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Rev Bras Psiquiatr

Conceito e diagnstico
Jos Alberto Del Porto1

Resumo Este artigo rev o conceito de depresso e a nosologia contempornea dos estados depressivos e seus diferentes subtipos. So discutidos aspectos relativos ao curso (formas agudas vs crnicas da doena, padro sazonal), caractersticas fenomenolgicas (melancolia, quadros psicticos, quadros atpicos, formas catatnicas) da doena, assim como a importncia e o significado das alteraes psicomotoras para o diagnstico das chamadas depresses endgenas ou vitais, de acordo com trabalhos contemporneos (como os de Parker e Widlcher). Este trabalho aborda tambm as fronteiras da depresso com o transtorno bipolar, os transtornos de personalidade, a desmoralizao e os estados de luto normal, assim como os limites com outras doenas e estados induzidos por drogas. Descritores Depresso; transtornos do humor; melancolia; depresso atpica; padro sazonal; diagnstico; nosologia Abstract This paper reviews the concept of depression and the contemporary nosology of depressive states with their different subtypes. Course (acute vs chronic depressions, seasonal pattern) and phenomenological characteristics (melancholic, atypical, psychotic and catatonic features) are discussed, as well as the importance and meaning of psychomotor disturbance for the diagnosis of the so-called endogenous or vital depression, in accordance with contemporary authors (Parker and Widlcher). This paper also discusses the boundaries of depression with bipolar disorder, personality disorders, demoralisation and normal feelings of sadness, as well as the limits with other clinical diseases and drug induced conditions. Keywords Depression; mood disorders; melancholia; atypical depression; seasonal pattern; diagnosis; nosology

Significados do termo depresso

O termo depresso, na linguagem corrente, tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma sndrome e uma (ou vrias) doena(s). Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psquica normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal s situaes de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista evolucionrio, uma vez que, atravs do retraimento, poupa energia e recursos para o futuro. Por outro lado, constitui-se em sinal de alerta, para os demais, de que a pessoa est precisando de companhia e ajuda. As reaes de luto, que se estabelecem em resposta perda de pessoas queridas, caracterizam-se pelo sentimento de profunda tristeza, exacerbao da atividade simptica e inquietude. As reaes de luto normal podem estender-se at por um ou dois anos, devendo ser diferenciadas dos quadros depressivos propriamente ditos. No luto normal a pessoa usualmente preserva certos interesses e reage positivamente ao ambiente, quando devidamente estimulada. No se observa, no luto, a ini-

bio psicomotora caracterstica dos estados melanclicos. Os sentimentos de culpa, no luto, limitam-se a no ter feito todo o possvel para auxiliar a pessoa que morreu; outras idias de culpa esto geralmente ausentes. Enquanto sintoma, a depresso pode surgir nos mais variados quadros clnicos, entre os quais: transtorno de estresse ps-traumtico, demncia, esquizofrenia, alcoolismo, doenas clnicas, etc. Pode ainda ocorrer como resposta a situaes estressantes, ou a circunstncias sociais e econmicas adversas. Enquanto sndrome, a depresso inclui no apenas alteraes do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas tambm uma gama de outros aspectos, incluindo alteraes cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite). Finalmente, enquanto doena, a depresso tem sido classificada de vrias formas, na dependncia do perodo histrico, da preferncia dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os quadros mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depresso integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depresso como parte da ciclotimia, etc.

1. Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo.

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Descrio clnica
As descries feitas por Kraepelin, dos estados depressivos e manacos, na oitava edio de seu tratado, so insuperveis pela clareza e preciso. Felizmente encontra-se disponvel uma reedio recente desse trabalho, em traduo inglesa,1 o que torna sua leitura mais facilmente acessvel. De muito interesse o artigo clssico de Falret, sobre a folie circulaire, marco na histria da doena manaco-depressiva, datado de 1854 e recentemente republicado pelo American Journal of Psychiatry, com comentrios de Marc Sedler.2 Igualmente interessantes so as descries de Bleuler, em seu Tratado de Psiquiatria (atualizado por Manfred Bleuler), que conta com tradues em espanhol e mesmo em portugus.3

Aspectos gerais
Embora a caracterstica mais tpica dos estados depressivos seja a proeminncia dos sentimentos de tristeza ou vazio, nem todos os pacientes relatam a sensao subjetiva de tristeza. Muitos referem, sobretudo, a perda da capacidade de experimentar prazer nas atividades em geral e a reduo do interesse pelo ambiente. Freqentemente associa-se sensao de fadiga ou perda de energia, caracterizada pela queixa de cansao exagerado. Alguns autores4,5 enfatizam a importncia das alteraes psicomotoras, em particular referindo-se lentificao ou retardo psicomotor. Este tpico ser abordado mais detidamente no item referente conceituao da melancolia. No diagnstico da depresso levam-se em conta: sintomas psquicos; fisiolgicos; e evidncias comportamentais. Sintomas psquicos Humor depressivo: sensao de tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa. Os pacientes costumam aludir ao sentimento de que tudo lhes parece ftil, ou sem real importncia. Acreditam que perderam, de forma irreversvel, a capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. Tudo lhes parece vazio e sem graa, o mundo visto sem cores, sem matizes de alegria. Em crianas e adolescentes, sobretudo, o humor pode ser irritvel, ou rabugento, ao invs de triste. Certos pacientes mostram-se antes apticos do que tristes, referindo-se muitas vezes ao sentimento da falta de sentimentos. Constatam, por exemplo, j no se emocionarem com a chegada dos netos, ou com o sofrimento de um ente querido, e assim por diante. O deprimido, com freqncia, julga-se um peso para os familiares e amigos, muitas vezes invocando a morte para aliviar os que o assistem na doena. So freqentes e temveis as idias de suicdio. As motivaes para o suicdio incluem distores cognitivas (perceber quaisquer dificuldades como obstculos definitivos e intransponveis, tendncia a superestimar as perdas sofridas) e ainda o intenso desejo de pr fim a um estado emocional extremamente penoso e tido como interminvel. Outros ainda buscam a morte como forma de expiar suas supostas culpas. Os pensamentos de suicdio variam desde o remoto desejo de estar simplesmente morto, at planos minuciosos de se matar (estabelecendo o modo, o momento e o lugar para o ato). Os pensamentos relativos morte devem ser sistematicamente inves-

tigados, uma vez que essa conduta poder prevenir atos suicidas, dando ensejo ao doente de se expressar a respeito. Reduo da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades, antes consideradas como agradveis. As pessoas deprimidas podem relatar que j no se interessam pelos seus passatempos prediletos. As atividades sociais so freqentemente negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o peso de terrveis obrigaes. Fadiga ou sensao de perda de energia. A pessoa pode relatar fadiga persistente, mesmo sem esforo fsico, e as tarefas mais leves parecem exigir esforo substancial. Lentifica-se o tempo para a execuo das tarefas. Diminuio da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decises. Decises antes quase automticas parecem agora custar esforos intransponveis. Um paciente pode se demorar infindavelmente para terminar um simples relatrio, pela incapacidade em escolher as palavras adequadas. O curso do pensamento pode estar notavelmente lentificado. Professores experientes queixam-se de no conseguir preparar as aulas mais rotineiras; programadores de computadores pedem para ser substitudos pela atual incompetncia; crianas e adolescentes tm queda em seus rendimentos escolares, geralmente em funo da fatigabilidade e dficit de ateno, alm do desinteresse generalizado. Sintomas fisiolgicos alteraes do sono (mais freqentemente insnia, podendo ocorrer tambm hipersonolncia). A insnia , mais tipicamente, intermediria (acordar no meio da noite, com dificuldades para voltar a conciliar o sono), ou terminal (acordar mais precocemente pela manh). Pode tambm ocorrer insnia inicial. Com menor freqncia, mas no raramente, os indivduos podem se queixar de sonolncia excessiva, mesmo durante as horas do dia. alteraes do apetite (mais comumente perda do apetite, podendo ocorrer tambm aumento do apetite). Muitas vezes a pessoa precisa esforar-se para comer, ou ser ajudada por terceiros a se alimentar. As crianas podem, pela inapetncia, no ter o esperado ganho de peso no tempo correspondente. Algumas formas especficas de depresso so acompanhadas de aumento do apetite, que se mostra caracteristicamente aguado por carboidratos e doces. reduo do interesse sexual Evidncias comportamentais retraimento social crises de choro comportamentos suicidas Retardo psicomotor e lentificao generalizada, ou agitao psicomotora. Freqentemente os pacientes se referem sensao de peso nos membros, ou ao manto de chumbo que parecem estar carregando. Em recente reviso da literatura sobre os estados depressivos, o item retardo psicomotor foi o denominador comum, em nove sistemas classificatrios, como trao definidor da melancolia. Na Austrlia, Gordon Parker e colaboradores5 propuseram, para o diagnstico da melancolia, um sistema baseado no em sintomas (subjetivos), mas em sinais (caractersticas objetivas, observveis): o sistema core, que
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tem sido cada vez mais utilizado pelos pesquisadores nessa rea. Na Frana, Daniel Widlcher4 e colaboradores, na Salptrire, desenvolveram uma escala especificamente destinada a medir o retardo psicomotor (chelle de ralentissement dpressif da Salptrire). Deve-se ainda lembrar, no diagnstico das depresses, que algumas vezes o quadro mais tpico pode ser mascarado por queixas proeminentes de dor crnica (cefalia, dores vagas no trax, abdome, ombros, regio lombar, etc.). A ansiedade est freqentemente associada. Em idosos, principalmente, as queixas de carter hipocondraco costumam ser muito comuns.

Alteraes dos rimos circadianos

Muitas funes circadianas encontram-se alteradas nas depresses, a exemplo da regulao da temperatura e do ritmo de produo do cortisol. Entre as alteraes mais conspcuas esto aquelas relacionadas ao ritmo do sono. Segundo Akiskal,6 cerca de dois teros dos pacientes deprimidos tm diminuio da latncia para o incio do sono REM ( Rapid Eyes Movements). As formas ditas melanclicas da depresso caracterizam-se, entre outros aspectos, pela piora matinal e pelo despertar precoce pela manh.

Caractersticas melanclicas
O termo melancolia tem sido empregado, nas atuais classificaes (como o DSM IV), para designar o subtipo anteriormente chamado de endgeno, vital, biolgico, somtico ou endogenomorfo de depresso. Considerado por muitos como o prottipo ou sndrome nuclear das depresses, a melancolia ao contrrio de outras formas de depresso parece constituir-se em um grupo mais homogneo, que responde melhor a tratamentos biolgicos, e para o qual os fatores genticos seriam os principais determinantes. Parker e cols.5 chamam a ateno para a importncia das alteraes psicomotoras na melancolia, para eles a principal caracterstica desse quadro nosolgico. O conceito de melancolia no DSM-IV foi revisto, em relao ao do DSM-III-R, tornando-se mais preciso e definindo com mais rigor no subgrupo aqui estudado.7 Testes biolgicos, como, por exemplo, o teste da supresso do cortisol pela dexametasona, so mais freqentemente positivos nos quadros melanclicos do que em outros tipos de depresso.

Caractersticas psicticas
Cumpre lembrar que o termo psictico, origem de tantas controvrsias em psiquiatria, tem trs significados distintos: 1. significado meramente descritivo, quando designa, por exemplo, quadros psiquitricos onde ocorrem alucinaes e delrios; 2. significado etiolgico, quando designa quadros endgenos (determinados por tendncias constitucionais do indivduo), em contraposio queles determinados por fatores psicognicos; e 3. significado que alude gravidade (ou intensidade) do quadro. As atuais classificaes, fugindo de preconceitos etiolgicos, utilizam o termo psictico apenas em sentido descritivo. Assim, a expresso designa, nesse contexto, aquelas formas de depresso onde ocorrem delrios e alucinaes. Admite-se que essas formas cheguem a 15% dos quadros depressivos.
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Os delrios depressivos considerados congruentes com o humor incluem delrios de culpa, de punio merecida, delrios de runa e delrios nihilistas (que podem configurar a sndrome de Cotard, quando incluem negao de rgos e negao da morte). Na depresso delirante as pessoas podem interpretar eventos triviais do cotidiano como evidncias de defeitos pessoais, ao tempo em que se culpam de forma indevida e francamente inapropriada. Um paciente, por exemplo, culpava-se pela morte de um desconhecido, cujo fretro passou por sua rua; outra, uma senhora de meia idade, julgava ser a responsvel pela paralisao das obras de uma ponte em sua cidade. Mais comumente, no entanto, o paciente recua no tempo, com a finalidade de se acusar por supostos delitos ou atos culposos do passado, remoendo escrpulos indevidos. Os temas de runa, quando delirantes, apresentam-se, de acordo com Bleuler, 3 como: runa do corpo (delrios hipocondracos: a pessoa acredita, por exemplo, estar com o fgado apodrecido, ou com determinados rgos tomados pelo cncer); runa espiritual (delrios de culpa, com acusaes por faltas ou pecados cometidos); e runa financeira (delrios que envolvem temas de pobreza e misria). A escolha do tema faz-se, certamente, em consonncia com as caractersticas da personalidade do paciente. Por outro lado, podem ocorrer temas delirantes, aparentemente sem relao com o humor depressivo. Os delrios incongruentes com o humor incluem temas de perseguio, e delrios de estar sendo controlado (estes, comumente associados a fenmenos schneiderianos de insero e irradiao de pensamentos). Quando presentes, esses fenmenos incongruentes com o humor associam-se a um pior prognstico, avizinhando-se, no raramente, dos estados ditos esquizoafetivos. As alucinaes que acompanham os estados depressivos, quando presentes, so em geral transitrias e no elaboradas. Costumam ser, mais comumente, coerentes com o humor depressivo: vozes que condenam o paciente, imprecaes do demnio, choro de defuntos, etc. Mais raramente, ocorrem alucinaes no congruentes com o humor (sem relao aparente com os temas depressivos). As formas mais severas de depresso psictica foram descritas por Kraepelin1 com o nome de melancolia fantstica. Nessa forma aparecem intensos delrios e alucinaes, alternando-se estados de violenta excitao com estados estuporosos, a par de leve obnubilao da conscincia (essas formas so hoje dificilmente encontradas).

Depresses catatnicas
Diz-se que uma depresso tem caractersticas catatnicas quando o quadro clnico se caracteriza por intensas alteraes da psicomotricidade, entre as quais: imobilidade quase completa, atividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, estereotipias, ecolalia ou ecopraxia, obedincia ou imitao automtica. A imobilidade motora pode se apresentar como estupor (o chamado estupor melanclico) ou ainda por catalepsia (flexibilidade crea). Impe-se aqui o diagnstico diferencial cuidadoso, com a catatonia induzida por condio mdica geral (por exemplo, encefalopatia hepti-

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ca), por drogas ou medicamentos, e com a esquizofrenia catatnica. Cumpre notar que, nos tempos atuais, muito raro encontrar-se um verdadeiro estupor melanclico. As facilidades de diagnstico e de tratamento quase sempre impedem a progresso a essas formas mais graves, que ainda em passado recente (particularmente antes da introduo do eletrochoque) ameaavam a vida dos pacientes. Em pessoas jovens, o aparecimento de acentuada lentificao psicomotora e de formas sutis de estupor quase sempre indicativo de doena bipolar, que freqentemente acabar se manifestando mais tarde atravs de fases manacas.

Depresses crnicas (distimias)

As depresses crnicas so geralmente de intensidade mais leve que os episdios de depresso maior. Mais que o humor francamente deprimido, os pacientes com depresso crnica (distimia) sofrem por no sentir prazer nas atividades habituais, e por terem suas vidas coartadas por uma espcie de morosidade irritvel.

Depresses atpicas
Originalmente criado na Inglaterra, e posteriormente desenvolvido pelo grupo da Universidade de Columbia, em Nova York, o conceito de depresso atpca refere-se (de modo muito tpico) quelas formas de depresso caracterizadas por: reatividade do humor, sensao de fadiga acentuada e peso nos membros, e sintomas vegetativos reversos (opostos aos da depresso melanclica), como aumento de peso e do apetite, em particular por carboidratos e hipersonia. Alm disso, descreve-se como caracterstica constante das pessoas sujeitas a esse tipo de depresso um padro persistente de extrema sensibilidade percepo do que consideram como rejeio por parte de outras pessoas. Episdios com caractersticas atpicas so mais comuns nos transtornos bipolares (I e II), no transtorno depressivo com padro sazonal.

Sazonalidade
Especialmente no hemisfrio norte, onde as estaes do ano so bem definidas, verifica-se com clareza que algumas formas de depresso acentuam-se ou so precipitadas de acordo com um padro sazonal; mais comumente as depresses desse tipo ocorrem no outono e no inverno. Muitos desses pacientes tm fases hipomanacas na primavera, sendo classificados como do tipo bipolar II (depresses maiores e hipomania). Freqentemente esses pacientes apresentam algumas caractersticas sobrepostas s da depresso atpica: fadiga excessiva, aumento do apetite (em particular por carboidratos) e hipersonolncia. O DSM-IV inclui o padro sazonal como um especificador do tipo de depresso estudada.

Classificaes atuais dos estados depressivos

CID-10 A Classificao Internacional das Doenas, da Organizao Mundial da Sade, em sua dcima reviso8, a CID-10, as-

sim apresenta os transtornos do humor, em suas linhas gerais: F30 - Episdio manaco (usado para episdio nico de mania). F31 - Transtorno afetivo bipolar. O transtorno afetivo bipolar pode ser classificado, de acordo com o tipo do episdio atual, em hipomanaco, manaco ou depressivo. Os episdios manacos so subdivididos de acordo com a presena ou ausncia de sintomas psicticos. Os episdios depressivos so classificados de acordo com as regras descritas em F32. O transtorno afetivo bipolar inclui ainda os episdios mistos (F31.6). 1 2 F32 - Episdio depressivo (usado para episdio depressivo nico). O episdio depressivo pode ser, quanto intensidade, classificado como: leve, moderado ou grave. Os episdios leves e moderados podem ser classificados de acordo com a presena ou ausncia de sintomas somticos. Os episdios depressivos graves so subdivididos de acordo com a presena ou ausncia de sintomas psicticos. F33 - Transtorno depressivo recorrente (tem as mesmas subdivises descritas para o episdio depressivo). F34 - Transtornos persistentes do humor: F34.0 - Ciclotimia e F34.1 - Distimia. A CID-10 inclui ainda cdigos para outros transtornos do humor e para transtornos no identificados. DSM-IV A Associao Psiquitrica Americana, no DSM-IV,9 assim classifica os transtornos do humor: Transtornos depressivos: 296.xx - Transtorno depressivo maior, que subdividido em episdio nico, ou recorrente. 300.4 - Transtorno distmico, que pode ser especificado de acordo com o tipo de incio (precoce ou tardio), e de acordo com a presena ou ausncia de caractersticas atpicas. 311 - Transtorno depressivo sem outra especificao (SOE). Transtornos bipolares: 296.xx - Transtorno bipolar I. O transtorno bipolar I inclui a ocorrncia de episdio manaco nico. O DSM IV pede que se especifique o tipo do episdio mais recente: hipomanaco, manaco, depressivo, misto, ou inespecificado. 296.89 - Transtorno bipolar II (hipomania associada a pelo menos um episdio depressivo maior). Especificar se o episdio atual (ou mais recente) hipomanaco ou depressivo. 301.13 - Transtorno ciclotmico 296.80 - Transtorno bipolar sem outra especificao (SOE) 293.83 - Transtorno do humor devido a condio mdica geral ___.__ - Transtorno do humor induzido por substncias (referir os cdigos especficos para cada substncia). 296.90 - Transtorno do humor sem outra especificao (SOE). O DSM IV fornece ainda, em seu apndice B, conjuntos de critrios para estudos adicionais. No que concerne os transtornos do humor, devem ser lembrados: transtorno depressivo menor, transtorno depressivo breve recorrente, transtorno misto de ansiedade-depresso e transtorno da personalidade depressiva.
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Crticas ao conceito de transtorno depressivo maior

O conceito de depresso maior, como aparece no DSM-IV, excessivamente abrangente, e por isso mesmo, pouco preciso. Abarca provavelmente uma gama muito heterognea de condies, que vo desde as fronteiras da normalidade (reaes de luto ou tristeza normal) at aquelas formas mais graves de depresso, para as quais provavelmente concorrem fatores mais biolgicos (adquiridos e/ou geneticamente determinados). Para o diagnstico de Transtorno Depressivo Maior, de acordo com o DSM-IV, basta que a pessoa apresente humor deprimido ou perda de interesse ou prazer, durante um perodo de duas semanas, mais quatro sintomas de uma lista de nove (ou mais trs sintomas, se os dois primeiros estiverem presentes). Assim, por exemplo, se uma moa que brigou com o namorado apresentar tristeza e perda de energia por 15 dias, alm de mais trs sintomas, como insnia, perda de energia e capacidade diminuda de se concentrar, ter preenchido critrios para Transtorno Depressivo Maior. Um conceito to amplo certamente no contribui para que se testem hipteses sobre a etiologia das depresses, resposta a tratamentos biolgicos, etc. No serve tampouco para auxiliar na deciso de se medicar ou no a pessoa que preencha tais critrios. J o conceito de melancolia muito mais preciso e, por essa razo, tem maior valor preditivo quanto, por exemplo, resposta teraputica a antidepressivos e ao eletrochoque.

Depresso e o espectro dos transtornos bipolares

Assiste-se hoje, indubitavelmente, redescoberta da obra de Kraepelin.1 Os critrios diagnsticos adotados pela Associao Psiquitrica Americana (DSM IV) e pela Organizao Mundial da Sade (CID 10) refletem, em suas linhas gerais, a nosologia kraepeliniana. Tambm no mbito das afeces do humor (transtornos afetivos) verifica-se, em aspectos fundamentais, o retorno s concepes de Kraepelin. Em 1921, tratando da definio da insanidade manaco-depressiva, Kraepelin escreveu: A insanidade manaco-depressiva , como descrita nesse captulo, inclui, por um lado, o domnio completo da chamada insanidade peridica e circular, e por outro lado inclui a mania simples, a maior parte dos estados mrbidos designados como melancolia, e tambm um nmero no desprezvel de casos de amncia. Finalmente, inclumos aqui certos coloridos leves e sutis do humor, alguns dos quais peridicos, outros continuamente mrbidos, os quais , se por um lado podem ser encarados como o rudimento de doenas mais severas, por outro lado passam, sem limites ntidos, para o campo da predisposio pessoal. No curso dos anos eu me tornei mais e mais convencido de que todos os estados acima mencionados representam apenas manifestaes de um nico processo mrbido. Retomando a abordagem clssica de Kraepelin, Akiskal tem, em diversas publicaes,6,10,11 enfatizado a importncia do espectro da doena bipolar. Esse espectro incluiria desde as formas tpicas da doena bipolar (bipolar I, com pelo menos uma fase manaca), passando pelas depresses associadas hipomania (bipolar II) at as depresses recorrentes, sem hipomania espontnea, mas freqentemente associadas ao temperamento hipertmico e/ou histria de transtorno bipolar na famlia. Estes
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ltimos casos so chamados de bipolar III ou de pseudo unipolares , na terminologia de Akiskal. Admite-se hoje, em geral, a existncia de numerosas formas de transio entre estados depressivos e manacos, incluindo suas formas mitigadas, que esbarram na fronteira dos chamados temperamentos hipertmicos e depressivos. Por outro lado, muitos pacientes exaltados, com quadros psicticos cclicos, freqentemente caracterizados por curso bifsico (alguns incluindo caractersticas psicticas incongruentes com o humor) pertencem, na verdade, ao espectro bipolar, o que se depreende pela histria familiar (bipolar) e resposta ao tratamento com estabilizadores do humor. De fato, muitos dos pacientes chamados esquizoafetivos concentram-se em famlias de pessoas com quadros afetivos bipolares tpicos.12 O DSM IV tornou oficial o conceito de transtorno bipolar II, incluindo na classificao americana os quadros de hipomania associados a episdios depressivos maiores (um ou mais episdios depressivos maiores, acompanhados pelo menos por um episdio hipomanaco). Nas verses anteriores do DSM (DSM III e DSM III R), tais quadros mais freqentes que os de tipo bipolar I eram classificados apenas como transtorno bipolar sem outra especificao- SOE. O temperamento dos pacientes bipolares II e III, quando avaliado fora das crises, freqentemente ciclotmico, isto , caracterizado por leves depresses que se alternam com hipomanias. Nos bipolares III a mudana para a hipomania no observada espontaneamente. Muitas vezes ocorrem fases hipomanacas, ou manacas, em decorrncia do uso de antidepressivos ou eletroconvulsoterapia. Cumpre notar que muitos desses pacientes tm histria familiar de transtorno bipolar ou temperamento pr-mrbido hipertmico. Considerando-se que muitas vezes difcil obter histria fidedigna quanto a antecedentes familiares de bipolaridade, o diagnstico basear-se-, muitas vezes, na presena de temperamento hipertmico ou ciclotmico, associado a depresses recorrentes, para que se inclua o paciente dentro do soft bipolar spectrum. Observe-se que, entre os ciclotmicos, so relativamente poucos (6%) os que desenvolvem mania. A maioria desenvolver quadros de depresso maior, aproximando-se dos bipolares de tipo II. Entre as depresses leves e crnicas, a importncia do espectro corroborada pelo fato de que um em trs pacientes com diagnstico de distimia, observados prospectivamente, desenvolvem hipomania, caracteristicamente depois da farmacoterapia com antidepressivos.13 Os episdios depressivos daqueles pertencentes ao espectro bipolar tendem a se caracterizar por hipersonolncia e hiperfagia, embora a insnia possa ocorrer, sobretudo em episdios mistos. As flutuaes do humor observadas nos bipolares II e III freqentemente do origem a crises na profisso, na vida familiar e no relacionamento social. No por acaso, esses pacientes, sujeitos a perodos de exaltao do humor e liberao dos impulsos sexuais e agressivos, so erroneamente classificados como tendo transtornos da personalidade (borderline, narcsico e histrinico). Freqentemente, o abuso e a dependncia do lcool e de outras drogas ocorre como complicao das doenas do espectro bipolar, pela freqncia com que essas substncias so usadas como autotratamento.

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Os limites da depresso
Limites com os transtornos da personalidade A distino entre um transtorno psiquitrico propriamente dito (eixo I do DSM-IV) frente aos transtornos da personalidade (eixo II) reveste-se da maior importncia, por suas conseqncias prticas e tericas. Considerada portadora de uma doena, a pessoa passa a merecer consideraes diagnsticas, tratamento, e cuidados sociais. Rotulada como portadora de um distrbio da personalidade, a pessoa passa muitas vezes a ser alvo do nihilismo teraputico e vtima de preconceitos morais. Na melhor das hipteses, passa a ser vista simplesmente como um pessoa bizarra, acautelando-se os demais frente s suas atuaes e manipulaes, principalmente se o diagnstico for de um dos seguintes transtornos: borderline, anti-social, narcsico e histrinico. Segundo Akiskal,14 cerca da metade a dois teros dos pacientes classificados como borderline pertenceriam ao grupo das doenas do humor (afetivas), sendo, em sua maioria, integrantes do espectro bipolar. Muitos desses pacientes caracterizam-se por ter uma biografia assaz tumultuada, cujo trao mais estvel a instabilidade nas relaes afetivas, no trabalho,
Agentes farmacolgicos

e na vida em geral. Freqentemente, essas pessoas passam da calmaria afetiva tempestade das automutilaes e das tentativas de suicdio. O abuso e a dependncia de drogas freqentemente se associam ao quadro. Limites com outros diagnsticos O diagnstico dos estados depressivos deve levar em conta, antes de mais nada, se os sintomas depressivos so primrios ou secundrios a doenas fsicas e/ou ao uso de drogas e medicamentos. O DSM IV contm o item 293.83 - Transtorno do humor devido a uma condio mdica geral para descrever esses casos. O DSM IV traz tambm critrios para o diagnstico de Transtorno do humor induzido por substncia. A tabela 1 enumera alguns agentes farmacolgicos e doenas fsicas associadas ao desencadeamento de estados depressivos. No campo da nosologia psiquitrica, alm dos transtornos da personalidade (j abordados) devem-se levar em conta, entre outros, os seguintes diagnsticos diferenciais: transtornos de ansiedade; alcoolismo e outras farmacodependncias; transtornos esquizofrnicos, quadros esquizofreniformes e a chamada doena esquizo-afetiva; quadros demenciais.
14-16

Tabela 1 - Principais doenas e agentes farmacolgicos associados ao desencadeamento de estados depressivos

Anti-hipertensivos: reserpina, alfa-metil-dopa, propranolol e clonidina; Neurolpticos, Antiparkinsonianos: levodopa, carbidopa, amantadina; Corticosterides; Interrupo do uso de anfetamina, cocana e lcool; Outros: cicloserina, vincristina, vinblastina, cimetidina, indometacina, etc. Tireide: hipo e hipertireoidismo; Paratireide: hiperparatireoidismo; Hipfise: hipopituitarismo; Supra-renal: hipercortisolismo e doena de Addison; Pncreas: diabetes mellitus Esclerose mltipla, Parkinson, epilepsia, apnia de sono, tumores, doena crebro-vascular, demncias Lupus eritematoso, artrite reumatide Pelagra, anemia perniciosa, hipervitaminose A, beri-beri, etc. Sfilis terciria, toxoplasmose, mononucleose, hepatite, encefalite, AIDS, etc. Neoplasias abdominais, carcinomatose, etc.

Doenas endcrinas

Doenas neurolgicas Doenas do colgeno Doenas nutricionais Doenas infecciosas Neoplasias

Referncias bibliogrficas
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Correspondncia Jos Alberto Del Porto R. Leonardo Nunes, 93 - So Paulo, SP. CEP: 04039-010
Depresso - vol. 21 - maio 1999