Anda di halaman 1dari 5

No. ID dan Nama Peserta: Ratna Prihartanti No.

ID dan Nama Wahana: RSUD Soreang Topik: Gigitan Ular Tanggal Kasus: 09 Januari 2012 Nama Pasien: Tn. Endang Tanggal Presentasi: 10 Januari 2012 Tempat Presentasi: RSUD Soreang Objektif Presentasi: Keilmuan Neonatus Keterampilan Bayi Penyegaran Masalah Anak Tinjauan Pustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil Diagnostik Manajemen No. RM: 383093 Nama Pendamping: dr. Ari Kurniawan

Deskripsi: Laki-laki, 52 tahun; Pusing, tangan kebas, dan sesak; Gigitan ular berbisa Tujuan: Manajemen kasus gigitan ular berbisa Bahan Bahasan: Cara Membahas: Data Pasien: Tinjauan Pustaka Diskusi Nama: Tn. Endang Telp: (-) Presentasi dan Diskusi E-mail Pos Nomor Registrasi: 383093 Terdaftar sejak: (-) Riset Kasus Audit

Nama Klinik: IGD RSUD Soreang Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Gigitan Ular Berbisa Derajat II/Tangan terasa kebas, pusing, dan sesak setelah digigit ular 2. Riwayat Pengobatan: Pasien dibawa ke IGD RSUD Soreang 2 jam setelah digigit ular. Sebelumnya pasien tidak mendapatkan pengobatan 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku digigit ular saat sedang tidur, 2 jam sebelum dibawa ke RS. Ular menggigit di punggung tangan kiri pasien. Ular berwarna kehitaman, belang putih, bertaring (gigi) 2, dan kepala bentuk segitiga. Pada punggung tangan kiri ditemukan bekas gigitan. Bengkak dan memar pada bekas gigitan (-). Nyeri tekan pada bekas gigitan disangkal. Pada saat datang ke RS pasien mengeluh tangan kiri terasa kebas, dan kepala terasa pusing. Mual (+). Keluhan demam, BAK sulit atau berdarah, dan sesak disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi atau asma sebelumnya. Riwayat hipertensi (+)

4. Riwayat Keluarga: Riwayat hipertensi (-), alergi (-), asma (-) 5. Riwayat Pekerjaan: Pasien bekerja sebagai buruh pabrik 6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak. Rumah pasien terletak di pinggir sawah. Pasien tidak memiliki jaminan kesehatan. 7. Lain-lain: Pemeriksaan Fisik (awal) Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tanda vital Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen : : : : : : : : compos mentis tekanan darah 180/110 mmHg, nadi 72 x/menit, nafas 20 x/menit, suhu 37,0oC konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) deformitas (-), sekret (-), hiperemis (-) JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), batas jantung dalam batas normal, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) vesikuler ki=ka, rhonki (-/-), wheezing (-/-) datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar/limpa tidak teraba, bising usus (+) normal. Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-) Pemeriksaan Fisik 3 jam setelah masuk RS Pasien tampak sesak; Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 96 x/menit, nafas 36 x/menit, suhu 36,8oC. Retraksi suprasternal (+). Pada auskultasi paru-paru terdengar wheezing di kedua lapang paru. 2 jam kemudian pasien apneu, kemudian dilakukan intubasi. 1 jam setelah intubasi, pasien henti napas dan henti jantung. Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium : Hb/Ht/leukosit/trombosit : 16.7/47/7.300/245.000; GDS 161 Daftar Pustaka: 1. Auerbach, Paul., Norris, Robert. Disorders Caused by Reptile Bites and Marine Animal Exposure dalam : Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. McGraw-Hill Companies.Inc : USA. 2005 (e-book) 2. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, dan Siti S. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD, 2006 3. Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM : Penatalaksanaan Keracunan akibat

Gigitan Ular Berbisa Hasil Pembelajaran: 1. Diagnosis dan penentuan derajat gigitan ular berbisa 2. Patofisiologi gigitan ular berbisa 3. Komplikasi gigitan ular berbisa 4. Penanganan awal dan tatalaksana gigitan ular berbisa serta komplikasinya 5. Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit, dan kemungkinan komplikasi terburuk yang dapat terjadi 6. Masalah etik : Penerapan prinsip bioetik justice dan beneficence Rangkuman Hasil Pembelajaran Portfolio: 1. Subjektif Pasien datang dengan keluhan tangan terasa kebas dan pusing 2 jam setelah digigit ular. Untuk mengarahkan penatalaksanaan, sebaiknya tenaga kesehatan memastikan ciri-ciri ular berbisa seperti warna, bentuk kepala, dan taring. Lebih baik lagi jika ular yang mengigit dapat dibawa ke tenaga kesehatan. Dari anamnesis diketahui bahwa ular berwarna kehitaman, belang putih, bertaring (gigi) 2, dan kepala bentuk segitiga. Ciri-ciri tersebut menggambarkan ular yang berbisa. Walaupun begitu, informasi tersebut masih belum dapat memastikan bahwa pasien terpapar bisa ular. Sebagian ular tidak berbisa dapat memiliki ciri yang sama, selain itu, ular berbisa juga dapat menggigit tanpa mengekuarkan bisa ( dry bite). Untuk memastikan adanya paparan bisa dan menentukan derajat penyakit harus diperhatikan adanya gejala lokal dan sistemik. Gejala lokal pada tempat gigitan dapat berupa kemerahan, bengkak, perdarahan, ekimosis, rasa terbakar, kesemutan atau nyeri. Pada pasien, ditemukan bekas gigitan di punggung tangan kiri, namun tidak ditemukan reaksi lokal selain rasa kebas di tangan kiri. Gejala sistemik yang perlu diwaspadai diantaranya adalah gangguan penglihatan, gejala neurologis (pusing, sakit kepala), gejala kardiovaskular (berdebar-debar, hipotensi), gejala sistem pencernaan (mual, muntah), gejala pada sistem pernapasan (sulit bernapas), dan gejala lain seperti demam, kelemahan otot, serta hipersallivasi. Pada saat datang ke RS gejala sistemik yang dialami pasien hanyalah pusing kepala dan mual. Namun karena penatalaksanaan yang tidak adekuat, pasien akhirnya mengalami gejala sesak (kesulitan bernapas) dan henti jantung. 2. Objektif Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda gigitan di punggung tangan kiri. Tidak didapatkan reaksi lokal seperti edema, ekimosis, atau nyeri tekan. Saat pasien datang ke RS, pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal, walaupun tekanan darah pasien cukup

tinggi. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol sebelumnya. Seiring dengan perburukan gejala akibat terapi yang tidak adekuat, pasien tampak sesak dengan frekuensi nafas 36 x/menit, ditemukan retraksi suprasternal (+)dan ditemukan wheezing di kedua lapang paru pada pemeriksaan auskultasi. Hal ini menunjukkan adanya komplikasi pada sistem pernapasan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien hanya darah rutin dan GDS (tidak ada kelainan). Pada kasus gigitan ular berbisa, walaupun pada awalnya gejala yang timbul ringan harus tetap dilakukan skrining untuk menyingkirkan komplikasi pada sistem lain. 3. Assessment Berdasarkan data anamnesis yang didapatkan mengenai jenis ular dan bekas gigitas yang terlihat pada pasien, dicurigai bahwa pasien mengalami gigitan ular berbisa. Selain itu gejala lokal yang terjadi seperti tangan yang kebas dan gejala sistemik seperti pusing juga mendungkung bahwa pasien telah terpapar bisa ular. Walaupun reaksi lokal dan sistemik yang terjadi ringan, namun karena telah terdapat bukti keterlibatan sistemik, gigitan ular berbisa pada pasien masuk dalam derajat II (sedang) dimana pasien membutuhkan terapi Serum anti bisa ular (SABU) untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut akibat dari toksin bisa ular yang menyebar dengan cepat, apalagi pada pasien ini tidak dilakukan kontrol lokal (Imobilisasi ekstremitas). Selain itu pasien juga memerlukan pemantauan ketat terhadap terjadinya komplikasi sistemik lainnya. Perburukan gejala yang terjadi pada pasien terjadi akibat pemantauan dan terapi yang inadekuat sehingga penyebaran toksin bisa ular tidak dapat dihalangi. 4. Plan Diagnosis: Pada pasien diperlukan pemantauan ketat terhadap tanda vital, perburukan gejala lokal dan sistemik. Hal ini diperlukan karena dapat terjadi perburukan derajat penyakit seiring dengan kerusakan jaringan yang meluas akibat toksin yang tidak ternetralisir. Untuk memastikan adanya komplikasi pada sistem lain seharusnya dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (Ureum/Creatinin), elektrolit, profil koagulasi darah (waktu perdarahan, waktu pembekuan, fibrinogen, APTT, D-Dimer), fungsi hati, pemeriksaan golongan darah disertai uji cocok silang, serta pemeriksaan urin lengkap. Elektrokardiografi dan foto polos dada juga diperlukan mengingat pada pasien terdapat perburukan gejala. Pada pasien, pemeriksaan tersebut tidak dilakukan Pengobatan: Sejak pasien datang, penatalaksanaan awal yang harus dilakukan seharusnya adalah wound toilet dan imobilisasi ekstrmitas yang terkena untuk mencegah penyebaran toksin. Tindakan mengeluarkan bisa tidak dianjurkan karena dapat memperburuk nekrosis

jaringan dan mempercepat penyebaran toksin. Jalan napas harus dipastikan bebas. Jalur intravena harus segera diaplikasikan pada ekstremitas yang tidak terkena gigitan. Pada kasus derajat sedang (Derajat II) seharusnya diberikan 3-4 vial SABU (Serum anti bisa ular) dimana setiap 2 vial SABU dilarutkan dalam 500 cc Dextrose 5% dan diberikan dengan kecepatan 40-80 tetes/menit. Jumlah SABU dapat ditambahkan hingga 20 vial tergantung pada perburukan gejala. Sebelum pemberian SABU seharusnya dilakukan skin test terlebih dahulu. Pada pasien, imobilisasi ekstremitas tidak dilakukan. Saat di IGD hanya dilakukan wound toilet pada luka gigitan. Jalur intravena terpasang dengan IVFD D5% 250 cc ditambah SABU 1 vial karena keluarga pasien tidak mampu membeli SABU hingga 4 vial dan farmasi tidak dapat memberikan SABU secara cuma-cuma; Selain itu, pasien juga diberikan ranitidin 2x1 ampul untuk mengobati gejala pencernaan dan captopril 3x25 mg untuk mengatasi hipertensi; Saat keluhan sesak timbul pasien diberikan suplemen O2 melalui nasal kanul 4 L/menit dan diberikan nebulasi combivent 1 ampul. Selain itu juga disiapkan tindakan intubasi. Pada saat pasien apneu, dilakukan tindakan intubasi. Setelah terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru. Pada proses penanganan kasus gigitan ular di pasien ini terdapat pelanggaran pada kaidah dasar bioetik yaitu pelanggaran prinsip justice dan beneficence. Pada prinsip justice atau keadilan pada dasarnya semua pasien seharusnya mendapatkan perlakuan ataupun terapi yang sama tanpa membedakan status ekonomi, apalagi terapi yang seharusnya diberikan berkaitan dengan life saving atau kegawatdaruratan seperti pada kasus ini. Seharusnya sistem kesehatan dapat menanggung pemberian SABU pada pasien untuk mencegah perburukan dan memberikan pelayanan terbaik yang bisa diberikan (beneficence). Namun karena sistem kesehatan di Indonesia belum mendukung hal tersebut, prinsip tersebut tidak dapat diterapkan. Konsultasi: Konsultasi sudah dilakukan dengan dokter spesialis bedah di RSUD Soreang Rujukan: Seharusnya saat gejala sistemik yang terjadi memburuk, pasien membutuhkan pemantuan ketat di fasilitas ICU. Oleh karena ICU saat itu penuh, seharusnya pasien dirujuk ke tempat dengan fasilitas ICU yang lain. Namun karena keadaan pasien sangat tidak stabil, rujukan tidak sempat dilakukan hingga akhirnya pasien meninggal dunia. Kontrol: (-)