INDICE GENERAL

UNIDAD I
TEMA--------------------------------------------------------------------------------11 INTRODUCCIN--------------------------------------------------------------------12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA------------------------------------------------14 JUSTIFICACIN---------------------------------------------------------------------16

2 3 4

5. OBJETIVO GENERAL----------------------------------------------------------------19 6. OBJETIVO ESPECFICO------------------------------------------------------------19

7. HIPTESIS--------------------------------------------------------------------------20 8. VARIABLES; Independiente y dependiente----------------------------------------20 9.

UNIDAD II
MARCO TERICO----------------------------------------------------------------22

CAPITULO I 9.1 Perido pre-concepcional y prenatal----------------------------------------------22 CAPITULO II 9.2 Atencin de las patologas ms frecuentes del recin nacido/a-------------28

CAPITULO III 9.3 Uso y aplicacin de citicolina------------------------------------------------------56 CAPITULO IV 1 Resultados obtenidos en pacientes con asfixia perinatal------------------------60 10. UNIDAD III MARCO METODOLGICO---------------------------------------------------------------63 10.1. MTODO--------------------------------------------------------------------------63 10.2. RECURSOS: HUMANO, LOGSTICOS, E INSTITUCIONALES-------------------63 10.3. UNIVERSO------------------------------------------------------------------------63 10.4. MUESTRA-------------------------------------------------------------------------63 10.5. TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS---------------------------------64 11. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS---------------------------------66 12. COMPROBACIN DE OBJETIVOS E HIPTESIS-----------------------------------81 13. CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------83 14. RECOMENDACIONES---------------------------------------------------------------84 15. ANEXOS-----------------------------------------------------------------------------86

UNIDAD 1
TEMA:

SEGUIMIENTO DEL ESTUDIO SOBRE EL USO DE LA CITICOLINA EN RECIN NACIDOS CON ASFIXIA PERINATAL EN EL REA DE NEONATOLOLOGA

INTRODUCCIN
El nacimiento es el momento ms crtico en la vida del ser humano, e implica un importante riesgo de morbilidad y de mortalidad debido a los signos patolgicos que pueden presentarse, como: Hipoxia, enfriamiento, contaminacin, traumatismos, asfixia. Estos casos requieren de mucha atencin del personal que va a atender al recin nacido, mismos que deben estar bien capacitados para su correcta atencin y previamente se deber conocer la informacin de la historia clnica perinatal que es fundamental para la buena atencin del recin nacido. La asfixia es la emergencia peditrica ms frecuente y debe ser atendida con eficacia en cualquier circunstancia o lugar donde se atienden partos. Estar preparados significa tener conocimientos claros, destrezas, el equipo y los medicamentos bsicos para la atencin listos para ser usados, limpios, estriles y funcionando correctamente. Se observa con atencin que da a da los nios nacen con

diferentes tipos de patologas provenientes de varias causas, razones por las cuales esta investigacin est centrada en un seguimiento de dieciocho pacientes que recibieron atencin en el rea de neonatologa del Hospital Rodrguez Zambrano de Manta, sobre asfixia perinatal, donde se estudiarn los orgenes asociados a la misma como: malformacin uterina, trabajo de parto precipitado, desprendimiento prematuro de la placenta, shock materno, prolapso del cordn e infeccin, entre otras causas As mismo, se determinar en los recin nacidos su incidencia, fisiopatologa, factores de riesgo, y su incidencia en su desarrollo fsico y mental. Se analizar la evaluacin del estado vital del nio 3

(a), mediante la puntuacin de Apgar que fue aplicada al momento del nacimiento; valoraciones vlidas para controlar en lo posterior las alteraciones psicomotoras, sensoriales, cognitivas e interactivas que determinan la etapa de crecimiento y desarrollo de sus facultades sensoriales y mentales de forma equilibrada. El conocimiento de las valoraciones, contribuye al mdico a tener una visin crtica sobre la prevencin y tratamiento de sus alteraciones y evitar una posible anormalidad en el desarrollo psicomotor del nio (a). Por lo expuesto, el tratamiento requiere de especial atencin, usando medicamentos eficaces que ayuden a disminuir las secuelas provocadas por las diferentes patologas que afectan directamente al neonato al momento de nacer. Para comprobar los efectos farmacolgicos y el grado de eficacia en la asfixia perinatal, nos basaremos en el uso, efecto y propiedades de la citicolina, la misma la funcin de los que estimula la biosntesis de los fosfolpidos mecanismos de membrana, tales como el estructurales de la membrana neuronal; mediante esta accin mejora funcionamiento de las bombas de intercambio inico y los receptores insertados en ella, cuya modulacin es imprescindible para una correcta neurotransmisin.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los cuidados prenatales deben iniciarse con la primera consulta, tan pronto como se compruebe el embarazo, sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes de aborto. El control prenatal tiene caractersticas que deben analizarse, establecerse y cumplirse de acuerdo a su grado de complejidad.

La asfixia perinatal es la causa ms frecuente de convulsiones neonatales. Estas ocurren dentro de las 24 horas de vida en la mayora de los casos epilptico. La asfixia perinatal se presenta cuando el trabajo de parto o un y pueden progresar hasta el estado de mal

proceso del nacimiento disminuye el aporte de oxgeno al feto y provoca una disminucin de la frecuencia cardiaca fetal o neonatal que ocasiona un deterioro del intercambio de gases respiratorios, oxgeno y dixido de carbono y una perfusin insuficiente de los tejidos y los rganos mayores, aunque existen asociadas con la asfixia perinatal. Existen algunos frmacos que actan eficazmente en los eventos fisiopatolgicos que siguen a la asfixia perinatal. As; el uso de la citicolina activa la sntesis de fosfolpidos de membrana y preserva la integridad y permeabilidad de la membrana neuronal. Adems, aumenta la produccin de acetilcolina y la neurotransmisin colinrgica e incrementa el metabolismo cerebral y los niveles de dopamina y noradrenalina. otras causas

Hay evidencia de que la citicolina tiene un efecto positivo sobre la recuperacin del ictus a los 3 meses. El beneficio del tratamiento se observa tanto en la reduccin del dficit neurolgico, medido por la escala NIHSS, como en la mejora de las escalas funcionales de Barthel y de Ranking. A partir de estas afirmaciones se quiere determinar: Cul es el grado de eficacia y efectos que produce la citicolina en pacientes que padecen asfixia perinatal?

De esta gran interrogante surgen otras preguntas directrices que nos van ayudar a comprobar la eficacia de la citicolina en asfixia perinatal, tales como:
1

Cul es el efecto que produce la citicolina en las membranas neuronales?

Cul es la funcin de la citicolina en la preservacin de la integridad y permeabilidad de la membrana neuronal?

3 4

La citicolina estimula la produccin de acetilcolina? La citicolina estimula la biosntesis de los fosfolpidos

estructurales de la membrana neuronal? Cmo acta La citicolina en situaciones de hipoxia o isquemia cerebral? En qu tiempo la citicolina reduce las secuelas neurolgicas en un paciente con asfixia perinatal?

JUSTIFICACIN
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa.

Otras

causas

que

pueden son: las

presentarse

como

una y

depresin la las drogas

cardiorrespiratoria, prematurez, las

malformaciones neuromusculares

congnitas,

enfermedades

depresoras del sistema nervioso central (SNC) administradas a la madre durante el parto. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes: Factores preparto.

Hipertensin con toxemia gravdica Anemia o izo-inmunizacin Hemorragia aguda Infeccin materna Diabetes Rotura prematura de membranas Gestacin post- trmino

Factores intraparto.

Distocia de presentacin Actividad fetal disminuida Frecuencia cardiaca fetal anormal Meconio en lquido amnitico Hipertona uterina Prolapso de cordn Circulares irreductibles

Cuando a un recin nacido se le detecta asfixia perinatal el tratamiento debe ser inmediato y constante, ya que esta produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de 7

hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardiaca por perodos mas prolongados que el adulto. La hipoxia produce una sucesin de eventos:
1 2

Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo). Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de O2.

Si la asfixia contina se produce:

1 2

Perodo de respiraciones profundas y jadeantes. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo el recin nacido responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno.

Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia cerebro, corazn, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta mas la oxigenacin del nio con ventilacin asistida. Estos casos de hipoxia que muy a menudo se observan, conducen al personal de obstetricia, pediatra y neonatologa capacitarse en forma continua en los manejos de recin nacidos con asfixia. As mismo, administrar frmacos que intervengan en forma gil y eficaz estableciendo dosis adecuadas y duracin del tratamiento, para de esta manera obtener excelentes resultados. 8

Este trabajo investigativo tiene como propsito, demostrar el uso y los efectos benficos con la administracin de la citicolina en recin nacidos y en su post desarrollo, que presentaron asfixia perinatal y de esta forma sndrome. reparar y/o mejorar los daos causados por este

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Demostrar que la citicolina perinatal.

posee propiedades y acciones

favorables en el tratamiento de pacientes que presentaron asfixia

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Precisar el puntaje de Apgar que presentaron los nios con asfixia perinatal. Identificar las condiciones vitales del recin nacido para

determinar clnicamente si tiene o no asfixia. Valorar el estado psicomotriz del recin nacido con asfixia perinatal. Identificar los factores de riesgo que predispone al recin nacidos a padecer asfixia perinatal.

Verificar el grado de eficacia de la citicolina en pacientes que han padecido de asfixia perinatal. Demostrar la evolucin en el desarrollo psicomotriz y neurolgico en los nios que presentaron asfixia perinatal

HIPTESIS
La citicolina aplicada en pacientes con asfixia perinatal tiene propiedades y acciones teraputicas que ayudan de forma significativa a disminuir las secuelas provocadas por este sndrome.

VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES:
Asfixia perinatal.

VARIABLES DEPENDIENTES:
Citicolina Propiedades y acciones teraputicas.

10

UNIDAD 2

11

MARCO TEORICO CONCEPTUAL

En el marco terico que es se un fundamentarn frmaco con todos las los aspectos

relacionados con la asfixia perinatal y el uso de la citicolina considerando todas propiedades estimulantes y acciones que ayudan a disminuir las consecuencias y secuelas provocadas por este sndrome. Se determinan cuatro captulos que tienen correspondencia con los objetivos.

CAPTULO

PERODO PRECONCEPCIONAL Y PRENATAL

Es recomendable que en la etapa pre-concepcional y prenatal, especialmente, cuando se estima un riesgo (edad, situaciones epidemiolgicas o clnicas), se deben ofrecer a las madres indicaciones nutricionales, factores de riesgo, medio ambientales, consejos para la prctica de sexo seguro, que eviten el estado de portador de infecciones y recomendaciones para un control prenatal precoz y peridico, as como realizar pruebas y exmenes para determinar, entre otras: VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual (ITS) Infecciones por citomegalovirus, herpes simple, toxoplasmosis y rubola

Hipertensin arterial Anemia. Uso de frmacos teratognicos. Hemoglobina, hematcrito, grupo sanguneo y factor Rh.

12

Titulacin de anticuerpos. Elemental y microscpico de orina. Papanicolaou. Frotis de secrecin genital para gonococos. Prueba para la deteccin de sfilis. Prueba para detectar hepatitis B y clamidia. Investigacin de tuberculosis, hemoglobinopatas y cariotipo cuando se requiera; e incluir los estudios necesarios para descubrir trastornos especficos en poblaciones con perfiles epidemiolgicos propios (cretinismo endmico, bocio)

Los casos que requieran atencin en un nivel de mayor complejidad deben ser referidos a una institucin adecuada. Los cuidados prenatales deben iniciarse en la primera consulta, tan pronto como se sospeche o compruebe el embarazo, sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes de aborto. El control prenatal tiene caractersticas que deben analizarse, establecerse y cumplirse en cada unidad de salud, de acuerdo a su grado de complejidad, disponibilidad de recursos y la pertinentes. Dentro de este control deben de tomarse en cuenta los datos de identificacin de la madre, antecedentes, embarazo actual (controles adecuados, vacunacin con dT, vigilancia del incremento ponderal y tamao fetal, patologas y tipo de riesgo, preparacin para la lactancia materna, preparacin para el parto).
1- JOHNS Hopkins, Ginecologa y Obstetricia, Pg 73-187. Ao 2001.

demanda

conocida o estimada de conformidad con las recomendaciones

1.1

PARTO:

13

El perodo del parto debe ser atendido en una institucin de salud calificada, con las ms exigentes normas de asepsia y antisepsia y por personal mdico calificado para dicho fin. Debe ser en un ambiente tranquilo y jovial que le permitan a la

madre tener un perodo de parto y post parto con las menores complicaciones posibles. Una vez que se recibe al nio/a se proceder a registrar la informacin del estado del recin nacido/a y su correspondiente valoracin; que consiste en: Sexo. Profilaxis de la oftalma bacteriana. Examen fsico completo del recin nacido/a. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido/a. Apgar al 1 y a los 5. Reanimacin respiratoria (si fuera necesario). Peso al nacer. Talla. Permetro ceflico. Edad gestacional por test de Capurro. Clasificacin del peso para la edad gestacional. Patologas encontradas (si las hubieron). Alojamiento conjunto (madre e hijo/a). Grupo sanguneo. VDRL. Si se lo hospitaliz.

Todos estos pasos y datos sern obligatorios en toda institucin de salud para tomar en consideracin si el nio/a present alguna patologa que puede causar morbi-mortalidad del recin nacido/a.

14

PERODO NATAL:

En este perodo se verificar la edad gestacional, la presentacin del parto, el inicio de la labor de parto, cuales fueron las personas que atendieron el parto y al recin nacido/a, duracin de la labor de parto (en sus perodos de dilatacin y expulsin), tiempo de rotura de membranas ovulares, caractersticas del lquido amnitico (cantidad, olor, color, aspecto), medicacin administrada a la madre (oxitcicos, tero inhibidores, anestsicos, etc), auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, complicaciones de la labor de parto (si las hubo), caractersticas del nacimiento (si fue vaginal o por cesrea). ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A NORMAL:

El personal que atiende al nio/a debe obligatoriamente realizar y seguir los siguientes pasos en forma estricta: Correcto lavado de manos y antebrazos con agua y jabn y si es posible con antispticos.

Adecuar la temperatura ambiental (28*C). Cuando sea necesaria la aspiracin de secreciones, se proceder primero por la boca y luego por nariz, en forma suave y delicada, con perilla de caucho; la que se presionar antes de introducirla. No se debe hacer limpieza manual de la boca, ni expresin traqueal.

HOEKELMAN Robert A. Atencin primaria en pediatra, 3ra ed. Vol. I. Pg. 493-463. Ao 1998.

Hay que disminuir en lo posible las maniobras y estmulos agresivos; por ejemplo no realizando aspiracin en oro y rinofaringe en recin nacidos/as vigorosos/as, evitar estmulos intensos (luminosos, sonoros, mecnicos), realizar lavado y aspiracin gstrica solo si el lquido amnitico es meconial o hemorrgico. 1-4 15 ATENCIN AL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO:

El 10% de los embarazos pueden considerarse de riesgo elevado, y el 3-5% de partos originarn neonatos que precisen vigilancia especial. sta afecta sobre todo al sistema nervioso central en sus aspectos motores, psquicos y sensoriales; pero tambin repercute en el crecimiento y desarrollo fsicos y en el sistema cardiorrespiratorio. El seguimiento neuropsicolgico y somatomtrico tiene por objeto establecer el diagnstico precoz e instaurar el tratamiento ms adecuado de las diversas secuelas que pueden presentar los recin nacidos gravemente enfermos. Tambin es til como control de calidad de la atencin obsttrica y perinatal. Cabe destacar: pretrminos extremos (edad gestacional igual o inferior a 30 semanas; peso al nacimiento igual o inferior a 1.500 g), graves retrasos de crecimiento intrauterino (peso al nacimiento por debajo del tercer percentil), anoxia neonatal grave (Apgar al minuto inferior o igual a 3 y a los 5 minutos inferior o igual a 6), encefalopata hipxico-isqumica (con alteracin del EEG), hemorragia intracraneal, convulsiones, hipoglucemia sintomtica, dificultad respiratoria grave que ha requerido ventiloterapia, shock, meningitis, hiperbilirrubinemia intensa que ha requerido exanguinotransfusin y alteracin en ecografa o TAC craneales. El seguimiento neuropsicolgico y somatomtrico de estos nios se est realizando mediante una labor conjunta conformado por un equipo de trabajo: Neonatlogo-Pediatra, Neuropediatra, Psiclogos, Rehabilitadores y otros especialistas (ortopeda, oftalmlogo, otorrinolaringlogo, etc.), segn amerite el caso de cada paciente. PATOLOGAS MS FRECUENTES DEL RECIN NACIDO/A:

16

Asfixia. Prematurez (recin nacido/a menor de 37 semanas de edad gestacional de acuerdo com la valoracin de Capurro). Hipotermia (Moderada 32-35*C. Grave < 32*C). Hipoglicemia (valores menores de 40 mg/dl o prematuro/a con menos de 20 mg/dl). Sospecha de infeccin (madre con ruptura extempornea de membranas, tactos vaginales frecuentes, fiebre materna al final del embarazo o durante la labor de parto, lquido amnitico con mal olor, antecedente de parto sptico, contaminacin fecal en el parto, infeccin urinaria materna, entre otros.). Trauma obsttrico. Retardo del crecimiento intrauterino. Convulsiones. Ictericia.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA, Normas de atencin a la niez, Pg. 18-31. Ao 2006.

17

CAPTULO

II

ATENCIN A LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES EN EL RECIN NACIDO/A

Existen varias causas que dan origen a enfermedades en los recin nacidos, entre ellas podemos citar: la hidrocefalia, asfixia perinatal, la prematurez, infecciones, hipotermia, hipoglicemia, enfermedades pulmonares, nefropatas, retinopata de la prematurez, raquitismos y trastornos del metabolismo del calcio y el magnesio; entre otras

En

lo

que

concierne

nuestro

estudio,

nos

centraremos

especficamente en pacientes que padecieron asfixia en el momento de nacer. Asfixia significa etimolgicamente falta de respiracin o falta de aire. Clnicamente es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. La asfixia va a menudo acompaada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular, y de acumulacin de productos del catabolismo celular.
MINISTERIO DE SALUD PBLICA, Normas de atencin a la niez, Pg. 18-31. Ao 2006.

Hablamos de asfixia perinatal porque sta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento.

18

La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado segn su intensidad y duracin. Es en el Sistema Nervioso Central donde se produce la injuria ms relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. El dao causado por la asfixia depender en ltimo trmino de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos, la cual depende de: La cantidad de oxigeno de la sangre arterial, que est

determinada por la concentracin de hemoglobina, tipo de hemoglobina y Pa02 ; y de

Una circulacin adecuada.

La asfixia perinatal es la emergencia peditrica ms frecuente y debe ser atendida con eficacia, ya que la depresin cardiorrespiratoria se acompaa de cianosis y palidez, pudiendo causar hipoxemia grave y/o isquemia tisular.

2-1

ETIOLOGA:

La etiologa principal de la asfixia perinatal es de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal. Para determinar si un recin nacido presenta asfixia se debe tener en cuenta la presencia de, al menos dos de los siguientes signos o condiciones: Apgar al minuto igual o < a 3.

19

Apgar a los 5 minutos igual o < a 6. pH arterial de cordn < 7,10. Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida.

La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una depresin cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la prematurez, las enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto. Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia perinatal son las siguientes:

Factores pre-parto Hipertensin gravdica con

Factores intraparto

toxemia Distocia de presentacin Actividad fetal disminuida Frecuencia anormal cardaca fetal

Anemia o iso-inmunizacin Hemorragia aguda Infeccin materna Diabetes Rotura Prematura membranas Gestacin post-trmino

Meconio en lquido amnitico Hipertona uterina de Prolapso de cordn Circulares irreductibles

Fuente: III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAex Dra. Carmen Rosa Pallas

Otras causas importantes que tambin predisponen a que se instale asfixia perinatal; son:

20

Maternos: hipotensin, enfermedad pulmonar cardiaca severa, uso de drogas. Placentarios: desprendimiento, placenta previa, vasculitis, insuficiencia. Fetales: rotura uterina, anomalas congnitas, RCIU,

macrosoma, anemia, infeccin pretrmino y postrmino. Neonatales: apnea/bradicardia persistente no tratada, shock sptico, enfermedad pulmonar severa. 2-2 FISIOPATOLOGA: produce alteraciones principalmente en la fisiologa

La asfixia

respiratoria y circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como

consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxigeno a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos mas prolongados que el adulto. La hipoxia produce una sucesin de eventos:

Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo). Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y administracin de O2.

21

Si la asfixia contina se produce: Perodo de respiraciones profundas y jadeantes. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez, hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo el recin nacido/a responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente ventilacin asistida con oxigeno. Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo hacia el cerebro, corazn, glndulas suprarrenales y placenta; en detrimento del flujo hacia los pulmones, riones, intestinos y msculo esqueltico ("Diving reflex".) La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta mas la oxigenacin del nio que se encuentra con ventilacin asistida. 2-3 CLASIFICACIN:

No existe consenso absoluto; sin embargo casi todos los autores estn de acuerdo en considerar en trminos generales a la asfixia como aquella que confiere un riesgo de complicaciones; sobre todo de tipo neurolgico al recin nacido que la present en el momento del nacimiento.

Es as como la Academia Americana de Pediatra y la de Ginecologa y Obstetricia han acordado reservar el trmino asfixia perinatal; siempre y cuando concurran las siguientes condiciones:

Apgar < de 5 que persiste a los 5 minutos.

22

Acidemia mixta o acidosis metablica profunda con Ph de cordn < de 7.0. Manifestaciones neurolgicas compatibles con Enfermedad Hipxica Isqumica (EHI) Algn grado de afectacin sistmica (CV, GI, renal,

hematolgico, pulmonar). Cuando se presenta un recin nacido con asfixia, el personal mdico debe ser muy estricto para el diagnstico, y se debe velar por que se cumplan los cuatro criterios antes mencionados. Pero esto presenta algunos problemas en la prctica diaria, ya que en muchos centros hospitalarios no se dispone de examen de gases de cordn umbilical; puede presentarse dificultad diagnstica de encefalopata con signos sutiles y/o de compromiso multiorgnico. En todo caso la recomendacin prctica es recordando la definicin de asfixia perinatal; teniendo muy en cuenta siempre que algunos recin nacidos no cumplen todos los criterios, pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como sntomas y signos neurolgicos propios de una encefalopata hipxica; sin haber tenido nunca un APGAR < de 5, ni un pH < de 7.0. Dependiendo de los parmetros antes descritos, se van a encontrar varios tipos de depresin en el recin nacido con asfixia; los cuales son:
www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/investigacion%20ABEI.pdf

23

Depresin neonatal leve:

Antecedentes de sufrimiento fetal agudo. APGAR < de 6 al minuto y > o igual a 7 a los cinco minutos. pH de cordn umbilical > de 7,18. Asintomtico a los 10 minutos posteriores al nacimiento.

Depresin neonatal moderada:

A las condiciones anteriores se le agregan:

APGAR < de 6 al minuto y 6 o menos a los cinco minutos. pH de cordn umbilical < de 7,18. Asintomtico a los 10 minutos posteriores al nacimiento.

Asfixia (depresin neonatal severa):

APGAR < de 5 y que persiste a los cinco minutos. pH de cordn umbilical < de 7,0. Signos de compromiso asfctico de uno o ms rganos.

2-4

Cuadro clnico:

La asfixia fetal produce compromiso multisistmico; por lo tanto, la sintomatologa depende del grado en que ha sido afectado cada rgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo rgano. Los ms afectados son el SNC, los riones, el sistema cardiovascular y el pulmn. Enseguida se detallan las alteraciones que se producen en los diferentes rganos, aparatos y sistemas del recin nacido con asfixia: 24

Sistema Nervioso Central:

Es el rgano ms vulnerable por su pobre capacidad de regeneracin y las eventuales secuelas que pueden quedar. Las manifestaciones clnicas ms caractersticas se han englobado bajo el trmino de Encefalopata hipxica isqumica. La determinacin del grado de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstica de la asfixia. En el recin nacido prematuro estas manifestaciones no son tan claras por lo tanto esta clasificacin no es aplicable. En este grupo de recin nacidos se compromete globalmente el tono muscular y las funciones de tronco cerebral. Las encefalopatas grado I, son de buen pronstico, el grado II esta asociado con un 20 - 30% de secuelas neurolgicas a largo plazo y el compromiso ms grave, grado III, tiene un 50% de mortalidad en el perodo neonatal y de los que sobreviven, sobre el 95% de ellos quedan con secuelas graves. Con referencia a lo anteriormente expuesto y para estimar de una manera ms precisa la severidad del compromiso neurolgico, utilizamos la clasificacin de Sarnat y Sarnat:

25

Grado I (leve) Nivel de conciencia Tono muscular Postura Reflejo moro Reflejo succin

Grado II (moderada ) Letargia

Grado III (severa)

Hiperalerta

Estupor o coma

Normal Ligera flexin distal Hiperreactivo

Hipotona Fuerte flexin distal Dbil, incompleto Dbil o ausente

Flacidez

Descerebracin

Ausente

Dbil

Ausente

Fuente: III Jornada de actualizacin en Pediatra de Atencin Primaria de la SPAex Dra. Carmen Rosa Pallas

El paciente debe ser evaluado permanentemente ya que el grado de encefalopata puede ser cambiante y se recomienda la evaluacin con la escala de Glasgow. Sistema cardiovascular:

A nivel cardaco la asfixia causa isquemia miocrdica transitoria. Se presentan signos de insuficiencia cardaca con polipnea, cianosis, taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia en diverso grado. Es mas frecuente que la insuficiencia sea del ventrculo derecho, en que puede haber compromiso del msculo papilar con regurgitacin tricuspdea que se manifiesta en un soplo auscultable en el borde izquierdo del esternn. Hay aumento, de 5 a 10 veces, de la isoenzima cardaca de la creatininfosfoquinasa (CPK). El diagnstico precoz y tratamiento de esta complicacin determina la sobrevida inmediata del recin nacido asfixiado. Sistema Respiratorio:

26

El cuadro mas frecuente es el Sndrome de Aspiracin de meconio asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente. Tambin puede instalarse una hemorragia pulmonar que puede ser masiva en muchos de los casos o un shock pulmonar. Rin y vas urinarias:

La disminucin de la perfusin renal, secundaria a la redistribucin del dbito cardaco y la hipoxemia explican el compromiso renal que se observa en un gran porcentaje de los recin nacidos asfixiados. Las lesiones que se observan son primordialmente necrosis tubular y depsito de mioglobina derivados ambos de la destruccin tisular. Puede presentarse un sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Clnicamente se detecta oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. La atona de las vas urinarias puede llevar a una parlisis vesical. La Asfixia es probablemente la causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal.

Aparato Digestivo:

Disminucin del trnsito intestinal, lceras de stress y necrosis intestinal; han sido descritos en recin nacidos asfixiados, sin embargo esta relacin no es constante. La isquemia intestinal es uno de los factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. Sistema hematolgico e Hgado:

27

Leucopenia,

leucocitosis

con

desviacin

la

izquierda

trombocitopenia pueden observarse como consecuencia de hipoxia y stress medular. En las asfixias graves el dao del endotelio capilar produce consumo de productos de coagulacin lo que es agravado por la menor produccin heptica; esto lleva a coagulacin intravascular diseminada (CID). Es frecuente la elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede estar disminuida. Compromiso Metablico:

La aparicin de acidosis metablica es la manifestacin ms tpica de hipoxia y/o isquemia tisular. En el momento de nacer se puede diagnosticar la acidosis mediante la medicin del pH en una muestra de sangre de la arteria umbilical. Se consideran acidticos los recin nacidos cuyo pH arterial es inferior a 7.10. Acidosis grave se considera a un pH inferior a 7.0. El gran consumo de glucosa caracterstico de la gliclisis anaerbica, y el aumento de la secrecin de calcitonina observada en recin nacidos/as asfixiados/as explican la hipoglicemia e hipocalcemia que puede presentarse en las primeras 24 a 48 horas de vida. El diagnstico clnico de asfixia ha sido motivo de muchas definiciones diferentes. Tradicionalmente se ha utilizado la puntuacin de Apgar. Sin embargo, tiene limitaciones dado que este puede estar bajo en 28

prematuros sin asfixia y en nios deprimidos por drogas maternas; y adems neurolgicas. 2-5 Prevencin y Tratamiento: tiene escaso valor en la prediccin de secuelas

La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los nios que nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria, de manera de estar preparado para una buena reanimacin y a un eventual traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos. En el manejo que sigue a la reanimacin es til la clasificacin de la asfixia segn el grado de compromiso clnico:
www.revistapediatria.cl/vol2num1/pdf6_dsm.pdf

Leve: La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 horas; y si se mantiene asintomtico se enva con su con su madre. Moderada. En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay compromiso del sensorio postergarse la alimentacin hasta se debe hospitalizar. Deben que se estabilice la parte

cardiovascular, se restablezca el reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales. Severa: 29

Estos nios requieren siempre ser tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados Intensivos ya que requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de acuerdo a los rganos afectados. Algunos de ellos presentan convulsiones precozmente y requieren que se le administre en forma inmediata medicamentos especiales y valoracin de medicina crtica. Acontinuacin se detallan las pautas de tratamiento especfico para recin nacidos con asfixia por rganos, aparatos y/o sistemas:

Sistema nervioso central

Medidas generales:

Cabeza en lnea media. Posicin Fowler. Manipulacin mnima y cuidadosa. Termorregulacin. Monitoreo de presin arterial (PA), frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardiaca (FC). Oximetra de pulso. Diuresis horaria y balance estricto. Rgimen cero por 24 a 72 horas. Exmenes de laboratorio: gases, ELP, glicemia, calcemia, hematocrito, Creatinfosfokinasa total y MB (CPK-MB), evaluacin renal, eco enceflica. Otros exmenes, segn evolucin clnica. Ventilacin:

30

 Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada (valores de 02 y C02 normales). Indicaciones de ventilacin mecnica:

Apneas. Pc02 >50 mmHg y/o Hipoxemia que no responde a oxigenoterapia. Convulsiones a repeticin. Pa

Considerar situaciones que pueden alterar la Pao2 y C02:

Flexin del cuello-hiperextensin. Manipulacin va area, llanto. Procedimientos, dolor. Ruido excesivo. Ambiente no termo neutral. Convulsiones, apneas.

Perfusin: segn peso. RNT: 45-50 mmHg: 35-40 mmHg <1000g. 3035 mmHg. Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como apoyo inotrpico y/o proteccin renal. Recordar que las principales causas de hipotensin son el shock y las crisis de apnea. Las causas de presin arterial elevada pueden ser: administracin excesiva de lquidos, drogas vasoactivas, manipulacin del recin nacido, convulsiones y aspiracin de secreciones traqueales.

Mantener niveles normales de presin arterial media (PAM)

Manejo adecuado de lquidos (evitar administracin rpida y evitar diuresis. Correccin de anemia o hiperviscosidad (mantener Hematcrito sobre 40% y <65%). soluciones hiperosmolares). Restriccin en administracin de lquidos: reponer prdidas insensibles +

31

- Convulsiones:
Uso de Fenobarbital, Fenitona y Lorazepam (dependiendo del servicio o unidad de cuidados intensivos). Si existen signos uso neurolgicos de de hiperexitabilidad pero no o se hipertona que pueden ser compatibles con convulsiones, est indicado anticonvulsivantes; recomienda usar Fenobarbital profilctico en general, salvo en caso de asfixiado severo que presente al menos 2 de las siguientes condiciones:

Apgar 5 min < o igual a 3. Ventilacin en reanimacin requerida por 10 minutos o ms. pH de cordn o post natal precoz < o igual a 7,00.

Cuando el paciente se ha estabilizado y se mantiene sin convulsiones por 3 das se suspende la fenitona (si ha sido usada) y se contina con fenobarbital, manteniendo niveles plasmticos de 15-20 mcg/dl. Se suspende el Fenobarbital a los 14 das si:

No hay convulsiones, examen neurolgico y EEG normal. Si no se cumplen estas condiciones, se continuar por 1 a 3 meses (segn control por neurologa).

- Edema cerebral: No usar agentes anti-edema cerebral (esteroides, manitol). Realizar eco enceflica a las 24 horas de vida, a los 7 das y previo al alta. Idealmente realizar TAC a la semana de vida. Post asfixia considerar evaluacin por neurlogo con el fin de pesquisar precozmente deterioro de funciones intelectuales y/o parlisis cerebral. Aparato cardiovascular - Manejo: 32

 Adecuada ventilacin y mantener oximetra normal. Evitar sobrecarga de volumen. Drogas inotrpicas en falla. Corregir acidosis y desbalance hidroelectroltico. Exmenes:

Rx de trax: cardiomegalia, congestin venosa pulmonar. ECG: depresin de ST (en V3/V4) o inversin de T. Ecocardiograma/doppler: estructura cardiaca, contractibilidad alterada, hipertensin pulmonar y/o regurgitacin mitral o tricuspdea. CPK-MB sobre el 5-10 % (de CPK total). Rin y vas urinarias - Evaluacin: Diuresis horaria. Densidad urinaria y osmolaridad. Electrolitos en orina y plasma. Creatinina en orina y plasma. Sodio urinario:

Falla pre-renal: < 10-50 meq/lt. Falla parnquima: > 30-90 meq/lt.

- Manejo oliguria: En oliguria (0,5 ml/kg/hora) a las 4-6 horas de vida se debe descartar falla pre-renal. En asfixia severa se debe considerar el uso profilctico de dopamina a dosis de 2-3 mcg/k/min. Descartar falla pre-renal administrando 10cc/kg de suero fisiolgico en 20-30 min (slo si no hay falla cardiaca o sobrecarga de volumen). 33

Si en 1 hora no hay diuresis repetir el bolo y administrar Furosemida a 1 mg/kg/iv. Si la respuesta es (+) diuresis >1ml/kg/hora, la falla es pre-renal. Una respuesta (-) sugiere falla parenquimatosa. - Secrecin inadecuada de ADH: Diagnstico:

Aumento de peso. Oliguria. Aumento de osmolaridad urinaria (mxima en prematuros es de 500 mOsm/lt y 800 mOsm/lt en recin nacidos de trmino). Hiponatremia. Manejo: Restriccin de lquidos. Si la natremia es de 120 mEq/l o <, o si convulsiona, aporte de: Na Cl al 3% lento y agregar furosemida a 1 mg/kg iv.

- Necrosis tubular aguda (NTA).

Diagnstico:

Aumento de peso. Oliguria. Sedimento urinario muy alterado, con cilindros, etc. Restriccin de lquidos. Tratamiento de hiperkalemia. Considerar peritoneodilisis.

Manejo:

34

Aparato gastrointestinal

Manejo: Por el riesgo de que se instale una enterocolitis necrotizante (ECN) hay que mantener rgimen cero por 48 a 72 horas en aquellos neonatos con asfixia severa y alimentacin inicial con volmenes bajos; idealmente con leche materna. Sistema hematolgico y heptico

Monitorizar

factores

de

coagulacin,

plaquetas,

hematcrito (hcto) y manejo segn pautas.

Reponer segn la necesidad; plasma fresco congelado y/o plaquetas. Evaluar el dao heptico con exmenes correspondientes y vigilancia de drogas que se metabolizan en el hgado.

2-6

Manejo primario del neonato con hipoxia intrauterina:

Lo ideal es prevenir la asfixia y para ello se debe estar atento a todos los embarazos y no slo a los de riesgo. Es importante una vigilancia adecuada del bienestar fetal. A continuacin se presentan los principales parmetros y/o pasos a seguir ante una sospecha o presencia de asfixia perinatal: 1. Depresin neonatal leve.

Observacin de 2-3 horas. Si no hay sntomas, se enva con su madre.

2. Depresin neonatal moderada.

Hospitalizacin por 24-48 horas despus de descartar complicaciones post-asfixia. Rgimen cero por 12-24 horas.

3. Depresin neonatal severa (asfixia neonatal severa) 35

Hospitalizacin para manejo de complicaciones. Gasometra: Si se cuenta con gases de cordn o postnatal precoz (<60 min), con bicarbonato < 13 mEq/l o exceso de base < 19; aparentemente normal. considerar la decisin de hospitalizar, independiente si la condicin neonatal es Observar en rgimen cero por 12-24 horas. Alta a puerperio si evolucin es normal.

2-7

Herramientas predictivas en asfixia perinatal:

1. APGAR:
a

El apgar al 1 y 5 minutos, no tiene valor predictivo por si solo. Tiene sensibilidad y especificidad >10%. La mayora de los nios con parlisis cerebral tienen apgar normal. El apgar< 3 a los 20 minutos, se asocia con 59% de mortalidad y 57% de riesgo de parlisis cerebral. El retardo en el inicio de la respiracin de ms de 30 minutos, se asocia con un 80% de riesgo de morir.

b c

2. pH de cordn:
a b c

Como predictor no es muy sensible ni especfico. pH <3,0 tiene pronstico normal en el 80% de los casos. pH <7,0 se ha asociado con riesgo de secuelas neurolgicas.

HAY, Jr; Hayward; Levin; Sondhemar; Diagnstico y tratamiento peditrico, Pg. 19-89. 11va Ed. Ao 1999.

3. Encefalopata (Sarnat y Sarnat): 36

a b

Es el mejor indicador de riesgo de secuela neurolgica. Son importantes la severidad y la duracin de los sntomas. La encefalopata leve o ausente tiene pronstico normal. La encefalopata severa muere o queda con graves secuelas neurolgicas. La encefalopata moderada, el 20% tiene riesgo de morir o quedar con grave dficit neurolgico. La recuperacin de la encefalopata a los 7 das, es indicador de buen pronstico. Las encefalopatas moderadas y severas, predicen el pronstico a 3 aos, con sensibilidad de 94% y especificidad de 89%.

c d

4. Convulsiones:
a b

Aumentan el riesgo de dficit neuromotor en 2 a 5 veces. El riesgo es ms alto si la convulsin es precoz y de difcil tratamiento.

5. Oliguria:
a

Se asocia con las encefalopatas ms graves y es indicador de compromiso neurolgico. En pacientes con oliguria severa y persistente, el 33% fallece y el 67% tiene compromiso neurolgico.

6. Electroencefalograma (EEG):
a

El EEG aporta informacin pronstica segn intensidad severidad del dao. Si el EEG tiene actividad muy alterada, como bajo voltaje, es de mal pronstico. Un EEG que el 1 da est alterado levemente y se normaliza la primera semana, es de buen pronstico.

37

El EEG continuo, precoz, de canal simple y de amplitud integrada por 6 a 8 horas, es de alto valor pronstico con sensibilidad de 94% y especificidad de 89%.

7. Ecografa cerebral:
a

Tiene valor pronstico limitado en el recin nacido trmino (RNT). Ocasionalmente puede mostrar injuria cerebral. Cuando esto ocurre es un buen predictor. Si el dao es severo, se encuentra aumento de la ecogenicidad en las regiones subcortical, ganglios basales y tlamo. Tambin existen reas focales de isquemia. A diferencia de la TAC las lesiones se ven como aumento de la ecogenicidad no pudiendo diferenciar si son hemorragias, infartos isqumicos, etc. Slo la TAC lo puede aclarar. Es til en recin nacidos pretrminos en que se ve aumento de la ecogenicidad periventricular.

8. Tomografa Axial Computarizada (TAC) cerebral:

a

El recin nacido con TAC normal no desarrolla dficit neurolgico. Las hipodensidades difusas en las TAC de recin nacidos, raramente son normales. La extensin de las hipodensidades es predictiva en un 90%. La seguridad de la prediccin se consigue con TAC repetidas. Las TAC precoces son de poco valor predictivo no as las tardas. Una TAC efectuada a los 7 das, si es normal, es tranquilizadora. La persistencia de hipodensidades sugiere la eventual transformacin en una zona de atrofia cerebral localizada o lesin qustica.

38

La TAC es til en demostrar injuria cortical.

La puntuacin de APGAR:

Es el primer examen que se realiza a los recin nacidos, y se lleva a cabo en la habitacin donde se llev a cabo el parto. Esta prueba fue desarrollada en 1952 por la anestesiloga Virginia Apgar. Este examen mdico fue creado para evaluar rpidamente la condicin fsica de los recin nacidos despus del parto y para determinar la necesidad inmediata de cualquier tratamiento adicional o emergencia mdica. Generalmente; la puntuacin de apgar se realiza dos veces: la primera vez al transcurrir un minuto despus del nacimiento y la segunda vez, cinco minutos despus del nacimiento. En ocasiones fuera de lo comn, si existen problemas graves relacionados con la condicin del beb y los primeros dos

resultados de la prueba tienen una puntuacin baja, la prueba puede realizarse una tercera vez a los 10 minutos despus del nacimiento del beb. Cinco factores son utilizados para evaluar la condicin del beb. Cada factor se evala utilizando una escala del 0 al 2:

Actividad y tono muscular. Frecuencia cardaca. Irritabilidad refleja. Coloracin. Esfuerzo respiratorio.

39

Los doctores, las comadronas y enfermeros (as) incluyen estos cinco factores para calcular la puntuacin de Apgar. La puntuacin que puede obtenerse incluye las cifras entre el 0 al 10. La puntuacin ms alta posible es 10. Un beb con una puntuacin de siete o superior en la prueba tras haber transcurrido un minuto despus del nacimiento es generalmente considerado un beb con buena salud. Sin embargo, una puntuacin inferior no significa que el beb tenga mala salud o sea atpico. Por ejemplo, una puntuacin entre cuatro y seis tras realizar la prueba despus de transcurrir un minuto indica que su beb necesita atencin especial inmediata, succin de los conductos respiratorios u oxgeno para ayudarlo a respirar.

MRQUEZ Ramos, Seguimiento de los nios de alto riesgo psico-neuro-sensorial. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. 2003: Pg. 24-29. Ao 2003.

Un recin nacido con una puntuacin de Apgar inferior a cuatro puede requerir atencin mdica avanzada y medidas de emergencia como la administracin de oxgeno, fluidos, medicamentos, y observacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Al transcurrir cinco minutos despus del nacimiento, la puntuacin de Apgar se vuelve a calcular, y si la puntuacin de su beb no ha mejorado hasta el nmero siete o superior, los doctores y enfermeros (as) pueden continuar cualquier medida mdica necesaria controlando cuidadosamente al beb. Algunos bebs nacen con condiciones cardacas o pulmonares que requieren atencin mdica especial mientras que a otros bebs les 40

toma un poco ms de tiempo ajustarse a la vida fuera del vientre materno. La mayora de los recin nacidos con puntuaciones iniciales inferiores a siete en la prueba de Apgar eventualmente estarn bien. Es importante que las parejas que son padres por primera vez mantengan la puntuacin de Apgar de su beb en perspectiva. La prueba fue diseada para ayudar a los profesionales a cargo del cuidado de la salud a confirmar la condicin fsica general de los recin nacidos para determinar con rapidez la necesidad de atencin mdica inmediata. La puntuacin de Apgar no fue diseada para pronosticar la salud del beb a largo plazo, ni su comportamiento, estatus intelectual o productividad. Pocos bebs obtienen una puntuacin de 10, y los bebs perfectamente saludables a veces obtienen una puntuacin ms baja de lo comn, especialmente a los pocos minutos del nacimiento. Tenga en mente que una puntuacin de Apgar ligeramente baja (especialmente transcurrido un minuto) es normal para algunos recin nacidos, especialmente en los bebs que nacen tras embarazos considerados de alto riesgo, partos por cesrea o partos con complicaciones. Las cifras ms bajas en la puntuacin de Apgar son frecuentes en bebs sanos prematuros quienes suelen tener una tonicidad muscular inferior a los bebs que nacen tras nueve meses de embarazo y quienes, en muchos casos, necesitarn vigilancia especial y asistencia con la respiracin debido a sus pulmones prematuros.

VALORACIN DE APGAR
Puntaje Parcial 0 1 2

41

Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular

No hay No hay o no respira Flcido

Lenta, menos de 100 Llanto dbil, respira mal Algo de flexin de extremidades

100 o ms Llanto vigoroso Movimientos activos, buena flexin Tos o estornudo, llanto

Irritabilidad o respuesta a la No reacciona estimulacin

Mueca, succin o algo de

movimiento ante estmulo de Reacciona defendindose aspiracin

Color de la piel

Plido o ciantico

Pies o manos cianticas

Completamente rosado

MINISTERIO DE SALUD PBLICA, Normas de atencin a la niez, Pg. 18-31. Ao 2006.

CAPTULO

III

USO Y APLICACIN DE LA CITICOLINA

1

MECANISMO DE ACCIN: La citicolina o CDP-colina (citidina-5 difosfato de colina) es un precursor esencial en la sntesis de fosfatidilcolina y otros fosfolpidos de la membrana celular. Participa en funciones metablicas crticas como la formacin de cidos nucleicos, protenas y acetilcolina; y aumenta los niveles de noradrelina y dopamina en el sistema nervioso central (SNC). La CDP-colina se transporta a travs de las membranas biolgicas mediante una hidrlisis enzimtica previa, que va seguida de una sntesis posterior y la incorporacin a las membranas celulares. Cuando se administra por va oral, se hidroliza en el intestino, se absorbe rpidamente como colina y citidina, se resintetiza en el

42

hgado

otros

tejidos;

posteriormente,

entra

en

las

vas

metablicas de la CDP-colina. La citicolina es utilizada de forma eficaz por las clulas cerebrales para sintetizar lpidos de membrana, donde no slo incrementa la sntesis de fosfolpidos sino que, adems, inhibe su degradacin. Gracias a su accin estabilizadora de membrana la Citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales. 3.2 PROPIEDADES: La citicolina tiene propiedades estimulantes en la biosntesis de los fosfolpidos estructurales de la membrana neuronal, mediante su accin mejora la funcin de los mecanismos de membrana, tales como el funcionamiento de las bombas de intercambio inico y los receptores insertados en ella cuya modulacin es imprescindible para una correcta neurotransmisin. Ensayos clnicos han demostrado que la Citicolina mejora los sntomas en situaciones de hipoxia e isquemia cerebral; tales como: prdida de la memoria, labilidad emocional, falta de iniciativa, dificultades para las actividades de la vida diaria y cuidado personal. Otros ensayos clnicos han evidenciado que la Citicolina es muy eficaz en el tratamiento de los trastornos cognitivos, sensitivos, motores y neuropsicolgicos de etiologa degenerativa o vascular y en el tratamiento de sntomas asociados a estados de disfuncin cerebral secundarios a diversos procesos tales como el traumatismo craneoenceflico y el accidente vascular cerebral agudo y gracias a su accin estabilizadora de la membrana, la citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales. 3.3 43 INDICACIONES TERAPUTICAS

Coadyuvante Parkinson.

en

el tratamiento

de

la

Enfermedad

de

ACV Isqumico agudo y sus secuelas. Trauma craneoenceflico (TCE) reciente y sus secuelas. Deterioro cognitivo tipo demencia Alzheimer. Pacientes peditricos con Retado Psicomotor.

CONTRAINDICACIONES: No debe administrarse a pacientes con hipertona del parasimptico. INTERACCIONES: Potencia los efectos de la L-dopa. REACCIONES ADVERSAS: Ocasionalmente puede ejercer una accin estimulante del parasimptico, trastornos gastrointestinales (nauseas, diarreas, epigastralgia, mareos) y discreto efecto hipotensor que suele ser pasajero. TOXICIDAD: Dada la escasa toxicidad del preparado, no se prev la aparicin de intoxicaciones; ni incluso en aquellos casos que accidentalmente se haya sobrepasado las dosis teraputicas. NORMAS CORRECTAS PARA LA ADMINISTRACIN DE

CITICOLINA: Puede administrarse por va intramuscular, endovenosa lenta (de 3 a 5 minutos) o en perfusin gota a gota. Es compatible con todas las soluciones isotnicas endovenosas. Tambin puede mezclarse con suero glucosado hipertnico. La composicin de este preparado permite, en caso necesario, su administracin por va oral. 44

3.9 PRECAUCIONES: En caso de hemorragia intracraneal persistente se recomienda no sobrepasar la dosis de 1.000 mg de Citicolina al da; en administracin endovenosa muy lenta (30 gotas/minuto).

www.farmaciasahumana.cl/stores/fasa/html/MFT/PRODUCTO/P2773.HTM

CAPTULO
EVALUACIN ASFIXIA DE LOS EN

IV
RESULTADOS EL REA DE

OBTENIDOS EN PACIENTES QUE PADECIERON PERINATAL NEONATOLOGA DEL HOSPITAL RODRIGUEZ ZAMBRANO DE MANTA A PARTIR DEL TIEMPO
45

COMPRENDIDO DESDE
4. 1

NOVIEMBRE DEL AO

2007, HASTA MAYO DE 2008

Estudio en 18 pacientes con asfixia perinatal, de los cuales: 8 pacientes recibieron el tratamiento con CITICOLINA, 2 pacientes fallecen, 6 pacientes abandonaron el tratamiento y 2 de pacientes se desconoce su control 4.2 Evaluacin a travs de Apgar.

Se realiz la valoracin de Apgar en los 18 pacientes que se tomaron como muestra representativa y se identificaron los siguientes valores: Apgar al primer minuto: Entre 1 2, siete pacientes Entre 3 4, cinco pacientes. Entre 5 6, cinco pacientes. Entre 7 - 8 , un paciente. Entre 9 10 ningn paciente Apgar a los 10 minutos: Entre 1 2, cinco pacientes Entre 3 4, dos pacientes Entre 5 6, cinco pacientes Entre 7 8, tres pacientes Entre 9 10, tres pacientes Estas valoraciones nos indican que los pacientes con valoracin de Apgar menor a 5 tienen sumado un factor de riesgo para presentar asfixia perinatal severa, por lo tanto estos nios necesitan ser estimulados con un tratamiento inmediato, continuo y eficaz que controle y disminuya los daos irreversibles que se pueden presentar en estos pacientes. 4. 3 Grado de severidad de la asfixia perinatal

46

4. 4 Ejecucin del estudio en los pacientes seleccionados. 4. 5 Normas para la correcta administracin de la citicolina en

dependencia de la severidad de la asfixia perinatal

UNIDAD 3

47

MARCO METODOLGICO
TIPO DE INVESTIGACIN: La investigacin es de tipo aplicada porque se realiza con un propsito, es decir, aplicar los conocimientos, en esta investigacin predomina el inters utilitario, se vale de los descubrimientos de la investigacin pura para aplicarlos en situaciones prcticas. Su finalidad es mejorar un proceso, un producto, o solucionar problemas reales. MTODO: La investigacin la regir el mtodo cientfico ya que mediante pasos, reglas y procedimientos permite llegar a la observacin y la generalizacin para asegurar una investigacin significativa, as como ahorrar esfuerzos intiles.

RECURSOS: HUMANOS

Director de tesis: Dr Victor Briones. Mdicos pediatras. Personal de obstetricia. Pacientes con diagnstico de asfixia perinatal Investigadores: Cecibel Chiquito Manrique y Daniel Meza Arteaga. Asesora: Lcda. Gloria Arteaga de Meza. Citicolina.

MATERIALES

48

Material logstico.

INSTITUCIONALES

rea de neonatologa del Hospital Rodrguez Zambrano. Formulario MSP-HCU. Form. 051 /99 sern recogidos del formulario MSP-HCU Form. 016/02, se registrar. Valoracin de Apgar.

. UNIVERSO El universo est constituido por todos los pacientes peditricos ingresados al programa Nios de Alto Riesgo (N.A.R.) adjunto al servicio de pediatra del Hospital Rafael Rodrguez Zambrano de la ciudad de Manta, desde Noviembre de 2007, hasta Mayo de 2008. Los nios que padecieron de asfixia perinatal fueron los escogidos para el estudio, con edades que fluctan entre los cero das, hasta los seis meses de edad.

MUESTRA La muestra esta constituida por nios que padecieron de asfixia perinatal, ellos fueron escogidos para el estudio, ya que ellos recibieron citicolina como tratamiento coadyuvante a la estimulacin TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS. Fichas de observacin Entrevistas Encuestas

INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIN DE DATOS

49

Para recolectar datos se revisar la historia clnica, la misma que nos dar a conocer:

Datos de filiacin. Antecedentes patolgicas personales de la madre. Manifestaciones clnicas y exploracin fsica. Registro prenatal. Valores referenciales de asfixia perinatal. Reporte final. Formulario MSP-HCU. Form 051 /99 sern recogidos del formulario MSP-HCU Form. 016/02,

Adems, se utiliz informaciones extradas de textos, pginas de Internet, revistas que nos fundamentaron el objeto de estudio

50

ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS:

GRFICOS ESTADSTICOS
51

GRFICO 1.- DISTRIBUCIN POR SEXO DE LOS PACIENTES QUE PRESENTARON ASFIXIA PERINATAL

SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL

F 11 7 18

% 61.11 38.88 99.99

ANLISIS De los 18 pacientes que se escogieron como muestra por presentar asfixia perinatal podemos darnos cuenta que el mayor porcentaje es de sexo masculino

52

GRFICO 2.- DISTRIBUCIN POR SEXO DE LOS PACIENTES CON ASFIXIA PERINATAL QUE SE LES ADMINISTR CITICOLINA

OR 1 2 TOTAL

SEXO MASCULINO FEMENINO

F 5 3 8

% 62.5 37.5 100

ANLISIS De los 8 pacientes a los que se le administr la citicolina y que presentan asfixia perinatal la mayor parte son de sexo masculino

GRFICO 3.- DISTRIBUCIN DE LA VALORACIN DE APGAR DE PACIENTES CON ASFIXIA PERINATAL

1' MINU TO OR 1 2 3 4 APGAR 1 -- 2 3 -- 4 5 -- 6 7 -- 8 F 7 5 5 1 % 38.88 27.77 27.77 5.55 10' MINU TOS F 5 2 5 3 % 27.77 11.11 27.77 16.66

53

5 6 TO TA L

9 -- 10 SIN DATOS

0 0

0 0

3 0

16.66 0

18

99.97

18

99.97

ANLISIS Del universo de pacientes que presentaron asfixia perinatal, podemos observar que un porcentaje alto presentaron una valoracin de Apgar muy baja en el primer minuto y mejor de manera notable a los 10 minutos

GRFICO 4.-DISTRIBUCIN SEGN EL APGAR DE LOS PACIENTES CON ASFIXIA PERINATAL A LOS QUE SE LE ADMINISTR CITICOLINA

1' MIN UTO OR 1 2 3 4 5 6 APGAR 1 -- 2 3 -- 4 5 -- 6 7 -- 8 9 -- 10 SIN DATOS F 2 4 1 1 0 0 % 25 50 12.5 12.5 0 0

10' MIN UTO S F 0 1 3 2 2 0 % 0 12.5 37.5 25 25 0

54

TO TA L

100

100

ANLISIS El mayor porcentaje de pacientes presentaron una valoracin por Apgar muy baja en el primer minuto que paulatinamente mejora y a los 10 minutos observamos una valoracin aceptable para pacientes que presentan asfixia perinatal

GRFICO 5.- DISTRIBUCIN POR RANGOS DE PESO AL NACER DE LOS PACIENTES QUE PRESENTARON ASFIXIA PERINATAL

OR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PESO EN GRAMOS 880 - 1119 1120 - 1359 1360 - 1599 1600 - 1839 1840 - 2079 2080 - 2319 2320 - 2559 2560 - 2799 2800 - 3039 3040 - 3279 3280 - 3519 3520 - 3759

F 2 2 1 0 2 0 0 1 4 2 2 2

% 11.11 11.11 5.55 0 11.11 0 0 5.55 22.22 11.11 11.11 11.11

55

TOTAL

18

99.98

ANLISIS De los pacientes que presentaron asfixia perinatal podemos observar que se encuentran en rangos de peso aceptables o pesos adecuados para la edad gestacional como posteriormente lo demostraremos

GRFICO 6.- DISTRIBUCIN SEGN EL PESO DE LOS PACINTES A LOS QUE SE LE ADMINISTR CITICOLINA

OR 1 2 3 4 5

PESO EN GRAMOS 2080 2319 2320 2559 2560 2799 2800 3039 3040 3279

F 1 1 0 4 2

% 12.5 12.5 0 50 25

TOTAL

100

ANLISIS Un gran porcentaje de los pacientes a los que se les administro citicolina presentaron un peso adecuado para la edad gestacional 56

GRFICO 7.- DISTRIBUCIN POR EDAD GESTACIONAL AL NACER DE LOS PACIENTES CON ASFIXIA PERINATAL

OR 1 2 3 4 5 6 7

SEM. GESTA. 24 - 26 27 - 29 30 - 32 33 - 35 36 - 38 39 - 41 42

F 1 1 2 3 3 7 1

% 5.55 5.55 11.11 16.66 16.66 38.88 5.55

TOTAL

18

99.96

ANLISIS La mayor parte de los pacientes con asfixia perinatal se presentan a trmino y slo un pequeo porcentaje son prematuros

57

GRFICO 8.- DISTRIBUCIN SEGN LAS SEMANAS DE GESTACIN DE LOS PACIENTES A LOS QUE SE LE ADMINISTR CITICOLINA

OR 1 2 3 4 5 6 7

SEM. GESTA. 24 - 26 27 - 29 30 - 32 33 - 35 36 - 38 39 - 41 42

F 0 1 1 2 3 1 0

% 0 12.5 12.5 25 37.5 12.5 0

TOTAL

100

ANLISIS Del total de pacientes a los que se le administr citicolina podemos observar que presentan una edad gestacional a trmino

GRFICO 9.- DISTRIBUCIN POR TIPO DE NACIMIENTO DE PACIENTES MUESTRA CON ASFIXIA PERINATAL

58

TIPO DE NAC. CESAREA PARTO TOTAL

F 10 8 18

% 55.55 44.44 99.99

ANLISIS La mayor parte de los nacimientos de los pacientes con asfixia perinatal fue dado por parto vaginal, posteriormente detallamos el tipo de parto que se present.

GRFICO 10.- DISTRIBUCIN POR TIPO DE NACIMIENTO DE LOS PACIENTES QUE USARON CITICOLINA

TIPO DE NAC. CESAREA PARTO TOTAL

F 2 6 8

% 55.55 44.44 99.99

ANLISIS De igual manera el tipo de nacimiento que presentaron los pacientes a los que se le administro citicolina fue dado a travs de parto vaginal en un mayor porcentaje

59

GRAFICO 11.- DISTRIBUCIN POR TIPO DE PARTO DE LOS PACIENTES QUE USARON CITICOLINA

TIPO DE PARTO EUTSICO DISTSICO TOTAL

F 5 3 8

% 62.5 37.5 100

ANLISIS La mayor parte de los partos que se presentaron fueron eutsicos

60

GRFICO 12.- DISTRIBUCIN DEL PORCENTAJE DE NIOS QUE APRUEBAN EL TEST DE DENVER

OR 1 2 3 4 PERSONAL SOCIAL MOTOR FINO ADAPTATIVO LENGUAJE MOTOR GRUESO

F 8 7 8 6

% 100 87.5 100 75

ANLISIS Todos los pacientes presentaron niveles aptos valorables segn el test de Denver en relacin directa con la edad en meses que presentaron

GRFICO 13.-DISTRIBUCIN DE LAS EDADES DE LOS PACIENTES QUE TOMARON CITICOLINA

OR 1 2

MESES 8 9

F 2

% 25

61

3 4 5 6 7 TOTAL

10 11 12 13 14

3 1

37.5 12.5

25

100

ANLISIS Los pacientes utilizados como muestra representativa presentan edades que fluctan entre los 8 y 14 meses para ser valorados de manera adecuada segn el test de Denver

COMPROBACIN DE OBJETIVOS Y DE HIPTESIS

Al concluir la investigacin se ha llegado a comprobar que cada uno de los objetivos planteados han sido verificados. La aplicacin, accin y efecto de la citicolina permiti que los pacientes tomados como muestra en el estudio alcanzaran un

62

porcentaje alto de recuperacin, mejorando de manera satisfactoria las secuelas que se presentaron posterior a la asfixia. Adems los objetivos especficos nos permitieron precisar, identificar, valorar, verificar y demostrar que los pacientes deban de ser tratados con medicamentos capaces de contrarrestar los efectos secundarios que se presentan al sufrir asfixia perinatal. Por lo que demostramos que a travs del seguimiento de un estudio realizado sobre el uso de la citicolina en recin nacidos ha permitido que de los 18 pacientes que nacieron con asfixia perinatal y se tomaron como muestra, 8 pacientes en los que se administro citicolina, hayan evolucionado notablemente en su desarrollo psicomotor y neurolgico

COMPROBACIN DE HIPTESIS
De igual manera, la hiptesis planteada es comprobada en el momento que se demuestra la eficacia que tiene la citicolina en pacientes que presentan asfixia perinatal. Las dosis aplicadas de acuerdo a la severidad de la asfixia permitieron que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente hasta la fecha en que se realiz el seguimiento. 63

Se comprueba de esta manera que la citicolina es utilizada de forma eficaz por las clulas cerebrales para sintetizar lpidos de membrana, donde no slo incrementa la sntesis de fosfolpidos sino que, adems, inhibe su degradacin. Gracias a su accin estabilizadora de membrana cerebrales. la Citicolina posee propiedades antiedematosas

64

CONCLUSIONES
En la presente investigacin, podemos emitir las siguientes conclusiones:
1

Las madres de los recin nacidos afectados con asfixia perinatal fluctan en edades entre los 17 y 22 aos.

De los datos tomados de las historias clnicas de las madres de estos pacientes se pudo comprobar que un gran porcentaje no llev un control adecuado durante su embarazo.

Los pacientes afectados presentaron un peso adecuado, lo que favorece a la evolucin positiva del recin nacido con asfixia perinatal.

De

los

18

pacientes

que

se

realiz

el

estudio

seguimiento, slo 8 recibieron el tratamiento adecuado y en forma satisfactoria, 2 murieron por presentar falla multiorgnica y se adiciona a esto el bajo peso y la prematuridad, 6 control pacientes no recibieron en ningn momento tratamiento y 2 pacientes se desconoce su

RECOMENDACIONES
Nos permitimos realizar las siguientes recomendaciones:
1

Se recomienda que las mujeres en edad frtil reciban una adecuada educacin sexual para que conozcan los riesgos que se pueden presentar en el transcurso de un embarazo y las consecuencias posteriores en los recin nacidos

Educar a las mujeres en estado de gestacin para que lleven un control adecuado de su embarazo y

65

as

prevenir

factores

de

riesgo

asociados

enfermedades post-parto.
3

Es recomendable que las mujeres en estado de gestacin tengan una alimentacin saludable y balanceada capaz de contrarrestar el bajo peso que se puede presentar en los recin nacidos y que se convierte en un factor de riesgo de diversas patologas intraparto y posparto

Recomendamos el uso de la citicolina en los recin nacidos disminuir que los presentan efectos asfixia perinatal por la para causados misma,

aplicando dosis de acuerdo a la severidad del cuadro clnico

66

BIBLIOGRAFIA

JOHNS Hopkins; Tratado de Ginecologa y Obstetricia, 5ta edicin, Pg. 73187, ao 2001.

JOHNS Hopkins; Ginecologa y Obstetricia, 6ta edicin, Pg. 126-183, ao 2005.

DANFORTH; Tratado de Ginecologa y Obstetricia, 9na edicin, Pg. 201-613, ao 2005.

HAY Jr., Hayward, Levin, Sondheman; Diagnstico y Tratamiento peditrico, El Manual Moderno, 11va edicin, Pg. 19, ao 1999.

ROBERT A. Hoekelman; Atencin Primaria en Pediatra, 3ra edicin, volumen I, Pg. 493-463, ao 1998.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA; Normas de atencin a la niez, 1ra edicin, Pg. 18-31, ao 2006.

GOMELLA Tricia; Neonatologa, Editorial Mdica Panamericana, 3ra edicin, Pg 28 y 506, ao 2003.

THOMSON; Diccionario de Especialidades Farmacuticas, edicin 33, Pg. 669 y 670, ao 2007.

GOODMAN & GILMAN; Bases farmacolgicas de la teraputicas, McGrawHill, 9na edicin, volumen I, Pg. 481-487, ao 1998.

MORGAM- SIDDIGHI; Ginecologa y Obstetricia. 5ta. edicin, Pg. 300-321, ao 2005.

WILLIANS; Tratado de Obstetricia, 20ma. edicin, Pg. 28-49, ao 1998.

67

PAGINAS ELECTRNICAS

www.cochrane.org www.farmaciasahumada.cl/stores/fasa/html/MFT/PRODUCTO/P 2773.HTM

www.elcomprimido.com/FARHHSD/EVALCITICOLINAICTUSS.PD F

www.prenatal.tv/lecturas/ecuador/investigacion%20ABEI.pdf www.medicosecuador.com/rebecuatneuro/vol10_n3_2001/esta doactual_d_la_citicolina.htm

www.revistapediatria.cl/vol2num1/pdf6_dsm.pdf www.sccalp.org/boletin/190/Bolpediatr2004_44_182-184.pdf

E-MAILS de los autores:

drdaniel78@hotmail.com drdaniel78@yahoo.com drdanielmeza@gmail.com

cchiquitom_07@hotmail.com

68