RIBAS, Guilherme Carvalho; FERNANDES JUNIOR, Constantino Jos; JOAQUIM, Marcos Augusto Stavale. Hipertenso intracraniana: edema cerebral.

In: KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu, 1994. Captulo 46. p.631-642. _____________________________________________________________________________ HIPERTENSO INTRACRANIANA E EDEMA CEREBRAL A HIC aguda constitui a afeco de maior importncia em pacientes internados na terapia intensiva. A presena de HIC um fator importante no prognstico e o uso de terapias para reduzir a PIC, baseado unicamente em exames de imagem, sem a devida monitorizao, pode ser prejudicial ao doente. A monitorizao da PIC possui duas graves complicaes: a hemorragia e a infeco. A HIC requer medidas teraputicas especficas dada a extrema vulnerabilidade do SNC a este tipo de acometimento. Ela pode ocorrer devida tanto a acometimento primrio do SNC quanto secundrio a processos patolgicos cardiocirculatrios, metablicos e respiratrios (extra enceflicos). Presso intracraniana A caixa craniana composta de 3 componentes 1- Componente parenquimatoso- estruturas enceflicas 2- Componente liqurico- lquor das cavidades ventriculares e espao subaracnideo 3- Componente vascular- sangue circulante no encfalo. A PIC a presso resultante da presena desses 3 elementos, usualmente conceituada como a presso liqurica. A presso liqurica distribui a presso uniformemente entre os diversos compartimentos. Ela varia conforme o local de medida e a posio do paciente. As tenses da dura mter e do prprio parnquima enceflico tambm serve a presso indicadores pressricos da cavidade intracraniana. como

Dos 3 componentes mencionados, o vascular o mais dinmico e o que mais influi no valor da presso intracraniana. O volume sanguneo cerebral (VSC) de cerca de 50 ml no adulto. Valores da PIC Os valores da PIC so variveis dependendo de qual estrutura est sendo avaliada e da situao postural do paciente Considerando a presso intraventricular e o paciente em decbito dorsal, admite-se como PIC normal valores inferiores a 10 mmHg e tolerveis valores at 20 mmHg. Em condies normais, a circulao enceflica se adapta a variaes pressricas arteriais, de modo a manter o fluxo sanguneo cerebral constante. Auto regulao pressrica: fenmeno que acarreta mudanas na resistncia vascular cerebral em respostas a mudanas ocorridas na presso de perfuso cerebral, que mantm o fluxo sanguneo capilar constante. FSC = Presso de perfuso cerebral (PPC)/ Resistncia vascular cerebral (RVC)

Adaptaes hemodinmicas da microcirculao enceflica mecanismos neurais (inervao intrnseca dos pequenos vasos, mecanismos metablicos (adenosina) e mecanismos humorais sistmicos). A adenosina considerada um neuromodulador no SNC que, por meio da ativao dos seus receptores metabotrpicos A1 e A2A, controla a excitabilidade neuronal. Do ponto de vista estrutural, o capilar enceflico no fenestrado como os demais capilares do corpo (clulas endoteliais aderidas por junes apertadas) isso torna as trocas do intra e do extravascular extremamente seletivas, constituindo a barreira hematoenceflica. O fluxo sanguneo cerebral de aproximadamente 750 ml/min, o que corresponde de 15 a 20% do dbito cardaco. Conceito de HIC A caixa craniana um arcabouo fechado. O espao intradural craniano no constante, mas muito pouco varivel, uma vez que seus contedos so pouco compressveis. Ao se estabelecer qualquer aumento de volume dentro da caixa craniana, o incremento pressrico resultante se transmite difusamente pelo sistema composto pelos 3 compartimentos. Existem mecanismos que visam tamponar e minimizar o aumento da PIC. Esse tamponamento conseguido atravs da expulso de lquor para o espao sub aracnideo e expulso de sangue contido no sistema venoso enceflico. A capacidade de tamponamento pressrico limitada. Causas de HIC e edema cerebral A HIC tem como causas: 1- Leses tumorais: neoplasias, hematomas, abcessos, granulomas, cistos congnitos; 2- Hidrocefalias: congnitas e adquiridas; 3- Outros distrbios enceflicos: edema cerebral, hiperemia, pseudotumor cerebral. Edema cerebral: acmulo de gua no espao intersticial ou no compartimento intracelular. Citotxico: acmulo intracelular de gua. Ocorre influxo anormal quando ocorre falncia dos mecanismos de controle da membrana celular. mais importante na substncia cinzenta. Sua reverso depende da recuperao dos mecanismos de controle da membrana (bomba de sdio e potssio). Vasognico: acmulo de gua, ons e protenas plasmticas no espao extracelular. Ocorre devido perda da integridade da barreira hematoenceflica (alteraes do endotlio capilar, vasos com alteraes estruturais). Sua magnitude e extenso depende da presso arterial sistlica. Concentra-se na substncia branca. Osmtico: situaes de baixa osmolaridade, tais como hiponatremia e intoxicao hdrica. Caracterizase pelo aumento da quantidade de gua, sem elementos proticos, no espao intersticial ou extracelular.

ALCANTARA, Talita Ferreira Dourado Laurindo de; MARQUES, Isaac Rosa. Avanos na monitorizao neurolgica intensiva: implicaes para a enfermagem. Rev. bras. enferm., Braslia, v. 62, n. 6, Dec. 2009 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672009000600015&lng=en&nrm=iso>. access on 24 Apr. 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S003471672009000600015. ____________________________________________________________________________________ A monitorizao neurolgica uma avaliao e acompanhamento de dados fornecidos por aparelhagem tcnica das alteraes do sistema nervoso e a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) o local destinado para este tipo de monitorizao. O maior desenvolvimento das UTIs em hospitais gerais ocorreu a partir da dcada de 1960, com consequente desenvolvimento de tecnologias e aumento da disponibilidade de aparelhos para medir, monitorar e regular os sistemas orgnicos O objetivo da monitorizao neurolgica a preveno ou o diagnstico precoce dos eventos que podem desencadear leses cerebrais secundrias ou agravar as leses existentes. O paciente neurolgico exige percepo aguda e acompanhamento vigilante da parte da enfermagem. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro conhecer as alteraes que podem ocorrer em seu paciente para poder agir corretamente, pois grande parte da assistncia de enfermagem baseia-se em observao constante e avaliao correta. A avaliao de enfermagem da condio neurolgica incorpora o monitoramento do nvel de conscincia, a reao pupilar, as funes motoras e a observao dos sinais vitais, entre outros. A atuao da enfermagem em uma UTI deve estar voltada para a deteco precoce de alteraes hemodinmicas e neurolgicas. Alm da instalao de medidas preventivas que objetivam o controle do edema cerebral e da hipertenso intracraniana, e necessria utilizao de medidas que reduzam o risco de ocorrncia de sequelas comumente observadas nesses doentes. MONITORIZAO NEUROLGICA NO-INVASIVA Na assistncia de enfermagem aos pacientes com distrbios neurolgicos, destaca-se a avaliao do nvel de conscincia. A presena de posturas motoras anmalas de decorticao (flexo de membros superiores e extenso de membros inferiores) e descerebrao (extenso de membros superiores e inferiores) indica progressiva leso de tronco. Estes sinais aparecem tardiamente. Os itens de avaliao incluem o nvel de conscincia, parmetro importantssimo no acompanhamento da evoluo do paciente; a verificao da funo motora atravs de: observao dos movimentos espontneos do paciente; observao da resposta motora, resposta ao comando verbal, observao da fala, tipo de fala; postura (flexo, extenso ou rotao dos membros). Outras avaliaes incluem o exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparao do lado D e E), foto reao e simetria. A agitao tambm um item de avaliao, porque s vezes, a inquietao indica melhora do quadro do paciente (recuperao de sua conscincia). Entretanto, ela poder ser tambm resultado de m oxigenao cerebral. Ter-se o cuidado de manter elevadas as grades do leito e proteger o paciente contra superfcies duras, acolchoando-as. As contenses no leito sero, na medida do possvel, evitadas, pois devero aumentar a agitao. Caso o paciente tente retirar cateteres, ser necessrio enluvar suas mos com ataduras de crepom. A sedao exagerada ser evitada, pois impedir a avaliao do nvel de conscincia.

A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da contratura (pequena, mdia, ou grande) e a durao da mesma. Os tremores so mais comuns nas mos, porm podem ser notados tambm na face e nos membros inferiores. O sintoma cefaleia deve ser investigado quanto localizao, caracterstica (constrictiva, em pontada). Relacionar a presena de cefaleia com variaes de PA e de nvel de conscincia. As convulses so indcio de alteraes agudas no SNC. Devem ser observadas quanto hora de incio e trmino, onde comearam os movimentos ou rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Ainda deve ser observado a presena de sintomas ou alteraes como arritmias, problemas respiratrios, alteraes no tamanho pupilar, emisso de urina ou fezes durante a convulso, alterao no nvel de conscincia. Suporte Nutricional A abordagem nutricional de pacientes neurolgicos graves requer cuidado individualizado. O correto diagnstico, interveno e monitorizao so imprescindveis para a manuteno ou recuperao do estado nutricional. Suporte Ventilatrio As indicaes de suporte ventilatrio no paciente com comprometimento neurolgico no diferem daquelas aceitas para qualquer paciente em UTI. Apenas sugere-se mais ateno quanto preveno de hipoxemia, mesmo que por mnimos perodos, j que nestes pacientes eles podero ter efeitos devastadores. Garantia e proteo da permeabilidade de vias areas em pacientes com comprometimento do nvel de conscincia ou perda dos reflexos protetores das vias respiratrias.

Escala de Coma de Glasgow A avaliao neurolgica muitas vezes iniciada com a aplicao da Escala de Coma de Glasgow, onde se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta Verbal (MRV) e Melhor Resposta Motora (MRM). A Escala de Coma de Glasgow (ECG) uma escala consagrada mundialmente e amplamente utilizada na avaliao do rebaixamento do nvel de conscincia (RNC), e nas observaes clnicas de vtimas aps Traumatismo Crnio Enceflico (TCE). Foi publicada pela primeira vez em 1974 na Universidade de Glasgow, Esccia, por Teasdale, Jennet. A ECG constituda por trs parmetros: A pontuao mais alta e 15 e a mais baixa 3. O resultado da ECG pode ser classificado segundo a gravidade: - ECG de 13-15= trauma leve; - ECG de 9-12= trauma moderado; - ECG < 8= trauma grave. Para a avaliao da ECG inicial, o paciente j dever ter sido estabilizado (ressuscitao cardiorespiratria inicial), sem estar hipotenso ou hipoxmico.

Para pacientes sedados no deve ser utilizado a ECG, indica-se a Escala de Ramsay. Nos pacientes mais graves, especialmente nos quais o diagnstico de morte enceflica possa fazer parte do paciente do diagnstico diferencial, so pesquisados os principais reflexos de tronco: reflexo fotomotor, direto e consensual (II e III pares cranianos) e reflexo farngeo e da tosse (IX e X pares cranianos). A ECG determina as alteraes do nvel de conscincia de maneira global, e os 4 demais parmetros distinguem se o coma do paciente devido leso hemisfrica cerebral, leso de tronco cerebral ou causa metablica, ou seja, definem se a alterao de origem estrutural ou metablica. Pacientes com risco de comprometimento ou deteriorao neurolgica podem necessitar de monitorizao neurolgica. Normalmente pacientes com ECG < 8. Com relao s implicaes para a prtica assistencial, no s da enfermagem, mas tambm de toda a equipe multiprofissional de sade, a uniformizao da linguagem, nesse particular, da ECG, por meio de cdigos universalmente adotados, um requisito indispensvel, seja para diagnsticos precisos de gravidade, seja para a evoluo e prognstico dos pacientes. Tal padronizao, por sua vez, permitir leituras confiveis e fidedignas nas pesquisas sobre resultados do trauma, subsidiando tanto programas de preveno como de assistncia, em suas diferentes fases de interveno, do pr-hospitalar ao hospitalar e de reabilitao.

Doppler Transcraniano (DTC) O DTC geralmente utilizado em UTI para deteco e acompanhamento do vasoespasmo, avaliao da hipertenso intracraniana e confirmao de morte enceflica. O DTC mtodo relativamente novo, no-invasivo, utilizado para avaliaes sucessivas de um mesmo paciente e para monitorizaes de situaes variadas e utiliza a tcnica do ultrassom para medir indiretamente o fluxo nas pores proximais das principais artrias intracranianas (pertencentes ao polgono de Willis), oferecendo informaes dinmicas da circulao cerebral. O exame foi descrito em 1982 por Rune Aaslid e, desde ento, vem sendo progressivamente introduzido na prtica clnica mundial. No Brasil, a Universidade de So Paulo, em 1992, foi primeira instituio a disponibilizar o mtodo tendo como tcnico-pioneiro o mdico neurologista Roberto Hirsch. Pode-se diagnosticar vrias situaes como estreitamentos arteriais, circulao colateral, ocluso e reabertura arteriais, embolizaes, vasoespasmo, colapso de mecanismo vaso motor microcirculatrio, diminuio da presso de perfuso cerebral por hipertenso intracraniana e malformaes arteriovenosas. Variaes na presso de perfuso cerebral causam mudanas na velocidade do fluxo sanguneo cerebral. As principais vantagens so: revelam os dados em tempo real, sua portabilidade, que viabiliza a

realizao em unidades intensivas, beira do leito e durante cirurgias ou procedimentos, e a ausncia de invasibilidade ou toxicidade, o que possibilita a repetio do exame, permitindo o acompanhamento hemodinmico do paciente. Os principais problemas em relao ao mtodo decorrem da dependncia e experincia do operador, da restrio aos segmentos insonveis dos vasos, variaes anatmicas do polgono de Willis, hipoplasias da circulao vertebrobasilar e espessura ssea.

Eletroencefalograma Contnuo (EEG contnuo) A monitorizao eletroencefalogrfica em UTI vem sendo amplamente utilizada nos ltimos anos e visa estender o poder de observao de anormalidades reversveis e tratveis de pacientes em estado grave. As caractersticas do EEG contnuo podem auxiliar no prognstico e na evoluo neurolgica de doente comatoso, e um sistema de graduao, baseado principalmente na amplitude, mostrou-se til em tipos especficos de encefalopatias. O EEG contnuo tem sido utilizado em UTI para monitorizar isquemia hemisfrica instvel; detectar a progresso de uma leso focal; diagnosticar convulses ou potencial para convulses; manejo da sedao e, especialmente, do coma barbitrico; revelar distrbios cerebrais secundrios a medicamentos e alteraes metablicas, entre outros. O EEG contnuo tem importante valor no diagnstico precoce e conduta de status epilepticus convulsivos ou no e isquemia cerebral, inclusive vasoespasmo ps Hemorragia Subaracnidea (HSA). Em pacientes comatosos, pode fornecer informaes diagnsticas e prognsticas no determinadas por outros mtodos e, mais recentemente, orienta condutas em pacientes com TCE, principalmente na deteco de crises epilpticas sem manifestao clnica, avaliao de Hipertenso Intracraniana (HIC) e induo criteriosa ao coma barbitrico. o melhor mtodo para se detectar atividade convulsiva. Convulses agudas ocorrem em at 35% dos pacientes com TCE ou Acidente Vascular Enceflico (AVE). Para que se possa usufruir de todo o potencial do EEG contnuo em UTI, necessrio apoio diagnstico constante de um servio de neurofisiologia e treinamento do neurointensivista nos aspectos bsicos do EEG contnuo. Assim poder suspeitar das alteraes mais comuns, solicitando ao neurofisiologista a anlise de um determinado caso ou um estudo eletroencefalogrfico completo. Potenciais Evocados - Somato-Sensorial O Potencial Evocado (PE) uma manifestao eltrica da resposta cerebral a um estmulo externo. Trs testes de PE tm sido desenvolvidos como instrumentos clnicos teis. O desvio-padro do PE visual, auditivo do tronco cerebral e somatossensorial de latncia curta do resultados reproduzveis e fornece uma medida objetiva da funo nos seus sistemas sensoriais correlatados. H a necessidade crescente de se monitorar continuamente a integridade de uma via nervosa que pode ser examinada clinicamente por causa da anestesia. No Potencial Evocado Somato-Sensorial (PESS) os eletrodos sensoriais podem ser colocados sobre o plexo braquial, na coluna cervical ou no escalpo. Os PE podem tambm ser detectados a partir

da medula espinhal, aps a estimulao na perna, utilizando eletrodos superficiais ou eletrodos finos colocados no espao epidural ou intratecal. O Tempo de Conduo Central (TCC) o tempo entre o potencial de ao gerado em uma estrutura do tronco cerebral e o registro do primeiro PE cortical. Os potenciais evocados so a resposta eletrofisiolgica do sistema nervoso a um estimulo externo capaz de ativar vias especficas aferentes. Os potenciais podem ser endgenos ou exgenos segundo o origem do estimulo. Existem trs diferentes tipos de potenciais evocados exgenos: visuais, auditivos e somatosensoriais. Os potenciais evocados visuais (PEV) avaliam a via visual colocando-se eletrodos na regio posterior do couro cabeludo (lobo occipital) e estimulando a viso de cada olho separadamente atravs de uma tela quadriculada que passa em um monitor de computador (check board-padro xadrez) ou mediante luz (flash ou diodos emisores de luz-LEDs) As principais indicaes so neuritis ptica, escleroses mltiplas e leses compressivas da via visual. Os potenciais evocados auditivos (PEATC) avaliam a via auditiva e tronco enceflico colocandose eletrodos na regio lateral do couro cabeludo (lobo temporal) e estimulando a audio de cada ouvido separadamente atravs de um fone que emite um click sonoro. Estes potenciais tem grande interesse na clinica por permitir estabelecer correlaes entre alteraes e sitio de leso, por serem resistentes a sedativos e por poder serem realizados sem cooperao importante como nos casos das crianas. As indicaes so leses da via auditiva perifricas, desmielinizantes, diagnstico do coma, audiometria objetiva, monitorizao intraoperatoria, etc

Os potenciais evocados somatosensoriais (PESS) avaliam a via somatosensitiva colocando-se eletrodos na regio spero-lateral do couro cabeludo (lobo parietal) e estimulando as fibras sensoriais somticas dos nervos mediano e tibial de cada lado separadamente atravs de choques eltricos de baixa intensidade. So indicados para leses focais que afetam a via somatosensitiva, doenas desmielinizantes, doenas que afetam o sistema nervoso de forma difusa, avaliao da excitabilidade cortical, monitorizao intraoperatoria

Preparao: O cabelo dever estar limpo, seco, e livre de qualquer produto como laca ou gel. O paciente deve fazer as refeies normalmente e tomar a medicao habitual antes do teste.

Cuidados aps o Exame: O teste indolor e no tem efeitos colaterais ou consequncias significativas. O paciente pode perfeitamente voltar s atividades laborais ou outras atividades imediatamente.

Oximetria Cerebral O valor normal de 63% a 70%, sedo que valores inferiores indicam reduo na oferta de O 2 por hipertenso intracraniana, vasoespasmo e/ ou ocluso vascular. Valores superiores a 70% podem ocorrer no coma barbitrico ou na hipotermia. Indicada em pacientes com risco de complicaes neurolgicas, pois detecta rapidamente hipoxemia cerebral. MONITORIZAO NEUROLGICA INVASIVA - PRESSO INTRACRANIANA Umas das grandes preocupaes com os pacientes internados em UTI, especialmente na Unidade de Neurologia, a elevao da Presso Intracraniana (PIC) e consequentemente, alterao do fluxo sanguneo cerebral, avaliado atravs da Presso de Perfuso Cerebral (PPC). A PIC usualmente conceituada como a presso do lquido cefalorraquidiano (LCR). A PIC pode variar de acordo com alteraes na presso arterial sistmica (PA sistmica), na respirao, na posio determinada pelo paciente e tambm pelo aumento do volume de um ou mais componentes cranianos. A primeira medida da PIC ocorreu por volta de 1850 com introduo de puno lombar. A monitorizao foi introduzida por Guillaume & Janny, em 1951. Em 1960, Lundberg props a utilizao da monitorizao da cavidade ventricular, por meio de um cateter de polietileno acoplado a um transdutor de presso. Adicionado aos parmetros clnicos, hemodinmicos, respiratrios e metablicos, a monitorizao da PIC auxilia e orienta a teraputica dos pacientes neurolgicos. A PIC est diretamente relacionada ao volume no crnio. Uma elevao acima do normal pode causar uma reduo no fluxo sanguneo, resultando em isquemia ou leso estrutural, decorrente de compresso ou atrito do tecido cerebral com o crnio, causando complicaes secundrias. Em relao monitorizao, cabe ao enfermeiro muito mais do que habilidade em manipular o sistema de monitorizao, importante que saiba utilizar a disponibilidade da monitoragem para identificao dos nveis pressricos e das ondas anormais a fim de intervir rpida e efetivamente nos tratamentos que visam diminuir este evento, assim como, adequar queles procedimentos de enfermagem que, por associao, podem aumentar a hipertenso intracraniana. A monitorizao da PIC o nico mtodo aceito indiscriminadamente como forma para o diagnstico seguro do aumento da presso intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situaes clnicas. A monitorizao do paciente neurolgico grave na UTI consiste em identificar, por meio do exame fsico e dos equipamentos monitores invasivos sinais, que indiquem hipertenso intracraniana e diminuio de perfuso cerebral, que se no forem revertidas levam morte cerebral. A PIC pode ser medida diretamente por meio da introduo intracerebral (em um dos ventrculos que contm lquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra ptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contnuas da PIC e drenagem de LCR. Os cateteres apresentam alto ndice de infeco, variando na literatura entre 7% e 40%.

A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedao com propofol ou midazolan associados a fentanila, hiperventilao leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), uso de manitol (0,25-1,0 gr/kg) em bollus. A PIC interfere com o Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da presso de perfuso cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmHg. A manuteno do FSC e PPC influencia na recuperao de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, mas no garante a apropriada oxigenao do tecido nervoso. Deve-se, tambm, manter adequada concentrao de oxignio arterial (PaO2), hematcrito e hemoglobina, alm de considerar o dimetro e tnus das artrias enceflicas, que variam de acordo com o mecanismo de auto regulao da circulao cerebral, que traduz a capacidade de aumento ou diminuio do FSC de acordo com o aumento ou diminuio das necessidades metablicas do crebro e a manuteno do fluxo, apesar da variao da PIC. O FSC (FSC=PPC/RVC) diretamente relacionado sua PPC e inversamente proporcional resistncia vascular cerebral (RVC). A vantagem da monitorizao da PIC que se detecta precocemente a elevao da mesma, permitindo a suspeita das leses com efeito de massa e com risco de herniao. Tambm auxiliar na determinao do prognstico. E ajuda na drenagem do LCR. A monitorizao da PIC pode auxiliar no manuseio de TCE, hematomas intraparenquimatosos de indicao cirrgica, em psoperatrio de neurocirurgias de grande porte e hidrocefalias, e com quadros pseudotumorais, principalmente na avaliao da indicao de derivaes liquricas. INDICAES DE MONITORIZAO DA PIC NO TCE GRAVE - ECG < 9, com TC de crnio anormal (a monitorizao com cateter em posio intraparenquimatosa apresenta boa preciso nos primeiros trs 3 a 4 dias de uso. - ECG < 9, com TC de crnio normal, ao menos dois itens: Idade > 40 anos Presso arterial sistlica < 90 mmHg Postura anormal (uni ou bilateralmente)

Nesse caso, a Hipertenso Intracraniana (HIC) se desenvolve de 53% a 63% das vezes. Pode-se indicar monitorizao da PIC em pacientes conscientes que apresentem leses traumticas com efeito de "massa". Pacientes com RNC nesses casos a PIC deve ser instalada. A interpretao e o tratamento da PIC devem considerar o exame clnico, tomogrfico e a medida da PPC. COMPLICAES NA MONITORIZAO DA PIC As complicaes na monitorizao da PIC incluem infeco, hemorragia, mau funcionamento da monitorizao devido problemas com o sistema. A colonizao bacteriana varia conforme a posio do cateter e aumenta significativamente aps cinco dias: ventricular (5%), subaracnide (5%), subdural (4%), parnquima (14%), A incidncia geral de hematomas de 1,4%. Incidncia de obstruo e mau funcionamento variam de 10% a 30% sendo maior quando PIC > 50 mmHg.

Os sistemas de monitorizao devem ser utilizados, no mximo, uma semana e depois devem ser substitudos. RECOMENDAES Diversas leses neurolgicas cerebrais sejam de origem traumtica, infecciosa, metablica ou hipxica podem ter como consequncia o aumento da presso intracraniana (PIC). Recomenda-se: a) monitorizao bsica: ECG, oximetria de pulso, presso arterial no invasiva, presso venosa central (PVC), temperatura e dbito urinrio e, idealmente, presso arterial invasiva, capnografia e presso capilar pulmonar; b) monitorizao metablica: gasometria e eletrlitos sricos, glicemia, osmolaridade srica e densidade urinria; e, particularmente nos casos de hipertenso endocraniana decorrente de trauma e c) monitorizao cerebral: presso intracraniana, presso de perfuso cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO 2), extrao cerebral de oxignio (ECerO 2) e, muitas vezes, EEG contnuo. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAO DA PIC Como pr requisito para monitorizao da PIC, o enfermeiro deve conhecer os princpios da monitorizao assptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a fisiopatologia da hipertenso intracraniana (HIC). A medida real da PIC sempre invasiva e sua indicao depende de uma avaliao de risco/benefcio para o paciente. De maneira geral, as medidas teraputicas so iniciadas quando a presso ultrapassa 15-20 mmHg. Os problemas mais frequentes so as obstrues do cateter pelo tecido do crebro. Tomografia Axial Computadorizada (TAC) fornece dados muito importantes para a PIC; entre os sinais esto: presena de uma leso expansiva, geralmente com efeito de massa (desvio de estruturas normais de sua posio original), desvio da linha mdia, desaparecimento dos ventrculos laterais e do terceiro ventrculo, dilatao do sistema ventricular. A flexo ou rotao da cabea diminui o fluxo na jugular e aumenta a presso intracraniana. Se a respirao espontnea do paciente no suficiente para manter a PO 2 acima de 60-70 mmHg e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg, a ventilao mecnica deve ser instalada. No Quadro 2 esto apresentadas as bases da assistncia de enfermagem para o paciente submetido a monitorizao da PIC.

Monitorizao da Temperatura Cerebral A temperatura cerebral determinada por trs fatores: - Produo local de calor (metabolismo cerebral); - Temperatura do sangue arterial (geralmente menor que a cerebral); - Fluxo sanguneo cerebral (que dissipa o calor produzido). A monitorizao atravs de cateteres intracranianos. Nos perodos de queda do Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC), existe uma tendncia em aumentar a TC Intracraniana, seguida de queda rpida, se morte enceflica acontecer. A hipertermia (> 38C) piora o prognstico de leses neurolgicas graves. Nos casos tratados sem hipotermia, a temperatura cerebral dever ser mantida em 36,5 a 37,5 C, com hipotermia entre 32 e 34C. Oximetria de bulbo jugular O encfalo reage agresso cerebral aguda com vasodilatao; hiperemia enceflica. Esse conceito difere de edema cerebral, que tambm pode ocorrer em diferentes fases aps leso cerebral. Pode haver falncia anxica da bomba de sdio e potssio e consequente acmulo intracelular de lquido edema citotxico, ou perda da integridade da barreira hematoenceflica com acmulo de lquido, protena e ons no espao extracelular - edema vasognico. Para estes mecanismos de edema cerebral h poucas opes teraputicas, como, por exemplo, o uso de corticosteroides no edema vasognico perinfeccioso ou peritumoral. Os valores normais esto entre 55% a 75 %, o que mostra uma faixa estreita de possvel ajuste entre a circulao e o metabolismo cerebral. A SvjO 2 inferior a 55% revela isquemia cerebral, enquanto valores acima de 75 % indicam hiperemia.

As indicaes para monitorizao da oximetria de bulbo jugular so clnicas e compreendem: a) TCE grave, principalmente ECG < 8; b) HIC; c) procedimentos anestsicos para neurocirurgias e cirurgias cardiovasculares. As contra-indicaes, relativas para o procedimento, incluem: a) coagulopatias; b) trauma cervical; c) infeces localizadas e d) drenagem venosa cerebral prejudicada. So raras as complicaes descritas com a monitorizao da oximetria de bulbo jugular. a) complicaes relacionadas a puno (puno de cartida, hematomas, enovelamento do cateter); b) relacionadas manuteno (infeces e trombose). Tecnologia e Enfermagem A UTI necessita ter disponvel uma tecnologia e equipamentos necessrios que assegurem e agilizem a monitorizao dos vrios parmetros vitais do paciente, bem como outros que facilitem o controle de medicamentos a serem administrados. O impacto do suprimento e renovao de equipamentos eletroeletrnicos de suporte vital ao paciente na UTI um fato concreto, o que deve fazer com que a equipe de enfermagem se adapte ao ritmo da nova tecnologia a servio da sade do paciente. Hoje, dispe-se de equipamentos de monitoramento de multipar-metros invasivos e no invasivos; respiradores de ltima gerao, bombas de seringa e de infuso em quantidade suficiente para atender complexidade de cada paciente, cobertores trmicos, oxmetros digitais, sistemas de medida da presso intracraniana, capngrafos, eletrocardiograma e eletroencefalograma portteis, mquinas de hemodilise e hemofiltrao lenta, marcapasso porttil, calormetro, etc. Deve-se ressaltar que no basta a aquisio dos equipamentos, preciso ter um programa de treinamento que deve incluir o conhecimento do funcionamento e a manuteno preventiva em termos de cuidados na operao, limpeza e tempo de uso dos mesmos. A admisso de pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em conta no somente a competncia tcnica do indivduo, mas os princpios de disciplina, tica e responsabilidade profissional. Essa equipe tem que estar apta a responder por suas aes no que se refere esfera das funes e deveres no trabalho. Deve, tambm, estar constantemente motivada e num processo de melhora do nvel profissional atravs de um programa de educao continuada. O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistncia, devendo dar continuidade ao cuidado atravs de uma avaliao diria e sistematizada, efetuando intervenes precisas durante o atendimento. Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro oferea assistncia contnua a pacientes crticos, e isso exige desse profissional uma melhor capacitao, fundamentao terica para aplicar o raciocnio clnico. Finalizando, a avaliao neurolgica primordial na composio da base de dados de enfermagem para identificao do diagnstico de enfermagem e para o planejamento das intervenes de enfermagem. A preciso deste levantamento de dados e a habilidade do enfermeiro para interpretar seu significado e tomar as decises apropriadas formam a fundamentao central da prtica da enfermagem em neurocincia.

CONCLUSO Os cuidados com pacientes neurolgicos a cada dia so mais explorados e exigem um grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles. O avano tecnolgico contnuo, destacando novas tcnicas para cuidados com esses pacientes e aprimorando as que j eram utilizadas. Esses recursos tecnolgicos ajudam a reverter distrbios que colocam em risco a vida do paciente. Monitorizar pacientes com alteraes neurolgicas um grande desafio para toda a equipe, mas atravs dela que se obtm dados confiveis e necessrios para a interveno. O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do paciente, agravando o quadro neurolgico, podendo levar chegar morte, devendo estar capacitado para atender as necessidades desse tipo de paciente, um paciente crtico que exige vigilncia constante, e aplicando as intervenes necessrias para a sua recuperao.