BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Pada hari ini Senin, tanggal delapan belas, tahun dua ribu sebelas, bertempat di SMK Negeri 1 Pati, Jalan
Akhmad Yani No. 2, telah dilakukan serah terima Dokumen Ujian Nasional oleh :
1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat Kantor

:
:
:
:

Drs. Edy Sudaryanto, M.Pd.
19600805 198403 1 010
Ketua Sub Rayon SMK Kabupaten Pati
SMK Negeri 2 Pati
Jl. Raya Pati – Gembong, Rendole
Selanjutna disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama

: ......................................................................................

NIP

: ......................................................................................

Jabatan

: Panitia UN SMK ..........................................................

Alamat Kantor

: ......................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Dokumen Ujian Nasional yang terdiri
dari :

No.

Dokumen

Kelompok

1
2
3
4
5
6
7

Soal Utama Bahasa Indonesia *)
Soal Utama Bahasa Indonesia *)
Soal Utama Bahasa Indonesia *)
Soal Cadangan Bahasa Indonesia *)
Soal Cadangan Bahasa Indonesia *)
Soal Cadangan Bahasa Indonesia *)
LJUN, Daftar Hadir, Berita Acara

1
2
3
1
2
3
-

Jumlah
Amplop
1
Besar Isi
Amplop
20
Kecil Isi

Keterangan

(3 x .......) + (3 x .......) + (3 x ......)

2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggungjawab untuk
dibagikan kepada Peserta Ujian Nasional sesuai Prosedur Operasional Standar.
PIHAK KEDUA
Yang menerima,

PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan,

..........................................
NIP.

Drs. Edy Sudaryanto, M.Pd.
NIP 19600805 198403 1 010
Saksi-saksi :

1. Tanda tangan : ..........................................
Nama

: Suharto, S.T.

2. Tanda tangan
Nama

Jabatan
: Sekretaris Sub Rayon SMK
: ............................................

: ............................................
: ............................................

Jabatan

*) Coret yang tidak sesuai

BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN PESERTA UJIAN NASIONAL

................ Jabatan ......... Raya Pati – Gembong............................ Edy Sudaryanto........ PIHAK KEDUA menerima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang berupa Lembar Jawab Ujian Nasional (LJUN) tersebut dengan penuh rasa tanggungjawab..... M..... Dengan ketentuan bahwa : 1................ 19600805 198403 1 010 Ketua Sub Rayon SMK Kabupaten Pati SMK Negeri 2 Pati Jl.......................... S......... NIP........ Alamat Kantor : .. Tanda tangan Nama Jabatan : Sekretaris Sub Rayon SMK : ..... 1 2 3 4 Mata Uji Kelompok Bahasa Indonesia *) Bahasa Indonesia *) Bahasa Indonesia *) Berita Acara dan Daftar Hadir 1 2 3 - Jumlah Amplop 1 Besar Isi Amplop 20 Kecil Isi Keterangan ……………. Rendole Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA................... 2.......... 2........... NIP Saksi-saksi : 1.. Drs.......TAHUN PELAJARAN 2010/2011 Pada hari ini Senin............................................................... Jalan Akhmad Yani No........ Jabatan : Panitia UN SMK ........... 2.......... tanggal delapan belas.. NIP : ....... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA......... PIHAK KEDUA Yang menerima............................ Nama : ........................... Tanda tangan : ........... Nama : Suharto.........T............................ Edy Sudaryanto....... telah dilakukan serah terima Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional oleh : 1.... PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Hasil Pekerjaan Peserta Ujian Nasional yang terdiri dari : No........................................... PIHAK PERTAMA Yang menyerahkan..... M....................... Nama NIP Jabatan Alamat Kantor : : : : Drs.................................... : ..Pd... *) Coret yang tidak sesuai : ..... bertempat di SMK Negeri 1 Pati...... NIP 19600805 198403 1 010 ....... Ruang UN 2....Pd.............. tahun dua ribu sebelas..............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful