Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ

)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Nama klien
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pewawancara
Skor
+
-

NO
1
2
3
4
5
6
7

:
:
:

Tanggal
Umur
Suku
:

:

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :

:
:
:

Jawaban

tahun

sedih atau mencintai Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama Ket. Selalu = 2. Kadang – kadang = 1.Apgar Keluarga Dengan Lansia Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial Nama klien : Jenis kelamin : Agama : Alamat NO 1 2 3 4 5 Tanggal Umur Suku tahun : Uraian Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – emosi saya seperti marah. Hampir tidak pernah = 0 Kesimpulan : : : : Fungsi Skor Adaptation 1 Partneship 1 Growth 1 Affection 1 Resolve 1 Total 5 .

Kesedihan 3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya 1 Saya merasa sedih atau galau 0 Saya tidak merasa sedih B. Rasa bersalah 3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga 2 Saya merasa sangat bersalah 1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik 0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah F.Inventaris Depresi Beck Mengetahui tingkat depresi lansia Nama klien : Jenis kelamin : Agama : Alamat Tanggal Umur Suku : : : tahun : Skor U r a i a n A. TIdak menyukai diri sendiri 3 Saya benci diri saya sendiri 2 Saya muak dengan diri saya sendiri 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri G. Ketidakpuasan 3 Saya tidak puas dengan segalanya 2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 0 Saya tidak merasa tidak puas E. Pesimisme 3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik 2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan C. Membahayakan diri sendiri 3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 1 Saya merasa lebih baik mati 0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri . Rasa kegagalan 3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) 2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan 1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya 0 Saya tidak merasa gagal D.

. Keletihan 3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya 0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya. M. Kesulitan kerja 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu 0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya L. Menarik diri dari social 3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka 2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka 1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain I. Keragu – raguan 3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 1 Saya berusaha mengambl keputusan 0 Saya membuat keputusan yang baik J. Perubahan gambaran diri 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat saya tidak tertarik 1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik 0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya K. Anoreksia 3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali 2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang 1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya 0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.sendiri H.

..... C............. Hubungan dengan usila : ................................................................................................................................................................................................................ ..................................... Nama Pengkaji : ............. ................................................... Berapa jarak dari rumah : ................................. Riwayat keluarga ...... Data biografi Nama : ........ Cm/ .................................................................................................................................................................................................... .........................................................................Keterangan........ Riwayat Pekerjaan : Pekerjaan saat ini : ...................................................................................Telp.................................................................. PENGKAJIAN A................... Alamat : ............................. Agama : Islam/ Protestan/ Katolik/ Hindu/ Budha/ Konghucu/ LL Status Perkawinan : Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : Hidup / Mati ) TB/BB : ...... I........................Km Alat Transportasi : ......... Pekerjaan sebelumnya : ....... Km Alat transportasi : .................................................................. Orang yang dekat dihubungi : ......................................................................... Darah : O / A / B / AB Pendidikan terakhir : ............. Alamat : . Berapa jarak dari rumah : .................. Ciri-ciri tubuh : ............................................................................................. Alamat pekerjan : ..... Gol.................... Tanggal masuk panti : ........................Genogram................................................................... ....................................................... Kg Penampilan : ........FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK sekolah tinggi kesehatan mataram DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Tanggal Pengkajian : ......... L / P Tempat & Tanggal lahir : .............................................................................................................................. ................................... Sumber –sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : .................................................................... .............. B.................

............................................................................................. D........................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................... Rumah Sakit : .. H.............. .......................................................... Kondisi tempat tinggal : ............ Km Pelayanan Kesehatan di rumah : ...................... .. ............ ............................ Makanan yang dihantarkan : ............................................ I................................................................. J................. orang / Perempuan = ...................................................................................... ............. ................................................. ALASAN DATANG KE PANTI WERDA ...................................................................................................... .................................Liburan perjalanan : ........................................................................ ......................... .................................................................................................................... Yang lainnya : ............... ......................... Status Kesehatan Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu : ..................................................Km Klinik : .. ……………………………………………………………................... Jumlah kamar : ............................................................... Tetangga terdekat : ..................... G.......... ......................................................... bersih tidak pengap) Jumlah orang yang tinggal dirumah : Laki-laki = ........................................................................ ........... KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………….............................................................................................................................................................. Keanggotaan organisasi : ................ ............Jaraknya .......................................................... ...................... Lain-lain : ..... F.................. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : .......................................................................... Jumlah tongkat ................................................................................................. ventilasi baik tidak lembab................................................................... .................................................................... Sistem pendukung Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : . ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................ Jaraknya ................................................................................................... .................................................................................................... Riwayat rekreasi Hobby/minat : ..... Diskripsi Kekhususan Kebiasaan ritual : ...................... Riwayat Lingkungan Hidup Tipe tempat tinggal : .......... ……………………………………………………………................................................(pencahayaa n cukup terang....... E........................................ or Derajat privasi : ...................................................................................................... Jarak dari rumah : .................................................................................... Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................................................................................(sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya) Alamat / telpon : ....................

....... Makanan : .................. Hipertensi ....... Difteri Pneomovaks Dosis Keterangan : (Catat tanggal terbaru) : .................... Nutrisi : ............................................. ............... ..... ....................... ● Region : ........................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................Asthma ................................................. . AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G Oksigenasi : ................................................................ Lain-lain sebutkan : ....... Obat-Obatan : No Nama Obat Status Imunisasi Tetanus.................................................................................. ..... ............................................................................................................... ● Quality / Quantity : ....................................................................................... Cairan & Elektrolit : .............................................. Rhematoid ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........ ....................................................... Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ............................................................................................................................................. Penyakit yang diderita : ........................... Faktor Lingkungan : ................................................................................. ● Timming : ............................................................................. ................................................................................................................................................................................................................ : .............................................................................................. ..................................................................................................................................... Istirahat & Tidur : .... Aktivitas : ......................................... Eliminasi : ...................................... Dimensia ..● Provokative / Paliative : ............................... Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : ....................................... ...................... ● Severity Scale : ................................... Influenza . .......................................................................................... K........................................

................................................................................................................ verbal = ................................ Abdomen & Pinggang : ..................................................................................................................................................................................................................................... ....... Adaptasi : .......................................................................................................................... L................................................. ● ● ● ● ● 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Rekreasi : ................................................ ........................... ................ ........... .......................... .. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Emosi : ............ ......................................................................... Coma GCS : membuka mata = .............................................................................................. Genetalia : ........................................................................................................................................ ........................................................ .......................................................... .................................. Sistem Imune : ... ............................................ ......................................... Seksual : ................................................................................................................. ............................................................................. ................................................. ............................................... psikomotor = Tanda vital : nadi = X/menit RR = X/mnt........................................................................................................................................ Apatis............................................................................................................... hidung : .............................................. .......................................... Konsep diri : .................. Psikologis : .................................. ........................ ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................... ............................................. Mekanisme Pertahanan Diri : ................................... ............................................. Leher : ............................................................................................................... Sumnolen.......................Personal Hygiene : ....................................................................................................... ........................................................................................... ........................................................... ..................................... telinga... Dada dan Punggung : ........... .............................................. Sistem Reproduksi : ... ...................... ............................................................................................................................................ Persepsi Klien : ............. .................................................... .................................... ............................................................... Mata...... ....................................................... ......................................................... ....................................................... Suporus...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... tensi = mmHg Kepala : .................................................................. .................. Tingkat kesadaran : kompos mentis............................................... Ekstremitas atas & bawah : ............................................................................................................................................... ................................... ........................................................................... .............................................................................. TINJAUAN SISTEM Keadaan umum : ................................................................

......................................................................................................................................... ............................ 11) Sistem Pengecapan : . .................................................... ...................................................................................... STATUS KOGNITIF.............................................................................................................................. 3) EKG : ...................................................... ................................... ................................................... .............................................................. 13) Tactil Respon : ...................................................................................................................................... 2) Radiologi : ........................ 4) USG : ............................................................................. .................................. II.................................................... 12) Sistem Penciuman : ............................... .............................. 1) Short Portable Mental Status Questionner (SPSMQ) : 2) Mini-Mental State Examination (MMSE) : 3) Inventaris Depresi Beck : 4) APGAR keluarga : N.......................................................................................................... .......................... ............................................................................................ .................................. .................................................... .................................................................................................... 1 Data (sign / Symptom) 2 Interpretasi (Etiologi) 3 Masalah (Problem) 4 . .............10) Sistem Persyarafan : ....................... AFEKTIF DAN SOSIAL.............................................................. .................................................... .................................................................... .. ........................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6) Obata-obatan : ..... ....................................................................................................................................................... ............ ................................................................................................................ .................................................................................................... ......... ANALISA DATA No...................... .... .............................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ......................................................... M................................. ............................................................................................................................. ..................................................................................... .............................................................. ................................................................................ DATA PENUNJANG 1) Laboratorium : .................................................................................................... ......................................................................................................... 5) CT_scan : .................................................................................................................................................................

MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE) Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental Nama Klien Tanggal Jenis Kelamin Pendidikan Alamat ORIENTASI : : : : : NILAI 5 5 Registrasi 3 PASIEN PERTANYAAN Tahun. Bulan Apa sekarang ? Dimana kita sekarang (Negara. Hari. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek setelah anda . Kota. Wilayah. Rumah Sakit. Lantai ? Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Rumah. Musim. Tanggal.

Bergantian eja “kata” kebelakang. . Berikan 1 point untuk setiap kebenaran. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya. NILAI TOTAL Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum : Keterangan : Nilai maksimal 30. Beri 1 point untuk setiap jawaban yang benar. dan atau tetapi (1 point). Jumlahkan percobaan dan catat.PERHATIAN DAN KALKULASI MENGINGAT 5 BAHASA 9 3 mengatakannya. Mengulang hal berikut “Tidak ada jika. Minta untuk mengulang ketiga objek di atas. Nama pensil dan melihat (2 point). Berhenti setelah 5 jawaban. Seri 7’s 1 point untuk setaip kebenaran. nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

kecuali mandi dan satu fungsi (2) Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari.D. ke kamar kecil. (6) Tergantung pada sedikitnya dua fungsi. berpindah. kecuali mandi.E atau F .INDEKS KATZ Indeks kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Tanggal Nama klien Kelamin Umur Agama Pendidikan Alamat SKORE A B C D E F G Lain-lain : : : : : : : KRITERIA Kemandirian dalam hal makan. berpakaian dan mandi (0) Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. ke kamar kecil. (4) Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. kecuali mandi. kecuali satu fungsi tersebut (1) Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. berpakaian. ke kamar kecil. kecuali mandi. berpakaian. berpakaian dan satu fungsi tambahan (3) Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari. tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C. (5) Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. berpindah dan satu fungsi tambahan. kontinen. dan satu fungsi tambahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful