Sedao Consciente Inalatria em Odontologia

JULIANA CAMA RAMACCIATO JOS RANALI ROGRIO HELDIO LOPES MOTTA

INTRODUO Diante da evoluo das solues anestsicas locais, tcnicas e equipamentos odontolgicos e o uso coadjuvante da teraputica medicamentosa, atualmente os procedimentos clnicos tornaram-se muito mais confortveis para o paciente. Entretanto, para muitas pessoas ainda permanece o paradigma do sofrimento associado ao tratamento odontolgico, onde dor sinnimo de dentista (Kanegane et al., 2003). Em um levantamento realizado com 1000 adultos sobre os medos mais comuns, a segunda resposta mais freqente foi ir ao dentista (Dental Health Advisor, 1987). De forma paradoxal, os pacientes evitam ir ao dentista para consultas preventivas por medo de sentir um pequeno incmodo durante a puno da anestesia local, deixando a visita para episdios de dor de dente intensa (Silegy, 2003). O medo odontolgico um problema mundial e uma barreira universal para a procura de tratamento dental. O medo pode ser adquirido na infncia por experincias desagradveis prprias ou indiretamente por relatos de pais, parentes e conhecidos permanecendo na idade adulta, agravado por tratamentos traumticos, falta de confiana e sensao de perda de controle (Milgrom & Weinstein, 1993). Segundo Ayer et al. (1983), a odontofobia est presente em grande parcela da sociedade, sendo que mais de 40% da populao evita procurar atendimento odontolgico devido ao medo e ansiedade. Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna o controle do medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqentemente manifestaes adversas de comportamento e alteraes sistmicas potencialmente perigosas. Portanto, o controle destes fenmenos deve nortear o atendimento odontolgico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente durante o procedimento clnico. No Brasil o controle farmacolgico do estresse e ansiedade em Odontologia pode ser feito atravs de duas formas: pela administrao de medicamentos ansiolticos por via oral (benzodiazepnicos) ou, mais recentemente, com um novo coadjuvante teraputico, atravs da utilizao da via inalatria com a mistura dos gases xido nitroso/oxignio. Embora recente na Odontologia brasileira, o xido nitroso (N2O) foi descoberto a cerca de 150 anos

atrs, e com ele o alvio da dor e ansiedade durante procedimentos cirrgicos comeou a se tornar possvel. Antes da maior descoberta de todos os tempos, tais procedimentos obrigavam as pessoas a enfrentarem experincias terrveis, muitas vezes resultando em sua morte. Durante todo esse perodo o xido nitroso foi intensivamente estudado e inmeros trabalhos foram publicados na literatura internacional reconhecendo suas propriedades como uma substncia efetiva e segura. Atualmente, a sedao com a mistura de xido nitroso e oxignio utilizada com sucesso em vrias especialidades alm da odontologia (Clark & Brunick, 2003). A regulamentao definitiva no Brasil da tcnica de sedao inalatria, muitas vezes denominada tambm analgesia relativa ou analgesia inalatria, ocorreu baseada no relatrio final de discusso do Frum sobre o Uso da Analgesia em Odontologia, promovido pelo Conselho Federal de Odontologia em maro de 2004, na cidade do Rio de Janeiro. A publicao da resoluo n 51/2004, em 12 de maio de 2004, regulamenta as condies para o exerccio desta tcnica no Brasil, inclusive a carga horria mnima para cursos de capacitao (96h) e contedo programtico obrigatrio. importante ressaltar, como ser discutido adiante, que a tcnica difere totalmente da anestesia geral e tambm da sedao profunda, as quais so de competncia do mdico anestesista, e, portanto, vetadas ao cirurgio-dentista.

HISTRICO A histria do uso do xido nitroso em Odontologia est bem documentada por vrios autores e no existindo a descrio de fatos discordantes. Assim, o breve histrico feito abaixo segue uma seqncia elaborada por Clark & Brunick, 2003. Os gases utilizados para esta tcnica de sedao, o xido nitroso e oxignio, foram descobertos pelo mesmo pesquisador, o ingls Joseph Priestley, por volta de 1770. Entretanto, os primeiros relatos de inalao do xido nitroso esto descritos em um exemplar publicado em 1800 pelo jovem Humphrey Davy, o primeiro a inalar o xido nitroso puro e a descrever uma sensao de alegria extremamente prazerosa. Davy tambm foi o primeiro a observar o alvio da dor de dente com a inalao de xido nitroso, sendo esta a primeira indicao das propriedades teraputicas do gs. Entretanto, diante da descrio dos efeitos euforizantes, durante quatro dcadas o uso do xido nitroso foi apenas recreacional. Na poca eram comuns as exibies pblicas do gs do riso ou gs hilariante, onde voluntrios pagavam para inalar o xido nitroso e se divertir. Na rea mdica continuava a busca incessante por qualquer substncia que aliviasse a dor e agonia dos pacientes em procedimentos cirrgicos, como amputao de membros e extraes dentrias. Horace Wells, um dentista americano de Hartford, Connecticut, assistiu a uma exibio dos efeitos hilariantes do xido nitroso no dia 10 de dezembro de 1844. Observando um jovem sob o efeito do gs se machucar profundamente sem se incomodar com o ferimento, Horace Wells vislumbrou a possibilidade de utilizar o gs em procedimentos odontolgicos, e no dia seguinte submeteu-se a uma exodontia inalando xido nitroso puro. Aps o procedimento, Wells classificou o uso do gs como a maior descoberta de

todos os tempos, e declarou que uma nova era para as exodontias estava comeando. Horace Wells usou o xido nitroso com sucesso em muitos pacientes. Entretanto, ao tentar demonstrar sua descoberta perante a classe mdica durante uma exibio em Boston, o paciente comeou a pular durante uma exodontia quando inalava o gs. Tal comportamento foi interpretado como dor pela platia que julgou Horace Wells como um falsrio e charlato. Pouco tempo depois, em 1848, com uma profunda depresso Horace Wells suicidou-se sem saber de sua grande contribuio para a rea de sade. Sua grande descoberta s foi reconhecida em 1864 pela ADA (Associao Dental Americana) e em 1870 pela AMA (Associao Mdica Americana), sendo Wells reconhecido como o grande descobridor da anestesia. Aps este episdio de insucesso e diante de demonstraes bem sucedidas com o ter (1846) e o clorofrmio (1847), o uso teraputico do xido nitroso foi abandonado at o incio de 1860 quando foi revigorado por Gardner Colton, o qual havia testemunhado o sucesso de Horace Wells em seus pacientes. At esta poca o xido nitroso era utilizado isolado, provocando em certos casos situaes de hipxia e desaturao sangunea. Somente em 1968 Edmund Andrews percebeu a importncia de oxigenar o paciente e sugeriu a adio de 1/5 do volume de oxignio (20%) durante a utilizao do xido nitroso. A introduo da anestesia local no incio do sculo XX revolucionou o controle da dor em Odontologia e diminuiu temporariamente o uso do xido nitroso. Entretanto, com o reconhecimento dos efeitos teraputicos do gs no manejo comportamental e reduo da ansiedade, seu uso voltou a aumentar. A odontologia foi a principal rea da sade a usar e difundir o xido nitroso, tendo como grande responsvel o professor Harry Langa. A partir de 1949, Langa ensinou a tcnica de sedao com xido nitroso a cerca de 6000 dentistas e publicou um livro texto que se tornou um marco para a sedao inalatria. Ao longo dos anos a tcnica sofreu algumas alteraes e os equipamentos para fornecimento de gs evoluram e se tornaram populares, aumentado o sucesso do xido nitroso, que, mesmo diante do surgimento de outras drogas, continua a ser largamente utilizado com segurana e efetividade. Alm de uma grande popularidade nos Estados Unidos, onde utilizado por 56% dos clnicos gerais, 85% dos cirurgies bucomaxilofaciais e 88% dos odontopediatras (ADA Survey, 1994), o xido nitroso tambm comumente empregado no Reino Unido, Escandinvia e Japo. No Brasil, embora alguns profissionais utilizem a sedao consciente inalatria com xido nitroso desde a dcada de 70, apenas no final da dcada de 90 que a procura pelo uso odontolgico do xido nitroso aumentou, culminando com o posicionamento definitivo do Conselho Federal de Odontologia e a publicao da resoluo 51/04 em maio de 2004.

O ESTRESSE EM ODONTOLOGIA O estresse um fenmeno psicossomtico, gerado e influenciado por componentes psicolgicos como a ansiedade, medo e fobia, e somticos, como a liberao de mediadores endgenos como a adrenalina (Melzack, 1993; Malamed, 2003).

Indiscutivelmente, os procedimentos odontolgicos esto repletos de estmulos geradores de estresse, como o visual do instrumental (quase sempre metlico e agressivo), a necessidade de agulha para a anestesia local, a vibrao e o som dos motores, viso de sangue, movimentos bruscos do profissional e o fator mais importante, a sensao de dor inesperada por falha no controle de dor trans-operatria. (Andrade, 1999). Medo e dor esto sempre inter-relacionados. Estes dois sentimentos apresentam componentes fisiolgicos e emocionais, uma vez que com o aumento da dor a ansiedade tambm aumenta. A influncia dos fatores psicolgicos sobre a dor tambm tem sido amplamente demonstrada, como no estudo de Lautch (1971) que observou que quando estimulados, pacientes ansiosos apresentavam um limiar de dor mais baixo do que pacientes em estado normal. O medo e a ansiedade podem ser identificados na maioria dos pacientes que procuram servio odontolgico, tanto pela observao em seu comportamento quanto pelo reconhecimento de sinais como a dilatao da pupila, palidez, transpirao excessiva, aumento da presso arterial e freqncia cardaca, tremores, tonturas, boca seca, fraqueza, dificuldade respiratria (Andrade, 1999). Grande parte destas manifestaes decorrente da liberao endgena da adrenalina e noradrenalina e ativao do sistema nervoso autnomo simptico, tambm conhecidas como reaes de fuga e luta (Silverthorn, 2003). Isto explica a ocorrncia de emergncias mdicas no consultrio odontolgico como sncopes e desmaios, uma vez que a maioria dos procedimentos odontolgicos potencialmente estressante para os pacientes. Comprovadamente, a incidncia de emergncias mdicas muito maior em pacientes com ansiedade mal controlada (Andrade & Ranali, 2004). Embora no sejam to comuns no ambiente odontolgico, as emergncias mdicas podem acontecer de forma imprevisvel. Alguns fatores podem contribuir para elevar a incidncia desses episdios, tais como: aumento do nmero de pacientes idosos, tendncia a prolongar as sesses clnicas e o aumento da expectativa de vida de pacientes com desordens sistmicas como a diabetes, hipertenso, cardiopatias, asma, doenas hepticas e renais que hoje procuram atendimento odontolgico. Esta realidade exige que o profissional adote certas precaues antes de iniciar o tratamento, como a avaliao do estado de sade geral do paciente e outras medidas preventivas que aumentam a segurana clnica, como o controle do estresse atravs de sedao (Andrade & Ranali, 2004). Malamed (1993) apresentou dois levantamentos epidemiolgicos realizados com 4309 dentistas americanos que relataram 30608 episdios de emergncias mdicas durante um perodo de 10 anos. Deste total, grande parte foram manifestaes freqentemente associadas falta de controle do estresse: 15407 lipotmias e sncope vasopressora, 1326 casos de hiperventilao e cerca de 3000 alteraes cardiovasculares. Neste mesmo estudo tambm foi observado que a maioria das emergncias mdicas (54,9%) aconteceu durante ou logo aps a anestesia local, momento mais estressante do tratamento para a maioria dos pacientes. Alm das conseqncias negativas para o paciente, o medo e a ansiedade durante o procedimento odontolgico so apontados como geradores de estresse tambm para o cirurgio-dentista. Conforme

relatado por OShea et al. (1984) em um questionrio respondido por cerca de 1000 dentistas sobre as fontes de estresse dentro do consultrio odontolgico, as respostas mais comuns foram a dor, ansiedade e a relao inter-pessoal com os pacientes.

SEDAO CONSCIENTE O conceito de sedao consciente difere totalmente da anestesia geral. A sedao consciente uma depresso mnima do nvel de conscincia produzida por mtodos farmacolgicos ou no-farmacolgicos (ou sua combinao), onde so mantidos a respirao espontnea, os reflexos protetores e a capacidade de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais. A anestesia geral um estado induzido de depresso generalizada do sistema nervoso central, levando inconscincia, perda total ou parcial dos reflexos protetores, incapacidade de respirao espontnea (devendo o paciente estar entubado) e incapacidade de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais (ADA Guidelines, 2003). Embora a origem do xido nitroso esteja relacionada histria da anestesia geral, sendo o primeiro gs anestsico descoberto, quando em concentraes adequadas e combinao apropriada com o oxignio, o xido nitroso exerce apenas o efeito de sedao. O xido nitroso o gs anestsico de menor potncia (Clark & Brunick, 2003), conceito comprovado pela sua elevada concentrao alveolar mnima (CAM). A CAM expressa a potncia dos gases anestsicos, representando a concentrao alveolar necessria para garantir a imobilidade (ausncia da reao) em 50% dos indivduos durante uma inciso cirrgica (Eager et al., 1965). A CAM do xido nitroso de 104% a 105%, e este valor inatingvel em condies normais de temperatura e presso, sendo possvel apenas sob condies hiperbricas (Malamed, 2003). Embora outros agentes mais potentes tenham sido introduzidos na anestesia geral, como o halotano (CAM=0,75%) e outros halogenados, o xido nitroso ainda um gs anestsico muito til, pois comumente utilizado como parte do procedimento anestsico com o objetivo de reduzir a concentrao dos gases anestsicos mais potentes empregados (normalmente mais txicos) e facilitar a induo da anestesia geral (Malamed & Clark, 2003). No Brasil a denominao ou nomenclatura da tcnica vem sendo motivo de discordncia. Amarante

et al. (2004) escreveram a respeito dessa divergncia, deixando clara a opo pelo termo Sedao
Consciente Inalatria por xido nitroso e oxignio. A escolha baseada em alguns argumentos: inicialmente o termo sedao refere-se modulao da atividade funcional (motora e mental), comuns em estados de medo e fobia, coincidindo com a anlise etimolgica da palavra enquanto o termo analgesia refere-se a controle da dor (do grego, algos = dor). O efeito que buscamos ao administrar a mistura de gases principalmente o ansioltico, facilitando o manejo comportamental e reduo do estresse. Apesar do xido nitroso apresentar efeito analgsico, este no o objetivo do emprego da tcnica em Odontologia. Alm disso, este efeito no suficiente para a realizao da maioria dos procedimentos odontolgicos de rotina, sendo necessrio para o controle da dor transoperatria a utilizao de solues anestsicas locais.

Ainda, segundo Ranali & Ramacciato (2004), a origem da palavra analgesia, empregada por Langa (1968) para denominar a tcnica, foi baseada em Guedel (1937), que criou um esquema com os estgios e planos de profundidade da anestesia geral, sendo o estgio inicial desse esquema denominado analgesia. Deste modo, na dcada de 60, esta mesma expresso foi utilizada corretamente quando da redao da Lei 5081 para a regulamentao da Odontologia no Brasil. Atualmente nenhuma entidade internacional usa em suas normas o termo analgesia para a tcnica de aplicao da mistura de gases em Odontologia. Durante o Frum promovido pelo CFO para a regulamentao da tcnica, a nomenclatura foi mantida conforme se apresenta na Lei 5081, exclusivamente, com o objetivo de evitar qualquer contestao ou confuso jurdica. Em 2002, a American Society of Anesthesiology ASA sugeriu que a aplicao da mistura de xido nitroso e oxignio, quando utilizada isoladamente, passasse a ser denominada de sedao inalatria por promover uma sedao mnima, com grau leve de depresso e de menor profundidade que a sedao consciente, esta considerada como sedao moderada, conseguida por concentraes de xido nitroso acima de 50%, ou quando o xido nitroso combinado com outra medicao depressora. Esta recomendao refora ainda mais a padronizao do nome aqui no Brasil como SEDAO

CONSCIENTE INALATRIA ou SEDAO INALATRIA, esta ltima expresso adotada neste captulo, de
modo a seguir a mesma nomenclatura dos outros pases que utilizam a tcnica h dcadas e, devido a essa grande experincia, alteraram sua denominao para termos condizentes com seu objetivo teraputico e coerente com o significado das palavras empregadas.

FARMACOLOGIA DO XIDO NITROSO O xido nitroso obtido atravs do aquecimento (240C) do nitrato de amnio (NH4NO3). Nesta temperatura o nitrato de amnio se decompe basicamente em xido nitroso e vapor de gua, como a reao a seguir:

NH4NO3 N2O + 2 H2O Aps o aquecimento, a mistura resfriada at atingir a temperatura ambiente, ocorrendo a condensao do vapor de gua e sua posterior remoo. No processo de produo do xido nitroso o controle do aquecimento muito importante, pois em temperaturas mais altas ocorre a liberao de impurezas, tais como xido ntrico, o nitrognio, o monxido de carbono e o dixido de nitrognio. Portanto, muito importante utilizar cilindros que apresentem grau de pureza entre 99,5 a 99,9%, os quais so produzidos com total controle de qualidade. Um dos raros acidentes citados na literatura em relao ao xido nitroso ocorreu na dcada de 60 na Inglaterra, e o motivo foi justamente o uso de cilindro de xido nitroso impuro (Mulherin & Schow, 1979). O xido nitroso um gs incolor, tem odor e sabor agradveis, no inflamvel ou irritante, pouco solvel no sangue e no se liga a nenhum elemento sanguneo. Devido a estas propriedades, o xido

nitroso no sofre metabolizao no organismo e atinge rpida concentrao no crebro, sendo estas algumas das vantagens em relao ao uso dos benzodiazepnicos. O xido nitroso tambm tem o incio e trmino dos efeitos aps a remoo do gs extremamente rpidos, cerca de 5 minutos. Como para qualquer tcnica e droga, existem algumas contra-indicaes relativas ao uso do gs: pacientes com personalidade compulsiva ou desordens de personalidade, crianas com severos problemas de conduta, claustrofbicos e respiradores bucais, ou ainda naqueles que se recusam a usar a tcnica. Nestes pacientes a escolha da tcnica de sedao deve ser ponderada. A gravidez uma contra-indicao relativa para qualquer tratamento odontolgico eletivo, principalmente durante o primeiro trimestre. O uso de tcnicas farmacolgicas para sedao deve ser avaliado com cuidado, pesando riscos e benefcios. Dentre todas as tcnicas disponveis, a sedao inalatria com xido nitroso e oxignio a mais indicada em caso de real necessidade de sedao para gestantes. Embora o gs atravesse rapidamente a barreira placentria, no ocorrem interferncias na amplitude e freqncia das contraes uterinas, sendo o xido nitroso tambm utilizado para reduzir o desconforto durante o parto (Malamed, 2003). As contra-indicaes consideradas absolutas para o uso da tcnica acontecem devido s altas tenses de O2 utilizadas. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (enfisema, bronquite severa) sofrem alteraes de sensibilidade em seus quimiorreceptores no controle da respirao. Desta forma, as altas concentraes de O2 fornecidas durante a tcnica podem ser interpretadas como um estmulo para a reduo da ventilao, podendo causar uma hipxia grave no paciente. A outra situao em que o O2 utilizado na mistura impossibilita o uso da tcnica em pacientes que passaram por quimioterapia com o agente bleomicina h pelo menos um ano, ocorrendo o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar (Haas, 1999). Devido ao xido nitroso no possuir efeitos adversos sobre o fgado, rim, crebro e sistemas cardiovascular e respiratrio, pacientes que requerem cuidados especiais no atendimento odontolgico, tais como cardiopatas, diabticos, hipertensos e asmticos, dentre outros, desde que em condio clnica controlada para o atendimento odontolgico podem ser submetidos tcnica de sedao consciente inalatria com xido nitroso (Malamed, 2003). Pelo contrrio, nestes pacientes o estresse um fenmeno perigoso e, portanto deve se controlado. Segundo Bennett (1986), quanto maior for o risco clnico do paciente mais importante se torna o controle eficaz da ansiedade e da dor. Waters (1995) publicou algumas normas de atendimento a pacientes com doenas cardiovasculares. Entre suas recomendaes est indicada a utilizao de mtodos ansiolticos, com especial ateno para a sedao inalatria com xido nitroso e oxignio para pacientes com doena isqumica do miocrdio, uma vez que esses pacientes so amplamente beneficiados com a suplementao de oxignio (Malamed, 2003). O autor tambm relata a importncia de um adequado controle da dor com uma anestesia local efetiva nesses pacientes.

EQUIPAMENTOS Ao contrrio da sedao por via oral, a tcnica de sedao inalatria com a mistura de N2O / O2 depende da utilizao de equipamento especfico para a sua realizao. O equipamento consiste basicamente nos seguintes itens: - Fluxmetro; - Engates; - Mscara nasal; - Mangueiras; - Cilindros; - Manmetros e vlvulas; - Balo reservatrio; - Sistema de exausto; - Oxmetro de pulso.

FLUXMETRO Conhecido tambm como misturador ou dispensador, o fluxmetro responsvel pela mistura e proporo dos gases. esta parte do equipamento que o cirurgio-dentista ir manusear para realizar a sedao com N2O / O2, procurando atingir a sedao ideal de uma maneira individualizada para cada paciente. O fluxmetro tambm possui dispositivos importantes para a realizao da sedao com segurana: Sistema Fail-Safe o suprimento de N2O interrompido imediatamente quando o fluxo de O2 cessa, por qualquer falha no sistema ou trmino do cilindro, ou seja, impossvel fornecer N2O puro sem que haja mnima concentrao de O2 associado. (Veja Vdeo 1 - Fail-safe em materiais de apoio)

Vlvula Flush liberao de O2 puro (100 %) para uma eventual necessidade do paciente; Vlvula de ar atmosfrico em caso de falha no sistema ou trmino do cilindro de O2, com a interrupo do fornecimento de gases pelo mecanismo de Fail-safe, uma vlvula se abre para a entrada de ar atmosfrico evitando o desconforto para o paciente de uma possvel sensao de falta de ar. Limite de segurana (70% / 30%) no mnimo o equipamento ir fornecer 30% de O2 para o paciente (o ar ambiente tem em mdia 21% de O2); Fluxo mnimo de O2 equipamentos que no possuem o misturador automtico (blender) fornecem um volume mnimo de O2 (2,0 a 3,0 L/min) ao serem ligados; Engates e coneces para evitar a inverso dos gases no fornecimento ao paciente e obter uma

segurana maior do procedimento os engates e coneces so diferentes: para o O2 de dimetro menor e para o N2O de dimetro maior.

Dispositivos de Segurana, sistema de engates especficos

MSCARAS NASAIS Devem ser apropriadas para o equipamento, visando facilitar a coneco do sistema e de tamanho adequado face do paciente, proporcionando selamento perifrico e facilitando a inalao e a exausto dos gases. No mercado existem as mscaras nasais autoclavveis e tambm as mscaras de uso nico, normalmente aromatizadas. Independentemente do tipo de mscara, estas no devem apresentar ltex em sua composio. O material flexvel possibilita uma adequada adaptao ao perfil do paciente, evitando-se desta forma possveis vazamentos. O cirurgio-dentista dever evitar o uso de cnulas nasais uma vez que as mesmas no proporcionam o sistema de exausto, liberando grande quantidade de gs na sala de atendimento.

Modelos de mscara autoclavvel e descartvel

MANGUEIRAS O sistema de mangueiras que saem do fluxmetro e levam os gases ao paciente tambm devem ser autoclavveis, de material leve e resistente e sem a presena de ltex em sua composio. Deve-se evitar a adaptao de mangueiras que no so prprias para o equipamento (como as tipo garrote), pois as mesmas podem possuir ltex em sua composio e so menos resistentes, facilitando a ocorrncia de rachaduras e o risco de alergia a pacientes (Goupil, 1995). As mangueiras que saem dos cilindros e conduzem os gases at o fluxmetro tambm devem ser resistentes e com cores e engates especficos para cada gs.

Cilindros Existe um cdigo de cores, obedecido na maioria dos pases, para a identificao dos cilindros com cores especficas para os gases: azul para N2O e verde para O2 (Foto 3 cdigo de cores). Em alguns pases, como no Japo, o cilindro de N2O preto e o de O2 branco. O cirurgio-dentista dever fazer a recarga dos cilindros em empresas especializadas, comprando sempre o gs medicinal com elevado teor de pureza, evitando-se assim o risco de se utilizar gases com contaminantes, como o monxido de carbono. Na troca dos cilindros o profissional tambm dever observar a ausncia de oxidao na superfcie dos mesmos, alm de checar os engates e coneces para se evitar possveis vazamentos. Devido alta presso no interior dos cilindros, alm de cuidados especiais de manuseio para evitar choques mecnicos e proteo altas temperaturas, para a realizao da sedao inalatria o cirurgiodentista dever utilizar vlvulas de reduo e manmetros, obtendo-se desta forma uma reduo da presso na sada dos cilindros e evitando-se tambm a danos ao equipamento, principalmente do fluxmetro. Foto 3 Cdigo de Cores (Azul=xido nitroso, Verde=oxignio)

Balo reservatrio Este componente a parte do equipamento em que ir ocorrer a mistura dos gases antes da inalao do paciente. Situa-se na sada do fluxmetro, e possibilita que o cirurgio-dentista visualize e estabelea o volume ideal (em litros por minuto L/min) de gs para cada paciente. Estabelecido o

volume ideal, o cirurgio-dentista ir observar o reflexo dos movimentos respiratrios do paciente no balo reservatrio.

Sistema de exausto Tambm conhecido como scavenger, o sistema de exausto um dispositivo de segurana muito importante, uma vez que proporciona a sada dos gases para o sistema de suco da cadeira odontolgica. A expirao do paciente desloca uma vlvula interna da mscara nasal, e o ar expirado levado para a bomba vcuo atravs do sistema de exausto, evitando-se desta forma o acmulo de N2O no consultrio. Para realizar uma exausto ideal o sistema dever estar com uma suco de 45L/min. Este valor facilmente ajustado e observado no vacumetro (Foto 4), parte do sistema de exausto responsvel pela mensurao do vcuo. Alm de estar nas normas internacionais de segurana, este volume de sada do gs tambm impedir um acmulo de N2O na sala de atendimento. Oxmetro de pulso Para a realizao da tcnica de sedao consciente inalatria com Foto4 - Modelo de controlador de vcuo, Vacumetro xido nitroso recomendado utilizar um oxmetro de pulso para monitorar o paciente no momento da sedao. A oximetria de pulso um mtodo no invasivo de mensurao da saturao perifrica da hemoglobina arterial (SpO2) e da pulsao cardaca, apresentando baixo custo, segurana e rpida resposta para o profissional. Respirando o ar ambiente (onde a porcentagem de oxignio na ordem de 21%), a saturao de oxignio normalmente fica na faixa de 96 a 100% (Miyake et al., 2003). O oxignio fornecido durante a tcnica ir proporcionar ao paciente uma suplementao de oxignio no organismo, favorecendo o aumento da porcentagem de saturao. A principal funo no momento da sedao a deteco e quantificao de hipxia durante o procedimento. O oxmetro de pulso mede a saturao de oxignio no sangue arterial, referindo-se quantidade de oxignio ligada hemoglobina. O valor de saturao de oxignio expresso em porcentagem calculado em relao capacidade total da hemoglobina (Malamed, 2003). A leitura da oximetria de pulso tem preciso limitada na presena de metemoglobina, carboxihemoglobina, anemia, vasoconstrio perifrica (por frio, por exemplo), esmalte de unha, luz fluorescente e movimentao (Miyake et al., 2003).

TCNICA Uma regra para a execuo de qualquer procedimento odontolgico a realizao de uma anamnese detalhada com a avaliao de sinais vitais como a presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, interpretao de exames complementares e estabelecimento do risco clnico de interveno odontolgica

nos pacientes. Para uma maior segurana da tcnica, o cirurgio-dentista dever fazer uma anamnese dirigida visando tambm obter informaes em relao aos medicamentos que o paciente esteja utilizando, pois a tcnica de sedao inalatria no recomendada caso o paciente esteja fazendo uso de ansiolticos como benzodiazepnicos ou qualquer outro depressor do SNC (anti-histamnicos, hipnoanalgsicos, hipnticos, antitussgenos base de codena, lcool, etc.). A associao de drogas depressoras poder ocasionar efeitos adversos no paciente como uma depresso respiratria e comprometer o sucesso do procedimento (Ranali et al., 2005). Ao longo de vrias dcadas de utilizao, a tcnica de sedao inalatria sofreu algumas modificaes visando segurana do procedimento. Sem dvida, um dos mais importantes fatores para esta segurana a possibilidade do dentista administrar exatamente a quantidade necessria de xido nitroso para cada paciente de forma individualizada, proporcionando o nvel desejado de depresso do Sistema Nervoso Central (sedao). Isto possvel na sedao inalatria devido ao conceito de titulao (Malamed & Clark, 2003). O conceito de titulao consiste na administrao de pequenas doses incrementais de uma droga at que o efeito clnico desejado seja atingido (ADA Guidelines, 2003). Quando o princpio de doses incrementais (titulao) executado corretamente, a taxa de sucesso da tcnica de sedao muito alta e os efeitos colaterais como nusea e vmito so improvveis (Malamed & Clark, 2003). Na maioria das vezes as experincias negativas com o xido nitroso so ocasionadas por um descuido do operador e conseqente sobre-sedao do paciente, que recebe uma quantidade maior do que a necessria quando h falha na execuo da titulao do xido nitroso (Clark & Brunick, 2003). A tcnica de sedao inalatria recomendada est descrita de forma resumida na Tabela 1 (Malamed, 2003). A tcnica sempre iniciada pela administrao de 100% de oxignio ao paciente por cerca de trs minutos. Durante este perodo o cirurgio-dentista deve estar atento ao balo reservatrio com o objetivo de corrigir e estabelecer o volume/minuto do paciente. Para pacientes adultos o volume inicial varia entre 5 a 6L/min, para crianas cerca de 4L/min, e em ambas as situaes o balo reservatrio no deve colabar durante as inspiraes. Caso isto acontea um sinal indicativo para o cirurgio-dentista aumentar o volume de gs administrado. Por outro lado, caso o balo fique muito cheio um sinal indicativo para reduzir o volume/minuto de gs administrado.

(Veja Vdeo 2 Balo reservatrio, em materiais de apoio) Resumo da Tcnica de Sedao Consciente Inalatria com N2O/O2

Estabelecido o fluxo adequado e estando a mscara bem adaptada e confortvel para o paciente, inicia-se o fornecimento do xido nitroso em incrementos, normalmente de 10% a cada 1 minuto, at que o nvel de sedao ideal seja observado e o paciente relate sensao de relaxamento e bem-estar. Lembramos que a concentrao para a sedao ideal individualizada para cada paciente, respeitando-se o limite mximo de 70% de N2O. Desta forma, importante notar que mesmo durante a utilizao da concentrao mxima (70% de N2O e 30% de O2) oferecido ao paciente uma suplementao constante de oxignio, cerca de 50% a mais do que no ar atmosfrico (em mdia 20% de O2). (nota explicativa:

10% a mais de 20% significa 2% e 50% a mais significa 10%)

Embora o limite mximo de xido nitroso na tcnica de sedao inalatria seja de 70%, dificilmente esta concentrao administrada clinicamente. Uma reviso de pronturios clnicos de pacientes submetidos sedao inalatria nos ltimos 29 anos na University of Southern California School of Dentistry, demonstrou que a maioria dos indivduos necessitou de 30 a 40% de xido nitroso para atingir sedao ideal (Malamed, 2003). A sedao ideal caracterizada por alguns sinais e sintomas e nem todos os pacientes relatam todos os possveis efeitos do gs. A observao constante do paciente de grande valor para detectar o nvel de sedao que este apresenta, evitando situaes de sobre-sedao e efeitos desagradveis. A Tabela 2 diferencia os sinais e sintomas da sedao ideal e sobre-sedao. Quando a sedao ideal atingida o paciente est apto a receber a anestesia local para a realizao do procedimento clnico. Conforme relatamos anteriormente, apesar do xido nitroso produzir o benefcio de certo grau de analgesia, este no um substituto para o anestsico local. Assim como nos outros mtodos de sedao, a combinao da sedao inalatria com a anestesia local necessria e vantajosa (HAAS, 1999). Sinais e sintomas da sedao ideal e da sobre-sedao Ao trmino do procedimento ou quando a sedao j no se faz necessria, por exemplo aps a anestesia local quando esta o motivo da odontofobia, a reverso dos efeitos acontece rapidamente. O fluxo de xido nitroso interrompido e o paciente passa a receber 100% de oxignio por 3 a 5 minutos, ou at a eliminao de todos os sinais e sintomas de sedao. A oxigenao empregada para evitar o fenmeno da hipxia por difuso que causada pela rpida difuso do N2O da

corrente sangunea para o alvolo pulmonar, prejudicando a entrada de O2 e provocando efeitos indesejveis como dores de cabea, vmitos e letargia. Aps o perodo de oxigenao, o paciente pode ser liberado da sesso clnica sem acompanhante, no restringindo suas atividades dirias. Thompson et al. (1999) mediram atravs de testes computadorizados o prejuzo de tarefas de cognio de pacientes aps a sedao inalatria e compararam com a sedao endovenosa com benzodiazepnicos (no caso, o midazolam). Os autores concluram que o xido nitroso no produziu alteraes cognitivas, podendo os pacientes retomarem suas atividades normais no perodo ps-operatrio. Porm o mesmo no aconteceu para o midazolam, uma vez que foi necessrio um acompanhante adulto para os pacientes sarem do consultrio. Para que o paciente seja autorizado a deixar o consultrio, alguns profissionais aplicam testes de cognio motora para comprovao do total restabelecimento do paciente. Em 1967 o Dr. Norman Trieger modificou o teste de cognio motora (Bender Motor Gestalt), adaptando-o para avaliao da recuperao de pacientes submetidos anestesia geral ou sedao. O Teste de Trieger consiste na unio de pontos de uma figura prestabelecida e deve ser aplicado em dois momentos: no pr-operatrio imediato e aps o final dos procedimentos. De uma maneira simples e eficaz o cirurgio-dentista ir comparar os resultados (baseado no nmero de pontos perdidos e o tempo gasto para completar os pontos) e verificar a total remoo do efeito do gs Figura 2 (Malamed, 2003) Figura 2 - Teste de Trieger.

Alm da individualizao da dose para cada paciente, outras vantagens da tcnica so o rpido incio de ao, a fcil alterao da profundidade de sedao de maneira segura atravs do ajuste do fluxmetro de acordo com o procedimento executado e o aprofundamento da sedao apenas nos momentos mais crticos do atendimento, como na anestesia local. A durao de ao varia de acordo com a necessidade do profissional, que ir adequ-la ao tratamento odontolgico e possibilitar a imediata recuperao do paciente. Estas vantagens caracterizam a tcnica de sedao inalatria como uma tcnica previsvel e segura (Jastak, 1989).

BIOSSEGURANA O uso cotidiano dos aparelhos dispensadores de gases dentro do ambiente odontolgico certamente traz preocupaes quanto biossegurana e ao controle de contaminao cruzada envolvendo estes equipamentos. Assim, da mesma forma que a cadeira odontolgica, o refletor, aparelhos de raio-X e outros

perifricos de uso odontolgico, os equipamentos utilizados para sedao inalatria tambm necessitam de procedimentos para o controle de contaminao cruzada no consultrio odontolgico (Ranali et al, 2004). Considerando a Classificao de Spaulding para os nveis de desinfeco e esterilizao de materiais, nenhum componente do equipamento de sedao inalatria pode ser considerado como um item crtico. Entretanto, o equipamento possui componentes que necessitam uma ateno especial em relao aos procedimentos de desinfeco e esterilizao: as mscaras nasais e as mangueiras de suprimento. Alm de serem as partes que ficam em contato direto com o paciente durante o fornecimento da mistura de gases para a realizao da tcnica, nestes Procedimentos para biossegurana em sedao consciente inalatria componentes tambm pode ocorrer contaminao interna (Clark & Brunick, 2003). A tabela 3, proposta por Ranali et al. (2004), resume as medidas de biossegurana indicadas para o equipamento de sedao consciente inalatria.

Comparao entre a sedao oral e inalatria A ansiedade dos pacientes odontolgicos pode ser controlada com diferentes mtodos, variando desde formas no-farmacolgicas como a verbalizao (iatrossedao), tcnicas de relaxamento e hipnose, at a utilizao de drogas para exercer esse efeito ansioltico. Cada mtodo apresenta vantagens e desvantagens inerentes s caractersticas das drogas, vias de administrao, custo, ou que requeiram conhecimento e treinamento especfico para sua execuo (Haas, 1999). Assim, nenhuma das tcnicas de sedao perfeita, apresentando limitaes e indicaes especficas para cada situao Comparao entre os mtodos de sedao disponveis no Brasil

clnica. Para o profissional bem informado e capacitado so opes distintas de escolha, e o perfil do paciente e do procedimento odontolgico devem ser considerados para determinar a escolha do mtodo. Na tabela 4 (pgina anterior) fazemos uma comparao entre a sedao por via oral, com os benzodiazepnicos, mtodo mais difundido no Brasil, e a sedao inalatria, que comea a se popularizar no pas. Como desvantagens, a tcnica demanda treinamento do profissional, o custo inicial do equipamento alto, a recarga dos gases freqente e existe a necessidade de adequao do espao e das condies de exausto dentro do consultrio para o equipamento. Alm disso, assim como em outros mtodos de sedao, inclusive a sedao por via oral, necessria a cooperao do paciente.

APLICABILIDADE CLNICA EM ODONTOLOGIA A sedao inalatria tem ampla aplicao na Odontologia, podendo ser empregada em praticamente todos os procedimentos e em todas as especialidades. Devido analgesia que o xido nitroso promove em tecidos moles, a sedao inalatria auxilia na realizao de isolamentos absolutos (Foto 5), colocao de matrizes, reduz o desconforto da vibrao de brocas durante ajustes oclusais e em raspagens e alisamento radicular. A sedao inalatria com xido nitroso e oxignio o melhor mtodo para eliminar o desconforto leve a moderado da instrumentao periodontal (Jastak, 1989). Alm disso, pode atuar como coadjuvante teraputico em drenagens de abcessos quando a anestesia local dificultada pelo baixo pH tecidual (Malamed, 2003). O uso da sedao inalatria em odontopediatria vastamente Foto 5 Posicionamento do isolamento absoluto durante a tcnica de sedao inalatria difundido em muitos pases e a primeira opo de sedao para este perfil de pacientes (Houpt et al., 2004) (Foto 6 - odontopediatria). Em casos muito especficos de crianas intensamente ansiosas e no-cooperativas, onde h a necessidade de interveno odontolgica

Foto 6 Introduo da tcnica de sedao inalatria em Odontopediatria com utilizao de oximetria de pulso

imediata como dor, infeco instalada ou trauma dental, uma alternativa para o odontopediatra bem treinado a tcnica de induo rpida utilizando-se a mscara facial. Nesta tcnica uma concentrao estabelecida para a mistura e a mscara Foto 7 Utilizao inicial da mscara facial e posterior substituio para a mscara nasal posicionada sobre a boca e nariz da criana at que esta se acal-

me e possa ser tratada utilizando a mscara nasal Foto 7 - Mscara Facial (Malamed & Clark, 2003). Em procedimentos cirrgicos em adultos a tcnica tem sido amplamente utilizada, inclusive para procedimentos mais complexos, tais como remoo de terceiros molares, levantamento do seio maxilar e instalao de implantes. Nestes procedimentos que normalmente so de maior durao, alm de todas as vantagens do xido nitroso, o uso da sedao inalatria torna o tempo clnico mais tolervel para o paciente (paciente perde a percepo real do tempo) (Clark & Brunick, 2003)

(Veja Vdeo 3 Cirurgia de Terceiro Molar e Vdeo 4 Levantamento de Seio Maxilar, em materiais de apoio)

O uso do xido nitroso tambm importante para o tratamento endodntico, uma vez que os pacientes freqentemente procuram esse tipo de tratamento quando esto sentindo dor aguda (Saxen & Newton, 1999). Alm disso, como j mencionado anteriormente, a mscara nasal no interfere na colocao do isolamento absoluto. O posicionamento da mscara no interfere na utilizao de outros aparatos para o tratamento odontolgico, como o microscpio Foto 8 - Microscpio. A colocao da mscara nasal dificulta o acesso regio periapical da maxila anterior, promovendo instabilidade da mscara nasal e perda de selamento perifrico, com conseqente perda do nvel de sedao ideal. Em outras regies da cavidade bucal no existe restrio de espao e acesso para procedimentos clnicos e adaptando-se tcnica, o cirurFoto 8 Associao da tcnica de sedao inalatria ao uso de microscopia para a Endodontia gio-dentista conseguir realizar a grande maioria dos procedimentos de rotina.

APLICABILIDADE EM OUTRAS REAS DA SADE Por muitos anos vrias reas da sade tm usado a sedao com a mistura de xido nitroso e oxignio para analgesia de dores leves e moderadas e alvio da ansiedade (Clark & Brunick, 2003). Em alguns pases como os Estados Unidos e Inglaterra, o xido nitroso tambm apresenta uma grande aplicabilidade na rea das emergncias mdicas, pois muitas caractersticas do xido nitroso o tornam um agente ideal para esta finalidade, como a rpida instalao dos efeitos, manuteno da conscincia e ausncia de efeitos adversos significantes, alm de no mascarar outros quadros para diagnstico (Clark & Brunick, 2003). Nestes pases, os paramdicos utilizam uma mistura pronta de xido nitroso e oxignio, normalmente na concentrao de 40% / 60%, como o Entonox e o Dolonox para o socorro de vtimas de infarto agudo do miocrdio durante o atendimento pr-hospitalar (Thompson & Lown, 1976). Alm do efeito analgsico, propiciam oxigenao para o miocrdio e reduo da ansiedade que acompanha este quadro (Amey et al., 1981). A administrao de misturas prontas (acima mencionadas) no so recomendadas como rotina para uso odontolgico, pois as mesmas no apresentam a segurana como quando se emprega doses incrementais com sucesso, eliminando possveis efeitos colaterais que so freqentes quando no aplicada a titulao do gs (Malamed & Clark, 2003). Ainda no campo da medicina emergencial, o xido nitroso pode ser utilizado em injrias msculo esquelticas, suturas, drenagem de abscessos, queimaduras, cateterismo, bipsias e tratamento de hemorridas (Pinell &Linscott, 1987). Outras reas em que o xido nitroso apresenta aplicabilidade e merece destaque so as especialidades como a Ginecologia e Obstetrcia, Dermatologia, Oftalmologia, Pediatria, e ainda na realizao de endoscopia gstrica e alguns exames radiolgicos (Clark & Brunick, 2003).

RISCO OCUPACIONAL O risco ocupacional caracteriza-se pela possibilidade de ocorrncia de um dano sade ou integridade fsica do profissional, em funo da sua exposio a fatores de risco no ambiente de trabalho. Conforme mencionado anteriormente durante a descrio das partes do equipamento, de grande importncia a utilizao dos sistemas de exausto com o objetivo de evitar a possibilidade de exposio crnica a altas concentraes do xido nitroso e conseqente risco ocupacional para a equipe odontolgica. O risco ocupacional passou a ser motivo de preocupao a partir de meados da dcada de 70, quando foram publicados alguns estudos sobre a suspeita de possveis efeitos colaterais devido exposio crnica ao xido nitroso. At esta poca no eram utilizadas quaisquer formas de eliminao do xido nitroso do consultrio. A publicao do estudo de Cohen et al. (1980), mostrou os resultados de um levantamento com cerca de 30.000 dentistas e 30.000 auxiliares de consultrio. Nos profissionais com uso mais freqente da tcnica foi observado aumento no nmero de abortos espontneos, m formao congnita, doenas de fgado, rins e neurolgicas. Desde ento se recomenda o uso de sistemas de exausto visando eliminar o excesso de gs no ambiente de trabalho, minimizando desta forma o risco ocupacional dos profissionais e auxiliares.

Segundo Meskin (1993), a minimizao do xido nitroso do ambiente deve ser realizada de todas as maneiras possveis, incluindo inspees dirias e semanais de vazamentos ou danos ao equipamento, perda de presso nos cilindros, ventilao adequada do ambiente e acima de tudo, a utilizao de um sistema eficiente de exausto (scavenger). Em profissionais submetidos exposio crnica quando utilizados equipamentos sem exausto, as principais conseqncias da exposio contnua ao gs so o aparecimento de uma anemia semelhante perniciosa e distrbios de fertilidade A razo para a ocorrncia destas complicaes deve-se ao fato do xido nitroso bloquear a atividade da vitamina B12, um co-fator da reao enzimtica da metionina sintetase, a qual vital para a formao de um aminocido (metionina) para posterior sntese de DNA (Jastak, 1991). A tabela 5 traz uma adaptao das recomendaes da NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health, Estados Unidos), uma agncia federal americana responsvel pela conduo de pesquisas e elaborao de recomendaes para a preveno de Tabela 5 Procedimentos para controle ambiental de N2O doenas e danos relacionados ao trabalho.

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem equipe de Implantodontia do Prof. Alexander Salvoni do Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic, ao Prof. Dr. Rubens Gonalves Teixeira, a Profa. Dra. Eliana Cordeiro Amarante e ao colega Leandro Augusto Pinto Pereira por algumas imagens e vdeos apresentados neste captulo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. AMARANTE, E. C., AMARANTE, E.S., VOLPATO, M.C. (2004). Sedao Consciente versus Analgesia

Inalatria. Revista da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas, 58(5): 337. 2. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION SURVEY CENTER. (1994). 1994 quarterly survey of dental

practice, 3rd quarter, ADA News. 3. AMERICAN DENTAL ASSOCIATION: Guidelines for the use of Conscious Sedation, Deep Sedation

and General Anesthesia for Dentists. (2003). Disponvel em URL:http://www.ada.org/. 4. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY TASK FORCE: Practice guidelines for sedation and

analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 96(4):1004, 2002. 5. AMEY, B.D., BALLINGER, J.A., HARRISON, E.E. (1981). Prehospital administration of nitrous

oxide for control of pain. Annals of Emergency Medicine, 10:247. 6. Mdicas. 7. ANDRADE, E.D. & RANALI, J. (2004). Emergncias Mdicas em Odontologia. 2ed, So Paulo, ANDRADE, E.D. (1999). Teraputica medicamentosa em Odontologia. 1ed, So Paulo, Artes

Artes Mdicas. 8. AYER, W.A., DEMOTO, P.K., GALE, E.N., JOY, E.D. Jr., MELAMED, B.G. (1983). Overcoming den-

tal fear: strategies for its prevention and management. Journal of American Dental Association, 107(1):1827. 9. BENNETT, C.R.(1986). Anestesia Local e controle da dor na prtica dentria. 7 ed., Rio de

Janeiro, Guanabara Koogan. 10. CLARK, Morris & BRUNICK Ann. (2003). Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation. 2nd ed, St. Louis, Mosby. 11. COHEN, E.N., GIFT, H.C., BROWN, B.W., GREENFIELD, W., WU, M.L., JONES, T.W., WHITCHER, C.E., DRISCOLL, E.J., BRODSKY, J.B. (1980). Occupational disease in dentistry and chronic exposure to trace anesthetic gases. Journal of American Dental Association, 101(1):21-31. 12. DENTAL HEALTH ADVISOR, Spring, 1987 in: MALAMED, Stanley F. (2003). Sedation A guide to

patient management. 4th ed, St. Louis, Mosby.

13. EAGER, E.I. II, SAIDMAN, L.J., BRANDSTATER, B. (1965). Minimum alveolar anesthetic concentration: a standard of anesthetic potency. Anesthesiology, 26:756. 14. GOUPIL, M.T. (1995). Occupational health and safety emergencies. Dental Clinics of North

America, 39(3):637-47.
15. HAAS, D. A. (1999). Oral and Inhalation conscious sedation. Dental Clinics of North America, 73(2): 341. 16. HOUPT, M.I., LIMB, R., LIVINGSTON, R.L (2004). Clinical effects of nitrous oxide conscious sedation in children. Pediatric dentistry, 26(1):29-36. 17. JASTAK, J.T. (1989). Nitrous oxide in dental practice. International anesthesiology clinics, 27(2):927. 18. JASTAK, J.T. (1991). Nitrous oxide and its abuse. Journal of American Dental Association, 122(2):48-52. 19. KANEGANE, K., PENHA, S. S., BORSATTI, M. A. et al. (2003) Ansiedade ao tratamento odontolgico em atendimento de urgncia. Rev. Sade Pblica, 37(6): 786. 20. LAUTCH, H. (1971). Dental Phobia. The British journal of psychiatry: the journal of mental

science, 159: 151-8.

21. MALAMED, S. F. (1993). Managing medical emergencies. Journal of the American Dental

Association, 124(8), 40-53.

22. MALAMED, S. F. (2003). Sedation A guide to patient management. 4th ed, St. Louis, Mosby. 23. MALAMED, S. F. & CLARK, M. (2003). Nitrous Oxide-Oxygen: A new look at a very old technique.

Journal of the California Dental Association, 31(5):397-403.

24. MELZACK, R. (1993). Pain: past, present and future. Canadian Journal of Experimental Psychology. 47(4):615-29. 25. MESKIN, L.H.(1993). No laughing matter. Journal of American Dental Association, 124(1):8, 11. 26. MILGROM, P. & WEINSTEIN, P. (1993). Dental Fears in general practice: new guidelines for assessment and treatment. International Dental Journal, 43(3 Suppl 1): 288-93. 27. MIYAKE, M.H., DICCINI, S., BETTENCOURT, A.R.C. (2003). Interferncia da colorao de esmaltes e do tempo de oximetria de pulso em voluntrios sadios. Jornal de Pneumologia 29(6): 386-390. 28. MULHERIN, D.R., SCHOW, C.E. JR. (1979). A review of the possible complications and potential side effects of nitrous oxide. Texas Dental Journal, 97(8):6-11. 29. PINELL, M.C. & LINSCOTT, M.S. (1987). Nitrous Oxide in the emergency department. The American

journal of emergency medicine, 5: 395.

30. OSHEA, R.M., CORAH, N.L., AYER, W.A. (1984). Sourcesof dentists stress. Journal of American

Dental Association, 109(1): 48-51.

31. RANALI, J. & RAMACCIATO, J.C. (2004). Padronizar certo e unificar pelo contemporneo. Revis-

ta da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas, 58(5): 338.

32. RANALI, J., RAMACCIATO, J.C., MOTTA, R.H.L. (2004). Biossegurana na sedao inalatria com xido nitroso e oxignio. Revista da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas, 58(5): 374-378. 33. RANALI, J., RAMACCIATO, J.C., VOLPATO, M.C. (2005). Sedao consciente em implante dental. Implatnews - Caderno de Farmacologia, 2(2). 34. SAXEN, M.A., NEWTON, C.W. (1999). Managing the endodontic patient with disabling anxiety or phobia. The Journal of the Indiana Dental Association. 78(4):21-3. 35. SILEGY, T. (2003). Pain and Anxiety control in Dentistry This is no Hambug. Journal of the

California Dental Association, 31(5):405-12.

36. SILVERTHORN. D.E. (2003). Fisiologia Humana Uma abordagem integrada.2 ed., Barueri, Manole. 37. THOMPSON, P.L. & LOWN, B. (1976). Nitrous oxide as an analgesic in acute myocardial infarction.

Journal of the American Medical Association, 235: 924.

38. THOMPSON, J.M., NEAVE, N., MOSS, M.C., SCHOLEY, A.B., WESNES, K., GIRDLER, N.M. (1999). Cognitive properties of sedation agents: comparison of the effects of nitrous oxide and midazolam on memory and mood. British Dental Journal, 187(10):557-62. WATERS BG. (1995). Providing dental treatment for patients with cardiovascular disease. Ontario