MINISTRIO DA SADE FIOCRUZ - FUNDAO OSWALDO CRUZ

ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SERGIO AROUCA - ENSP

DISSERTAO DE MESTRADO PROFISSIONAL DE VIGILNCIA EM SADE:

PROJETO PARA A IMPLANTAO DE UM PROGRAMA DE INVESTIGAO DE EFEITOS ADVERSOS ENOXAPARINA SDICA EM HOSPITAL DA REDE PRIVADA NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO

Autor: Marcia Caneca Pereira Primeira Orientadora: Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro Segunda Orientadora: Dr. Guacira Correa de Matos

Rio de Janeiro RJ 2006

FICHA CATALOGRFICA

CANECA-PEREIRA, Marcia Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos enoxaparina sdica em hospital da rede privada no municpio do Rio de Janeiro. Dissertao de mestrado apresentada Ps-Graduao em Vigilncia em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Fiocruz, 2006. 82p.

1. Efeitos adversos; 2. Farmacovigilncia; 3. Enoxaparina sdica; 4. Programa.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ECR BDSCP RAM HBPM TVP DDD FDA ISPE ISoP OMS UMC JCAHO EUA SIMFACE CEFACE SINITOX ECLAMC CNMM UFARM ANVISA/MS CVS UNIFARJ EEUU AAS ADP Ensaio Clnico Randomizado Boston Collabortive Drug Surveillance Program Reaes Adversas a Medicamentos Heparina de Baixo Peso Molecular Trombose Venosa Profunda Dose Diria Definida Food and Drug Administation Sociedade Internacional de Farmacoepidemiologia Sociedade Internacional de Farmacovigilncia Organizao Mundial de Sade Uppsala Monitoring Center Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization Estados Unidos da Amrica Sistema de Farmacovigilncia do Cear Centro de Farmacovigilncia do Cear Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas Estudo Colaborativo Latino-americano de Malformaes Congnitas Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos Unidade de Farmacovigilncia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria/ Ministrio da Sade Centro de Vigilncia Sanitria Unidade de Farmacovigilncia do Rio de Janeiro Estados Unidos cido acetilsaliclico Adenosina Difosfato

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AMPc AT III PTTa HNF AVE FT VD EDTA RPM TP TT ISI INR Hb Hto ESSENCE Coronary Events MEDLINE LILACS WHO-ART TCLE FIOCRUZ UTI UC UPO FRISC

Adenosina Monofosfato cclico Antitrombina III Tempo Parcial de Trombopalstina ativado Heparina No Fracionada Acidente Vascular Enceflico Fator Tecidual Volume de Distribuio Etilenodiaminotetractico Rotaes Por Minuto Tempo de Protrombina Tempo de Trombina ndice de Sensibilidade Internacional Razo Normalizada Internacional Hemoglobina Hematcrito The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave

National Library of Medicine Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade World Health Organization Adverse Reaction Terminology Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Fundao Oswaldo Cruz Unidade de Terapia Intensiva Unidade Coronariana Unidade de Ps-Operatrio Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease

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HIT CEP EAS

Trombocitopenia Induzida pela Heparina Comit de tica e Pesquisa Elementos Anormais e Sedimentoscopia

LISTA DE QUADROS E TABELAS Quadro 1: Proposta de custo de recursos humanos para o Projeto de implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. Pg. 41

Tabela 1: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (seo 1) Informaes do registro hospitalar. Pg.50

Tabela 2: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (seo 2) Informaes do paciente. Pg.51

Tabela 3: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (seo 5) Doenas concomitantes /hbitos de vida. Pg. 52

Tabela 4: Achados provenientes da coleta de dados referente mdia de idade, peso e altura e tempo de internao dos pacientes estudados por unidade de internao _ Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro Pg.53 Tabela 5: Achados provenientes da coleta de dados referente a doenas concomitantes e estilo de vida dos pacientes estudados por unidade de internao _ Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. Pg. 55

Tabela 6_ Dose de enoxaparina sdica de acordo com as prescries efetuadas para os pacientes das unidades coronariana e de emergncia. Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. Pg. 56

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RESUMO O desenvolvimento de um programa de farmacovigilncia pode representar a melhoria da qualidade assistencial, tambm atravs de aes continuadas que monitorem parmetros clnico/laboratoriais e forneam retro-alimentao sobre a teraputica medicamentosa. De modo a estimular a implantao da farmacovigilncia em um hospital da rede privada do Rio de Janeiro identificou-se o medicamento, enoxaparina sdica, e formulou-se um projeto de investigao de efeitos adversos nas unidades Emergncia/Hemodinmica e Coronariana do hospital. Revisou-se a literatura, por meio de busca nas bases Medline e Lilacs, para identificar indicaes de uso, efeitos adversos mais freqentes e fatores de risco para o aparecimento de reaes adversas (RAM) enoxaparina sdica. A seguir, elaborou-se um instrumento para a coleta dos dados e props-se o fluxo de encaminhamento das notificaes, seguidos da anlise e classificao das reaes segundo a WHO-ART. O projeto incluiu tambm planejamento para cursos de capacitao em farmacovigilncia e estruturao do programa. Aplicou-se o pr-teste do instrumento durante 30 dias nas unidades. Coletaram-se dados referentes a variveis demogrficas, indicao para uso do medicamento, dose e medicamentos associados, existncia de co-morbidades e fatores de risco relacionados ao estilo de vida. Os dados clnicos foram obtidos a partir dos pronturios e exames laboratoriais e informaes do servio de hemoterapia. As informaes consideradas relevantes foram avaliadas juntamente com outros profissionais de sade. Foram coletados dados de 39 pacientes dos quais 24 da unidade coronariana e 15 da Emergncia/Hemodinmica. O instrumento mostrou-se de fcil aplicabilidade. A coleta mostrou que as variveis eram passveis de resgate nas fontes e que situaes especficas poderiam ser descritas com base no relato, o que possibilitaria, no futuro, a anlise de causalidade. O pr-teste subsidiou informaes para a elaborao do programa de treinamento e educao permanente, includos no projeto, e a elaborao de instrumento de coleta mais refinado. Os objetivos deste trabalho foram alcanados e um destaque positivo foi a maior integrao com a equipe multidisciplinar. O projeto prope um modelo factvel de identificao, quantificao e anlise de reaes adversas enoxaparina sdica. Embora desenvolvido para um hospital privado, entende-se que este modelo pode ser adaptado a outras instituies.

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ABSTRACT Developing a pharmacovigilance program can be instrumental in enhancing quality of care. This can be accomplished in a variety of ways, including activities that monitor laboratory parameters, providing feedback on therapeutic decisions. A project directed to the investigation of adverse effects of sodium enoxaparin was formulated for the Emergency/Hemodynamics and Coronary Clinics, with the objective of stimulating pharmacovigilance in a private hospital in Rio de Janeiro. The literature was reviewed by search of key terms in Medline and Lilacs databases. Indications, common adverse effects, and risk factors associated to adverse drug reactions (ADR) were drafted. A data collection instrument was developed, followed by plan of notification flow, analysis and classification of ADR by the WHO-ART. The project also included planning of courses in pharmacovigilance for hospital personnel and stepwise structuring of the program. The instrument was tested during 30 days in the clinics. Data were collected on demographic variables, indications for use, dose and use of other medicines, comorbidities and life style variables. Clinical data from 39 patients (24 from the Coronary and 15 from the Emergency/Hemodynamics Clinics) were obtained from patient records, lab exams and hemotherapy registers. Information was screened and evaluated by a multi-professional group. The data collection instrument was easily applicable, showed that the variables could be harvested from the elected sources and that the instrument was sensitive enough to detect specific clinical situations, indicating reliability as to future causality analysis. The test also furnished information for the training course and permanent education program, an important part of the project. The results made possible the production of a refined data collection instrument. The objectives of this study were met. The project proposes a feasible model for identification, quantification and analysis of ADR to sodium enoxaparin. An additional positive issue was the joint work of the mutltidisciplinary health team. While developed for a private hospital, this project is esteemed to be adaptable to other types of institutions.

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SUMRIO FICHA CATALOGRFICA........................................................................................... ii LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ..................................................................... iii LISTA DE QUADROS E TABELAS..............................................................................vi RESUMO ....................................................................................................................... vii ABSTRACT................................................................................................................... viii SUMRIO....................................................................................................................... ix INTRODUO................................................................................................................ 1 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................ 7 REVISO DA LITERATURA ........................................................................................ 9
Vigilncia em sade ................................................................................................................ 9 A Farmacovigilncia............................................................................................................. 10 Conceitos em Farmacovigilncia ......................................................................................... 11 Farmacovigilncia no Brasil ................................................................................................ 13 A Farmacovigilncia no mbito hospitalar ........................................................................ 15 Importncia da vigilncia de efeitos adversos a medicamentos na anticoagulao........ 17 O Sistema Hemosttico......................................................................................................... 23 Farmacologia da enoxaparina sdica.................................................................................. 25 Indicao clnica da enoxaparina sdica............................................................................. 26 Avaliao laboratorial dos efeitos anticoagulantes da enoxaparina sdica..................... 28

O Tempo de Protrombina (TP) ................................................................... 29 O Tempo Parcial de Tromboplastina ativado (PTTa) ................................ 29 O Tempo de Trombina (TT) ........................................................................ 29 O teste de fibrinognio................................................................................ 30
Reaes adversas enoxaparina sdica.............................................................................. 30

OBJETIVOS .................................................................................................................. 32
Geral....................................................................................................................................... 32 Especficos.............................................................................................................................. 32

METODOLOGIA .......................................................................................................... 33
Desenho do estudo................................................................................................................. 33 Etapas..................................................................................................................................... 33

Reviso da literatura .................................................................................. 33 Descrio do hospital e definio do formato do projeto .......................... 34

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Elaborao do projeto e dos instrumentos ................................................. 34

Critrios ticos...................................................................................................................... 36

RESULTADOS .............................................................................................................. 37
Ttulo...................................................................................................................................... 37 Introduo ............................................................................................................................. 37 Metodologia ........................................................................................................................... 38

Requisitos Necessrios ............................................................................... 38 Desenvolvimento do Projeto ....................................................................... 40 DISCUSSO.................................................................................................................. 63 CONCLUSES.............................................................................................................. 71 REFERENCIAS ............................................................................................................ 72 ANEXO 1 ....................................................................................................................... 77 ANEXO 2 ....................................................................................................................... 79 ANEXO 3 ....................................................................................................................... 80 ANEXO 4 ....................................................................................................................... 81

INTRODUO

A necessidade de se colocar disposio dos profissionais de sade e dos doentes, tratamentos cada vez mais especficos faz com que a indstria farmacutica desenvolva novos frmacos e lance no mercado um grande nmero de medicamentos. 1 medida que a conscincia dos profissionais de sade aumenta em relao ao nmero reduzido dos ensaios clnicos controlados na fase de pr-comercializao, o interesse pelos estudos clnicos ps-comercializao tornam-se cada vez mais amplos. 2 Sabe-se que todo medicamento antes de ser lanado no mercado passa por uma fase, de estudo no-clnico, que realizada in vitro e em modelos animais. Estes estudos tm como objetivo levantar o mximo de informaes sobre o perfil toxicolgico, farmacocintico e farmacodinmico do medicamento. Quando, os resultados obtidos nesta primeira etapa, so considerados suficientes, iniciam-se os ensaios clnicos, que so desenvolvidos em trs fases: A Fase I estuda um pequeno nmero de voluntrios sadios com o objetivo de conhecer os nveis sricos de segurana da nova substncia. Nesta fase so avaliados dados referentes cintica e toxicidade do frmaco. 3,4 Em situaes especiais estes ensaios podem ser efetuados em pacientes, pois se entende que do ponto de vista tico no se deve expor indivduos sadios a um risco previamente conhecido, como o caso, por exemplo, dos frmacos antineoplsicos. Neste contexto considera-se eticamente aceitvel que pacientes, e no indivduos sadios sejam expostos a este tipo de risco. 3,4 A Fase II constituda por estudos destinados a avaliar a cintica, segurana e eficcia do frmaco em doentes rigorosamente selecionados. Esta fase compreende estudos pilotos, onde os regimes de doses a serem empregados nos estudos subseqentes, ficam estabelecidos. 3,4 A Fase III apresenta estudos controlados e inclui uma populao maior, e mais diversificada, que envolve de centenas a milhares de pacientes. O tempo de tratamento mais longo, podendo ultrapassar um ano. Estes estudos so decisivos para a avaliao

teraputica da eficcia e segurana do frmaco no perodo que antecede ao seu registro. Os ensaios clnicos de Fase III devem ser controlados de forma que os grupos apresentem uma distribuio aleatria da amostra. Assim os grupos (randomized controlled clinical trial, ensaio clnico randomizado ECR), devem ter idealmente o poder de estimar uma reao adversa em cada 1.000 pacientes. Nesta fase, so feitos estudos onde o frmaco comparado ao placebo ou com a terapia padro obtendo-se as informaes adicionais sobre eficcia e segurana, necessrias para o registro do medicamento. 3,4 Analisando estas trs fases conclui-se que o estudo do medicamento deve prosseguir aps seu lanamento no mercado atravs de uma metodologia bem definida, constituindo, a fase IV ou, segundo alguns autores, a farmacovigilncia. (Correa Nunes, 2000 apud Castro L.L.C. 2002).
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Os estudos de Fase IV, tambm chamados de ps-

comercializao, so estudos em que o frmaco teoricamente avaliado em condies reais de uso, com o objetivo de identificar efeitos adversos ou outras caractersticas que no tenham sido identificadas na fase pr-comercial. Embora nestes estudos, o frmaco seja utilizado por um nmero maior de pacientes, apenas grupos restritos de mdicos em condies especficas so responsveis pela prescrio do medicamento (Stephens MDB 1993 apud Osorio-de-Castro C.G.S. 2004). 6 Assim, estudos que so desenvolvidos em cenrios no controlados, ao contrrio dos citados acima, podem apresentar resultados mais relevantes, uma vez que so efetuados com populaes que apresentam caractersticas mais variadas. o produto medicamentoso durante toda sua vida til. Os mtodos empregados para complementar as informaes coletadas nos estudos clnicos a fim de obter o conhecimento do perfil de risco do medicamento na fase ps-comercializao inclui, trs estratgias. O Sistema de Notificao Espontnea, os projetos formais para reunir informaes sobre populaes maiores ou mais complexas e os projetos especialmente desenhados para responder questes especficas sobre a segurana dos medicamentos. 3 O Sistema de Notificao Espontnea Constitui um mtodo bsico para a coleta de informaes em farmacovigilncia. Seu inicio se d logo aps o lanamento do medicamento no mercado e acompanhado por todo seu ciclo de vida. Este sistema coleta dados fornecidos por hospitais, servios ambulatoriais ou profissionais de sade,
7

Esses

representariam mais fielmente estudos de farmacovigilncia, que consiste em monitorar

abrangendo todos os tipos de pacientes e de patologias. A coleta da informao efetuada atravs de uma ficha padronizada. Este mtodo apresenta muitas limitaes, dentre as quais se destaca a subnotificao dos eventos. Alm disso, no proporciona informaes sobre a incidncia das reaes adversas e dificilmente capaz de detect-las a longo prazo. uma tcnica que, aplicada isoladamente no permite uma prova definitiva de causalidade. Constitui uma estratgia especialmente valiosa para a deteco de sinais de efeitos adversos novos, raros ou que ocorram em grupos especiais tais como crianas, gestantes e idosos. 3 J os projetos formais renem informaes sobre populaes maiores ou mais complexas, utilizando a monitorizao intensiva de pacientes hospitalizados. A coleta de dados desses pacientes efetuada atravs de entrevistas bem estruturadas, com a aplicao de instrumentos especficos. Esta metodologia foi primeiramente empregada no programa denominado Boston Collaborative Drug Surveillance Program (BDSCP), iniciado em 1966. Durante o perodo de 1966 a 1976, este programa recolheu informaes de 35.000 pacientes. 3 O mtodo de monitorizao intensiva de pacientes hospitalizados apresenta sensibilidade e confiabilidade elevadas, com um custo razovel. No entanto este mtodo possui limitaes, pois s permite detectar os efeitos indesejveis de medicamentos usados em hospitais. Este mtodo no se aplica deteco de reaes adversas produzidas por exposio prolongada. 3 Os Projetos especialmente desenhados para responder a questes especficas de investigao, requerem mtodos epidemiolgicos validados e bem aceitos para a determinao da incidncia e do risco de ocorrncia de uma determinada reao adversa a um medicamento. 3 A Farmacovigilncia sem dvida uma forma de investigao que permite identificar e analisar os problemas relacionados aos efeitos adversos dos medicamentos. A sua implantao nas unidades de sade ainda tem se mostrado muito difcil. Talvez pelo fato dos profissionais entenderem que a segurana dos medicamentos por eles utilizados maior do que a necessidade de monitor-los, para identificar e avaliar as reaes adversas a medicamentos (RAM). Por outro lado isto tambm pode estar

relacionado a problemas resultantes do uso irracional de medicamentos, sobredoses, interaes medicamentosas, polifarmcia e erros de medicao. Na verdade o desafio dos profissionais que atuam nesta rea consiste em desenvolver estratgias para investigar e documentar, em termos epidemiolgicos e socioeconmicos, se o perfil de segurana obtido nos estudos clnicos, ainda vlido quando o medicamento passa a ser utilizado na prtica clnica. absolutamente essencial o envolvimento e a participao ativa de todos os profissionais de sade nesta rea, dado a complexidade deste tema. Deve-se, portanto, estabelecer uma poltica, capaz de encorajar a divulgao de erros, falhas, efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado a medicamento, em vez de escond-los. O senso de justia, a transparncia, a conformidade geral e a prestao responsvel de servios de sade, so temas que apresentam uma forte relao com a farmacovigilncia. 8 A farmacovigilncia tem como objetivo melhorar o cuidado e a segurana do paciente em relao ao uso de medicamentos e de todas as intervenes teraputicomedicamentosas. Tambm deve contribuir para melhoria da sade pblica no que se refere a segurana em relao ao uso de medicamentos e contribuir para a avaliao dos benefcios, danos, efetividade e riscos dos medicamentos, incentivando sua utilizao de forma segura, racional e mais efetiva. Por fim deve promover a compreenso, educao e capacitao clnica em farmacovigilncia assim como sua comunicao efetiva ao pblico. 7 Nos pases desenvolvidos muitas instituies mdicas, possuem programas de monitorizao de RAM, pois reconhecem que esta atividade essencial para garantia da sua qualidade assistencial. H um consenso, atualmente, da necessidade de se ter um processo para o monitoramento e avaliao da segurana dos medicamentos durante a fase de pscomercializao. Na maioria dos pases a legislao prev que deve haver uma farmacovigilncia minuciosa nos primeiros anos da liberao do medicamento para o mercado. Porm esta monitorizao cuidadosa da segurana no deve estar limitada somente aos medicamentos novos. Ela possui tambm um papel importante na introduo de

medicamentos genricos e na reviso do perfil de segurana dos medicamentos mais antigos disponveis no mercado. No h dvida de que a notificao espontnea permanece sendo a pea fundamental da farmacovigilncia. No ambiente regulatrio indispensvel para a identificao de sinais a necessidade de uma vigilncia mais ativa. No possvel determinar a incidncia de uma RAM atribuvel a um determinado medicamento sem que se tenham informaes sobre o seu uso e a extenso do seu consumo. Mtodos epidemiolgicos mais sistemticos e consistentes que permitam levar em conta as limitaes da notificao espontnea necessitam ser incorporados aos programas de vigilncia na fase ps-comercializao. Outros aspectos da segurana de medicamentos que ainda so negligenciados e devem ser includos na monitorizao so os efeitos latentes e de longo prazo dos medicamentos. Estes se referem s interaes medicamentosas, ao impacto ambiental dos medicamentos utilizados em grandes populaes, a avaliao da contribuio dos componentes inativos (excipientes) para o perfil de segurana, aos sistemas para comparar perfis de segurana de medicamentos da mesma classe teraputica e a vigilncia dos efeitos adversos sade humana de resduos de medicamentos em animais, como por exemplo, os antibiticos e os hormnios. 7 Uma boa monitorizao certamente melhora a efetividade clnica da utilizao dos medicamentos e aumenta a segurana do tratamento prestado aos pacientes. Para que esta prtica chegue prximo do ideal, necessrio mais ateno na capacitao dos profissionais de sade para que estes possam melhor diagnosticar, gerenciar e prever as RAM, pois nem todos os sinais so to especficos, dramticos e prontamente diagnosticados como os causados pela talidomida. Para se reconhecer os efeitos adversos menos bvios o profissional necessita ter ateno e agilidade, efetuar diagnstico preciso e compreender os princpios para a avaliao de causalidade. A identificao precoce de RAM particularmente importante nos hospitais, onde atravs da implantao de programas de monitoramento para a identificao dos eventos adversos e dos erros de medicao pode-se poupar vidas e dinheiro.

O ponto de partida para a implantao de um programa de farmacovigilncia hospitalar pode ocorrer em qualquer departamento do hospital que trabalhe com farmacologia clnica, farmcia clnica, toxicologia ou epidemiologia. Quando os medicamentos so usados por profissionais de sade informados e por pacientes que entendem e compartilham da responsabilidade pela sua utilizao, os riscos tornam-se menores. 7 Em 1991, Brennan et al. estudaram 30.121 admisses em 51 hospitais de Nova York (estudo Harvard), encontrando uma taxa de 3,7% de eventos adversos com frmacos, que levaram ao prolongamento da estadia hospitalar ou produziram seqelas nos pacientes. Destes, 69% foram causados por erro mdico. ( Brennan et al 1991 apud Carvalho M. 2002) 9 O mesmo estudo mostrou que as reaes adversas em pacientes hospitalizados so mais comuns e podem superar os acidentes de trnsito e a violncia. (Brennan et al 1991 apud Wong, 2003)10 medida que o nmero de medicamentos administrados ao paciente aumenta, a incidncia de eventos adversos cresce de forma exponencial, sendo que quando este nmero superior a 20 medicamentos (fato relativamente freqente em UTI) o risco de reao adversa impondervel 11 Diante dos fatos acima descritos torna-se inquestionvel a necessidade de estudos para investigar e documentar, em termos epidemiolgicos, se o perfil de segurana do medicamento utilizado na prtica clnica permanece igual ao obtido nos estudos clnicos da fase pr-comercializao. Portanto a farmacovigilncia uma ferramenta necessria para proteger os pacientes, no que tange ao controle e acompanhamento dos medicamentos disponveis no mercado. Sendo tambm uma importante fonte para ampliar o conhecimento em relao qualidade, efetividade e segurana dos medicamentos, aspectos estes, de grande relevncia para o profissional de sade, quando este lana mo de um arsenal teraputico. 1

JUSTIFICATIVA

A farmacoterapia utilizada numa unidade de terapia intensiva exige amplo conhecimento de farmacologia clnica. Saber qual o perfil de risco dos medicamentos permite que os profissionais envolvidos obtenham um melhor acompanhamento do estado de sade dos pacientes. A monitorizao e anlise de dados clnicos e laboratoriais, com o olhar voltado para a vigilncia de medicamentos, pode contribuir para a investigao e identificao de eventos adversos e problemas relacionados sua utilizao. O desejo de desenvolver um modelo para estimular aes de farmacovigilncia em um hospital da rede privada levou identificao de um medicamento que fosse utilizado durante o perodo de internao do paciente, nas unidades de emergncia, hemodinmica e coronariana desta instituio. A escolha foi efetuada a partir de avaliao em conjunto com a equipe mdica para identificar um medicamento que apresentasse risco de desenvolver efeito adverso grave e que fosse utilizado amide nos pacientes internados nestas unidades. Desta forma escolheu-se a enoxaparina sdica uma Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) - indicada para o tratamento e a profilaxia de tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda (TVP). Diante da inexistncia de dados de freqncia de eventos adversos causados pela enoxaparina sdica (HBPM) neste Hospital, optou-se por desenvolver um projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos para que se possa avaliar e identificar o perfil de risco do medicamento quando administrado nos pacientes internados nas referidas unidades da instituio. A necessidade desta investigao se deve ao fato de que os pacientes internados nestas unidades tm maior possibilidade de desenvolver reaes adversas a enoxaparina sdica, pois a grande maioria apresenta fatores de risco associados ao medicamento, tais como: idade (superior a 50 anos), sexo (mulheres podem ser mais suscetveis a sangramento), quadros de insuficincia renal e/ou heptica, estados patolgicos variados, fatores genticos, antecedentes de reaes adversas e/ou histria prvia de alergias a medicamentos. 12

Outros fatores como o intervalo das doses, associao com outros medicamentos (principalmente antiagregantes plaquetrios) e monitorizao de pacientes com peso menor do que 45 kg tambm devem ser considerados. 12 Em estudo sobre a farmacocintica da enoxaparina sdica, Chow et al (2003) mostram que pacientes com insuficincia renal devem ser monitorados, pois, nesses h a possibilidade de alteraes no processo de coagulao. 13 Alm dos fatos expostos outras questes justificam a escolha. Existem facilidades para a implantao do monitoramento do medicamento. Um deles a existncia de protocolo teraputico para heparinizao, ainda que no especfico para a heparina de baixo peso molecular, e tambm o consumo considervel dessas heparinas. Uma consulta efetuada no sistema de informaes do hospital mostrou que o servio de farmcia dispensa aproximadamente 1.100 formas farmacuticas para administrao direta / ms de diferentes apresentaes de enoxaparina sdica s unidades de internao estudadas, contabilizando um total de 40.020 mg de enoxaparina sdica. Isto significa um consumo mensal de 4.002.000 unidades 14,15 ou de 2001 DDD (dose diria definida)1 por ms no hospital. Quando se calcula pelo indicador DDD/100 leito-dias,16 observa-se que, na Unidade Coronariana, o consumo corresponde a 382,5 e nas unidades Emergncia/Hemodinmica a 2,78 DDD/100 leito-dias2. Diante dos dados acima relacionados, entende-se que um programa de farmacovigilncia pode representar uma melhoria da qualidade assistencial, atravs do desenvolvimento de aes permanentes que monitorem os parmetros clnico/laboratoriais, e forneam informaes sobre medicamentos.

Cdigo ATC B01AB05, e a DDD listada 2000 U. A correspondncia de 1mg para 100 U. Os dados de consumo das unidades foram tomados para o ms de janeiro de 2006.
2

Taxa de ocupao da Unidade Coronariana 85% e o nmero de leitos igual a 15, a taxa de ocupao da Emergncia/Hemodinmica 42% e o nmero de leitos igual a 13. O tempo de medida foi de 30 dias. O consumo de cada unidade corresponde a: 263mg para Unidade Coronariana e 91mg para Emergncia/Hemodinmica no perodo.

REVISO DA LITERATURA

Vigilncia em sade

A partir da dcada de 50 (sc XX) o conceito de vigilncia em sade comea a se modificar, adquirindo um sentido mais amplo. Em 1963 Alexander Langmuir definiu vigilncia como a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitem conhec-las .17 Na metade da dcada de 60 (sc XX), o conceito de vigilncia se amplia ainda mais e esta passa a ser utilizada como instrumento tambm aplicado no contexto das doenas no transmissveis. Assim a vigilncia passa a ser entendida como um sistema de informaes com capacidade de agilizar as aes de controle, sendo fundamental a elaborao de instrumentos de avaliao para a reformulao peridica de programas de controle e agravos sade. 17 Recentemente os sistemas de sade tm caminhado no sentido de elaborar programas de gerenciamento de riscos e agravos sade, utilizando mtodos epidemiolgicos, socioeconmicos, clnicos e demogrficos com a finalidade de identificar eventos adversos e queixas tcnicas de produtos mdicos. Surge assim a figura do gerente de risco sanitrio hospitalar que possui entre outras funes a de coordenar aes voltadas para vigilncia de materiais, hemocomponentes e medicamentos. 18 A partir deste conceito, vigilncia sade passa a ser uma atividade desenvolvida por meio de ampla monitorizao (que deve ser entendida como a mensurao contnua de indicadores) com objetivo de identificar mudanas no ambiente e no estado de sade da populao. 17 Desta forma uma monitorizao efetiva para a identificao, avaliao e aplicao de medidas capazes de diminuir a possibilidade de resultados insatisfatrios,

pode ser fundamental para oferecer maior segurana aos doentes. Por outro lado necessrio tambm que os profissionais de sade se atentem para os programas de gerenciamento de risco, pois estes podem servir como ferramenta importante no mbito da responsabilidade civil.
18,19

A Farmacovigilncia

A partir de 1960, a agncia reguladora americana, Food and Drug Administration (FDA) comeou a coletar em hospitais, registros de reaes adversas a medicamentos e a patrocinar programas de monitoramento de frmacos. 2 Com a criao da Sociedade Internacional de Farmacoepidemiologia (ISPE) em 1984 e da Sociedade Europia de Farmacovigilncia, posteriormente chamada Sociedade Internacional de Farmacovigilncia (ISoP) em 1992 marcou-se formalmente a introduo da farmacovigilncia no mundo acadmico acarretando uma maior integrao com a prtica clnica.7 Em 2002 a Organizao Mundial da Sade (OMS) definiu farmacovigilncia como a cincia relativa deteco, avaliao, compreenso, e preveno de efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. 20 Atualmente estas aes vm sendo desenvolvidas atravs da integrao de vrios paises no sentido de melhorar o sistema global de monitorizao de medicamentos. Este objetivo est sendo alcanado atravs da publicao de medidas regulatrias assim como pela elaborao e implantao de uma poltica racional de medicamentos que tem como prioridade a garantia da qualidade, segurana e eficcia do medicamento. 7 Na fase de ps-comercializao a vigilncia de medicamentos coordenada por Centros Nacionais de Farmacovigilncia. Estes centros recebem a colaborao do Uppsala Monitoring Center (UMC) que tem como principal funo gerenciar um banco de dados internacional com registros de relatos de reaes adversas a medicamentos provenientes dos centros nacionais. 7 O nmero de Centros Nacionais participando do Programa Internacional de Monitorao de Medicamentos da Organizao Mundial de Sade passou de 10 em 1968 quando o programa iniciou, para 67 em 2002. Estes centros tm desempenhado

10

um papel significativo, aumentando a ateno do pblico quanto utilizao de medicamentos.

20

O crescimento deste programa est particularmente relacionado ao fato de que muitos centros nacionais e regionais esto sediados em hospitais, escolas mdicas ou em centros de informao de medicamentos e envenenamento. Como resultado, a farmacovigilncia vista como mais do que uma atividade regulatria tendo uma participao cada vez maior na prtica clnica e no desenvolvimento de polticas pblicas de sade. 7

Conceitos em Farmacovigilncia

Conceitualmente a farmacovigilncia est relacionada farmacoepidemiologia, e pode ser denominada vigilncia ps-comercializao, sendo seu principal objetivo coletar dados para o desenvolvimento de aes de controle e preveno de eventos adversos ou problemas relacionados a medicamentos. Entre seus principais objetivos destacam-se: a determinao da freqncia dos efeitos adversos e dos fatores de risco e a deteco precoce de reaes novas e graves. 7 Estes podem ser considerados como um dos mais srios problemas enfrentados pela sade pblica dos tempos modernos. Assim sendo, uma nova cincia surge atravs da unio entre o conhecimento dos efeitos desejados e indesejados dos medicamentos (farmacologia clnica) em pacientes e a observao de perfil e determinantes destes efeitos nos grupos populacionais (epidemiologia). Pode-se dizer ento que a farmacoepidemiologia uma nova disciplina que utiliza os conhecimentos da farmacologia clinica, da epidemiologia e da estatstica, objetivando caracterizar, controlar e predizer os usos e efeitos dos tratamentos teraputicos. 1 Para tanto devem ser desenvolvidos estudos permanentes de anlises e avaliaes decorrentes de aes de farmacovigilncia de forma que estes possibilitem a orientao dos procedimentos relativos a registros, formas de comercializao, prescrio e dispensao de medicamentos.
20

Na dcada de 60 (sc XX), reao ou efeito indesejvel era considerado pelos mdicos como sendo a piora do estado clnico ou biolgico de um indivduo e era

11

atribudo ao medicamento utilizado para o tratamento nas doses teraputicas habituais. Como conseqncia poderia acarretar na diminuio da dose ou at mesmo a suspenso do medicamento.
2

Atualmente define-se RAM como qualquer resposta a um frmaco que seja prejudicial, no intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnstico e tratamento de doenas, ou para a modificao de uma funo fisiolgica. E eventos adversos como qualquer ocorrncia mdica no desejvel, que pode estar presente durante um tratamento com um produto farmacutico, sem necessariamente possuir uma relao causal com o tratamento. Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspeita de reao adversa a um medicamento. (Cobert & Biron, 2002 apud Anvisa 2005).
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Hoje a Farmacovigilncia engloba outros campos alm da reao adversa, como por exemplo: o monitoramento para identificao de medicamentos de baixa qualidade; a avaliao da perda de eficcia (que a falha inesperada de um medicamento em produzir o efeito planejado como determinado pela investigao cientfica prvia); o uso irracional de medicamentos, superdoses, polifarmcia, interaes e erros de medicao (que qualquer evento evitvel que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso inadequado do medicamento). Isso significa que o uso inadequado pode ou no lesar o paciente, e no importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de sade, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado prtica profissional, produtos usados na rea da sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo-se prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparaes, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento e uso de medicamentos.
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Outra rea de atuao refere-se s notificaes de efeitos adversos com medicamentos tradicionais e fitoterpicos, assim como as prticas crescentes de automedicao. No se pode esquecer tambm dos problemas relacionados s queixas tcnicas, que so alteraes fsico-qumicas, adulteraes, falsificaes e problemas de rotulagem. Todos estes podem ser considerados domnio da farmacovigilncia.
22

12

Farmacovigilncia no Brasil

No Brasil a base para o pas se integrar ao programa de monitorizao de medicamentos, da Organizao Mundial de Sade, foi a criao do Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos, em maio de 2001 pela portaria MS n 696 (Brasil, 2001)
23

Em outubro de 2002 o Brasil participou pela primeira vez de uma reunio com os centros de farmacovigilncia do Programa Internacional de Monitorizao de Medicamentos, em Amsterd na Holanda. Esta participao marcou a sua entrada para o grupo de pases que integram a rede internacional de farmacovigilncia.
20

Enquanto isso, em diversos pontos do pas, profissionais de sade vm desenvolvendo atividades no sentido de monitorar e identificar reaes adversas (RAM), e problemas relacionados a medicamentos quase sempre em projetos de investigao no mbito hospitalar.
24

O estmulo criao de novos sistemas de

vigilncia em unidades hospitalares e o acompanhamento contnuo dessas informaes so estratgias fundamentais para a melhoria da assistncia, e podem ser caracterizadas como a inteligncia dos servios de sade.
17

Atualmente, programas de acreditao como aquele da Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) que vm sendo implantados nos hospitais, para o desenvolvimento da melhoria e da qualidade assistencial, possuem itens de orientao para que as instituies elaborem planos de ao para o desenvolvimento de um programa interno de farmacovigilncia. 2 sempre bom lembrar que a implantao destes programas nos hospitais de grande importncia, pois por mais rigorosos que sejam os ensaios clnicos e os estudos observacionais, por mais racionais que sejam as prescries e por mais ticos que sejam os profissionais que prescrevem, dispensam, transportam ou vendem medicamentos estamos sempre diante de substancias cujos riscos dos efeitos adversos ou txicos no podem ser totalmente eliminados, j que muitas vezes estes sequer so conhecidos.
2

Estas questes tornam-se mais claras principalmente quando entendemos que o nmero de sujeitos includos nas trs fases de estudo antes do medicamento ser lanado

13

no mercado no ultrapassa a 3.000. E que o perfil dos pacientes envolvidos na fase que melhor se avalia a eficcia e segurana dos medicamentos (fase III) extremamente limitado, j que no so includas pessoas com mltiplas patologias, em polifarmcia, ou com outras condies de risco. Por fim, o tempo de exposio ao tratamento medicamentoso no geralmente maior do que um ano.
20

No Brasil os bancos de dados populacionais no dispem de registros do uso de medicamentos. Eventualmente, os programas de assistncia farmacutica em sistemas locais de sade possuem algumas informaes sobre a distribuio de frmacos. Diferente do que acontece nos Estados Unidos da Amrica (EUA), onde alm dos sistemas de registro espontneos, esto disponveis vrios bancos de dados. 2 A farmacovigilncia, como j foi mencionada, pode ser um instrumento muito importante para que os profissionais de sade e a populao em geral sejam mais cuidadosos em relao ao uso de medicamentos. No Brasil as iniciativas nesta rea vm aumentando gradativamente.
2,24,25

Um exemplo disso est no Estado do Cear onde existe um sistema aberto de monitorizao de RAM, o SINFACE (Sistema de Farmacovigilncia do Cear). Este grupo vem trabalhando desde 1996 junto a hospitais atravs das farmcias hospitalares com o objetivo de formar em cada hospital uma comisso de farmacovigilncia envolvendo mdicos, farmacuticos, e profissionais de enfermagem. Neste sistema as notificaes so recebidas diretamente ou recolhidas por busca ativa. Posteriormente so avaliadas e codificadas pelo CEFACE (Centro de Farmacovigilncia do Cear) de acordo com a metodologia recomendada pela OMS.
24

Outro sistema de informaes o Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas (SINITOX). Por ser um sistema voltado para as intoxicaes, recebe poucos registros de problemas relacionados a medicamentos de uso teraputico. 2 Com o objetivo de avaliar e identificar as reaes teratognicas e mutagnicas existe no Brasil um sistema permanente que o Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes Congnitas (ECLAMC). Este sistema registra os nascimentos hospitalares e tem como uma de suas diretrizes o monitoramento do uso de medicamentos durante a gravidez. 2 Observando-se o nmero de notificaes registradas nos sistemas anteriormente citados e no MedWatch, programa de farmacovigilncia do FDA, nota-se que embora a

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farmacovigilncia no Brasil venha ganhando cada vez mais consistncia , ainda h muito por fazer. Enquanto o MedWatch recebe de 200.000 a 300.000 notificaes/ano , o CEFACE recebeu em 2 anos 95 notificaes, o SINITOX 386.861 em 15 anos e finalmente o ECLAMC que foi criado em 1967 diagnosticou 75.000 malformaes congnitas. 2,26 Espera-se que o nmero de notificaes possam aumentar tendo em vista a criao do Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM), sediado na Unidade de Farmacovigilncia (UFARM), da Gerncia Geral de Medicamentos da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA/MS). 23 Outra forte contribuio certamente ser dos Centros de Vigilncia Sanitria (CVS) do Rio de Janeiro e de So Paulo, que contam com um programa de farmacovigilncia bem estruturado ocupando uma posio estratgica para o cumprimento das atribuies legais e regimentais do Sistema de Vigilncia Sanitria, coordenado pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA/MS). O programa de farmacovigilncia do Rio de Janeiro (UNIFARJ) foi criado em maro de 2005 27 com o objetivo de monitorar eventos adversos a medicamentos no mbito estadual. Trata-se de uma estratgia que visa descentralizar as aes de farmacovigilncia a fim de adequar as prticas de monitorizao de reaes adversas no contexto de cada realidade institucional. 28 Hoje, um grande desafio do pas nesta rea sensibilizar os profissionais de sade no sentido de participar ativamente dos programas de farmacovigilncia, para que atravs de notificaes voluntrias sejam efetuadas a deteco, avaliao compreenso e preveno dos riscos de efeitos adversos aos medicamentos.
20

A Farmacovigilncia no mbito hospitalar

O impacto da utilizao de medicamentos numa sociedade apresenta vrios aspectos. Ao mesmo tempo em que os medicamentos podem aumentar a expectativa de vida, erradicar doenas e trazer benefcios scio-econmicos, por outro lado tambm podem aumentar os custos da ateno sade, quando utilizados inadequadamente ou se causarem reaes adversas.
29

15

Para minimizar os riscos de RAM o clnico deve ter incorporado a sua prtica habitual, o uso racional de medicamentos. Sendo necessrio o estabelecimento de metas para a avaliao da segurana e eficcia do tratamento. A farmacovigilncia hospitalar pode ser desenvolvida atravs de vrios mtodos, sendo que o modelo clssico pela monitorizao intensiva dos pacientes. A vantagem deste mtodo que todos os eventos relacionados ao paciente possuem registros confiveis e podem ser analisados por profissionais com experincia em farmacologia clnica. Estima-se que 3 a 8 % das internaes em enfermarias de medicina interna estejam relacionadas RAM. Dependendo da forma como elas sejam analisadas, nas diversas especialidades, a sua freqncia como causa de internao pode variar de 3 a 40%.
29

Lasarou em seu estudo sobre a incidncia de reaes adversas em pacientes hospitalizados indica que no ano de 1994 ocorreram entre 1,7 e 2,7 milhes de RAM e entre 76.000 e 137.000 mortes por RAM em hospitais dos Estados Unidos (EEUU).
30

Goettler afirma que 30% das RAM produzidas em hospitais alemes poderiam ser evitadas a um custo de 350 milhes de marcos alemes o equivalente a 178,95 milhes de euros.
31

A falta de cultura dos profissionais de sade e dos dirigentes de servios em notificar reaes adversas, agravos e queixas tcnicas sobre produtos de sade dificulta a atuao da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Esta dificuldade ocorre porque o nmero de notificaes espontneas no atinge um quantitativo representativo para embasar a regularizao do mercado.
22

Este cenrio talvez esteja relacionado com o fato de que as reaes adversas a medicamentos assim como falhas em produtos de sade esto fortemente relacionadas qualidade da ateno prestada ao paciente. Estas, no raro, podem ser responsveis por agravos sade, seqelas, e at mesmo, mortes. Neste contexto, em 2001 a Anvisa criou o Projeto Hospitais Sentinela com o objetivo de formar uma rede de hospitais para realizar aes de vigilncia nas reas de equipamentos e artigos mdico-hospitalares, medicamentos, sangue e seus componentes e saneantes de uso hospitalar (produtos de limpeza e higienizao).
22

16

Desta forma a avaliao de desempenho de produtos de sade durante o perodo de comercializao, fundamental para embasar as revalidaes de registros subseqentes ou mesmo a retirada de produtos do mercado, caso haja evidncia de agravos sade ou efeitos adversos relacionados ao seu uso.

Assim sendo estudos sistemticos de reaes adversas a medicamentos em unidades hospitalares podem contribuir aumentando as informaes disponveis sobre a segurana de medicamentos.

Importncia da vigilncia de efeitos adversos a medicamentos na anticoagulao

Vrios agentes farmacolgicos interferem na coagulao sangunea e so utilizados na teraputica para prevenir doenas tromboemblicas. Os principais agentes utilizados para manter a fluidez do sangue encontram-se divididos basicamente em quatro grupos: 32 a) Os agentes antiplaquetrios; que inibem a agregao das plaquetas; b) os anticoagulantes cumarnicos, que bloqueiam vrias etapas da cascata da coagulao; c) a heparina e seus derivados que estimulam os inibidores naturais das proteases coagulantes; d) os agentes fibrinolticos, que lisam trombos patolgicos. O principal problema apresentado por todos esses frmacos a hemorragia, que pode ocorrer mesmo quando utilizados em doses teraputicas. A trombocitopenia pode ocorrer com os agentes antiplaquetrios e os inibidores das proteases. Os antiagregantes tambm podem apresentar distrbios gastrintestinais e exantemas, irritao digestiva, discrasias sanguneas, especialmente graves em pacientes idosos, disfuno heptica grave, manifestaes hemorrgicas, depresso da medula ssea, anemia aplstica, leucopenia, e prpura.

17

Os inibidores da protease podem apresentar osteoporose, alopcia, elevao das taxas laboratoriais das enzimas hepticas e hipoaldosteranismo.
32

Os antiagregantes plaquetrios so medicamentos capazes de inibir a agregao das plaquetas. Dentre esses medicamentos, podem ser citados o cido acetilsaliclico (AAS) a ticlopidina o clopidogrel e o dipiridamol. O cido acetilsalcco bloqueia a produo de tromboxano A2 (um indutor lbil da agregao plaquetria) atravs da acetilao covalente da ciclooxigenase. Como as plaquetas no sintetizam novas protenas, a ao do cido acetilsaliclico sobre a ciclooxigenase plaquetria permanente e dura por toda vida da plaqueta (7-10 dias). O uso de doses repetidas provoca um efeito cumulativo sobre a funo plaquetria obtendo-se uma inativao completa da ciclooxigenase quando so administrados 160 mg de AAS diariamente. Portanto, o AAS tem eficcia mxima como antitrombtico em doses muito menores do que as necessrias para as outras aes do frmaco, alm disso, doses mais elevadas so potencialmente menos eficazes devido inibio da produo de prostaciclina (substncia vasodilatadora). 32 A administrao deste medicamento nestas doses indicada para o tratamento de episdios de infartos ou reinfartos do miocrdio e trombose. Suas reaes adversas mais freqentes so os distrbios gastrintestinais, hemorragias ocultas que ocorrem em cerca de 70% dos pacientes, insuficincia renal e Sindrome de Rev em crianas. 33 O clopidogrel e a ticlopidina reduzem a agregao plaquetria ao inibir a via do ADP (adenosina difosfato) das plaquetas. Esses frmacos exercem seus efeitos antiplaquetrios ao inibir irreversivelmente a ligao do ADP a seu receptor nas plaquetas.
33

A ticlopidina rapidamente absorvida e apresenta alta biodisponibilidade. A inibio mxima s observada dentro de 8-11 dias aps o incio da terapia. A dose habitual de 250 mg, 2 vezes ao dia. A inibio da agregao plaquetria persiste por alguns dias aps a interrupo do uso do frmaco. 32 indicado para o tratamento da doena aterosclertica, claudicao intermitente e preveno da obstruo de cnulas e conectores nos desvios arteriovenosos da hemodilise.
34

O clopidogrel atua de modo mais eficaz que a ticlopidina e reduz o risco de eventos isqumicos em at 8,7% em relao ao cido acetilsaliclico. 32 indicado para infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e conseqncias da doena vascular

18

perifrica. A dose habitual de 75 mg/dia, com ou sem dose de ataque inicial de 300 mg. Este frmaco equivalente ao cido acetilsaliclico na preveno secundria de acidente vascular cerebral e, em combinao com o cido acetilsaliclico, parece ser to eficaz quanto ticlopidina e o cido acetilsaliclico.
25,34

O dipiridamol interfere na funo plaquetria ao aumentar a concentrao celular de Adenosina Monofosfato cclico (AMPc), o que explica tanto seus efeitos antianginosos quanto os efeitos inibitrios da agregao plaquetria. 32,34 utilizado na profilaxia da agregao plaquetria e no tratamento por tempo prolongado da angina pectoris crnica. Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa so uma nova classe de agentes antiplaquetrios para uso em pacientes com sndromes coronarianas agudas. 34 Inibem a ligao do receptor IIb/IIIa bloqueando a agregao plaquetria induzida por qualquer agonista. Por conseguinte, os inibidores desse receptor so antiplaquetrios potentes (evitam a ligao do fibrinognio, fator von Willlebrand e outras molculas acetilsaliclico.
32

de adeso ao receptor de plaquetas ativadas, evitando assim a Podem apresentar como efeito adverso sangramento, infarto cerebral

formao do trombo), que atuam atravs de um mecanismo distinto daquele do cido hemorrgico, trombocitopenia e desenvolvimento de anticorpo antiquimrico humano. Os trombolticos ou fibrinolticos so agentes que lisam rapidamente os trombos ao catalisar a formao da plasmina a partir do plasminognio a qual hidrolisa a rede de fibrina de um cogulo.
33

A plasmina uma protease que hidrolisa tambm o

32

fibrinognio e outras protenas.

A terapia com agentes trombolticos tende a dissolver tanto trombos patolgicos quanto depsitos de fibrina em locais de leso vascular. efeito adverso apresentado.
32

Por conseguinte, esses

frmacos apresentam efeitos txicos, podendo produzir hemorragia que o principal

A este grupo de medicamentos pertence estreptoquinase que uma protena produzida por estreptococos -hemolticos. Sua administrao deve ser efetuada a partir de uma dose de ataque por via intravenosa com o objetivo de superar os anticorpos plasmticos dirigidos contra a protena. Esses anticorpos inativadores resultam de infeces anteriores ao microrganismo.
32

19

Os anticoagulantes cumarnicos, cujo padro a varfarina, exercem seus efeitos ao inibirem a produo enzimtica da vitamina K, sua forma ativa. Esta inibio competitiva por haver semelhana estrutural entre as molculas de varfarina e de vitamina K. 32 A vitamina K um co-fator essencial para a formao dos fatores de coagulao II (protrombina), VII, IX e X. 35 Estes fatores possuem meia-vida de 6 a 60 horas, portanto necessrio um longo perodo para o efeito anticoagulante ser observado. Aps a administrao de varfarina, a absoro quase completa no trato gastrintestinal e a concentrao mxima alcanada no plasma em 1 a 9 horas. Aproximadamente 97% circulam ligadas albumina, sendo ativa somente a forma livre. O efeito anticoagulante geralmente ocorre por volta de 24 horas, porm o pico pode ser alcanado de 72 a 96 horas aps administrao da dose e a durao da ao pode persistir por 4 a 5 dias. A varfarina um frmaco potente com meia-vida de 2 dias, sendo seu efeito potencializado com as doses de manuteno.
35

O dicumarol, outro antigoagulante cumarnico oral, raramente prescrito, devido sua absoro lenta e irregular e aos efeitos adversos gastrintestinais que freqentemente causa.
32

A varfarina interfere na sntese heptica da coagulao e cada vez mais utilizada na profilaxia primria e secundria da doena tromboemblica. Os eventos, hemorrgicos e tromboemblicos desses frmacos so muitas vezes, conseqncias de um efeito anticoagulante excessivo ou insuficiente. A anticoagulao oral apresenta um difcil manuseio na prtica clnica j que a sua utilizao muitas vezes efetuada por pacientes idosos. Desta forma torna-se fundamental a sua monitorizao, laboratorial.
32

Entre os anticoagulantes parenterais o mais utilizado a heparina, uma mistura heterognea de mucopolissacardios sulfatados que se liga a superfcie das clulas endoteliais. Sua atividade biolgica depende do inibidor de proteases plasmticas, a antitrombina III (AT III) 29 que inibe a ativao dos fatores de coagulao ocupando o centro ativo bloqueando-os irreversivelmente.
32

A heparina aumenta 1000 vezes a velocidade de ligao da ATIII nos fatores de coagulao ativados das vias intrnseca e extrnseca, incluindo a trombina e os fatores Xa e IXa, entretanto apresenta pouca atividade contra o fator VIIa. 32

20

Os efeitos anticoagulantes da heparina devem ser monitorados pelo Tempo Parcial de Tromboplastina ativado (PTTa). Seu efeito teraputico obtido com PTTa de 1,5 a 2,5 vezes o valor controle. O efeito anticoagulante da heparina desaparece poucas horas aps a descontinuao do frmaco. As hemorragias brandas usualmente so controladas sem necessidade da administrao de farmacos. Contudo, quando necessrio, seus efeitos podem facilmente ser revertidos pela administrao de sulfato de protamina. A Heparina No Fracionada (HNF) e a varfarina possuem efeitos no especficos na cascata da coagulao. Ao contrrio da varfarina, a heparina no atravessa a barreira placentria no sendo relacionada com malformaes congnitas, prematuridade ou a mortalidade fetal.
32

Outros anticoagulantes parenterais que podem ser utilizados so o daparinide e a lepirudina. O daparinide uma mistura de glicosaminoglicanos no heparnicos isolados da mucosa intestinal de sunos. Foi aprovada para tratamento de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina, pois trata-se de um anticoagulante eficaz para os pacientes que apresentam alteraes deste tipo. Promove principalmente a inibio do fator Xa pela antitrombina. Os pacientes com insuficncia renal podem necessitar de monitorao com ensaio de antifator Xa, devido a meia-vida prolongada do frmaco.
32

A lepirudina um derivado recombinante da hirudina, um inibidor direto da trombina encontrado nas glndulas salivares da sanguessuga medicinal. Tambm foi aprovada para tratamento de pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. Este medicamento deve ser utilizado com cautela em pacientes com insuficincia renal, visto que pode acumular-se e causar sangramento.
32

At 40% dos pacientes que

recebem infuso a longo prazo desenvolvem anticorpos dirigidos contra o complexo trombina-lepirudina. Esses complexos antgeno-anticorpo, que no so depurados pelo rim, podem provocar aumento do efeito anticoagulante.
33

Atualmente, vem sendo dada uma especial preferncia para o uso das heparinas fracionadas ou de baixo peso molecular. A Heparina de Baixo Peso Molecular principalmente utilizada para o tratamento e preveno das doenas tromboemblicas.

21

As heparinas de baixo peso molecular provocam um efeito anticoagulante, principalmente atravs da inibio do fator Xa pela antitrombina, com isso, ocorre possivelmente um menor risco de hemorragia.
32

A principal vantagem da heparina de baixo peso molecular sobre a heparina padro consiste no seu perfil farmacocintico mais previsvel, que permite sua administrao por via subcutnea em doses ajustadas com base no peso corporal, sem monitorao laboratorial. Outras vantagens incluem uma menor incidncia de trombocitopenia induzida pela heparina e osteopenia. Em relao HBPM pode-se dizer
32

que

so

poucos

os

estudos

farmacoepidemiolgicos que investigam os seus efeitos em pacientes que apresentam fatores de riscos semelhantes para eventos hemorrgicos. Em 1999 o departamento de geriatria da do hospital universitrio de Toulouse, na Frana, registrou vrios casos de sangramentos causados por reaes adversas induzidas por HBPM. A partir da efetuou-se um levantamento para investigar a incidncia de RAM induzidas por HBPM e para verificar a associao dos fatores de risco para eventuais sangramentos. Foram investigados 334 pacientes com idade mdia de 72,5 anos. Das 35 RAM encontradas 11 foram consideradas srias, pois aumentaram o tempo de internao dos pacientes. A incidncia de RAM foi estimada em 10,2%
36

Um estudo efetuado no Brigham Womens Hospital mostrou que a anticoagulao em pacientes internados representava o erro de medicao mais freqentemente citado. A pesquisa feita no banco de dados do hospital no perodo de setembro de 1999 a fevereiro de 2003 mostrou que, 130 erros de medicao estavam relacionados anticoagulao representando 7,2% de todos os erros ocorridos no mesmo perodo. Dentre os anticoagulantes selecionados, a Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) representou o 3 lugar o que correspondeu a 1,18 eventos/ 1.000 pacientes tratados. 37 A anticoagulao uma prtica teraputica muito utilizada para os cuidados cardiovasculares. Embora existam vrios medicamentos anticoagulantes novos, a heparina permanece como o anticoagulante de escolha para o tratamento de episdios trombticos. Seus efeitos clnicos no podem ser contestados, mas os efeitos adversos tambm existem.
38

As complicaes mais freqentes e mais importantes que podem

ocorrer esto relacionadas ao sangramento e aos fatores inerentes ao paciente tais como:

22

idade, presena de leso patolgica em trato gastrintestinal ou geniturinrio, disfuno renal, alcoolismo crnico, uso concomitante de inibidores plaquetrios, cirurgia ou acidente vascular enceflico (AVE) trombtico recente (ocorrido nos ltimos 14 dias) e plaquetas com contagem inferior a 150.000/mm.
39

A heparinizao um procedimento complexo, que pode ocasionar o risco de complicaes trombticas e hemorrgicas. Protocolos para regulamentar esta prtica tm sido desenvolvidos.
39

Com base nesta premissa uma equipe de mdicos do hospital privado estudado, preocupada com a qualidade da anticoagulao, desenvolveu um projeto em que foi elaborado um protocolo para a utilizao da heparina. Este teve como base o peso do paciente e uma dinmica orientao para a infuso venosa baseada nos resultados laboratoriais do Tempo Parcial de Tromboplastina ativado (PTTa). Como concluso este projeto mostrou que o protocolo de utilizao da heparina ajustada com o peso do paciente se mostrou mais efetivo, no apresentando maiores ndices de complicaes. 39

O Sistema Hemosttico

Nas ltimas dcadas, progressos significativos ocorreram no que se refere compreenso dos mecanismos fisiolgicos que regulam a hemostasia. O sistema hemosttico formado por uma srie de mecanismos integrados envolvendo os vasos sanguneos, as plaquetas, os fatores da coagulao, a fibrinlise e os anticoagulantes naturais. O objetivo desse sistema manter um fluxo sanguneo normal, estabelecendo o equilbrio entre a hemostasia (que o processo de interromper o sangramento proveniente de leso vascular) e a fibrinlise (que o processo que ir dissolver o trombo gradualmente).
40

Para que o fluxo sangneo seja mantido de forma adequada necessrio que as clulas endoteliais que regulam o tnus vascular, garantam uma superfcie antitrombtica.

23

Quando o endotlio lesado inicia-se um processo para que a integridade vascular seja restabelecida atravs da formao do cogulo de fibrina que d origem trombina e posteriormente converte o fibrinognio solvel em fibrina insolvel. Em contra partida para que esta rede de fibrina se desfaa o sistema fibrinoltico deve ser ativado. Desta forma o plasminognio (uma pr-enzima inativa) regula a gerao de plasmina (uma enzima ativa), que tem como funo degradar a fibrina. Em condies fisiolgicas os mecanismos
40

anticoagulantes

so

mais

predominantes do que de os pr-coagulantes, permitindo maior fluidez do sangue e preservao dos vasos desobstrudos. Para evitar a ativao excessiva do sistema, a formao inadequada de fibrina e a ocluso vascular, as reaes bioqumicas da coagulao do sangue devem ser estritamente reguladas. Assim, quando ocorre uma leso vascular ou alguma alterao bioqumica, o sangue exposto a componentes que no esto presentes normalmente no interior dos vasos. Qualquer que seja o motivo, o processo de coagulao ser desencadeado, pois haver exposio do fator tecidual (FT) ao espao intravascular. Desta forma o FT ir transformar a superfcie da membrana celular, que passar a ter caractersticas prcoagulantes. Em 1964, MacFarlane e Davie & Ratnoff propuseram o modelo da cascata para explicar a fisiologia da coagulao do sangue.
40

O esquema desenvolvido dividiu a coagulao em duas vias que receberam a denominao de via intrnseca e via extrnseca. A primeira via tem inicio atravs de componentes presentes no intravascular. A segunda envolve componentes do sangue e elementos que usualmente no esto no espao intravascular. Na verdade hoje se sabe que a separao destas duas vias s existe a ttulo didtico, j que do ponto vista fisiolgico esta diviso no ocorre in vivo.
40

O incio da coagulao do sangue se da principalmente pela ativao do fator tecidual (FT). Quando este fator exposto ao plasma ele liga-se ao fator VII resultando na ativao do fator VIIa e formao do complexo FT-FVIIa. Este complexo tem como principais substratos o fator IX e o fator X cuja clivagem resulta na formao dos fatores IXa e Xa com subseqente formao de trombina e fibrina. A trombina por sua vez ativa o fator V em fator Va e o fator VIII em VIIIa. Estas duas reaes so fundamentais para gerao do complexo fator IXa/fator VIIIa, que converte o fator X

24

em fator Xa , e do complexo fator Va /fator Xa que converte a protrombina em trombina. O principal produto dessas reaes a trombina ou fator IIa que possui atividades pr - coagulantes convertendo o fibrinognio em fibrina, promovendo a ativao das plaquetas assim como ativando o fator XIII da coagulao, responsvel pela estabilizao do cogulo de fibrina. 40 A perda do equilbrio dessas reaes tem como conseqncia clnica o aparecimento de distrbios hemorrgicos ou trombticos. Em situaes que aceleram a trombose a maturao das plaquetas torna-se mais rpida tornando-as maiores em volume e metabolicamente mais ativas. Normalmente elas no interagem com o endotlio integro, mas quando este apresenta alguma leso vascular, torna-se favorvel a adeso e ativao plaquetria. Isto ocorre porque as plaquetas possuem uma estrutura funcional complexa que permite o rpido reconhecimento de uma leso vascular. Assim diante de situaes que aceleram a trombopoese a maturao megacarioctica mais rpida e as plaquetas que se formam apresentam volume maior e so metabolicamente mais ativas. Na superfcie das plaquetas existem trs tipos de receptores que so mediadores da ativao: o receptor de adenosina difosfato (ADP), o receptor de trombina e o receptor de tromboxane. Quando os substratos se ligam aos receptores da plaqueta a sua forma alterada, ocorre degranulao do seu contedo citoplasmtico dando incio ao processo de agregao. As plaquetas tm diferentes tipos de mecanismos de ativao e agregao o que permite que frmacos com diferentes mecanismos de ao possam agir em alvos diferentes e limitar a trombose arterial.
41

Farmacologia da enoxaparina sdica

A Heparina uma mistura de glicosaminoglicanos com pesos moleculares que variam de 2.000 a 30.000 daltons em mdia 15.000D. Pode ser fracionada mediante mtodos qumicos e fsicos. As molculas obtidas com pesos moleculares entre 4.000 e 6.500D recebem o nome de HBPM, e tem efeito inibitrio sobre os fatores de coagulao ativados, mas com menor efeito potencial de sangramento quando comparada a HNF.
42

25

Em 1939, Brinkhous et al descobriram que o efeito anticoagulante da heparina era mediado por um componente endgeno do plasma, que recebeu o nome de co-fator da heparina. Trinta anos mais tarde a antitrombina foi purificada comprovando-se ento sua atividade de co-fator da heparina.
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A antitrombina inibe os fatores da coagulao ativados das vias intrnseca e comum, incluindo a trombina e os fatores Xa e IXa mas apresenta pouca atividade contra o fator VIIa. A velocidade da reao da trombina-antitrombina aumenta em pelo menos 1.000 vezes na presena de heparina. A heparina de baixo peso molecular produz efeito anticoagulante, atravs da inibio do fator Xa pela antitrombina.
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Esta Heparina possui muitas vantagens potenciais sobre a Heparina No Fracionada (HNF). Tem maior efeito preditivo anticoagulante, com maior taxa de fator anti Xa e de fator anti IIa, no sendo necessrio a monitorao da anticoagulao. resistente a inibio, pela atividade plaquetria, e apresenta menor ndice de trombocitopenia induzida pela heparina.
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Este medicamento possui propriedades farmacocinticas que permitem longo tempo de tratamento por administrao subcutnea inclusive em pacientes ambulatoriais podendo ser um benefcio durante esta fase de tratamento.
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Cadroy et al estudaram a farmacocintica da enoxaparina sdica HBPM em 12 pacientes voluntrios e em 12 com insuficincia renal. Os dois grupos apresentaram o Volume de Distribuio (VD) aparente similar, mas a meia vida da atividade de antiXa da enoxaparina apresentou um prolongamento 2 vezes maior nos pacientes com insuficincia renal. Com uma maior proporo de anti-Xa ativado, geralmente mnima monitorao da coagulao necessria. 45

Indicao clnica da enoxaparina sdica

A enoxaparina sdica (HBPM) indicada na profilaxia de tromboembolismo venoso de pacientes acamados devido a uma enfermidade aguda, incluindo insuficincia cardaca, insuficincia respiratria, infeces severas e enfermidades reumticas. Assim como para o tratamento de trombose venosa profunda (TVP), com ou sem

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tromboembolismo pulmonar, na preveno da formao de trombos durante a circulao extra corprea e hemodilise. Tambm usada para o tratamento de angina instvel e infarto do miocrdio sem onda Q, com administrao concomitantemente de aspirina. 12 A ocluso trombtica de artrias e veias representa aproximadamente 60% de todas as causas de maior morbi-mortalidade em pacientes hospitalizados e responsvel pela maioria das sndromes coronrias agudas, subagudas e crnicas.
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Existem trs eventos importantes na fisiopatologia da trombose arterial: 1 O vaso ocludo progressivamente pela placa aterosclertica, dificultando o fluxo sanguneo, embora no chegue ocluso por si s; 2 Rompimento da placa instvel (que possui uma pequena cobertura fina e um grande corao lipdico) com exposio do tecido endotelial e consequentemente das substncias protrombticas a circulao; 3 - Com a ruptura da placa, as plaquetas se aderem e se agregam, gerando a trombina e por fim h formao de fibrina levando ao aparecimento do trombo muitas vezes oclusivo.
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A HBPM tem propriedades antitrombticas similares, a HNF intravenosa, padro no tratamento de doenas venosas tromboemblicas estando tambm associada a vrios efeitos colaterais. Por ela ser completamente absorvida e apresentar menor ligao com as protenas, a HBPM pode ser administrada por via subcutnea sem monitorao, e na dose padro uma ou duas vezes ao dia.
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Recomenda-se que a dose profiltica para os pacientes com risco moderado de apresentar trombose venosa profunda, recidivas e tromboembolismo pulmonar, deve ser de 20mg/dia, e para os pacientes com alto risco deve ser de 40mg ao dia. Para o tratamento da TVP a dose recomendada de 1,5 mg/Kg uma vez ao dia, ou 1mg/kg duas vezes ao dia por um perodo de 10 dias. No caso de tratamento de angina instvel e infarto agudo do miocrdio sem onda Q, recomenda-se 1mg/kg injetado na linha arterial do circuito, no incio da hemodilise ou 0,5mg/kg, em pacientes com alto risco de hemorragia. A avaliao destas recomendaes efetuada pela equipe mdica do hospital responsvel pala elaborao das prescries.

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Avaliao laboratorial dos efeitos anticoagulantes da enoxaparina sdica

Para que se possam identificar as causas e a intensidade de defeitos da hemostasia responsveis por doenas tanto hemorrgicas como trombticas, deve se efetuar a avaliao laboratorial das provas de coagulao sangunea.
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Recomenda-se que o laboratrio tenha pessoal tcnico bem treinado e especializado em hemostasia para que a exatido do diagnstico seja obtida. Atualmente com o desenvolvimento tecnolgico, cada vez mais est assegurada a qualidade dos testes, uma vez que a automao elimina muitos erros relacionados manipulao ou mesmo de interpretao do resultado. A escolha correta do exame a ser realizado fundamental para se avaliar com preciso o tipo de doena hemorrgica ou trombtica. O tempo de sangramento, a contagem de plaquetas, e a avaliao da funo plaquetria, so testes relacionados a hemostasia primria. Para se efetuar a contagem de plaquetas deve ser coletado sangue total com o anticoagulante etilenodiaminotetractico (EDTA), sendo a contagem efetuada atravs de contadores automticos de clulas. A observao da lmina tambm deve ser feita em casos de plaquetopenia para se descartar a possibilidade de uma falsa trombocitopenia induzida pala presena do EDTA. O estudo da agregao plaquetria baseado na formao de agregados aps a sua exposio a um agente agregante, que pode ser: o colgeno, a adenosina difosfsto (ADP), a adrenalina, o cido araquidnico e a trombina. Para se estudar os componentes plasmticos utilizam-se sangue total colhido com o anticoagulante citrato de sdio a uma proporo padronizada 9:1 de sangue para anticoagulante respectivamente. A coleta da amostra deve ser o menos traumtica possvel j que a puno venosa por si s leva a exposio do fator tecidual, sendo assim capaz de ativar o processo de coagulao.
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A amostra coletada deve ser rapidamente centrifugada a 3.000 rpm por 15 minutos. A demora no seu processamento ou na realizao do teste pode ser prejudicial para a boa qualidade do resultado do exame, principalmente se o paciente estiver usando heparina. Isto ocorre porque a ativao das plaquetas in vitro leva a liberao do fator 4

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plaquetrio, que tem ao anti-heparina podendo assim falsear os resultados dos testes levando a erros no controle do tratamento. Para a deteco de doenas hemorrgicas e para a monitorizao do tratamento antitrombtico so utilizados os mtodos coagulomtricos a seguir: Tempo de Protrombina (TP), Tempo Parcial de Tromboplastina ativado (PTTa), Tempo de Trombina (TT), Pesquisa de Anticoaguante Circulante, Dosagem de Fibrinognio e Dosagem de Fatores da coagulao.
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O Tempo de Protrombina (TP) Trata-se da determinao do tempo de formao do cogulo de fibrina aps a adio de tromboplastina tecidual (fator II) e clcio. Esta adio ativa o fator VII que em seguida ativa o fator X dando incio assim a via comum da coagulao. Este teste usado para o controle de pacientes que utilizam anticoagulantes orais. A necessidade de se padronizar os resultados obtidos para se estabelecer uma zona teraputica comum e utilizada em todo mundo determinou o ndice de Sensibilidade Internacional (ISI) de cada tromboplastina, com o qual se pode calcular a Razo Normalizada Internacional (INR) que corresponde relao entre o TP do doente com o TP do normal, caso fosse utilizado a tromboplastina de referncia. Portanto qualquer que seja a sensibilidade do reagente, o nvel de anticoagulao, quando avaliado pelo INR, sempre o mesmo. O Tempo Parcial de Tromboplastina ativado (PTTa) o teste de escolha para a monitorizao da heparina. Consiste na determinao do tempo de coagulao a partir da adio de um ativador de fase de contato da coagulao e da cefalina. Seu resultado deve ser expresso pela relao entre o tempo obtido para o doente e o tempo do controle normal. O Tempo de Trombina (TT) um teste obtido pela adio de baixa concentrao de trombina ao plasma puro, de maneira que o tempo de coagulao influenciado pela concentrao do fibrinognio e pela presena de inibidores da fibrino-formao, assim como a heparina.

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O teste de fibrinognio um teste baseado no tempo de coagulao do plasma por alta concentrao de trombina e por avaliao da densidade ptica do cogulo. 47 A HBPM tem muito pouco efeito sobre os resultados das provas de coagulao. Para que ela torne o sangue incoagulvel necessria uma dose 15 vezes maior do que a usual para produzir pequenas alteraes no tempo de protrombina (TP) e tempo parcial de tromboplastina ativado (PTTa).
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Embora a enoxaparina sdica no altere em doses teraputicas o tempo parcial da tromboplastina, o tempo de protrombina ou o tempo de trombina, estes testes devem ser executados antes de se iniciar a terapia para estabelecer uma linha bsica ou um valor de controle. Recomenda-se identificar previamente se o paciente candidato ao tratamento apresenta algum fator de risco que impossibilite o seu uso. Medidas da presso arterial, dosagem da hemoglobina (Hb), e avaliao do hematcrito (Hto), so recomendadas periodicamente durante a terapia. Uma queda inexplicvel desses ndices pode ser sinal de sangramento oculto. O sangramento pode ser maior se a Hb cair mais do que 2g / dl ou se uma transfuso de uma ou mais unidades de sangue venha a ser necessria. Se ocorrer comprometimento neurolgico, urgente interveno deve ser efetuada.
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O teste de agregao plaquetria recomendado antes de iniciar a terapia caso o paciente j tenha desenvolvido plaquetopenia ao usar heparina no fracionada. A contagem de plaquetas deve ser efetuada antes de iniciar o tratamento e depois duas vezes / semana durante o tratamento. Teste de sangue oculto nas fezes tambm recomendado periodicamente durante o tratamento. Os efeitos adversos que necessitam de maior ateno so os que podem aparecer durante os procedimentos cirrgicos.
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Reaes adversas enoxaparina sdica

Embora a HBPM apresente maiores benefcios clnicos do que a HNF, no est consistentemente demonstrado, que o risco de sangramento menor com a enoxaparina sdica do que com a heparina convencional. A enoxaparina sdica tambm diminui a

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inibio da funo da plaqueta e rompe a permeabilidade vascular embora em menor dimenso do que a heparina no fracionada.
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Os efeitos adversos mais freqentes so: Hemorragias: sangramento de grande porte (sangramento retroperitoneal e intracraniano). Hematomas intra-espinhais em anestesia espinhal/epidural ou puno espinhal e trombocitopenia. Reaes locais: Rash cutneo, dor, hematoma, irritao local, reao de necrose na pele no local de injeo, irritao local, prpura, placas eritematosas infiltradas e dolorosas e erupes bolhosas. Reaes sistmicas: anemia, anafilactides, elevao assisntomtica e reversvel na contagem das plaquetas, elevao das enzimas hepticas (transaminases) e hipercalemia relacionada hiperaldosteronismo. Reaes de hipersensibilidade: urticrias e angioedemas.
14,32,33,34

O estudo ESSENCE mostra que a enoxaparina sdica (HBPM) foi significativamente mais efetiva do que heparina no fracionada (HNF). Quanto a efeitos adversos os resultados mostraram que no houve diferena entre os dois grupos de tratamento no que se refere a, srias complicaes hemorrgicas. Observou-se, entretanto uma maior incidncia de complicaes hemorrgicas, no total dos pacientes tratados com enoxaparina sdica quando comparados com a heparina no fracionada: 9,4% versus 4,4% (durante o estudo) e de 18,4% versus 14,2% (nos pacientes com 30 dias aps a randomizao). Essa diferena encontrada nos dois grupos mostrou estar relacionada com o aumento do nmero de eventos hemorrgicos menores. No foram identificados casos de trombocitopenia induzida pela heparina em qualquer dos grupos de tratamento. Este fato poderia estar relacionado em parte com a curta durao da terapia estudada (durao mdia de 2,6 dias).
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OBJETIVOS

Geral

Elaborar projeto para investigao de reaes adversas relacionadas ao uso do medicamento Enoxaparina Sdica Heparina de Baixo Peso Molecular - nas unidades Emergncia, Hemodinmica e Coronariana de um hospital tercirio da rede privada do municpio do Rio de Janeiro.

Especficos

Revisar na literatura a indicao para o uso da enoxaparina sdica; Identificar na literatura fatores determinantes para o aparecimento de efeitos adversos a enoxaparina sdica; Identificar na literatura as reaes adversas associadas enoxaparina sdica; Propor um fluxo para investigar suspeita de reaes adversas ao medicamento enoxaparina sdica; Elaborar instrumento para coleta de dados referentes a suspeita de efeitos adversos ao medicamento; Propor programa de treinamento para incentivar os profissionais do hospital quanto importncia de efetuar notificao de efeitos adversos; Gerar informaes que subsidiem a implementao de um programa de farmacovigilncia para os pacientes das referidas unidades.

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METODOLOGIA

Desenho do estudo

Trata-se da elaborao de um projeto para monitoramento e investigao de suspeita de efeitos adversos ao medicamento enoxaparina sdica, efetuado nas Unidades de Emergncia, Hemodinmica e Coronariana de um hospital tercirio da rede privada no municpio do Rio de Janeiro.

Etapas Reviso da literatura Efetuou-se uma busca a partir das bases de dados MEDLINE e LILACS fazendo-se uma pesquisa das palavras isoladas e atravs do cruzamento entre as seguintes palavras chaves: reaes adversas a medicamentos, efeitos adversos, heparina de baixo peso molecular, enoxaparina sdica, farmacovigilncia, farmacoepidemiologia, farmacovigilncia hospitalar, anticoagulao, anticoagulantes. Esta primeira etapa teve como objetivo fazer um levantamento de informaes referentes farmacovigilncia e relacion-las com o uso da Heparinas de Baixo Peso Molecular, em especial, da enoxaparina sdica. Tambm se objetivou conhecer e descrever a situao da farmacovigilncia no Brasil e no mundo. Foram descritas as caractersticas da enoxaparina sdica, assim como identificadas as indicaes para o seu uso, as reaes adversas mais freqentes e dos fatores de risco associados. Em posse destas informaes procurou-se discutir com a equipe de profissionais de sade do hospital a possibilidade de implantao de um programa de monitoramento de efeitos adversos para verificar sua aceitabilidade. Tendo encontrado receptividade idia, deu-se incio a elaborao de um formulrio que serviu de instrumento para a coleta de dados assim como para a notificao de suspeitas de efeitos adversos.

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Descrio do hospital e definio do formato do projeto O projeto ser desenvolvido em hospital tercirio da rede privada, com estrutura voltada para o atendimento a pacientes de alta complexidade. O referido hospital possui 75 leitos para pacientes adultos, que esto distribudos da seguinte forma: 11 leitos para unidade de ps-operatrio, 15 para unidade de terapia intensiva, 15 para unidade coronariana, 11 para a unidade clnica e 10 para as unidades de curta permanncia e intermediria, 13 para a unidade de emergncia dos quais 2 so utilizados tambm pela unidade de hemodinmica. O projeto ser desenvolvido nas unidades: Coronariana, Hemodinmica e Emergncia. As unidades de emergncia e hemodinmica apresentam uma taxa de ocupao de 42% e a coronariana de 85%. O hospital possui 116 mdicos contratados dos quais 26 esto na unidade de emergncia, 9 na unidade coronria e 4 na hemodinmica. O quadro de enfermagem do hospital composto por 130 enfermeiros e 240 tcnicos de enfermagem. Destes, 14 enfermeiros e 18 tcnicos de enfermagem esto lotados na unidade de emergncia, 3 enfermeiros e 6 tcnicos de enfermagem na hemodinmica e 22 enfermeiros e 24 tcnicos de enfermagem so da unidade coronariana. No que se refere farmcia o hospital conta com 2 farmacuticos e 17 tcnicos. O referido projeto tem como proposta desenvolver o monitoramento de reaes adversas enoxaparina sdica - uma heparina de baixo peso molecular, que servir como base para gerar informaes que subsidiem a implementao de um programa de farmacovigilncia para os pacientes das referidas unidades. Posteriormente o mesmo poder ser aplicado de forma mais ampla monitorando a utilizao de todos os medicamentos prescritos no hospital.

Elaborao do projeto e dos instrumentos Aps avaliao da literatura, e identificadas as indicaes para o uso, as RAM mais freqentes e os fatores determinantes para o seu aparecimento, elaborou-se o formulrio que servir como instrumento para a coleta dos dados. Em seguida estudarse- uma proposta para o fluxo de encaminhamento das notificaes. Posteriormente as

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propostas para a anlise e classificao das reaes devero seguir os critrios da WHOART. Finalmente o pr-teste ser aplicado e servir de subsidio para a elaborao e aplicao do programa de treinamento e educao continuada. Para a elaborao do instrumento foram avaliados os formulrios de notificao de eventos adversos da ANVISA e da Unidade de Farmacovigilncia do Estado do Rio de Janeiro. O instrumento elaborado contm informaes referentes s variveis demogrficas, aos dados relacionados prescrio do medicamento (HBPM) tais como: dose, indicao para o uso, e perodo de utilizao. Tambm sero coletados dados de exames laboratoriais do paciente, dados do servio de hemoterapia, descrio dos dados clnicos que possam estar relacionados investigao de efeitos adversos, assim como o tempo de permanncia do paciente na unidade. O pr-teste dever ser aplicado por um perodo de 30 dias e os dados sero coletados e registrados em formulrio prprio. (ANEXO 1). Nesta fase um farmacutico ir diariamente s unidades para examinar os pronturios dos pacientes e juntamente com a equipe mdica e de enfermagem poder identificar se existe algum relato que possa estar relacionado a um efeito adverso do medicamento estudado. Os profissionais de sade podero participar voluntariamente desse momento de troca, com resguardo absoluto de suas identidades e de quaisquer informaes sigilosas ou sensveis sua prtica profissional. A anuncia dos profissionais que queiram participar do projeto ser feita por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) constante no ANEXO 2. Sero propostos para o projeto e adotados como critrios de incluso e excluso para a coleta de dados do pr-teste, todos os pacientes adultos, maiores de quinze anos, admitidos nas unidades, coronariana, emergncia e hemodinmica do hospital que tenham feito uso de pelo menos uma dose enoxaparina sdica. Os pacientes que no usarem o medicamento estudado e os internados em outras unidades no sero investigados.

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Critrios ticos

O projeto foi submetido ao Comit de tica da Escola Nacional de Sade Pblica (FIOCRUZ) e do Hospital Pr Cardaco Pronto Socorro Cardiolgico S.A. e ser desenvolvido de acordo com os critrios estabelecidos pelos mesmos e pela Resoluo 196/96
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No dia 18/05/05 foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Pr Cardaco Pronto Socorro Cardiolgico S.A. a utilizao de informaes clnicas armazenadas em pronturios, para este projeto. Estas informaes sero utilizadas para investigar efeitos adversos ao medicamento enoxaparina sdica para dissertao de Mestrado. (ANEXO 3). No dia 19/12/05 o projeto de n. 135, Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada no municpio do Rio de Janeiro foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica.

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RESULTADOS

Ttulo Programa de Monitoramento de Reaes Adversas Enoxaparina Sdica _ Heparina de Baixo Peso Molecular em Hospital da Rede Privada no Municpio do Rio de Janeiro.

Introduo A utilizao da farmacoterapia numa unidade hospitalar de alta complexidade requer aes permanentes de farmacovigilncia. O desenvolvimento de estratgias seguras para prevenir e identificar reaes adversas a medicamentos exige aes de monitorizao cada vez mais sofisticadas para assegurar que os riscos no superem os benefcios.
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Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou em outras unidades fechadas como a Unidade Coronariana (UC) e a Unidade Ps-Operatria (UPO), apresentam como caracterstica teraputica, a prescrio de um grande nmero de medicamentos. Essa polifarmcia, muitas vezes necessria, deve ser acompanhada e monitorada com aes de farmacovigilncia, pois o uso indiscriminado de medicamentos e as associaes de frmacos aumentam a morbi-mortalidade devido ao aparecimento de efeitos adversos e de toxicidade.
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A preveno destes efeitos deve ser efetuada por uma equipe multidisciplinar bem treinada e pelo cumprimento de protocolos institucionais bem estabelecidos, para o uso de medicamentos. Desta forma aes de farmacovigilncia podem ser realizadas atravs da monitorizao dos dados clnicos e laboratoriais, permitindo identificar e/ou evitar a ocorrncia de efeitos adversos e problemas relacionados a medicamentos. A implantao de um programa de farmacovigilncia com uma documentao bem elaborada contribui substancialmente com a prtica mdica, evitando a ocorrncia de novos casos, permitindo ao mdico uma tomada de deciso mais precoce e difundindo o conhecimento atravs de exemplos de casos que podem servir como ferramenta para o uso racional de medicamentos. 7

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Embora a cultura da farmacovigilncia ainda no esteja bem consolidada entre os profissionais de sade, este quadro parece estar se transformando. No ano de 2002 o Brasil passou a fazer parte do programa internacional de monitorizao de medicamentos, da Organizao Mundial de Sade. Apesar de o pas estar entre os dez maiores consumidores mundiais de medicamentos, foi o 62 pas e o ultimo grande mercado a ingressar nesse programa.
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Metodologia

Requisitos Necessrios

ACEITABILIDADE

A necessidade de expandir o conhecimento cientfico sobre a segurana do medicamento, em conjunto com os esforos da farmacologia clnica e dos departamentos de farmcia, faz com que vrias instituies mdicas desenvolvam sistemas de vigilncia a reaes adversas e erros de medicao. 7 A maioria das instituies mdicas dos paises desenvolvidos possui programas para investigar e monitorar o aparecimento destas reaes, j que esta uma atividade reconhecida como essencial para garantir a qualidade do servio prestado. 7 Estimular as notificaes de RAM por parte de todos os profissionais de sade dos servios envolvidos no cuidado ao paciente, permite a identificao de um amplo espectro de complicaes relacionadas ao medicamento. Este quadro representar cada vez mais a realidade, a partir da contribuio de todos os setores de assistncia sade tais como: hospitais pblicos e privados, clnicas gerais, farmcias, asilos e clnicas de medicina tradicional. Nesse contexto a equipe de farmcia do hospital entende que a implantao do programa de farmacovigilncia, poder contribuir com informaes relacionadas ao perfil de risco dos medicamentos utilizados na instituio. Este ser mais um instrumento para auxiliar e ampliar a qualidade da assistncia mdica prestada atravs da disponibilizao de informaes equilibradas e seguras, tornando possivelmente melhores os padres de uso e reduzindo as reaes adversas.

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RECURSOS HUMANOS

Para o desenvolvimento da investigao de reaes adversas ao medicamento estudado ser necessrio formar uma equipe. Esta dever ser composta por trs farmacuticos e uma secretria para fazer o acompanhamento dirio dos pacientes e/ou receber notificaes de suspeitas de reaes adversas a medicamentos. A equipe ter suas atividades divididas da seguinte forma: um farmacutico coordenador, dois farmacuticos que faro o acompanhamento dirio das prescries mdicas e uma secretria que ter atividades relacionadas ao recebimento de notificaes por telefone, manuteno da base de dados, e outras atividades administrativas. A avaliao das notificaes de casos de reaes adversas dever ser feita pelo especialista (farmacutico) que poder obter, quando necessrio, a colaborao de mdicos consultores, no que se refere aos conhecimentos relacionados clnica mdica, farmacologia, toxicologia e epidemiologia. Sendo o servio localizado no hospital, o acesso a conhecimentos especializados pode ser mais rapidamente alcanado.

ESTRUTURA FSICA / EQUIPAMENTOS

As atividades de farmacovigilncia sero desenvolvidas em uma pequena rea da farmcia, que ter disponvel os seguintes equipamentos: Telefone Computador Impressora Aparelho de FAX Endereo eletrnico (e-mail) Foto copiadora Documentao bibliogrfica

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CUSTOS ENVOLVIDOS

Os recursos financeiros necessrios para as atividades de farmacovigilncia sero provenientes do hospital e autorizados por sua diretoria.

Custos relacionados a recursos humanos:

Quadro 1: Proposta de custo para recursos humanos para o Projeto de implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. * Categoria Profissional Farmacuticos Secretria Total Geral
* - valores para 2005

Nmero/ Categoria 03 01 04

Salrio Profissional (R$) 2.300,00 600,00 2.900,00

/ Total/

Categoria

Profissional (R$) 6.900,00 600,00 7.500,00

Desenvolvimento do Projeto

A partir das informaes obtidas na literatura identificaram-se as indicaes para o uso da enoxaparina sdica assim como os fatores determinantes para o aparecimento de efeitos adversos. Esta avaliao, juntamente com a anlise da monografia do medicamento permitiu a identificao dos efeitos adversos mais freqentes relacionados enoxaparina sdica servindo como base para a seleo das variveis que compuseram o instrumento de coleta. Em seguida foi proposto o fluxo para o encaminhamento das notificaes de suspeitas de efeitos adversos. Estas sero registradas em instrumento, que ter como finalidade resgatar dados dos pacientes internados nas referidas unidades com sinais

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e/ou sintomas que possam estar relacionados com a ocorrncia de reaes adversas ao medicamento estudado. Uma vez estabelecido o fluxo de encaminhamento e recebimento das notificaes, o projeto passou a abordar a discusso de como deveriam ser efetuadas, as anlises das notificaes de suspeita de reaes adversas. Nessa etapa foram estabelecidos os critrios para avaliao da gravidade do efeito adverso e que a classificao de causalidade destes seguiriam os critrios da WHO-ART. O instrumento elaborado foi submetido pr-teste, nas unidades mencionadas, o que permitiu subsidiar e avaliar a necessidade de efetuar mudanas no prprio instrumento e no fluxo anteriormente proposto. Em seguida, juntamente com a equipe de educao permanente, foi proposto um programa de treinamento para os profissionais de sade da instituio. Este ter como finalidade esclarecer os conceitos da farmacovigilncia e a sua importncia alm de incentivar as notificaes de efeitos adversos ou suspeita destes. Desta forma a partir da farmacovigilncia da enoxaparina sdica ser possvel gerar informaes para subsidiar a implementao de um programa de farmacovigilncia no hospital.

DETALHAMENTO E DESCRIO DAS ETAPAS

1 Etapa: Identificao das Indicaes para o uso da Enoxaparina Sdica A enoxaparina sdica indicada na profilaxia de tromboembolismo venoso assim como para o tratamento de trombose venosa profunda (TVP), com ou sem tromboembolismo pulmonar, na preveno da formao de trombos durante a circulao extra corprea e hemodilise. Tambm usada para o tratamento de angina instvel e infarto miocrdio sem onda Q, com administrao concomitantemente de aspirina.
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2 Etapa: Identificao dos Fatores determinantes para o aparecimento de RAM Pacientes que apresentem quadro de insuficincia renal, idosos com idade superior a 65 anos, que possuam histria prvia de plaquetopenia ao usar heparina no fracionada, em uso de polifarmcia e mulheres. 12

3 Etapa: Identificao das Reaes Adversas mais freqentes Anemia, sangramento, aumento do fluxo menstrual e sangramento vaginal, sangramento do nariz, sangramento prolongado de cortes, hematria, edema perifrico, trombocitopenia, petquias, hemorragia e acidente vascular cerebral. 4 Etapa: Elaborao do instrumento O instrumento para a notificao de efeitos adversos ao medicamento foi elaborado com base no formulrio da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria e da Unidade de farmacovigilncia do Rio de Janeiro utilizados para esta finalidade. Concluiu-se, portanto que este deveria possuir informaes relativas s variveis demogrficas, histria pessoal do paciente e doenas concomitantes, alm de dados referentes prescrio de HBPM, ao efeito adverso e aos medicamentos usados pelo paciente. Tambm ser registrado o tempo de permanncia do paciente na unidade, os dados laboratoriais e os dados relacionados ao servio de hemoterapia.
12

5 Etapa: Proposta de um fluxo para o encaminhamento das notificaes 1) disponibilizar as fichas de notificao para as unidades 2) inserir ficha no pronturio do paciente 3) acompanhar diariamente os pronturios 4) notificar ao setor responsvel (farmacovigilncia) a suspeita de efeito adverso 5) encaminhar um representante do setor (farmacovigilncia) para verificar a ocorrncia no local 6) colher as informaes e monitor-las diariamente

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7) avaliar relao de causalidade de acordo com a classificao descrita pelo UMC 8) avaliar a reao adversa quanto a sua gravidade 9) alimentar o banco de dados do setor 10) notificar a suspeita de efeito adverso.

6 Etapa: Proposta para a classificao dos dados A relao de causalidade ser definida de acordo com os critrios previamente estabelecidos e descritos por Uppsala Monitoring Center(UMC) como: Definitiva: um acontecimento clnico, com alteraes das provas laboratoriais, que se manifesta num perodo de tempo plausvel em relao administrao do medicamento e no pode ser explicada por outra enfermidade concorrente, nem pela associao de outras substancias ou frmacos. A resposta supresso do medicamento deve ser clinicamente plausvel. O acontecimento deve ser definitivo de um ponto de vista farmacolgico ou fenomenolgico, utilizando-se se necessrio um procedimento de re-exposio. Provvel: um acontecimento clnico, com alteraes das provas laboratoriais, que se manifesta num perodo de tempo plausvel em relao administrao do medicamento, que improvvel de ser atribuda outra enfermidade concorrente, nem pela associao de outras substncias ou frmacos, e que ao retirar o medicamento se apresenta uma resposta clnica razovel. No h necessidade de se ter informao sobre a re-exposio para garantir esta definio. Possvel: um acontecimento clnico, com alteraes das provas laboratoriais, que se manifesta num perodo de tempo plausvel em relao administrao do medicamento, mas que tambm pode ser explicado por outra enfermidade concorrente, ou por outras substncias ou frmacos. A informao sobre a retirada do medicamento pode faltar ou no estar clara. Improvvel: um acontecimento clnico, com alteraes das provas laboratoriais, que se manifesta num perodo de tempo plausvel em relao
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, citado literalmente,

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administrao do medicamento, e que pode ser explicado de forma, mas plausvel pela enfermidade concorrente, ou por outras substncias ou frmacos. Condicional /no classificada: um acontecimento clnico, incluindo alteraes das provas laboratoriais, notificado como uma reao adversa, da qual imprescindvel se obter mais dados para poder fazer uma avaliao apropriada, os dados adicionais esto sob observao. No acessvel /no classificvel: uma notificao que sugere reao adversa, mas que no pode ser julgada, porque a informao insuficiente ou contraditria, e que no pode ser verificada ou possui dados incompletos.

Os potenciais efeitos adversos sero classificados de acordo com a sua gravidade em: leve, moderada, grave e letal. Sendo estes termos definidos da seguinte forma, adaptados de Capell, 1988 51 e Gomes e Reis, 2001.52 Leve: Reao de pequena monta, de curta durao, podendo requerer tratamento, mas que no afete substancialmente a vida normal do paciente. No requer tratamentos especficos. Normalmente no se faz necessria a suspenso do medicamento. Moderada: Altera a rotina do paciente, podendo provocar hospitalizao ou atendimento em servios de urgncia ou incremento de morbidade em pacientes hospitalizados e determina a ausncia ao trabalho ou colgio ou piora do quadro clnico. Ainda que no exija suspenso do medicamento, implica em modificao da teraputica medicamentosa. Pode aumentar o perodo de internao e demandar tratamento especfico. Grave: Produzem risco direto vida do paciente, sendo potencialmente fatal. Implica na imediata interrupo do medicamento e em teraputica da reao adversa. Requer hospitalizao ou prolonga a internao. Letal: Conduzem ao bito.

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Para classificao de reaes adversas, foram consultados os mdicos responsveis pelas unidades estudadas, com o objetivo de trazer a experincia clnica desses profissionais e incentivar sua participao no projeto. Assim, no mbito deste estudo, a classificao de reaes adversas ao medicamento enoxaparina sdica de acordo com a sua gravidade ser definida da seguinte forma: 43,46 Leves: hematoma no stio de puno, hematoma fora do stio de puno, sangramento no stio de puno sem queda da hemoglobina e do hematcrito, gengivorragia, hematria sem queda da hemoglobina e do hematcrito, petquias. Moderado: sangramento no stio de puno com queda do hematcrito e da hemoglobina, hematmese, queda da hemoglobina em mais de 2g/dl e/ou queda do hematcrito de mais de 5%, hemorragia gastrintestinal sem necessidade de transfuso. Grave: AVE hemorrgico, sangramento retroperitoneal, choque hemorrgico, transfuso sangunea de mais de 2 unidades, plaquetopenia com queda de mais de 50 % do valor normal ou a baixo de 150.000/mm3 com ou sem sinais de trombocitopenia induzida por heparina. Letal: morte por choque hemorrgico, sndrome de trombocitopenia induzida por heparina levando a falncia orgnica mltipla, hemorragia pulmonar fatal, AVE fatal e bito.

7 Etapa: Pr-teste O pr-teste foi efetuado nos pacientes das unidades coronariana, emergncia e hemodinmica do hospital, que possuam uma prescrio de HBPM. A identificao destes pacientes era efetuada atravs do sistema de informaes do hospital, a partir do mdulo utilizado para a distribuio de medicamentos pela Farmcia do Hospital. Uma vez solicitado o medicamento a farmcia, um farmacutico se encaminhava unidade com o formulrio de notificao de efeito adverso a enoxaparina sdica, para iniciar a coleta de dados dos pacientes.

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Foram propostos para o projeto e adotados como critrios de incluso do prteste, todos os pacientes adultos, maiores de quinze anos, admitidos nas unidades, coronariana, emergncia e hemodinmica do hospital que fizessem uso de pelo menos uma dose de enoxaparina sdica. A aplicao do pr-teste foi efetuada durante 30 dias. Os dados foram coletados e registrados em formulrio prprio (ANEXO 1) da seguinte forma: Diariamente um farmacutico se dirigia as referidas unidades para verificar os registros efetuados nos pronturios dos pacientes selecionados. Inicialmente eram coletados dados referentes aos registros do paciente no hospital tais como: nome, nmero do pronturio, data da internao e data de nascimento. Em seguida eram coletadas as variveis demogrficas a indicao para o uso do medicamento, a dose e os medicamentos associados. Tambm eram coletadas informaes relacionadas existncia de outras patologias e os fatores de risco relacionados ao estilo de vida (fumo e etilismo). Os dados clnicos foram obtidos a partir dos registros efetuados nas evolues mdicas e de enfermagem do pronturio. Neste momento as informaes consideradas relevantes eram avaliadas juntamente com estes profissionais e transcritas para os formulrios de notificao. Alm destes dados tambm eram observados os resultados dos exames laboratoriais assim como as informaes referentes ao servio de hemoterapia. Durante a aplicao do pr-teste observou-se que os pacientes que necessitavam ser submetidos a procedimentos percutneos no recebiam a HBPM ou tinham sua prescrio suspensa pelo menos 12 horas antes da interveno hemodinmica. Este fato fez com que os dados coletados durante o pr-teste fossem somente relacionados s unidades: coronariana e emergncia.

Avaliao do formulrio de notificao de efeitos adversos a enoxaparina sdica. A ficha elaborada mostrou-se de fcil manuseio, sendo claro o seu entendimento. A coleta dos dados foi igualmente fcil de ser obtida tendo em vista que de forma geral quase a totalidade dos itens desejados encontravam-se registrados em alguma seo do pronturio. Quanto aos campos utilizados para a obteno das informaes observou-se que alguns necessitam uma melhor adequao, pois existiam campos em que faltavam

46

espaos como foi o caso da tabela onde eram informados os medicamentos usados pelo paciente. Esta tabela no possua uma coluna para o registro da dose por unidade posolgica. A coluna dose diria poderia ser modificada para dose diria/posologia . Outro ponto a ser considerado refere-se falta de um campo para registrar situaes em que no so encontrados relatos de uma determinada informao. Por exemplo, no caso de doenas concomitantes onde s existe a possibilidade de se registrar sim ou no devendo-se, portanto, ser criado um campo adicional para a opo sem relato , assim ser possvel ser registrado que esta informao no pode ser obtida. Para os campos onde so informados os hbitos de vida tais como tabagismo e etilismo tambm devem ser criados espaos para informar, por exemplo, quantos cigarros o paciente fuma, ou h quanto tempo deixou de fumar, qual o tipo de bebida que faz uso, qual a quantidade (em doses) e com que freqncia. Na rea destinada aos registros laboratoriais deve ser includa uma linha para informar a hora em que o exame foi realizado. Finalmente a ficha deve dispor de um espao para o segmento de casos. Desta forma podero ser transcritos comentrios efetuados nos pronturios cujas informaes possam vir a ser relevantes.

O formulrio de notificao de efeito adverso a enoxaparina sdica corrigido encontra-se apresentado no ANEXO 4.

Anlise referente ao preenchimento dos dados registrados no formulrio de notificao de efeitos adversos a enoxaparina sdica.

Para melhor entendimento desta anlise, o formulrio utilizado foi separado em sete segmentos descritos a seguir: Seo 1 - Dados referentes ao registro hospitalar do paciente (nome, unidade de internao, nmero do pronturio, data de internao, data de alta ou bito e diagnstico principal e secundrio).

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Seo 2 - Dados do paciente (data de nascimento, peso, altura e sexo). Seo 3 - Dados referentes ao uso do medicamento/ efeitos adversos (dose, motivo do uso, data do aparecimento do efeito adverso, data que iniciou o medicamento, estado clnico do paciente antes do aparecimento do efeito adverso, descrio do efeito adverso e outras informaes relacionadas ocorrncia de efeito adverso). Seo 4 - Dados relacionados a outros medicamentos utilizados pelo paciente. Seo 5 - Dados sobre a presena de doenas concomitantes / estilo de vida. Seo 6 - Dados laboratoriais e de hemoterapia. Seo 7 - Dados do notificador.

O contedo das informaes obtidas atravs do formulrio de notificao de efeitos adversos permitiu a elaborao de algumas tabelas que foram divididas de acordo com os segmentos anteriormente descritos relacionando-os a cada unidade estudada.

Foram coletados dados de um total de 39 pacientes dos quais 24 foram da unidade coronariana e 15 da unidade de emergncia. Todos os pacientes das referidas unidades possuam 100% das informaes referentes ao nome, o nmero do pronturio e a data de internao. A data da alta ou bito s no foi obtida de um paciente da unidade coronariana e de outro da unidade de emergncia. O diagnstico principal e secundrio foi obtido de 13 e 2 pacientes da unidade coronariana e 13 e 3 pacientes da unidade de emergncia respectivamente conforme apresentado na tabela 1 a seguir.

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Tabela 1: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (Seo 1) Informaes do registro hospitalar.

(Seo 1) Informaes do registro hospitalar Nome Pronturio Unidade de internao Data de internao Data de alta/bito Diagnstico principal Diagnstico secundrio Total

Unidade Coronariana

Unidade de Emergncia

U.Coronariana U. Emergncia

n 24 24 24 24 23 13 2 24

(%) (100) (100) (100) (100) (96) (54) (8) (100)

n 15 15 15 15 14 13 3 15

(%) (100) (100) (100) (100) (93) (87) (20) (100)

n 39 39 39 39 37 26 5 39

(%) (100) (100) (100) (100) (95) (67) (13) (100)

A tabela 2 abaixo mostra a seo 2 do formulrio, referente a dados do paciente, onde a data de nascimento e o sexo de todos os pacientes foram obtidos tanto da unidade de emergncia quanto da unidade coronariana. J o peso e a altura s foram obtidos de 17 dos pacientes da unidade coronariana e 11 da unidade de emergncia alcanando 70% desta informao nas duas unidades.

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Tabela 2: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (Seo 2) Informaes do paciente

(Seo2) Informaes paciente

Unidade Coronariana do com informao

Unidade de Emergncia com informao

U.

Coronariana

U.Emergncia com informao

n Data de nascimento Peso Altura Sexo Total 24 17 17 24 24

(%) (100) (70,8) (70,8) (100) (100)

n 15 11 11 15 15

(%) (100) (73,3) (73,3) (100) (100)

n 39 28 28 39 39

(%) (100) (70) (70) (100) (100)

A seo 3 do formulrio refere-se ao uso do medicamento e a presena de reaes adversas. Nesta parte do formulrio as informaes referentes ao motivo do uso (profiltico ou teraputico) e a dose estavam presentes em 100% das prescries dos pacientes de ambas as unidades. As outras informaes relacionadas a notificao de efeitos adversos no foram obtidas porque no houve nenhum relato de suspeita de reao adversa ao medicamento estudado durante a aplicao do pr-teste. As informaes de seo 4 do formulrio referem-se a prescrio de medicamentos. Foi possvel observar que a mdia de medicamentos utilizados nos pacientes da unidade coronariana foi de 10,1 medicamentos para os homens e 10,4 medicamentos para as mulheres, enquanto que na unidade de emergncia essa mdia foi de 5,2 para homens e 6,6 para mulheres. Na seo 5 foram descritos os dados relacionados presena de doenas concomitantes. Verificou-se que dos 24 pacientes da unidade coronariana 18 pacientes tinham hipertenso, 15 eram diabticos, 13 eram cardiopatas, e apenas 1 era nefropata. J na unidade de emergncia dos 15 pacientes, 13 eram hipertensos, 12 eram diabticos,

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10 cardiopatas e somente 1 era nefropata. A hepatopatia no foi registrada em qualquer das duas unidades. Os dados sobre estilo de vida (tabagismo e etilismo), tambm encontram-se na seo 5 do formulrio, ambos os dados foram coletados de 14 dos 24 pacientes da unidade coronariana enquanto que na unidade de emergncia dos 15 pacientes s foi possvel obter-se informaes referentes ao tabagismo e etilismo de 11 e 9 pacientes respectivamente. Estes dados esto apresentados a seguir na tabela 3.

Tabela 3: Informaes obtidas atravs da aplicao do instrumento de coleta de dados Projeto para implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro. (Seo 5) Doenas concomitantes / estilo de vida.

(Seo 5) Doenas concomitantes / Estilo de vida

Unidade Coronariana

Unidade de Emergncia

U. Coronariana U. Emergncia

com informao

com informao

com informao n (%)

(75) (62,5)

(%)

n
28 26 22 2 0

(%)
(70) (65) (55) (5)

Hipertenso Diabetes Cardiopatia Nefropatia Hepatopatia Tabagismo Etilismo Alergia/descrever Total

18 15

13 (86,7) 12 (80)

13 (54,2) 1 0 14 (58,3) 14 (58,3) 11 (45,8) 24 (100) (4,2)

10 (66,7) 1 0 11 9 10 15 (73,3) (60) (66,7) (100) (6,7)

25 23 21 39

(62,5) (57,5) (52,5) (100)

As informaes da seo 6 do formulrio foram obtidas de 100% dos pacientes estudados. Os resultados dos exames laboratoriais de todos os pacientes das duas unidades foram verificados e acompanhados diariamente durante a aplicao do prteste, assim como as informaes de servio de hemoterapia.

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A seo 7 do formulrio destinou-se a informaes sobre os dados do notificador e no houve preenchimento, dado que no houve notificao e que os dados foram coletados pelo pesquisador principal.

Contedo do instrumento e aplicabilidade.

A aplicao do formulrio para notificao de efeitos adversos a enoxaparina sdica durante o perodo de pr-teste permitiu a coleta de dados de 39 pacientes dos quais 24 estavam internados na unidade coronariana e 15 na unidade de emergncia do hospital. Os achados provenientes desta coleta de dados podem caracterizar a populao estudada e esto apresentados nas tabelas 4 e 5 a seguir. Tabela 4: Achados provenientes da coleta de dados referente mdia de idade, peso e altura e tempo de internao dos pacientes estudados por unidade de internao _ Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro.
Homens Unidade Coronariana Mulheres Unidade Coronariana Homens Unidade Emergncia Mulheres Unidade Emergncia Homens U.Coronariana Mulheres U.Coronariana

e U.Emergncia e U.Emergncia

Idade mdia (anos) Peso mdio (kg) Altura mdia (m)

67,4 (51-85) 77,3 (62-105) 1,73 (1,59-1,81)

79,1 (66-95) 70,3 (54-85) 1,60 (1,52-1,65) 14 (2-51) 9 (100%)

71,7 (55-95) 76,7 (62-97) 1,72 (1,60-1,80) 5 (1-25) 10 (100%)

73,2 (54-84) 75,2 (45-70) 1,60 (1,50-1,67) 8 (3-12) 5 (100%)

69,2 (51-95) 77,0 (62-105) 1,73 (1,59-1,81) 10,5 (1-110) 25 (100%)

76,2 (54-95) 72,8 (45-85) 1,60 (1,50-1,67) 11 (2-51) 14 (100%)

Tempo mdio de internao 16 (dias) Total de pacientes n (%) (3-110) 15 (100%)

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A tabela 4 mostra que, dos 24 pacientes da unidade coronariana 15 eram homens e 9 eram mulheres. A idade mdia dos homens foi de 67,4 anos contra 79,1 anos para as mulheres. O peso mdio dos homens foi de 77,3 Kg e das mulheres 70,3 Kg. A altura mdia encontrada foi de 1,73 m para homens e 1,60 m para mulheres. O tempo mdio de internao dos pacientes nesta unidade foi de 16 dias para homens e 14 dias para mulheres. J na unidade de emergncia entre os 10 homens e 5 mulheres a mdia de idade foi de 71,7 anos para homens e 73,2 anos para mulheres. O peso mdio foi 76,7 Kg para homens e 75,2 Kg para mulheres e a altura mdia foi 1,72m para homens e 1,60m para mulheres.O tempo mdio de internao nesta unidade foi de 5 dias para homens e 8 dias para mulheres.

A tabela 5 mostra que entre os homens da unidade coronariana 7 (46,7%) apresentavam hipertenso e 5 (55,6%) mulheres, contra 2 (20%) homens e 4 (80%) mulheres da unidade de emergncia. A diabetes estava presente em 2 (13,3%) dos homens e 1 (11,1%) das mulheres da unidade coronariana e em 1 (10%) homem e 2 (40%) mulheres da unidade de emergncia. Cinco (33,3%) homens da unidade coronariana e apenas 2 (22,2%) mulheres eram cardiopatas. Na unidade de emergncia havia 2 (20%) homens e 2 (40%) mulheres cardiopatas. Nenhum paciente da unidade coronariana apresentava nefropatia, sendo que apenas um homem da unidade de emergncia possua esta condio patolgica diagnosticada. Nenhum dos pacientes estudados de ambas as unidades apresentavam hepatopatia. Com relao ao estilo de vida, apenas uma mulher da unidade coronariana e 2 homens da unidade de emergncia afirmaram ser fumantes. J o habito de ingerir bebida alcolica socialmente estava presente em 1 homem e 1 mulher da unidade coronariana e 2 homens da unidade de emergncia.

53

Tabela 5: Achados provenientes da coleta de dados referente a doenas concomitantes e estilo de vida dos pacientes estudados por unidade de internao _ Projeto para a implantao de um programa de investigao de eventos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro.

Homens

Mulheres

Homens U.de Emergncia

Mulheres U.de Emergncia

Homens U.Coronariana

Mulheres U.Coronariana

U.Coronariana U.Coronariana

e U.Emergncia e U.Emergncia n
Hipertenso Diabetes Cardiopatia Nefropatia Tabagismo Etilismo Total 7 2 5 0 0 1 15 (6,7) (100)

(%)
(46,7) (13,3) (33,3)

n
5 1 2 0 1 1 9

(%)
(55,6) (11,1) (22,2)

n
2 1 2 1

(%)
(20) (10) (20) (10) (20) (20)

n
4 2 2 0 0 0 5

(%)
(80) (40) (40)

n
9 3 7 1 2 0

(%)
(36) (12) (28) (4) (8)

n
9 3 4 0 1 3

(%)
(64) (21) (29)

(11,1) (11,1) (100)

2 2

(7) (21) (100)

10 (100)

(100)

25

(100)

14

A tabela 6 mostra que a enoxaparina sdica foi prescrita nas doses de 20, 40, 60, 120 e 160 mg por dia. A distribuio das doses por pacientes tambm est representada nesta tabela. Pode-se observar que 10 homens e 8 mulheres da unidade coronariana e 9 homens e 4 mulheres da unidade de emergncia utilizaram a heparina de baixo peso molecular em doses profilticas (20 e 40mg). Apenas 3 pacientes de cada uma das unidades utilizaram o medicamento com fins teraputicos nas doses mais altas (60,120 e 160 mg).

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Tabela 6: Dose de enoxaparina sdica de acordo com as prescries efetuadas para os pacientes das unidades coronariana e emergncia. Projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica em hospital da rede privada do municpio do Rio de Janeiro.
Homens Unidade coronariana 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg 160mg Total 2 8 4 0 1 0 15 Mulheres Unidade coronariana 2 6 0 0 0 1 9 Homens emergncia 2 7 0 0 1 0 10 Mulheres emergncia 0 4 1 0 0 0 5 Homens emergncia 4 15 4 0 2 0 25 U. Mulheres U. emergncia 2 10 1 0 0 1 14

Unidade de Unidade de coronariana e coronariana e

Durante a aplicao do pr-teste foram efetuadas varias entrevistas com os profissionais das unidades a fim de esclarecer alguns relatos efetuados nos pronturios. Estas entrevistas foram realizadas nas unidades estudadas e ocorreram de maneira informal, pois tinham como objetivo apenas esclarecer pequenas dvidas relacionadas aos registros nos pronturios. As questes levantadas foram sempre esclarecidas com os mdicos ou enfermeiros das unidades que demonstraram receptividade em responder as perguntas efetuadas. Todas as respostas obtidas foram esclarecedoras e contriburam para um maior entrosamento entre os profissionais envolvidos. Durante a fase de aplicao do pr-teste foram observados alguns fatos considerados relevantes para que a monitorizao da enoxaparina sdica no hospital seja efetuada a fim de se conhecer melhor o perfil de risco deste medicamento assim como a incidncia dos seus efeitos adversos.

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Um destes fatos refere-se ao relato freqente da presena de equimoses em membros superiores, que esteve presente em 18 (46,2%) dos 39 dos pacientes estudados. Os fatos observados durante a aplicao do pr-teste sero descritos a seguir: 1 caso: Observou-se que um dos pacientes que apresentava este tipo de equimose e no 13 dia de uso do medicamento apresentou um valor do hematcrito de 27% e da hemoglobina de 7g/dl, sua uria era de 122 mg/dl e a creatinina 2,7mg/dl. Este paciente tinha 73 anos era do sexo feminino e fazia uso profiltico de 40mg da HBPM uma vez ao dia, e possua mais 8 medicamentos associados sua prescrio. Como conseqncia a paciente recebeu um concentrado de hemcias e a enoxaparina sdica foi suspensa. 2 caso: Um paciente com 83 anos de idade do sexo masculino que utilizava 40mg uma vez ao dia de HBPM (uso profiltico). Este paciente possua 11 medicamentos associados em sua prescrio. Destes dois eram antiagregantes plaquetrios (cido acetilsaliclico e clopidogrel). Ele apresentou um vasto hematoma na coxa direita e equimoses nos membros superiores. O relato da enfermagem era de que o hematoma era antigo e o paciente j havia tido a HBPM suspensa anteriormente. Este fato poderia ter relao com o medicamento em questo tanto que ao reiniciar o medicamento o mdico reduziu a dose (20 mg). 3 caso: Paciente do sexo feminino e com 80 anos de idade, hipertensa com prescrio de 14 medicamentos, dos quais um antiagregante plaquetrio (cido acetilsaliclico). A dose administrada de enoxaparina sdica era de 40mg uma vez ao dia (uso profiltico). Aps 3 dias de uso da HBPM a paciente apresentava mltiplas equimoses e fragilidade capilar nos membros superiores. Esta paciente apresentava os valores da uria e da creatinina elevados, provavelmente causados por uma nefrotoxicidade proveniente do uso do contraste em exame radiolgico. No nono dia a HBPM foi suspensa. Cinco dias depois da suspenso do medicamento o hematcrito e a hemoglobina eram respectivamente 31,4% e 10,2 g /dl. No dia seguinte estes valores tinham cado para 28,9% e 9,6 g /dl, e no outro dia, estes valores estavam em 27,3% e 9,2g/dl, sendo que durante este perodo os nveis de creatinina permaneceram em torno de 2,1 e 2,2 mg/dl. A contagem das plaquetas encontrava-se com valores normais e o TP, PTT e o INR se mantiveram bem controlados durante este perodo. 4 caso: Um paciente de 80 anos de idade, do sexo masculino, hipertenso, diabtico e com insuficincia renal cnica, que usava a HBPM em casa. Este paciente

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internou com sndrome infecciosa e um hematcrito de 22,8% e uma hemoglobina de 7,9g/dl. Ele apresentava um hematoma no membro superior esquerdo e a sua urina possua sinais de hematria ocorrendo um leve um sangramento aps a retirada do cateter vesical. Este paciente teve que ser submetido transfuso de um concentrado de hemcias. A dose de HBPM utilizada pelo paciente era de 20mg 3 vezes por semana. (uso profiltico). 5 caso: Paciente do sexo masculino, com 66 anos. Observou-se que os testes laboratoriais efetuados em quatro amostras de sangue do paciente durante trs dias consecutivos mostraram que: os valores do PTT deste paciente foram se alargando (passaram de 26,9 seg no primeiro dia para 40,5 seg no quarto dia), o hematcrito registrou uma queda de 40,1% para 28,3% e a hemoglobina queda de 13,2 g/dl para 9,3 g/ dl. 6 caso: Paciente do sexo masculino com 55 anos. Iniciou a HBPM ao ser internado e 24 horas aps a sua internao o hematcrito havia cado de 45,8% para 40,2% e a hemoglobina passou de 15,2 para 13,7. 7 caso: Mais dois pacientes (um de 79 anos e outro de 77 anos) apresentavam sinais de hematria na urina. O exame de Elementos Anormais e Sedimentoscopia (EAS) revelou a presena de 15 a 20 hemcias na urina. Um destes pacientes apresentava equimoses no antebrao direito e teve a dose da HBPM reduzida de 40 para 20mg. O outro teve a HBPM suspensa. importante ressaltar que os casos descritos no tm relao com qualquer tipo de notificao de efeito adverso ao medicamento e que estas informaes no passam de observaes que foram efetuadas durante a aplicao do pr-teste, mas que podem ser relevantes aps uma anlise de causalidade bem efetuada.

8 Etapa: Treinamento e Educao Permanente

Estando a qualidade da assistncia prestada na instituio fundamentada no aprimoramento contnuo dos profissionais e, principalmente, no reconhecimento e valorizao das aes especializadas da equipe. Torna-se claro que a capacitao destes profissionais deve ser contnua, j que a globalizao e a agilidade da evoluo dos

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conhecimentos cientficos e tecnolgicos impem um ritmo de desenvolvimento que no permite parar no tempo . Com apoio nessa premissa, a coordenao do servio de educao permanente do hospital desenvolve um programa de treinamento, com o objetivo de ampliar a competncia tcnica, expandir o conhecimento terico-prtico, a habilidade prticoreflexiva e a atitude do profissional de sade. O programa de treinamento dividido em mdulos, que abordam a assistncia de enfermagem nos diversos nveis de cuidado ao cliente de alta complexidade. Desta forma enfermeiras monitoras, com o propsito de atender as necessidades comuns das diversas unidades, desenvolvem um acompanhamento individualizado para a prtica destas atividades, tornando-se, portanto o elo entre o conhecimento terico-prtico reflexivo e a equipe de enfermagem do hospital. Entendendo que o enfermeiro o profissional mais prximo do paciente e que suas observaes representam informaes muito valiosas. Os responsveis pelo desenvolvimento deste projeto, em conjunto com a coordenao de educao permanente elaboraram um programa de treinamento com o objetivo de disseminar entre os profissionais de enfermagem os conceitos e a importncia da farmacovigilncia. Esta participao ser preciosa contribuindo para que temas cada vez mais relevante nesta rea possam ser abordados.

Programa de Educao Permanente A proposta para o programa de capacitao em farmacovigilncia dever ter como base os mesmos critrios adotados para o treinamento da equipe de enfermagem. Para tanto as enfermeiras monitoras das unidades de hemodinmica3, emergncia e coronariana sero convidadas a participar do projeto. Estruturao do treinamento em farmacovigilncia

A unidade de hemodinmica, embora no mais includa no pr-teste, foi mantida no projeto, participando da estruturao da educao permanente.

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Objetivo: Disseminar os conceitos da farmacovigilncia e estimular a equipe de enfermagem (enfermeiros e tcnicos de enfermagem) a notificar as suspeitas de reaes adversas a enoxaparina sdica.

Pblico alvo: Enfermeiros e Tcnicos de Enfermagem

Carga Horria: 4 h / dia

Temas abordados: A importncia da farmacovigilncia Conceitos de farmacovigilncia O objetivo do projeto O que deve ser notificado Como notificar - Apresentao do formulrio de notificao e do fluxo para o encaminhamento das notificaes. Exerccios de treinamento Avaliao do programa de treinamento

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CRONOGRAMA DO PROJETO

Meses Fases 1 Reviso da literatura (primeiras 3 etapas) Elaborao do instrumento Elaborao de fluxo e proposta de classificao Elaborao permanente Submisso do projeto ao comit de tica do hospital Pro Cardaco Aplicao do Pr-teste Incio da implantao do programa de educao 2 3 4 5 6

AVALIAO DO PROJETO

Entende-se que um dos pontos mais importantes para a implantao do programa de farmacovigilncia no hospital esteja relacionado com o desenvolvimento de atividades que envolvem o treinamento, portanto a educao permanente dos profissionais de sade. Estas atividades permitiro aprimorar o conhecimento e a conscincia da equipe, no que se refere identificao ou suspeita das reaes adversas a medicamentos, estimulando assim as suas notificaes. No h dvida de que a farmacovigilncia trs muitos benefcios para os usurios de medicamentos. Neste contexto, a implantao do projeto de

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farmacovigilncia na unidade hospitalar, certamente contribuir para que a assistncia mdica oferecida ao paciente, alcance resultados cada vez melhores garantindo maior segurana para todos que utilizam medicamentos. Este projeto busca atravs do monitoramento da enoxaparina sdica conhecer o perfil de risco deste medicamento nas unidades coronariana, emergncia e hemodinmica. Posteriormente pretende-se ampliar estas aes para implant-las em todo o hospital, tornando-se um projeto mais abrangente, e passando a ser um sistema de farmacovigilncia hospitalar. Assim atravs do monitoramento intensivo buscar-se-: identificar RAM ainda no descritas, detectar RAM agudas de baixa freqncia, identificar populaes com alto risco e capazes de apresentar determinados efeitos adversos, educar profissionais e permitir uma anlise tipo caso-controle para confirmao e quantificao do risco. Deve-se ressaltar, porm que a interpretao dos dados relacionados farmacovigilncia pode ser uma difcil tarefa, j que as informaes podem estar influenciadas por vrios fatores de confundimento. Por isso importante a elaborao de protocolos para garantir que os dados no comprovados sejam utilizados de forma cuidadosa e cientificamente responsvel. Desta forma, devem se ter claros quais os elementos dos dados que estaro disponveis, para quem, para que propsito e quais os critrios de excluso para seu uso, garantindo assim a confidencialidade principalmente no que diz respeito ao sigilo da identidade das pessoas envolvidas tais como: pacientes, notificadores, mdicos entre outros.

CRITRIOS TICOS

O projeto foi submetido Comisso de tica do Hospital Pr Cardaco Pronto Socorro Cardiolgico S.A. e ser desenvolvido de acordo com os critrios estabelecidos pela Resoluo 196/96
48

Aos profissionais O projeto prev o resguardo das informaes obtidas garantindo que o sigilo e a confidencialidade sejam respeitados. O banco de dados criado para registrar as notificaes de suspeitas de reaes adversas ter acesso restrito aos profissionais envolvidos na sua execuo, mantendo segredo sobre a identidade dos pacientes e dos

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notificadores ou de qualquer outro dado. Ao profissional notificador resguardar-se- o direito ao acesso informao por ele notificada e ao produto da anlise desses dados. A todos os profissionais de sade do hospital ser garantido o retorno das informaes agregadas, ou seja, os resultados sobre os efeitos adversos na instituio. Estes sero veiculados por meio de boletim informativo ou outros meios impressos ou eletrnicos. Aos pacientes Devero ser propostos, junto Comisso de tica da instituio, mecanismos e fluxos de veiculao da informao aos pacientes, de sorte que seja garantida a tempestividade, a fidedignidade e a completeza das mesmas, com o objetivo de respeitar sua autonomia e, ao mesmo tempo, sem prejuzo moral ou profissional queles que participam da ateno.

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DISCUSSO

No mbito internacional a maioria das instituies possui programas para monitorar efeitos adversos a medicamentos, com o objetivo de garantir a qualidade do servio prestado ao paciente. No Brasil as tentativas para que estes programas sejam implantados vem sendo efetuadas por profissionais interessados, de forma isolada. Como exemplo pode-se citar o SINFACE Sistema de farmacovigilncia do Cear que iniciou suas atividades atravs do desenvolvimento de um programa de farmacovigilncia implantado nas farmcias hospitalares de quatro hospitais pblicos de Fortaleza. Para que este programa fosse implantado efetuou-se inicialmente um treinamento com os profissionais de sade e neste momento a ficha elaborada para a notificao de efeitos adversos foi apresentada. A partir deste treinamento os membros do CEFACE Centro de Farmacovigilncia do Cear passaram a visitar os hospitais a fim de recolher as notificaes coletadas pelas farmcias hospitalares assim como passaram a efetuar uma busca ativa atravs de visitas s enfermarias. Durante estas visitas so feitas entrevistas com os mdicos, enfermeiros e/ou consultas aos pronturios dos pacientes para a obteno de maiores esclarecimentos.53 O programa anteriormente citado se assemelha a este projeto no que diz respeito s visitas as enfermarias e as entrevistas aos mdicos, enfermeiros e/ou consulta aos pronturios dos pacientes, sendo que a maior diferena est relacionada ao fato de que o presente projeto visa monitorar apenas o medicamento enoxaparina sdica. Este projeto estabeleceu inicialmente um fluxo para o encaminhamento de notificaes de efeitos adversos ao medicamento estudado e elaborou uma ficha para esta notificao. Em seguida aplicou-se um pr-teste para verificar se a ficha proposta estava adequada a sua utilizao, programando-se apenas para uma segunda fase o treinamento dos profissionais do hospital. Dentre os projetos de farmacovigilncia encontrados na literatura,54,55,56 no foram encontrados projetos com caractersticas semelhantes a este. Apenas observou-se estudos isolados de monitorizao de frmacos
54,55

para identificar a incidncia de

efeitos adversos e um projeto mais amplo envolvendo um centro de farmacovigilncia.56 Este ltimo diz respeito a um estudo piloto de monitorizao intensiva de novos frmacos utilizando um mtodo de deteco especificamente desenhado para a

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identificao de efeitos adversos de medicamentos que se encontravam no primeiro estgio do perodo de ps-comercializao, ou seja, logo aps o medicamento ser introduzido no mercado. O mtodo desenhado no estudo envolveu a monitorizao intensiva de um medicamento recm aprovado para comercializao e a utilizao de dados colhidos por farmacuticos a partir da primeira prescrio e dispensao do frmaco em questo. O estudo monitorou exclusivamente as prescries efetuadas pelos mdicos que participaram do projeto. As farmcias envolvidas possuam sistemas informatizados capazes de detectar imediatamente a ocorrncia da primeira prescrio do medicamento estudado. Duas semanas aps a identificao da prescrio do medicamento, o farmacutico enviava um questionrio para o mdico prescritor que participava do projeto, e anonimamente tambm enviava uma viso geral do histrico e do perfil medicamentoso do paciente para o centro de farmacovigilncia. O mdico respondia o questionrio e o enviava para o centro farmacovigilncia, que por sua vez analisava e dava retorno das informaes s farmcias e aos mdicos. Este estudo comparou o mtodo desenhado com os mtodos de monitorizao intensiva da Nova Zelndia e no Reino Unido. O referido projeto no levou em considerao a quantidade de notificaes de efeitos adversos e sim se o sistema era eficiente para obt-las. Os autores deste trabalho observaram que o perodo de tempo entre a introduo do frmaco e a deciso de iniciar o monitoramento intensivo no sistema estudado foi menor do que nos outros sistemas comparados. 56 O presente trabalho teve como proposta elaborar um projeto que pudesse ser implantado no hospital com o objetivo de monitorar os efeitos adversos do medicamento enoxaparina sdica, podendo ser futuramente ampliado para outros frmacos. Este projeto descreve as etapas necessrias para a implantao de um programa de farmacovigilncia no hospital e pode servir como modelo para que seja aplicado em outras unidades hospitalares. A implantao de um projeto desta natureza representa o incio de mais um passo para a melhoria da qualidade dos servios prestados na rea da assistncia farmacutica. O departamento de farmcia deve compartilhar a misso do hospital que praticar uma medicina de alta complexidade, por meio de atividades que, de forma sustentvel, o posicione como referncia.

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A receptividade do corpo clnico para a implantao deste projeto no hospital foi extremamente satisfatria dado que a instituio passa por um processo de acreditao hospitalar, e o fator determinante para que se atinja o nvel 1 de certificao refere-se s questes de segurana. A falta de cultura dos profissionais de sade em notificar efeitos adversos, os recursos financeiros escassos disponibilizados pelas instituies para o desenvolvimento de atividades voltadas para a farmacovigilncia, a falta de apoio poltico e a infraestrutura cientfica deficiente so limitaes para a implantao de um projeto desta natureza. O maior problema identificado para o bom desempenho deste projeto no hospital refere-se estrutura fsico-funcional, tendo em vista a reduzida rea destinada farmcia e a falta de pessoal tcnico habilitado, disponvel para a execuo das atividades relacionadas farmacovigilncia. Embora estes fatos possam se tornar barreiras para a implantao deste projeto, existe um grande comprometimento da equipe de farmcia para superar essas dificuldades. Os hospitais constituem um local privilegiado para a implantao de um programa de farmacovigilncia. Esta afirmativa refere-se ao fato de que os efeitos adversos a medicamentos podem corresponder a uma mdia de 2,0 a 6,0% das internaes hospitalares a uma freqncia de 10,0 a 20,0% dos pacientes internados. 52 A primeira fase para a implantao de um programa de farmacovigilncia requer tempo, viso, dedicao, conhecimento e continuidade, pois esta uma fase em que ainda predominam muitas incertezas. At que um programa se torne estabelecido e efetivo necessrio muito esforo para que os profissionais de sade efetuem um nmero significativo de notificaes. Sabe-se que a subnotificao uma realidade mesmo nos grandes centros onde o percentual de notificaes de reaes graves pode ser menor que 10%.50 A observao contnua uma caracterstica das atividades hospitalares, podendo tornar mais fcil a identificao dessas reaes. Deve-se ressaltar, porm que pelo fato dos doentes apresentarem quadros clnicos mais complexos e utilizarem um grande nmero de medicamentos associados, o diagnstico diferencial dessas reaes pode se

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tornar mais difcil de ser efetuado, embora no contexto hospitalar haja maior facilidade para se complementar as informaes sobre essas ocorrncias.
53

Durante a elaborao deste projeto no foi possvel investigar a incidncia de efeitos adversos ao medicamento estudado, at porque o objetivo principal deste trabalho foi elaborar um projeto para a implantao de um programa de monitoramento a enoxaparina sdica. A fase de aplicao do pr-teste deste trabalho consistiu em avaliar se o instrumento elaborado para a coleta de dados estava adequado para a sua utilizao e se apresentava fcil manuseio. No foi possvel afirmar que os casos observados durante a aplicao do prteste tinham relao de causa e efeito com a utilizao de HBPM, j que existiam vrios outros fatores agregados interferindo na anlise destes dados. No foi feita anlise de causalidade, mas o instrumento permitiu a coleta e a descrio detalhada dos casos. Pode-se sugerir a investigao de relao, entre os dados encontrados e a existncia de efeitos adversos ao medicamento em questo. Segundo os estudos ESSENCE 43 e FRISC 46 a queda da hemoglobina em mais de 2 a 3g/dl associada com sinais e sintomas podem ser indicativos da presena de sangramento. Assim como a contagem das plaquetas em quantidades inferiores a 150.000/mm3 ou ainda uma queda de mais de 50% desta contagem, mesmo que mantendo valores dentro da faixa de normalidade, so informaes relevantes para se avaliar a presena de sangramento ou trombocitopenia induzida pela heparina (HIT). Embora estes resultados muitas vezes possam apresentar valores considerados normais deve-se atentar para o fato de uma queda de mais do que 5 pontos em relao ao hematcrito e mais de 2,0g/dl em relao hemoglobina, pois estes dados podem ser indicativos da presena de sangramento oculto. 43,46 A maioria dos casos observados durante a aplicao do pr-teste tinha descrito a presena de equimoses nos membros superiores e queda dos valores do hematcrito e da hemoglobina. A presena de hematomas ou equimose considerada nos estudos ESSNCE e FRISC como sangramento menor, enquanto que a queda de mais de 2 a 3 g/dl de hemoglobina foi considerado nestes estudos como sangramento maior.
43,46

Os casos observados durante a aplicao do pr-teste mostram a necessidade de se levar em considerao a possibilidade do aparecimento tardio de reaes adversas e a

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necessidade de se atentar para quedas repentinas dos valores do hematcrito, da hemoglobina, das plaquetas e de alteraes nas provas de coagulao. Outro fato importante de ser observado refere-se aos valores elevados de uria e de creatinina encontrados em alguns destes pacientes, que podem indicar um quadro de insuficincia renal, e que de acordo com Cadroy et al (1991), pacientes com insuficincia renal apresentam prolongamento duas vezes maior da atividade do fator anti Xa do que pacientes normais, aumentando portanto a possibilidade de eventos hemorrgicos.
45

Da mesma forma Chow et al (2003) mostram em seu estudo, que Tambm descrito por Warhurst (1998), indivduos com mais de 50

pacientes com insuficincia renal devem ser monitorados, para prevenir o aparecimento destes eventos.
13

anos, mulheres e pacientes com insuficincia renal so mais suscetveis a apresentar reaes adversas a enoxaparina sdica. 12 Com relao aos resultados obtidos no pr-teste para avaliar a aplicao do instrumento utilizado pode-se analisar que as informaes apresentadas na tabela 1 mostram que na seo 1 do formulrio, os registros relacionados ao nome do paciente, nmero do pronturio, unidade de internao e data de internao alcanaram 100% de preenchimento. Por outro lado, o percentual referente aos dados sobre a data da alta ou bito atingiu uma mdia de 95% (nas duas unidades). Este ndice est relacionado ao fato de que alguns pacientes permaneceram internados aps a aplicao do pr-teste. Quanto ao diagnstico principal e secundrio, esta informao no se encontra claramente descrita nos pronturios, tendo que ser identificada e transcrita nos relatos efetuados nas evolues dos mdicos ou da enfermagem, acarretando uma perda desta informao. Na seo 2 , as variveis relacionadas s informaes dos pacientes referentes a peso e altura mostraram uma taxa de preenchimento superior a 70%. Embora esta taxa possa parecer elevada no h motivo para que ela no seja totalmente obtida, j que na admisso dos pacientes a equipe de enfermagem costuma efetuar uma entrevista detalhada com o mesmo ou com o seu responsvel a fim de obter estas e outras informaes. A ausncia destes relatos talvez possa estar relacionada ao modelo do pronturio utilizado j que este possui vrios locais para o registro das mesmas informaes, tornando-as repetitivas e permitindo, portanto que acabem por no ser efetuadas.

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A seo 3 refere-se ao uso do medicamento estudado e ao aparecimento de efeitos adversos. Como no houve notificao durante a aplicao do pr-teste estes campos no foram preenchidos, tendo sido apenas registrados a dose e o motivo de uso do medicamento, que alcanaram 100% de preenchimento. J as variveis relacionadas s doenas concomitantes e estilo de vida da seo 5 tiveram maior variabilidade no preenchimento. Na verdade, a falta de preenchimento destes campos deve-se ao fato de no haver no formulrio um item para informar que no havia registro desta informao no pronturio (sem relato). Observou-se tambm que muitas destas informaes somente eram registradas nos pronturios quando as respostas eram afirmativas, acreditando-se estar implcito que a no marcao estaria relacionada a uma resposta negativa. Deve-se ressaltar que, embora algumas destas informaes no estivessem registradas nos pronturios, estas poderiam ser facilmente obtidas a partir de uma entrevista com o paciente ou seu responsvel. Os dados referentes aos exames laboratoriais e ao servio de hemoterapia registrados na seo 6 tambm foram 100% preenchidos. Estes dados foram satisfatoriamente coletados e mostraram que h a possibilidade de se obter informaes relevantes para a anlise das notificaes de efeitos adversos. Quanto s transfuses, estas informaes podem ser facilmente transcritas do pronturio j que o mesmo possui uma parte exclusiva para os registros do servio de hemoterapia. Durante a aplicao do pr-teste alguns profissionais das unidades estudadas foram convidados a participar da pesquisa. Eles foram informados que este estudo estava sendo efetuado para a elaborao da dissertao de mestrado, e que o objetivo deste pr-teste era a aplicao de um instrumento elaborado para a coleta de dados do projeto para a implantao de um programa de investigao de efeitos adversos a enoxaparina sdica. A participao destes profissionais teve o objetivo de obter maiores informaes a respeito do estado clnico dos pacientes e para esclarecer algumas informaes registradas nos pronturios. Os profissionais foram informados que a sua participao seria totalmente voluntria e que o responsvel pela pesquisa garantiria o sigilo quanto identidade do participante, assim como de qualquer informao por ele efetuada.

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Todos os profissionais convidados aceitaram participar desta fase da pesquisa, no havendo dificuldade para a obteno do termo de consentimento livre e esclarecido. Durante o pr-teste todas as informaes solicitadas foram esclarecidas. A oitava etapa do projeto refere-se ao programa de treinamento e educao permanente. Este no pode ser implantado de forma experimental, dado que a programao para o ano de 2005 do hospital referente educao permanente j estava definida. Portanto no houve local disponvel para que esta atividade fosse executada, tendo ficado para o ano de 2006 a sua implantao. Este treinamento ter que ser efetuado durante dois dias seguidos para permitir que os profissionais que estiverem de planto num dia ou noite possam comparecer ao treinamento no outro dia. Desta forma acredita-se que seja possvel alcanar uma freqncia superior a 60% para cada dia de treinamento. Pretende-se, num primeiro momento com este programa de educao permanente, que a equipe de enfermagem ajude a disseminar os conceitos e os objetivos da farmacovigilncia no hospital. Desta forma as notificaes, no s da enoxaparina sdica mas futuramente, de todos os medicamentos utilizados no hospital (em caso de ampliao do escopo do programa para outros medicamentos), podero obedecer ao fluxo proposto para este projeto, quanto ao encaminhamento das notificaes de reaes adversas, j que a enfermagem do hospital auxilia a equipe mdica no que se refere ao cumprimento dos processos administrativos. Num segundo momento espera-se ampliar este programa para todos os profissionais do hospital, no s para as equipes de enfermagem das outras unidades, mas tambm para mdicos, fisioterapeutas e nutricionistas. Espera-se que este programa, possa ser usado como modelo com o objetivo de auxiliar na implantao de outros projetos desta natureza em outras instituies privadas e/ou pblicas. A proposta principal deste estudo foi elaborar um programa para investigar reaes adversas a enoxaparina sdica. Para que este objetivo fosse alcanado, efetuouse um levantamento da literatura que permitiu identificar as indicaes para o uso da enoxaparina sdica, os fatores determinantes para o aparecimento de efeitos adversos, assim como as reaes adversas mais freqentes.

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A partir destas informaes, um fluxo para o encaminhamento das notificaes de suspeitas de efeitos adversos ao medicamento estudado foi proposto e aprovado. A esta etapa seguiu-se a elaborao do instrumento para a coleta de dados, assim como a aplicao do pr-teste, que foi efetuado com sucesso. Em conjunto com a equipe de educao permanente de enfermagem, elaborou-se um programa de treinamento para incentivar os profissionais do hospital quanto importncia de se efetuar notificao de efeitos adversos. A aplicao deste programa est prevista para o primeiro semestre de 2006. Finalmente, a partir das informaes coletadas com a aplicao do pr-teste, obteve-se informaes que mostraram a importncia de se ter um programa deste tipo no hospital. Embora este projeto tenha sido desenvolvido para ser aplicado em um hospital com caractersticas prprias, entende-se que este modelo pode ser adaptado realidade de outras instituies de sade. Pode-se dizer que este estudo teve como pontos positivos uma maior integrao com a equipe multidisciplinar, o que foi possvel durante a aplicao do pr-teste, assim como a constatao de que o instrumento utilizado foi de fcil aplicabilidade. Embora estes fatos tenham sido importantes, no foi possvel dar incio execuo deste projeto. Por outro lado, tambm no houve tempo hbil para o que o programa de educao permanente fosse aplicado. Este fato pode estar relacionado com a inexistncia de relatos de suspeita de efeitos adversos ao medicamento, sendo esta uma limitao deste trabalho. Entende-se tambm que a maior dificuldade para a implantao de um projeto de farmacovigilncia nos hospitais est nas questes referentes aos recursos humanos, pois no s h falta de cultura para o desenvolvimento destas aes, como tambm as instituies trabalham com um nmero reduzido de profissionais, que nem sempre esto capacitados para o desenvolvimento de aes em farmacovigilncia.

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CONCLUSES

Os objetivos deste trabalho foram alcanados. A literatura foi revisada. Foram identificados fatores determinantes para efeitos adversos da enoxaparina sdica. Uma proposta de projeto de implantao de vigilncia de efeitos adversos ao medicamento foi elaborada e um pr-teste foi efetuado, levando a resultados quanto aplicabilidade do instrumento e do projeto como um todo. As limitaes do trabalho configuram-se primordialmente pela impossibilidade de coleta de dados de suspeitas de reaes que permitissem efetuar uma anlise de causalidade. Foram verificados apenas relatos pontuais durante a coleta, retirados dos pronturios. Entende-se que a partir da implantao deste projeto ser possvel uma investigao mais detalhada das informaes, permitindo que sejam identificadas e quantificadas as reaes adversas a enoxaparina sdica no hospital. Varias razes justificam o estudo detalhado de efeitos adversos a medicamentos. O monitoramento intensivo de pacientes estimula a notificao de RAM e serve como um recurso importante para a capacitao dos profissionais de sade, quanto ao uso racional de medicamentos. A presena de reaes adversas limita o potencial teraputico de um frmaco. Portanto, quanto maior o conhecimento da relao risco/benefcio do medicamento, melhores sero as decises teraputicas aumentando, por conseguinte a qualidade da prtica mdica e dos servios de sade prestados ao paciente. Como nem todos os efeitos adversos dos medicamentos so conhecidos antes de sua comercializao tornase indispensvel o fortalecimento de Programas de Farmacovigilncia.

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47 Loureno, DM, Avaliao Laboratorial da Hemostasia. In : HematologiaFundamentos e Prtica. Rio de Janeiro: Atheneu, 2004. p. 749-755. 48 Brasil, 1996. Resoluo no 196 de 10 de Outubro de 1996. Estabelece os requisitos para realizao de pesquisa clnica de produtos para sade utilizando seres humanos.http://www.e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=663&word (acessado em 5/nov/ 05) 49 Mxico. Secretara de Salud. Introduccin a la farmacovigilncia. 1995. 29 p. 50 WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring/The Uppsala Monitoring Centre. Vigilancia de La Seguridad de los Medicamentos Gua para la instalacin y puest em funcionamiento de un Centro de Farmacovigilancia. http://www.who-umc.org/umc.html (acessado em 01/Mar/05). 51 Capell D, Avila P, Cabeza LV, Vidal X, Laporte JR. Cuatro aos de experiencia en farmacovigilancia. Medicina Clnica (Barcelona) 1988; 91:93-96. 52 Gomes MJVM, Reis AMM. Cincias Farmacuticas. Uma abordagem em Farmcia Hospitalar. So Paulo: Atheneu, 2001. p.125-146. 53 Colho HL, Arrais PSD, Gomes AP. Sistema de Farmacovigilncia do Cear: um ano de experincia Cad Sade Pblica 1999, 15(3):631-640. 54 Lindquist M, Pettersson M, Edwards IR, Sanderson JH, Taylor NFA, Fletcher AP, et al. How Does Cystitis Affect a Comparative Risk Profile of Tiaprofenic Acid with Other Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs? AnInternational Study Based on Spontaneous Reports and Drug Usage Data. Pharmacology &Toxicology 1997; 80:211-217. 55 Haase G, Pietzsch M, Fhnrich A, Voss W, Riethling AK. Results of a systematic adverse drug reaction (ADR)-screening concerning bradycardia caused by drug interactions in departmentsof internal medicine in Rostock. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics 2002;40(3):116-119. 56 Van Grootheest AC, Jong-vanden Berg LTW, Intensive monitoring of new drugs base don first prescription signals from pharmacists: a pilot study Pharmacoepidemiology and drug safety 2003,12:475-481

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ANEXO 1

Formulrio para notificao de efeito adverso a medicamento (original)

1)Nome do paciente: _____________________________________________ 2) Pronturio _____________________ 3) Unidade ____________________ 4) Data de nascimento: ___________ 5) Peso ____________ 6) Altura_________ 7) Sexo M F Alta ou bito Profiltico 11) Dosagem _________ 8) Data de internao ___________

9) Data: _________

10) Motivo do uso: Teraputico

12) Data que apareceu o efeito adverso _________ 13) Data que iniciou o medicamento: ___________ 14) Estado clinico do paciente antes do uso do medicamento

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 15) Descreva em poucas palavras o efeito adverso

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 16) Medicamentos usados pelo paciente: Medicamento Dose diria Via Forma farmacutica obs

77

17) Doenas concomitantes: Hipertenso: Cardiopatia: Hepatopatia: Tabagismo: sim sim sim sim no no no no Diabetes: : Nefropatia: Etilismo: sim sim sim no no no

Outras ____________________________ sim no Descrever:

18) Alergia ou outras reaes prvias ao medicamento:

_____________________________________________________________________ 19) O fato prolongou a internao do paciente: 20) Ameaou a vida do paciente: sim sim no no no se aplica

no se aplica

21) O efeito desapareceu ou melhorou aps a retirada ou reduo da dose do medicamento: sim no no se aplica

22) O efeito reapareceu aps reintroduo do medicamento: sim no no se aplica

23) dados laboratoriais: Dia Plaquetas Hemoglobina Hematcrito Tempo de protrombina (PT) Tempo tromboplastina (PTT)
INR Creatinina 24) Recebeu Transfuso 26) especificar sim no 25) quantas unidades ? ____________ 48h antes 24h antes durante 24h depois 48h depois obs

de

____________________

27) Notificador: ____________________________________________________ 28) Categoria profissional: ___________________________________________

78

ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O(A) Sr (a) est sendo convidado para participar da pesquisa intitulada PROJETO PARA A IMPLANTAO DE UM PROGRAMA DE INVESTIGAO DE EFEITOS ADVERSOS ENOXAPARINA SDICA EM HOSPITAL DA REDE PRIVADA NO MUNICPIO DO RIO DE JANEIRO , relativa Dissertao de Mestrado da Dra. Mrcia Caneca Pereira, Farmacutica deste Hospital. O objetivo deste estudo elaborar projeto para investigao de reaes adversas relacionadas ao uso do medicamento enoxaparina sdica heparina de baixo peso molecular- nas unidades Emergncia, Hemodinmica e Coronariana do Hopsital PrCardaco. Ressalta-se que sua participao nesta pesquisa dever ser totalmente voluntria e consistir no auxlio a farmacutica responsvel pela pesquisa na validao das informaes constantes em pronturio. A pesquisadora responsvel obriga-se a total sigilo quanto a identidade do participante e a quaisquer informaes oferecidas pelo mesmo. No h riscos previsveis no que diz respeito a sua participao. As informaes fornecidas pelo(a) Sr (a) contribuiro para o planejamento e execuo de melhorias na Assistncia farmacutica prestada aos pacientes do hospital. Os dados podero ser utilizados em relatrios, artigos cientficos, dissertaes de mestrado e teses de doutorado. Seu anonimato ser preservado quando da divulgao dos mesmos. O(A) Sr (a) receber cpia deste termo, onde constam nome completo, telefone e endereo da pesquisadora, podendo tirar dvidas sobre o projeto e sobre a sua participao, a qualquer hora e momento.
Mrcia Caneca Pereira (21) 2255-0544; (21) 9328-6724 Av. Atlntica, 3170/apto.20, Copacabana, Rio de Janeiro, RJ Farmcia HPC (21) 2528-1747/1746

Declaro que entendi objetivos, risco e benefcios de minha participao e concordo em participar. _______________________________
PROFISSIONAL DE SADE

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ANEXO 3

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ANEXO 4

Formulrio para notificao de efeito adverso a enoxaparina sdica (corrigido)

1) Nome do paciente: ______________________________________________

2) Pronturio _____________________

3) Unidade ____________________

4) Data de nascimento: ___________ 5) Peso ______________ 6) Altura_________ 7) Sexo M F

8) Data de internao _________________ 9) Data: _________________ 10) Motivo do uso: Teraputico Alta ou bito

Profiltico

11) Dosagem ____________ 12) Data que iniciou o medicamento: _________ 13) Data que apareceu o efeito adverso: ________________ 14) Estado clinico do paciente antes do uso do medicamento

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 15) Descreva em poucas palavras o efeito adverso ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 16) O fato prolongou a internao do paciente: 17) Ameaou a vida do paciente: sim sim no no no se aplica

no se aplica

18) O efeito desapareceu ou melhorou aps a retirada ou reduo da dose do medicamento: sim no no se aplica

19) O efeito reapareceu aps reintroduo do medicamento: sim no no se aplica

20) Medicamentos usados pelo paciente:

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Medicamento

Dose por Unidade Posolgica (mg)

Quantidade forma farmacutica

/ Dose diria / Via posologia

Data incio

de Data termino

de

21) Doenas concomitantes: Hipertenso: Cardiopatia: Hepatopatia: Etilismo: sim sim sim sim no no no no sem relato sem relato sem relato sem relato Diabetes: Nefropatia: sim sim no no sem relato sem relato

Outras: _________________________ Que tipo de bebida? _______________ Com que freqncia? ______________ Quantos cigarros/dia? _____________

Quantas doses? __________________ Tabagismo: sim no sem relato

H quanto tempo parou? _________________________________________________ 22) Alergia ou outras reaes prvias a medicamento: sim no

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Descrever:____________________________________________________________ 23) dados laboratoriais:

48h antes Dia Hora Plaquetas Hemoglobina Hematcrito Tempo de protrombina (PT) Tempo de tromboplastina (PTT) INR Creatinina 24h antes durante 24h depois 48h depois obs

24) Recebeu Transfuso

sim

no

25) Quantas unidades ? ____________

26) Especificar ____________________ 27) Comentrios do follow up ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 28) Notificador: ____________________________________________ 29) Categoria profissional: ___________________________________

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