BAB I LAPORAN KASUS 1.1.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Berat badan Tinggi badan Agama Suku Bangsa Alamat MRS 1.2. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 9 Agustus 2012) Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Demam : Sakit kepala. Nyeri otot, nyeri ulu hati : An. Lutvi A. P. : 9 tahun : Perempuan : 21 kg : 125 cm : Islam : Palembang : Sukamulya, Air Sugihan Kab OKI : 5 Agustus 2012

Riwayat Perjalanan Penyakit : 4 hari SMRS, os mendadak mengalami demam tinggi, demam terus-menerus, menggigil (-), keringat banyak (-), riwayat berpergian ke luar daerah (-). Batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), BAB cair (-), nyeri menelan (-), nyeri saat BAK (-), sakit kepala (+), nyeri otot dan sendi (+), nyeri ulu hati (+), sakit belakang mata (-). Bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-), perdarahan gusi (-). BAK dan BAB biasa. 3 hari SMRS, os masih mengeluh demam tinggi. Os lalu dibawa berobat ke praktik dokter umum, diberi obat mual, dan paracetamol. Demam sempat turun, namun kemudian demam lagi disertai sakit perut, mual, badan terasa pegal-pegal, dan tidak nafsu makan. 1 hari SMRS, timbul bintik-bintik merah di paha dan kaki kanan dan kiri yang tidak hilang dengan penekanan, os masih terus demam,

perdarahan gusi dan hidung (-), BAB hitam (-), sakit kepala, nyeri ulu hati dan pegal-pegal (+). Os kemudian berobat ke RSUD Palembang BARI Riwayat tetangga atau teman sekolah yang menderita demam berdarah di sekitar pasien tidak diketahui. Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga disangkal. Riwayat Kehamilan Ibu dan kelahiran: GPA Penyakit/komplikasi kehamilan Masa kehamilan Partus Ditolong oleh Berat badan Panjang badan Keadaan saat lahir Riwayat Makanan: ASI Bubur susu Nasi lembek Nasi biasa : 0-1 tahun : 2 bulan 1 tahun : 1-2 tahun : 2 tahun - sekarang teratur, 3x 1 piring sedang/hari Daging 1 potong, 1x/2 minggu Telur 1 butir, 3x/minggu Ikan 1 ekor ukuran kecil, 2x/minggu Sayuran mangkuk kecil, 3x/minggu Tahu Tempe 2 potong, 4x/minggu Buah biasanya pisang 1 buah, 1x/minggu Susu jarang Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik. 2 : G2P2A0 : (-) : Cukup bulan : Spontan : Bidan : 2800 gram : (-) : Langsung menangis

Riwayat Imunisasi: BCG DPT Polio Hepatitis B Campak Kesan : (+), ada skar : DPT (+) : Polio (+) : Hepatitis B (+) :+ : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Perkembangan: Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Kesan : 3 bulan : 5 bulan : 11 bulan : 13 bulan : Perkembangan motorik dalam batas normal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah/SM P/buruh Ibu/SMA/ IRT

Penderit a 9 th

Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang 1.3. PEMERIKSAAN FISIK (9 Agustus 2012) Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Anemis Sianosis Ikterus Edema umum Keadaan gizi

: 98 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 x/m : 37.0 0C : 21 kg :125 cm : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : BB/U = 21/29 x 100% = 72.4 % TB/U = 125/133 x 100% = 93.9 % BB/TB = 21/24 x 100% = 87.5 %

Kesan

: Gizi kurang

Keadaan Spesifik Kulit Warna kulit sawo matang, turgor baik, ptechiae spontan (+). Kepala Lingkar kepala : 48 cm Kesan kepala UUB Rambut Mata : Normocephali : Menutup : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor, refleks cahaya normal, diameter 3 mm Hidung Telinga Mulut : Sekret (-), nafas cuping hidung (-) : Sekret (-) : Stomatitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), mukosa mulut kering (+), sianosis sirkum oral (-), typhoid tongue (-)

Tenggorokan Leher

: Tonsil T1-T1, hiperemis (-) : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tekanan vena jugularis tidak meningkat

Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral dingin (-), edema (-), sianosis (-), ptechiae spontan (+), CRT < 3 detik. : Datar : Lemas, nyeri tekan (-) Regio epigastrium, Hepar dan lien tak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal : HR 98 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) : Statis dan dinamis simetris, retraksi dinding dada tidak ada : Stemfremitus kiri sama dengan kanan : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Neurologis Lengan Gerakan Kekuatan Kanan Luas +5 Kiri Luas +5 5 Tungkai Kanan Kiri Luas Luas +5 +5

Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks

Eutoni (+) normal -

Eutoni (+) normal : tidak ada kelainan : normal : tidak ada

Eutoni (+) normal -

Eutoni (+) normal -

patologis Fungsi sensorik Nervi craniales

Gejala rangsang meningeal 1.4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (9 Agustus 2012, pukul 06.00 WIB) Hb Ht Trombosit Hb Ht Trombosit Hb Ht Trombosit Hb Ht Trombosit Hb Ht Leukosit Trombosit : 12.4 g/dl : 39 vol % : 73.000/mm3 : 13.0 g/dl : 41 vol % : 22.700/mm3 : 13.1 g/dl : 41 vol % : 18.000/mm3 : 13.0 g/dl : 41 vol % : 27.000/mm3 : 15 g/dl : 46 vol % : 2.700/mm3 : 35.000/mm3

Darah Rutin (8 Agustus 2012, pukul 06.00 WIB)

Darah Rutin (7 Agustus 2012, pukul 06.00 WIB)

Darah Rutin (6 Agustus 2012, pukul 06.00 WIB)

Darah Rutin (5 Agustus 2012, pukul 06.00 WIB)

Hitung jenis

: 0/2/2/66/25/5

1.5. 1.6.

DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II + gizi kurang

1.7. 1.8.

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan serologis IgG dan IgM PENATALAKSANAAN IVFD RL 0,9% 2cc/kgBB/jam (42cc/jam) gtt X/menit makro Paracetamol syr 3x 2 cth jika demam Observasi tanda-tanda vital, tanda-tanda perdarahan, dan diuresis/ 24 jam Periksa Ht dan trombosit tiap 24 jam Diet 1700 kkal/hari + 42 g protein Anjuran banyak minum

1.9.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : bonam : bonam

1.10. FOLLOW UP Tanggal Keterangan

08-08-2012 ke-8, perawatan hari ke-4 )

S: demam -, nyeri perut -, nyeri kepala Sens: compos mentis TD : 100/60 mmHg N : 92x/menit (i/t cukup) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Cor : HR 92 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-) R. epigastrium, Hepar dan lien tak teraba, BU (+) N Ekstremitas : Akral dingin (-), ptechiae spontan (+), ruam convalensence(+) Balance cairan/24 jam Pkl. 07.00-07.00 WIB I O = 1700cc = 1500 cc : NCH (-) : Tidak ada kelainan RR : 22 x/menit T : 36.7 oC

(demam hari O: Keadaan Umum

IWL = 380 cc BALANCE: -180 cc OUTPUT = 1500 cc/24 jam diuresis = 3 cc/kgBB/jam A: DBD grade II + gizi kurang P: Penggantian volume plasma : RL 3cc/kg BB/jam (gtt XV/menit, makro) Observasi vital sign, tanda-tanda perdarahan, dan diuresis Periksa Ht dan trombosit tiap 24 jam Diet NB (1700 kkal/hari+ 42 gr protein) 8

10-08-2012 10, perawatan hari ke-6)

S: Sens: compos mentis TD : 100/60 mmHg N : 96 x/menit (i/t cukup) Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax Cor Pulmo : HR 96 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) teraba, BU (+) N Ekstremitas : Akral dingin (-), ptechiae spontan (-), uji bendung (-) Balance cairan/24 jam Pkl. 07.00-07.00 WIB I O = 1800 cc = 1300 cc : NCH (-) : Tidak ada kelainan RR : 24 x/menit T : 36,4 oC

(sakit hari ke- O: Keadaan Umum

Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tak

IWL = 380 cc Balance cairan = 120 cc/24 jam diuresis = 2.5 cc/kgBB/jam A: DBD grade II dengan perbaikan klinis + gizi kurang P: Anjuran banyak minum Diet NB Rencana aff infus dan pulang BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian.1 2.2 Etiologi Di Indonesia, hingga sekarang telah dapat diisolasi virus dengue yang terdiri dari 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang paling banyak ditemukan di Indonesia dan berhubungan dengan manifestasi yang berat.1 Urutan infeksi serotipe merupakan suatu faktor resiko karena lebih dari 20 % urutan infeksi virus DEN 1 yang disusul DEN 2 mengakibatkan renjatan, sedangkan faktor resiko terjadinya renjatan untuk urutan virus DEN-3 yang diikuti oleh DEN-2 adalah 2%.2 2.3 Insidensi Indonesia menduduki urutan tertinggi kasus demam berdarah dengue dibandingkan Negara ASEAN lain dengan jumlah kematian sekitar 1.317 orang tahun 2010. 2.4 Patogenesis 2 Sebagian besar ahli masih menganut The secondary Heterologous Infection Hypothesis atau The Sequential Infection Hypothesis, yaitu bahwa demam berdarah dengue yang dialami seseorang setelah terinfeksi dengan virus dengue pertama kali kemudian mendapat infeksi ulangan dengan tipe virus dengue yang berlainan, dalam waktu 6 bulan-5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan The secondary Heterologous Infection Hypothesis dapat dilihat dari rumusan yang dikemukakan oleh Suvatte (1977) yaitu akibat infeksi kedua oleh tipe virus yang lain pada seseorang penderita dengan kadar antibodi antidengue yang rendah, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Di samping itu,

10

replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya: Akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan meningkatnya plasma melalui endotel dinding itu. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan, asidosis metabolik, dan terakhir kematian. Dengan terdapatnya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh sistem RE dengan akibat terjadi trombositopenia hebat dan perdarahan. Di samping itu, trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan faktor trombosit 3 yang mengaktivasi koagulasi. Akibat aktivasi faktor Haegeman (faktor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi sistem koagulasi dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Menurunnya faktor koagulasi dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan. Secara garis besar akibat aktivasi komplemen, agregasi trombosit, kerusakan sel endotel akan menyebabkan kebocoran kapiler, ektravasasi plasma, hemokonsentrasi, renjatan, efusi cairan, ensefalopati serta hipoksia jaringan. Vasculopati + trombopati + koagulopati + trombositopenia akan menyebabkan perdarahan dan juga ensefalopati. 2.5 Manifestasi Klinik 2 Seperti pada infeksi virus yang lain, infeksi virus dengue juga merupakan suatu self limiting infectious disease yang akan berakhir sekitar 2-7 hari. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinik yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan, dengue fever, dengue hemorrhagic fever dan dengue shock syndrome. a. Demam 11

Demam biasanya tinggi dan terus-menerus, dengan sebab tidak jelas dan hampir tidak bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya turun sedikit kemudian kembali naik lagi). Panas biasanya berlanhsung 2-7 hari. Jika tidak disertai syok, panas akan turun dan penderita sembuh sendiri. Di samping panas, penderita juga mengeluh malaise, mual, muntah, sakit kepala, anoreksia, dan kadang-kadang batuk.

b. Tanda-tanda perdarahan Karena manipulasi Uji Torniquet/Rumpel Leede test positif, yaitu dengan mempertahankan manset tensimeter pada tekananantara sistol dan diastol selama 5 menit, kemudian dilihat apakah timbul ptekie atau tidak di daerah volar lengan bawah. kriteria: (+) Bila jumlah ptekie 20 () Bila jumlah ptekie 10-20 (-) Bila jumlah ptekie <10 Perdarahan Spontan

c. Pembesaran hepar d. Laboratorium

12

Hematokrit / PCV (Packed Cell Volume) meningkat sama atau lebih dari 20%. Normal PCV/Hct= 3 x Hb Trombosit menurun, sama atau kurang dari 100.000/mm3 Leukopenia, kadang-kadang leukositosis ringan Waktu perdarahan memenjang Waktu protrombin memanjang

2.6 Bentuk Klinis 1 Berdasarkan kepastian diagnosis : Tersangka demam dengue (TDD) Tersangka demam berdarah (TDBD) Demam dengue (DD) Demam Berdarah Dengue (DBD)

Berdasar derajat penyakit (demam berdarah dengue) : Derajat I Derajat II Derajat III : demam + gejala non-spesifik + uji bendung (+) : derajat I + perdarahan spontan di kulit atau : kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah,

perdarahan lainnya takikardia, tekanan nadi 20 mmHg atau hipotensi, sianosis sirkum oral, kulit lembab dan dingin, dan anak gelisah Derajat IV terukur *Derajat III dan IV DSS : renjatan berat, nadi tak teraba, tekanan darah tidak

13

2.7 Penegakkan Diagnosis 1 a. Anamnesis Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi selama 2-7 hari, lesu, tidak nafsu makan, muntah. Dapat disertai nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri perut Gejala penyerta lebih mencolok pada demam dengue daripada demam berdarah dengue Perdarahan yang paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan b. Pemeriksaan Fisik Hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD

14

Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia dan syok.

Perembesan plasma menyebabkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura (efusi pleura) dan rongga peritoneal (asites) selama 24-48 jam. Fase kritis sekitar hari ke-4 sampai ke-5 perjalanan penyakit. Pada fase ini suhu turun dan dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

Perdarahan dapat berupa test torniquet positif, petekie, epistaksis, hematemesis, melena, ataupun hematuria. Tanda-tanda syok : Anak gelisah, penurunan kesadaran, sianosis Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang tidak teraba Tekanan darah turun, tekanan nadi < 20 mmHg Akral dingin, capillary refill menurun Diuresis menurun sampai anuria

Fase penyembuhan: Keadaan umum semakin membaik, nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil. Beberapa penderita timbul ruam yang terkadang gatal, bradikardia dan perubahan elektrokardiografi dapat ditemukan pada fase ini

2.8 Kriteria Diagnosis 1 Kriteria klinis : Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terusmenerus selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan, termasuk test torniquet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena Hepatomegali Syok, ditandai nadi cepat dan lemah, serta penurunan tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, kaki tangan dingin, gelisah

15

Kriteria laboratorium : Trombositopenia 100.000/mikroliter Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin) Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan : Dua kriteria klinis + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta

dikonfirmasi secara uji serologis Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : hematokrit dan hitung trombosit secara berkala serta pemeriksaan serologi, pemeriksaan LPB, albumin darah, CT, BT, PT, PTT, gambaran darah tepi pada kecurigaan DIC Pemeriksaan penunjang : foto thoraks pada dispneu untuk menelusuri penyebab lain disamping efusi pleura, USG bila ada, dapat dipakai untuk memeriksa efusi pleura minimal Interpretasi hasil pemeriksaan serologis DBD Ig M + + Ig G + + Interpretasi Infeksi primer akut Infeksi sekunder Tidak terbukti adanya infeksi Infeksi pada 2-3 bulan sebelumnya keterangan Diulang Diulang

Pemeriksaan NS1: NS1 merupakan glikoprotein non struktural 1 dari virus dengue. NS1 dapat terdeteksi pada darah mulai awal demam sampai hari ke 5. 2.9 Indikasi rawat 3 Penderita tersangka demam berdarah derajat I dengan panas 3 hari atau lebih sangat dianjurkan untuk dirawat. 16

Tersangka demam berdarah derajat I disertai hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat dan trombosit cenderung turun harus dirawat.

Penderita demam berdarah derajat I pada follow up berikutnya ditemukan status mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah menurun , oligouria harus dirawat.

Seluruh derajat II, III, IV

2.10 Penatalaksanaan Sesuai dengan bagan penatalaksanaan (bagan 1,2 terlampir) Perhitungan pemberian cairan intravena maintenance dapat dihitung dengan rumus Holliday-Segar (WHO 2009) 4 mL/kg/jam untuk 10 kg pertama + 2 mL/kg/jam 10 kg berikutnya + 1 mL/kg/jam untuk setiap kg berat badan berikutnya.

Untuk penderita overweight perhitungan cairan maintenance berdasarkan berat badan ideal. Tatalaksana komplikasi (overload cairan) : Tanda-tanda awal : distress nafas, sesak, nafas cepat, retraksi, wheezing, efusi pleura yang luas, peningkatan JVP Tanda-tanda lanjut : edem paru (batuk dengan sputum berwarna merah, krepitasi, sianosis), syok ireversibel Tatalaksana : O2 segera Mengurangi atau menghentikan pemberiaqn cairan IV Bila penderita sudah melewati fase kritis (> 24-48 jam setelah demam turun) hentikan/ kurangi cairan , monitor secara ketat, berikan furosemide 0,1-0,5 mg/kgBB/dosis bila perlu Bila penderita masih pada fase kritis, kurangi pemberian cairan, hindari pemakaian diuretik 17

Penderita yang masih mengalami syok pada kadar HT normal atau rendah dengan tanda-tanda overload cairan mungkin mengalami perdarahan. Berikan transfusi whole blood secara hati-hati.

Tindak Lanjut

DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai keadaan stabil, Ht, trombosit setiap 3-6 jam sampai keadaan menetap Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 6-12 jam Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan gambaran darah tepi

Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax bila pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi pleura minimal BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi bila curiga DIC Penderita yang berobat jalan diperiksa Hb, Ht, trombosit dan dimonitor gejala klinis seperti muntah, nyeri perut, manifestasi perdarahan; intake cairan,urin output (minimal BAK satu kali dalam waktu 6 jam), setiap hari

Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 1 ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin Elektrolit darahAGD bila keadaan umum tidak membaik Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui kurir, telepon atau surat secara mingguan.

2.11 Edukasi dan Pencegahan 1 Pencegahan atau pemberantasan DBD dengan membasmi nyamuk dan sarangnya dengan melakukan tindakan 3M, yaitu : Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate) Menutup rapat tempat penampungan air Mengubur barang bekas yang dapat menampung air 18

2.12 Indikasi pulang 3

Keadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau >7 hari sejak panas. nafsu makan membaik keadaan klinis penderita membaik tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3 hari setelah syok teratasi, hematokrit stabil trombosit >50.000 mm3 dengan kecenderungan meningkat.

2.13 Komplikasi 1 Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, efusi pleura 2.14 Prognosis 1 Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan < 3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DBD yang akan berlanjut menjadi syok atau penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan penyuluhan

19

BAB III ANALISIS KASUS Seorang anak perempuan berusia 9 tahun dibawa orangtuanya datang ke RSUD Palembang BARI dengan keluhan utama demam. Dari anamnesis didapatkan 4 hari SMRS pasien mengeluh demam tinggi, yang artinya pasien diduga mendapat infeksi, misal infeksi bakteri (demam tifoid, infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, dsb), infeksi virus (demam dengue, DHF, dsb), atau infeksi parasit (misal malaria). Demam timbul mendadak, terus-menerus, tanpa menggigil dan berkeringat banyak, ditambah dengan tidak adanya riwayat berpergian ke luar daerah endemik malaria, maka untuk sementara kemungkinan sakit malaria dapat disingkirkan. Tidak adanya batuk, pilek, dan sesak napas mengurangi kemungkinan adanya infeksi di saluran napas, sedangkan BAK biasa, tidak ada nyeri saat BAK dapat menyingkirkan infeksi di saluran kemih. Pasien mengeluhkan nyeri perut dan tidak ada BAB cair, ada sakit kepala, ada nyeri otot dan sendi, tetapi sakit belakang mata tidak ada, bintik-bintik merah di kulit (-), mimisan (-), perdarahan gusi (-), sehingga kemungkinan demam dengue/DHF belum dapat disingkirkan. Dari anamnesis lebih lanjut 1 hari SMRS, timbul bintik-bintik merah di paha dan kaki kanan dan kiri yang tidak hilang dengan penekanan, pasien masih terus demam, perdarahan gusi dan hidung (-), BAB hitam (-), sakit kepala, nyeri ulu hati dan pegal-pegal (+). Hal ini menunjukkan kemungkinan besar pasien mengalami demam dengue atau DHF. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran pasien compos mentis dengan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 98x/menit, isi dan tegangan cukup, pernapasan 24x/menit dan suhu 370C. Hal ini menunjukkan keadaan umum pasien baik dan

20

tidak dalam keadaan syok. Berat badan 21 kg dan tinggi badan 125 cm. Pemeriksaan spesifik pada kulit terdapat ptechie spontan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat mengarahkan bahwa pasien mengalami DHF. Dan untuk status gizi berdasarkan berat badan per tinggi badan, pasien termasuk dalam kategori gizi kurang. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan trombositopeni (73.000/mm3 pada 9/8/12 dan 35.000 pada 5/8/12), dan peningkatan hematokrit (39 vol % pada 9/8/12 dan 46% pada 5/8/12). Berdasarkan kriteria diagnosis DHF menurut WHO, maka pasien ini masuk dalam kriteria diagnosis yaitu dua kriteria klinis + trombositopenia dan hemokonsentrasi. Kriteria klinis yang memenuhi adalah: - Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terusmenerus selama 2-7 hari - Manifestasi perdarahan berupa ptechie Kriteria laboratorium : - Trombositopenia 100.000/mikroliter - Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin) Dan berdasarkan derajatnya, pasien ini tergolong pada derajat II karena didapatkan demam, sakit kepala, sakit otot dan ptechie spontan di kulit. Berdasarkan standar penatalaksanaan ilmu kesehatan anak RSMH tahun 2010 tatalaksana DHF derajat II dengan kondisi pasien yang tidak dapat minum diberikan NaCl 0,9% dextrosa 5% (1:3) tetesan rumatan sesuai berat badan untuk terapi awal, selanjutnya bila terbukti ada trombositopenia dan hemokonsentrasi cairan yang diberikan mulai 6-7 cc/kgBB jam, jumlah cairan diturunkan menjadi 5 cc/kgBB/jam apabila dalam followup 6-12 jam berikutnya pasien diuresisnya baik, vital signya normal, Ht stabil, 6-12 jam berikutnya apabila kondisi pasien baik maka cairan yang diberikan adalah 3cc/kgBB/jam Tujuan pemberian cairan termasuk saran untuk banyak minum adalah untuk mencegah syok hipovolemik. Dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam. Pada pasien ini cairan yang diberikan adalah RL, karena pasien masih mau makan dan minum sehingga 21

untuk nutrisi tidak perlu melalui parenteral.

Pada tanggal 9-8-2012 keadaan

umum pasien sudah baik, hasil pemeriksaan laboratoriumnya juga sudah menunjukkan perbaikan, namun siang harinya pasien mengalami epistaksis, sehingga diputuskan pasien tetap menggunakan cairan IVFD RL 2cc/kgBB/jam dan diobservasi untuk sehari lagi. Pasien juga termasuk dalam kategori gizi kurang sehingga harus diberikan diet sesuai dengan kebutuhan kalorinya per hari yaitu 1700 kkal/hari + 42 g protein untuk mengatasi keadaan gizi kurang dan mempercepat proses penyembuhan. Pasien direncanakan pulang pada hari perawatan ke 6, karena keadaan umum pasien sudah baik, nafsu makan membaik, keadaan klinis penderita membaik (sakit kepala (-), ptechie spontan (-), tidak demam lagi, hematokrit stabil dan kecenderungan trombosit meningkat >50.000 mm3. Prognosis pada pasien ini, quo ad vitam dan quo ad functionam nya adalah bonam karena pada pasien ini tidak terdapat komplikasi dan tanda-tanda yang membahayakan jiwa seperti syok atau overload cairan.

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. 2012. Standar Penatalaksanaan Boks Infeksi. Demam Berdarah Dengue/DBD (DHF/DSS). 2. Rampengan TH. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak, Edisi 2. 2005. Jakarta: EGC. 3. http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-hiswani9.pdf 4. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak. 2010. Standar Penatalaksanaan Boks Infeksi. Demam Berdarah Dengue/DBD (DHF/DSS).

23

Lampiran

24

25

26

27