Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

Ficha Clnica Departamento De Psicologa Patronato Del Diabtico

Datos Personales:

No. Expediente: Correlativo:2013

Nombre del Paciente: Marco Antonio Barrios Edad: 60 aos Sexo: masculino Estado Civil: unido

Telfono: 5767-2172 Religin: catlico Direccin: 4ta. Calle final Torre Tulam Sur, zona 4 de Mixco. Ocupacin: Jubilado Escolaridad: Maestro Educacin Primaria.

Referencias Familiares: Ana Janeth Marroqun (esposa) 5899-0835 Da y Hora de la Consulta: Viernes 25 de enero de 2013, 09:30 am 10:15 am. Motivo de Consulta: El paciente es referido por enfermera, como parte del tratamiento de diabetes la cual ya haba sido diagnosticada y empezada a tratar en IGSS pero es transferido al Patronato del diabtico. Queja Principal: El paciente indica que los niveles de azcar se han elevado, que su consumo constante de cerveza ha regresado y tiene problemas de pareja. As tambin le genera estrs, soledad y tristeza el no tener un trabajo como lo tena antes. Observaciones:

Edward Vinicio Valladares Muoz Nombre Estudiante

Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

Contrato Teraputico
Estoy de acuerdo con el da y la hora fijada para cada sesin. Estoy de acuerdo en ser puntual en la hora fijada para mi sesin. Estoy de acuerdo en avisar con anticipacin si por alguna razn no pudiera asistir a mi cita. Estoy de acuerdo que todas las sesiones se realicen cara a cara. Se solicita la confianza ms absoluta, el relato de todo, la veracidad de los datos, la necesidad de relatos sin restricciones, referencias de hechos sentimientos, fantasas y sueos, con fines puramente profesionales. Apagar el celular en cada sesin, para que no existan interrupciones.

Captulo 8
Secreto Profesional
8.1. El psiclogo est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya recibido informacin. 8.2. La informacin confidencial obtenida por el psiclogo no puede revelarse a otros, excepto en los siguientes casos: a. Puede revelarse al consultante, en aquello que estrictamente le concierne y cuando sea estrictamente necesario. b. Puede revelarse informacin a los familiares u a otras personas interesadas, con el consentimiento escrito del consultante o de su representante legal (en caso de menores de edad o personas que no puedan dar su consentimiento informado). Se exceptan aquellos casos en los cuales no revelar la informacin conlleva un peligro evidente para el consultante, su familia o la sociedad. c. Puede revelarse informacin a los responsables del consultante cuando se trate de menores de edad o de personas psicolgicamente incapacitadas, tomando siempre los cuidados necesarios para proteger los derechos de estos ltimos. La incapacidad psicolgica debe haber sido demostrada claramente mediante evaluacin realizada por profesionales competentes. d. Puede revelarse la parte de informacin que sea requerida por las autoridades legales, en aquellos casos previstos por la ley.

Estoy de Acuerdo: ____________________________

Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

Examen Mental -Patronato del DiabticoDepartamento de Psicologa

No. Expediente: Correlativo:2013

Aspecto General y Conducta

Mide 1.75 mts de altura y pesa 149 lbs aproximadamente, complexin media, de sexo masculino, tiene 60 aos de edad. Trabaja por su cuenta espordicamente, su cabello es negro, canoso, lacio, corto y peinado. Es de tez morena clara y ojos caf oscuro. Sus dientes estn limpios, sus manos son gruesas y sus uas estn cortas y limpias. El paciente viste una camisa formal manga larga, un pantaln de lona azul desgastado, un suter cerrado, usa zapatos negros formales y limpios. Conducta: el paciente es muy abierto a la conversacin, est en todo momento atento y desde el inicio de la sesin se muestra cmodo, tranquilo, interesado en el proceso de recoleccin de informacin. Tambin se muestra sorprendido cuando logra hacer asociaciones, sonra y bromea constantemente.
Memoria remota: el paciente recuerda situaciones sucedidas aos atrs y puede describir como ha sido el desarrollo de su enfermedad desde el da en el que le fue diagnosticada. Memoria mediata: tiene la capacidad de recordar situaciones referentes a lo sucedido en el mismo da en otros escenarios o contextos. Inmediata: el paciente tiene la capacidad de retener informacin que en el mismo da durante la sesin fue mencionada.

Sensorio

Inteligencia: su discurso, las explicaciones elaboradas y la capacidad para poder hilvanar la historia as como el establecimiento de conexiones entre sus emociones y acciones, sucesos pasados y problemas presentes demuestras su nivel intelectual. Atencin y concentracin: presta atencin en todo momento, responde claramente ante los cuestionamientos, no es necesario repetir la informacin o las preguntas. Clculo: ofrece fechas, clculo de edades en la familia y no manifiesta problemas en cuanto a la interpretacin de cifras o clculo mismo. Orientacin: el paciente se muestra orientado en tiempo, espacio y persona. Sabe la fecha en la que se encuentra y hace distinciones con otros momentos de su vida.

Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

El paciente refiere que las cosas ahora en su casa estn ms tranquilas respecto al accidente sucedido con su hijo. Considera que las alteraciones de su glucosa se deben a la falta de tratamiento formal, a la mala alimentacin que lleva y al consumo frecuente de bebidas gaseosas. Contenido de Pensamiento

Escucha atentamente las preguntas, responde abiertamente y emite juicios cuando lo considera necesario. Indica como el Autocognicin haberse jubilado lo hace sentir y describe los sentimientos de culpa que experimenta respecto a la situacin con su esposa. y juicio

Lenguaje

Su volumen es alto, se entiende claramente lo que dice, contesta ante cualquier cuestionamiento, no encuentra dificultad para encontrar las palabras idneas para expresarse. Emite juicios largos o comentarios elaborados.

Estado de nimo

El paciente se muestra tranquilo y relajado, describe la soledad y tristeza que le provocan ciertos recuerdos pero su semblante no cambia. Se muestra feliz en algunos momentos, sonre y hace bromas de s mismo, al tocar el tema de su esposa y la infidelidad su semblante es ms serio, baja la cabeza y deja de sonrer, se muestra avergonzado.

Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

No. Expediente:

Patronato del Diabtico Departamento de Psicologa

Paciente: Marco Antonio Barrios Sesin: 1

Correlativo: 2013

Hora: 09:30 am 10:15 am

Objetivo: Recabar los datos generales del paciente, as como la informacin bsica de la
problemtica que actualmente le est afectado. Indagar sobre la historia del problema actual y encontrar los posibles elementos que vinculan dicha problemtica con la historia del paciente.

Descripcin del contenido de la Sesin:

Durante la primera sesin se le presenta al paciente la modalidad de la asistencia psicolgica, se recaban los datos generales y personales del mismo. Se le explica al paciente las condiciones de confidencialidad bajo las cuales se maneja la terapia y los puntos a los que hace mencin el contrato teraputico. Luego se abord la problemtica actual del paciente y su diabetes, informando este de la historia y cambios en el tratamiento de su enfermedad, al mismo tiempo se indag sobre los problemas familiares que le han provocado situaciones estresantes actualmente, como lo son los problemas de pareja, los inconvenientes familiares como el accidente de uno de sus hijos, la dificultad para controlar la alimentacin y consumo de gaseosas; as como el consumo diario de hasta 15 cervezas durante 3 das seguidos. De igual manera se profundiz sobre el tema de su jubilacin, que es una de las situaciones ms antiguas que le producen soledad y tristeza, porque no tiene un trabajo estable como antes y le ha provocado muchos problemas econmicos, as como deudas. La Diabetes le fue diagnosticada hace 3 aos, y se logr en la primera sesin enumerar los inconvenientes por los cuales estaba atravesando cuando se le fue diagnosticada la enfermedad, que tambin logra percibir el paciente que son problemas recurrentes y que incluso le molestan en la actualidad tambin; como lo son los problemas econmicos, deudas, nostalgia por el trabajo y peleas con su esposa. Se logra indagar sobre las dolencias del paciente, como sus dolores de espalda, resequedad en la boca, mucha sed, deseos de orinar, dolores parecidos a gastritis y mucho viento en el estmago. Otras situaciones importantes mencionadas en la primera sesin son, la prdida notable de peso de 206 lbs a 179 lbs por lo que se ha interesado en seguir un tratamiento ms ordenado. Dentro de los hallazgos tambin se encuentra la conexin que el paciente hace sobre un sueo recurrente con dominar a una serpiente lo cual relaciona directamente con problemas de pareja, entiende que el sueo representa el momento en el que se encuentra con esos problemas, ya que encuentra dificultad para poder evitar que sucedan las infidelidades; aun cuando el reconoce querer y respetar a su esposa, que la quiere ms que a otra mujer y que incluso la extraa cuando no est con ella. Finalmente, se acuerda la prxima sesin, la hora y las caractersticas de las prximas sesiones, dejando un espacio para preguntas o comentarios del paciente.

Escuela de Ciencias Psicolgicas Patronato del Diabtico

Anlisis: la problemtica del paciente se ha visto incrementada debido al

descuido de su alimentacin y al consumo de aguas gaseosas, as como al consumo frecuente de cerveza, la cual momentneamente logr alejarla. Ha experimentado mucha ansiedad por los inconvenientes familiares vividos como el accidente de su hijo, ha experimentado sentimientos de culpa por la infidelidad cometida hacia su esposa, describe el estrs que le genera las apariciones de la otra pareja. Menciona que desde siempre ha experimentado soledad y tristeza por no tener un trabajo ya que est jubilado.

Mejoras: en el paciente describe las situaciones que le han provocado estrs

recientemente y logra sentirse ms cmodo en el resto de la sesin. Habla sobre la infidelidad hacia su esposa, lo cual no habla abiertamente, menciona y acepta que esa situacin le genera sentimientos de culpa, pero que su esposa no tiene un buen carcter y que se encuentra mejor atendido con la otra persona, de la que logra comprender que no est enamorado. Tambin logra en la primera sesin establecer y proponerse mejorar respecto a su enfermedad y no fallarle a la esposa de nuevo. Se permiti hacer conexiones respecto a su estrs, sentimientos de culpa, nostalgia por su trabajo y el consumo de cerveza.

Problemas: los niveles de glucosa han aumentado notablemente porque no se

ha apegado a los tratamientos propuestos, descuida su alimentacin y consume bebidas gaseosas en exceso, as como cerveza con frecuencia. Indica que los sentimientos de culpa no desaparecen y en su familia han descubierto a la otra persona con la que fue infiel a su esposa y tambin lo hace sentir mal hacia sus hijos.

Edward Vinicio Valladares Muoz

_______________________________

Psiclogo
Por favor haga la historia clnica