrado. Cuando la cantidad es superior, el exceso se excreta. Por tanto, el fosfato comienza a aparecer en la orina cuando su concentracin en el lquido extracelular supera un umbral de alrededor de 0.8 mM/L, equivalente a una carga tubular de fosfato de aproximadamente 0.1 mM/min, siempre que la TFG sea de 125 mL/min. Como muchas personas ingieren grandes cantidades de fosfato con los productos lcteos y con la carne, la concentracin

de fosfato suele mantenerse por encima de 1 mM/L, nivel que conlleva una excrecin continua en la orina. Los cambios de la reabsorcin tubular de fosfatos pueden influir tambin en su excrecin. Por ejemplo, una alimentacin con poco fosfato puede, con el tiempo, aumentar el transporte reabsortivo mximo del fosfato, reduciendo as su tendencia a pasar a la orina. La PTH puede desempear un papel importante en la regulacin de la concentracin de fosfato a travs de dos efectos: 1) la PTH favorece la resorcin sea, lo que hace que grandes cantidades de iones fosfato pasen al lquido extracelular procedentes de las sales seas, y 2) la PTH reduce el transporte mximo de fosfato en los tbulos renales, por lo que una gran proporcin del fosfato tubular se pierde en la orina. De esta forma, siempre que aumenta la PTH plasmtica, disminuye la reabsorcin tubular de fosfato y aumenta la cantidad excretada. Estas interrelaciones entre el fosfato, la PTH y el calcio se exponen con mayor detalle en el Captulo 79. CONTROL DE LA EXCRECIN RENAL DE MAGNESIO Y DE LA CONCENTRACIN EXTRACELULAR DE ION MAGNESIO Ms de la mitad del magnesio orgnico se encuentra en los huesos; del resto, el mayor porcentaje se encuentra dentro de las clulas, y menos del

% se halla localizado en el lquido extracelular. Aunque la concentracin plasmtica total de magnesio es de alrededor de 1.8 mEq/L, ms de la mitad est unido a las protenas plasmticas. Por tanto, la concentracin de magnesio inico libre es slo de unos 0.8 mEq/L. La ingestin diaria normal de magnesio es de alrededor de 250 a 300 mg/da, pero slo la mitad de esta cantidad se absorbe a travs del tracto gastrointestinal. Para mantener el equilibrio del magnesio, los riones deben excretar una cantidad que supone la mitad de la ingestin diaria, es decir, 125 a 150 mg/da. Los riones excretan normalmente entre un 10 y un 15% del magnesio en el filtrado glomerular. La excrecin renal de magnesio puede aumentar mucho, cuando existe un exceso del ion, o disminuir prcticamente a cero, en caso de carencia del mismo. Como el magnesio interviene en muchos procesos bioqumicos del organismo, entre ellos las actividades de muchas enzimas, su concentracin debe permanecer estrictamente controlada. La regulacin de la excrecin de magnesio se logra principalmente mediante cambios de su reabsorcin tubular. Los tbulos proximales suelen reabsorber slo el 25 % del magnesio filtrado. El lugar en donde se produce la mayor parte de esta reabsorcin es el asa de Henle, en la que se recupera alrededor del 65 % del magnesio filtrado. En los tbulos distales y colectores se reabsorben cantidades menores (habitualmente menos del 5 % del magnesio filtrado). No se conocen con exactitud los mecanismos que regulan la excrecin de magnesio, pero las siguien