EVALUACION INICIAL DE DAOS Y ANALISIS DE NECESIDADES

Evaluacin Preliminar
ELABORACION:
FECHA:
AO _____ MES _____
DIA _____
HORA _____ : _____
PRESENTADO POR (Nombre/Institucin: ____________________________________
UBICACION ESPACIAL
PROVINCIA (DPTO):___________________________________
MUNICIPIO:
___________________________________
AREA/ZONA:
___________________________________
ACCESO
TIPOS DE VIAS
ESTADO
SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

AEREA
TERRESTRE
FLUVIAL
MARITIMA
OTRA

UBICACION GEOGRAFICA: (Esquina, metros, seas...)

DISTANCIA __________ DESDE ______________
TIEMPO
__________ DESDE ______________
CONDICIONES CLIMATICAS:

HASTA ______________
HASTA ______________

DESPEJADO
NUBLADO
LLUVIOSO
LLUVIA TORRENCIAL
OTRO: _______________________________

TEMPERAT.
VIENTOS

CARACTERISTICAS SOBRE EL EVENTO:

TIEMPO: (Fecha)
AO _____ MES _____ DIA _____ HORA PROBABLE DE INICIO ____ : ____
OCURRENCIA

TIPO DE EVENTO GENERADOR:

TERREMOTO
TSUNAMI
ERUPCIONES VOLCANICAS
DESLIZAMIENTOS

TORMENTAS TROPICALES
INUNDACIONES
SEQUIAS
OTRO: ______________________

DESCRIPCION DEL EVENTO:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
En terremotos, indicar intensidad utilizando la escala modificada de MERCALLI:
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI

XII

EFECTOS SECUNDARIOS: (Deslizamientos por lluvias, incendios post-sismos)

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IMPACTO DEL EVENTO:

Nivel I

Nivel II

Nivel III

Nivel IV
EP Pag.1

Evaluacin Preliminar
EFECTOS ADVERSOS
SALUD
HERIDOS
EN HOSPITALES
AMBULATORIOS

CADAVERES
MORGUE
OTROS LUGARES

_______
_______

RECURSO HUMANO DE SALUD AFECTADO

HERIDOS*
MEDICOS
ENFERMERAS
Otro personal

_______
_______

MUERTOS
* o incapacitados para trabajar

LINEAS VITALES
SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

AGUA POTABLE
ALCANTARILLADO
ENERGIA
TELECOMUNICACIONES
TRANSPORTE

VIVIENDA Y EDIFICIOS PUBLICOS

SIN DAO
CENTRO ASISTENCIALES
EDIFICIOS PUBLICOS
CENTROS DOCENTES
LUGARES DE AFLUENCIA MASIVA

VIVIENDAS

HABITABLE

NO HABITABLE

DESTRUIDO

INFRAESTRUCTURA PRODUCTIVA
SIN DAO

SECTOR PRIMARIO
AGRICULTURA
GANADERIA
SECTOR SECUNDARIO
FABRICAS
INDUSTRIAS
SECTOR TERCIARIO
COMERCIO
BANCOS
HOTELES

AFECTADO

DESTRUIDO

COMENTARIOS:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

EP Pag.2

EVALUACION PRELIMINAR
RECURSOS DISPONIBLES
TIPO

CANTIDAD

HUMANOS

MATERIALES

ECONOMICOS

ANALISIS DE NECESIDADES
TIPO

CANTIDAD

PRIORIDAD

HUMANOS

MATERIALES

ECONOMICOS

COMENTARIOS:

EP Pag.3

EVALUACION INICIAL DE DAOS Y ANALISIS DE NECESIDADES

Evaluacin Complementaria
ELABORACION:
FECHA:
AO _____ MES _____
DIA _____
HORA _____ : _____
PRESENTADO POR (Nombre/Institucin: ____________________________________
UBICACION ESPACIAL
PROVINCIA (DPTO):___________________________________
MUNICIPIO:
___________________________________
AREA/ZONA:
___________________________________
ACCESO
TIPOS DE VIAS
ESTADO
SIN DAO
AFECTADO
DESTRUIDO
AEREA
TERRESTRE
FLUVIAL
MARITIMA
OTRA
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

UBICACION GEOGRAFICA: (Esquina, metros, seas...)

DISTANCIA __________ DESDE ______________
TIEMPO
__________ DESDE ______________
CONDICIONES CLIMATICAS:

HASTA ______________
HASTA ______________

DESPEJADO
NUBLADO
LLUVIOSO
LLUVIA TORRENCIAL
OTRO: _______________________________

TEMPERAT.
VIENTOS

CARACTERISTICAS SOBRE EL EVENTO:

TIEMPO: (Fecha)
AO _____ MES _____ DIA _____ HORA PROBABLE DE INICIO ____ : ____
OCURRENCIA
TIPO DE EVENTO GENERADOR:
TERREMOTO
TSUNAMI
ERUPCIONES VOLCANICAS
DESLIZAMIENTOS

TORMENTAS TROPICALES
INUNDACIONES
SEQUIAS
OTRO: ______________________

DESCRIPCION DEL EVENTO:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
En terremotos, indicar magnitud utilizando la escala de Magnitud:
Grado:
Epicentro:
Distancia del epicentro a la Zona Evaluada:
EFECTOS SECUNDARIOS: (Deslizamientos por lluvias)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IMPACTO DEL EVENTO:

Nivel I

Nivel II

Nivel III

Nivel IV
EC Pag.1

EFECTOS ADVERSOS
SALUD
HERIDOS
Atencin Prehospitalaria
Pacientes remitidos a Centros Asistenciales
EDAD
Menos de 1
1-4
Masculino
Femenino
SubTotal
Pacientes ambulatorios
EDAD
Menos de 1
Masculino
Femenino
SubTotal

1-4

Total de pacientes atendidos a nivel prehospitalario

EDAD
Menos de 1
1-4
Masculino
Femenino
SubTotal

5-14

15-44

45-65

5-14

15-44

45-65

5-14

15-44

45-65

Ms de 65

Total

Ms de 65

Total

Ms de 65

Total

Atencin en Centros Asistenciales

Ambulatorios
EDAD
Masculino
Femenino
SubTotal
Hospitalizados
EDAD
Masculino
Femenino
SubTotal
Remitidos
EDAD
Masculino
Femenino
SubTotal

Menos de 1

Menos de 1

Menos de 1

1-4

5-14

15-44

45-65

Ms de 65

Total

1-4

5-14

15-44

45-65

Ms de 65

Total

1-4

5-14

Ms de 65

Total

15-44

45-65

Total pacientes atendidos a nivel de Centros Asistenciales

EDAD
Menos de 1
1-4
5-14
15-44
45-65 Ms de 65 Total
Masculino
Femenino
SubTotal
MUERTOS
OFICIAL
MASC. FEM. Total
NO OFICIAL MASC. FEM. Total
Adultos
Adultos
Nios
Nios
Total
Total
DESAPARECIDOS

EC Pag.2

Informacin sobre Centros asistenciales

Estructura fsica
CENTROS ASISTENCIALES

SIN DAO

AFECTADO

Prdida de recurso humano en Salud

DESTRUIDO FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

Prdida de equipos y suministros:

HERIDOS*
MUERTOS
MEDICOS
ENFERMERAS
Otro personal
*o incapacitados para el trabajo
Necesidades de reubicacin de pacientes (Usar hojas adicionales si es necesario)

Diagnstico

Cantidad

Camas existentes: ___________

Lugar sugerido

Transporte sugerido

Camas disponibles: ____________

Servicios que pueden prestarse:

_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Efectos Secundarios en Salud
Basuras:

__________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Alimentos: _________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Concentracin de personas: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Condiciones ambientales: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Interrupcin de programas de salud: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

EC Pag.3

LINEAS VITALES
Agua Potable
SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

Presa o pozo
Bocatoma
Tuberas de conduccin
Almacenamiento
Desarenadores
Tanques
Cloradores
Tuberas madres
Redes de distribucin
CALIDAD DEL AGUA EN:

Bocatoma
Salida del Acueducto
Red de distribucin
Usuarios finales
Alcantarillado
Sistema de aguas negras
Sistema de aguas lluvias
Descarga final
Presencia sustancias qumicas

Energa
Estaciones generadoras
Redes de interconeccin
Estaciones transformadoras

Redes de distribucin
Instalaciones domiciliarias

EC Pag.4

Telecomunicaciones
SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

SIN DAO

AFECTADO

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

DESTRUIDO

FUNCIONA

DEFICIENTE

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

NO FUNCIONA

SOLUC. LOCAL

AYUDA EXT.

OBSERVACIONES

Estaciones repetidoras
Redes de Telefona
Radiocomunicaciones
Telegrafa
Tlex
Faros
Radio ayudas
Radiodifusin comercial
Televisin

Transporte
Vas terrestres de acceso
Puentes
Lneas Frrea
Puertos
Aeropuertos
Servicio pblico de transp.
Maquinaria pesada
Otro Areo
Otro terrestre
Otro martimo

Redes de Gas
Otros (Especifique)
VIVIENDA Y EDIFICACIONES PUBLICAS
SIN DAO

AFECTADO

Oficinas pblicas
Centros docentes en general
Lugares de afluencia masiva
Centros Histricos
Vivienda

HABITABLE
Urbana
Rural
Total

NO HABITABLE

DESTRUIDA

Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

EC Pag.5

INFRAESTRUCTURA PRODUCTIVA
Sector Agropecuario (Sector Primario)
SIN DAO

AFECTADO

PORCENTAJE

DESTRUIDO

AFECTADO

PORCENTAJE

DESTRUIDO

SIN DAO

AFECTADO

PORCENTAJE

DESTRUIDO

SIN DAO

AFECTADO

PORCENTAJE

DESTRUIDO

SIN DAO

AFECTADO

PORCENTAJE

DESTRUIDO

Areas de produccin agrcola

Areas de explotacin pecuaria
Area de explotacin pesquera
Medios de transporte
Almacenamiento y conservacin
Distribucin
Tipo y cantidad de lo afectado:
Clculo econmico de las prdidas:

Sector Industrial y Manufacturero (Sector Secundario)

SIN DAO
Produccin de materia prima
Areas de procesamiento y produccin
Medios de transporte
Almacenamiento
Distribucin
Tipo y cantidad de productos afectados:
Clculo econmico de las prdidas:

Sector Bancario Turstico y del Comercio (Sector Terciario)

Bancos y Entidades Financieras
Infraestructura fsica (edificaciones, oficinas)
Servicio al cliente
Medios de transporte
Almacenamiento y conservacin
Distribucin
Tipo y cantidad de clientes afectados:
Clculo econmico de las prdidas:

Hoteles y Establecimientos Tursticos

Infraestructura fsica (edificaciones, oficinas)
Servicio al cliente
Medios de transporte
Almacenamiento y conservacin
Distribucin
Tipo y cantidad de clientes afectados:
Clculo econmico de las prdidas:

Comercio
Infraestructura fsica (edificaciones, oficinas)
Servicio al cliente
Medios de transporte
Almacenamiento y conservacin
Distribucin
Tipo y cantidad de clientes afectados:
Clculo econmico de las prdidas:

EC Pag.6

ACCIONES REALIZADAS HASTAELMOMENTO:

Fecha
Hora

EC Pag.7

ANALISIS DE NECESIDADES
TIPO

CANTIDAD

SOLUC. LOCAL

APOYO EXTER.

PRIORIDAD

Medicamentos
Analgsicos
Anestsicos
Antibiticos
Cardiovasculares
Esteroides
Vacunas
Otros

Suministros/Equipos de Salud
Recursos Humanos
Medicina/Odontologa
Ciruga
Banco de Sangre/Rayos X
Transporte de pacientes
Otros

Agua y Saneamiento Ambiental

Recursos Humanos
Tratamiento de agua
Distribucin de agua
Control de Vectores
Manejo de Excretas/basura

EC Pag.8

ANALISIS DE NECESIDADES
TIPO

CANTIDAD

SOLUC. LOCAL

APOYO EXTER.

PRIORIDAD

Alimentacin
Recursos Humanos
Cereales/Leguminosas/Granos

Aceites/Grasas
Lcteos/Carnes
Agua/Otras bebidas
Otros

Refugio/Vivenda/Elctrico/Construccin
Recursos Humanos
Refugio/Vivienda
Electricidad
Construccin
Otros

Logstica/Administracin
Recursos Humanos
Logstica/Administracin
Transporte
Radiocomunicaciones
Otros

Necesidades Personales
Recursos Humanos
Vestuario
Ropa de cama/frazadas
Higiene personal
Menaje de cocina
Otros

EC Pag.9

ANALISIS DE NECESIDADES

Necesidades de salvamento, rescate y operaciones especiales (Solucin local)

Recursos humanos:

Equipo:

______________________________________
______________________________________
______________________________________

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Bsqueda y rescate urbano

Bsqueda y rescate en campo abierto
Operaciones con productos qumicos
Otros _________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Necesidades de salvamento, rescate y operaciones especiales (Apoyo externo)

Recursos humanos:

Equipo:

______________________________________
______________________________________
______________________________________

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Bsqueda y rescate urbano

Bsqueda y rescate en campo abierto
Operaciones con productos qumicos
Otros _________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Necesidad de recursos econmicos

Objeto
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Aporte local
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________

Apoyo externo
Sub-total
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________
_____________ _____________

COMENTARIOS

EC Pag.10

RECOLECCION DE INFORMACION FAMILIAR

ELABORACION
FECHA
PRESENTADO POR: (Nombre)
EVENTO
UBICACION ESPACIAL
PROVINCIA (DEPARTAMENTO):
MUNICIPIO:
AREA/ZONA:
FAMILIA
#

NOMBRE RESPONSABLE
FAMILIA

AO

MES

DIA

HORA

INFORMACION INDIVIDUAL
AREA ESPECIFICA CENSADA:
SECTOR
UBICACION
EN EL AREA
(ej: Casa#12)

INTEGRANTES FAMILIA
ADULTOS
NIOS
M
F
M
F

ESTADO DE VIVIENDA
SALUD
RURAL URBANA
RA
NRA

ESTADO
HABITABLE NO HABITABLE

NECESIDADES
ALIMENTACION VESTIDO
DESTRUIDA

TOTAL
NIOS = MENORES DE 15 AOS
ADULTOS = 15 AOS O MAS

M = MASCULINO
F = FEMENINO

RA = REQUIERE ATENCION
NRA = NO REQUIERE ATENCION

OTROS
ESPECIFICAR