Anda di halaman 1dari 19

RESPONSI INTERNA Chronic Kidney Disease Stage V + Observasi Epigastric Pain dan Melena e.

c Susp Peptic Ulcer

Oleh I Gusti Agung Putra Mahautama H1A 008 020 SUPERVISOR : dr. Joko Anggoro, Sp. PD DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2013

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Ny. S : 37 tahun : Laki - laki : Lantung, Sumbawa : Samawa : Indonesia : Islam : Menikah : SMA : Wiraswasta : 509272 : 1 April 2013

Tanggal pemeriksaan : 2 April 2013 SUBJECTIVE (AUTOANAMNESIS) Keluhan Utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari baik saat pasien istirahat maupun beraktivitas. Sesak dirasakan membaik bila pasien duduk. Sejak sesak yang dirasakan, pasien merasakan badannya lemas dan tidak dapat beraktifitas berat namun untuk aktifitas seperti jalan ke kamar mandi sendiri pasien masih mampu melakukannya. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi suhu maupun makanan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak muncul bersamaan dengan sesak napas. Dahak berwarna putih, 2 sendok makan sehari, darah (-), berbau (-).

Pasien juga mengalami bengkak di kedua kakinya sejak 3 hari yang lalu. Kaki pasien sudah sering bengkak sejak 2 bulan yang lalu dan biasanya menghilang setelah cuci darah. Nyeri (-), terasa panas (-). Gatal di seluruh tubuh dirasakan pasien sejak 2 bulan lalu tanpa disertai kulit kemerahan. Kadang muncul kadang hilang. Menghilang biasanya setelah cuci darah. Mual juga dirasakan terus oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu kadang disertai muntah 1 kali sehari. Mual bertambah bila pasien telat makan. Muntah bercampur makanan, tidak disertai darah kehitaman. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri seperti ditusuk tusuk, menjalar sampai ke punggung. Nyeri dirasakan baik sebelum dan sesudah makan. Nyeri ulu hati disertai keluhan perut terasa kembung, cepat penuh, nafsu makan menurun, dan sering bersendawa. BAB berwarna kehitaman tadi pagi dengan jumlah yang sedikit, berbau busuk, konsitensi lunak, lendir (-), darah (-), dempul (-), flatus (+). BAK pasien normal, berwarna kuning, darah (-), nyeri (-), riwayat kencing pasir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah didiagnosa gagal ginjal sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-) Riwayat HT (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit asma (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat sakit maag (+) sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat batuk lama dan riwayat minum OAT (-) Riwayat HT (-), riwayat sakit jantung (-) Riwayat asma (-), riwayat kencing manis (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhannya saat ini. Pasien rutin cuci darah 2 kali seminggu setiap hari rabu dan sabtu. Terakhir cuci darah 3 hari sebelum MRS (30/3/2013) Pasien sebelumnya dirawat di RS 1 kali 2 bulan yang lalu karena sesak dan didiagnosa gagal ginjal. Riwwayat minum jamu (+), obat penghilang nyeri (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien bekerja sebagai wiraswasta dan tinggal bersama keluarganya. Awalnya sesak tidak terlalu menggaggu aktivitasnya. Walupun sesak pasien tetap pergi bekerja hingga sesak nafasnya makin memberat dan membuat pasien tidak dapat bekerja kembali. Pasien memiliki riwayat merokok (+) 3 batang per hari, rokok berfilter. Riwayat minum minuman beralkohol (-).

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: Sedang Status gizi: BB: 60 kg TB: 160 cm (BMI =23,43) Normal

Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/90 mmHg : 92 x/menit : 32 x/menit : 36,3 C

Status Lokalis Kepala Ekspresi wajah : Depresi Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : Normal Edema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-) Massa (-).

Mata Simetris. Alis : normal. Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-). Edema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (+/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : Katarak (+/+). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri (-) pada penekanan mata kanan Visus OD : > 5/60, OS : > 5/60, RCL (+/+), RCTL (+/+).

Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal. Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-). Penciuman normal. Simetris. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Hidung

Mulut

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : DBN Mukosa : normal. Simetris. Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-) Pemb.KGB (-). JVP : + 2 (tidak meningkat). Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Otot bantu nafas SCM aktif Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Leher

Thorax 1. Inspeksi: Bentuk & ukuran : normal, simetris. barrel chest (-). Pergerakan dinding dada: simetris, pernapasan kusmaul (+). Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif. Iga dan sela iga: simetris, pelebaran ICS (-) Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: kanan. Fossa jugularis: tidak tampak deviasi Tipe pernapasan: torakoabdominal Ictus cordis : tak tampak. Trakea: deviasi (-) cekung, simetris kiri dan

2. Palpasi:

Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-), Gerakan dinding dada: simetris Fremitus vocal: +/+ simetris kiri dan kanan. Ictus cordis tidak teraba. Sonor (+/+) Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS VII, Ekskursi: 2 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS V linea mid clavicula sinistra

3. Perkusi:

4. Auskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler (+/+) Suara napas tambahan rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Tes bisik (-) Tes percakapan (-) Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (+) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: umbilicus masuk merata, vena collateral (-), massa (-), caput medusae (-), kulit mengkilat (-). 2. Auskultasi: Bising usus (+) normal, 20x/ menit Metallic sound (-)

Bising aorta (-) Timpani diseluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-) Nyeri tekan epigastrium (+) pada palpasi dalam Massa (-) Hepar 2 cm di bawah sudut costo frenicus, Ren dan Lien tidak teraba.Tes Undulasi (-) RT : Tonus spingter ani normal, massa (-), melena (+).

3. Perkusi:

4. Palpasi:

Ekstremitas - Akral hangat : + + - Edema : + - Deformitas : - Sianosis : - Clubbing finger : + + +

- Pergerakan sendi : dalam batas normal.

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan terus-menerus sepanjang hari baik saat pasien istirahat maupun beraktivitas. Sesak dirasakan membaik bila pasien duduk. Sesak tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi suhu maupun makanan, disertai batuk berdahak. Pasien juga mengalami bengkak di kedua kakinya sejak 3 hari yang lalu. Gatal di seluruh tubuh dirasakan pasien sejak 2 bulan lalu. Mual juga dirasakan terus oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu kadang disertai muntah 1 kali sehari. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Nyeri ulu hati disertai keluhan perut terasa kembung, cepat penuh, nafsu makan menurun, dan sering bersendawa. BAB berwarna kehitaman tadi pagi dengan jumlah yang sedikit, berbau busuk, konsitensi lunak, Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 150/90 mmHg : 92 x/menit : 32 x/menit : 36,3 C

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Konjungtiva: anemia (+/+) SCM aktif (+) Pernapasan kusmaul (+). Edema pada ekstremitas bawah +/+ Nyeri tekan (+) di regio epigastrium RT Melena (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap Tgl 6 Maret 2013 Parameter HB HCT MCV MCH MCHC WBC PLT GDS Kreatinin LFG Ureum SGOT SGPT Na+ K+ ClHasil Pemeriksaan 6,0 g/dL 18,2 % 92,4 fL 30,5 pg 33 g/dL 11,67 x 103 /uL 315 x 103 /uL 131 mgl/dl 9,0 mgl/dl 11,38 119 mgl/dl 20 mgl/dl 35 mgl/dl 128 2,5 93 Nilai Rujukan P 11,5 -16,5 P 37,0 45,0 82,0 92,0 27,0 31,0 32,0 37,0 4,0 11,0 150 400 < 160 0,6 1,1 Ml/men/1,73m2 10-50 < 40 < 41 135 146 mmol/l 3,4 5,4 mmol/l 95 108 mmol/l

Pemeriksaan Ro. Thoraks (1/4/2013)

Deskripsi Hasil Rontgen Thoraks Proyeksi AP, kondisi foto cukup, inspirasi cukup Soft tissue : edema (-), udara subcutis (-) Tulang : fraktur costa dan clavicula (-) Pleura : Sudut costophrenicus lancip, efusi (-) Parenkim paru : Corakan bronkovaskular meningkat (-) Jantung : Aortic knob menonjol, segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung (+), apex menghadap kebawah (+), CTR : 48 %

Kesan : Normal

ASSESMENT
Diagnosa Kerja : CKD stage V + Observasi Epigastric Pain dan Melena e.c. susp Peptic Ulcer Diagnosa Banding : Susp. Gastritis Erosiva

PLANNING Diagnostik Terapi Medikamentosa o O2 4 lpm USG abdomen Endoskopi Serologi anti HP Cek elektrolit ulang Analisa gas darah Cek albumin serum Cek UL EKG

o IVFD Nacl 0,9% + Meylon 10 tpm o Inj. Furosemid 1 amp / 8 jam o Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam o Inj. Ondansentron 1 amp / 8 jam o Sukralfat 3xCII o Captopril 12,5 mg 3x1 o Cac03 650 mg 3x1 o Asam Folat 3x1 o Ambroxol 3x1 o Transfusi PRC 1 kolf on HD Non Medikamentos o Tirah Baring o Balance cairan o Diet tinggi kalori rendah protein o Diet rendah garam (2-3 gram/hari). Monitoring o Keluhan utama dan tanda vital harian o Urine Output

Follow up
Tanggal 3/4/2013 Pasien S mengeluhkan Status Generalis Keadaan Umum: sedang Vital Signs: TD : 140/900 mmHg. N : 88x/menit RR : 28x/menit T : 36,7 C, aksiler. Pemeriksaan fisik: sesak seperti kemarin. Batuk berdahak. Nyeri ulu hati (+). BAB (-) O A P Terapi: 2 3 Lpm

CKD stage V + Observasi Epigastric Pain dan Melena e.c. susp Peptic Ulcer

Konjungtiva: anemia (+/ +) SCM aktif (+) Edema pada ekstremitas bawah +/+ Nyeri tekan (+) di regio epigastrium

o O2 4 lpm o IVFD Nacl 0,9% + Meylon 10 tpm o Inj. Furosemid 1 amp / 8 jam o Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam o Inj. Ondansentron 1 amp / 8 jam o Sukralfat 3xCII o Captopril 12,5 mg 3x1 o Cac03 650 mg 3x1 o Asam Folat 3x1 o Ambroxol 3x1 o Transfusi PRC 1 kolf on HD Non Medikamentos o Tirah Baring o Balance cairan o Diet tinggi kalori rendah

protein o Diet rendah garam (2-3 gram/hari).


4/4/2013 Sesak sudah berkurang. Batuk berdahak. Nyeri ulu hati (+). BAB (-) Status Generalis Keadaan Umum: baik Vital Signs: TD : 140/90 mmHg. N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36,6 C, aksiler. Pemeriksaan fisik:

CKD stage V + Observasi Epigastric Pain dan Melena e.c. susp Peptic Ulcer

Terapi: Lanjut,

Konjungtiva: anemia (+/ +) SCM aktif (-) Edema pada ekstremitas bawah +/+ Nyeri tekan (+) di regio epigastrium

5/4/2013

Sesak sudah berkurang. Batuk berdahak. Nyeri ulu hati (-). BAB (-)

Status Generalis Keadaan Umum: baik

CKD stage V + Observasi

Terapi: Lanjut,

Vital Signs: TD : 140/80 mmHg. N : 84x/menit RR : 24x/menit T : 36,6 C, aksiler.

Epigastric Pain dan Melena e.c. susp Peptic Ulcer

Pemeriksaan fisik:

Konjungtiva: anemia (+/ +) SCM aktif (-) Edema pada ekstremitas bawah +/+ Nyeri tekan (-) di regio epigastrium