Aspectos farmacoeconmicos de los nuevos ACO

Dr. lvaro Hidalgo Vega

Guin 1. Introduccin
2. Aspectos bsicos de farmacoeconoma
1. La evaluacin econmica de los nuevos anticoagulantes orales: aspectos a tener en cuenta 2. Conclusiones.

Introduccin de la Evaluacin Econmica

Objetivo final economa: alcanzar el bienestar de la poblacin. La salud como uno de los factores que ms influyen en el bienestar individual y social. El objetivo de la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias no es reducir el gasto, sino incrementar el bienestar a travs de la eficiencia.

Cul es el objetivo de la evaluacin econmica?

aplicacin de criterios de racionalidad econmicos
reduccin del gasto sanitario

correcta asignacin de recursos

Qu propugna la Evaluacin Econmica y en qu mbito?

Aadir a las condiciones de eficacia, seguridad y calidad (bsicas para la aprobacin de una tecnologa sanitaria)

un cuarto elemento: eficiencia (balance entre el coste y el valor teraputico o social en trminos relativos) Ligar este elemento al precio de la tecnologa y/o a su financiacin pblica

Diferencias entre eficacia, efectividad, eficiencia. La eficacia (puede funcionar?) se mide en condiciones optimas, la efectividad (funciona?) se mide en condiciones habituales, y la eficiencia (compensa econmicamente?) tiene en cuenta los costes de los recursos invertidos (o perdidos). Mtodo de estudio:
Eficacia: ensayo clnico Efectividad: estudio pragmtico Eficiencia: evaluacin econmica.
Orden cronolgico de los estudios.

Un medicamento para acceder al mercado tiene que demostrar

Seguridad Eficacia Costeefectividad Evaluacin econmica

Calidad

Es asequible? Anlisis de impacto presupuestario

Ensayos clnicos

Pregunta 1: El objetivo de la evaluacin econmica de medicamentos es?

a) Reducir el gasto farmacutico

a) Maximizar el beneficio econmico

b) Evaluar los beneficios clnicos de los distintos medicamentos a) Fomentar la eficiencia, utilizando medicamentos con una adecuado balance resultado-coste.

Pregunta 1: El objetivo de la evaluacin econmica de medicamentos es? a) Reducir el gasto farmacutico

No, busca gastar mejor, pero no necesariamente menos

b) Maximizar el beneficio econmico

No, la evaluacin econmica tiene en cuenta tanto los costes como los beneficios

c) Evaluar los beneficios clnicos de los distintos medicamentos

No, por lo mismo que en la b

d) Fomentar la eficiencia, utilizando medicamentos con una adecuado balance resultado-coste.

Si, ya que le evaluacin econmica persigue la correcta asignacin de recursos teniendo en cuenta los costes necesarios para conseguir una unidad de resultado
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Guin
1. Introduccin

2. Aspectos bsicos de farmacoeconoma

3. La evaluacin econmica de los nuevos anticoagulantes orales: aspectos a tener en cuenta 4. Conclusiones.

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Tipos de costes y perspectiva

COSTES DIRECTOS Aquellos recursos directamente resultantes del tratamiento o de la intervencin, y que se dividen en costes sanitarios y costes no sanitarios COSTES INDIRECTOS (Prdidas de produccin laboral) Las prdidas laborales en que incurre la sociedad como resultado de la enfermedad: mortalidad prematura, morbilidad (IT e IP) Concepto ampliable a trabajo no remunerado (domstico) y a actividades de ocio perdidas.
COSTES INTANGIBLES Dolor, sufrimiento

COSTES SANITARIOS Tales como hospitalizaciones, mdicos, frmacos, pruebas, etc.

PERSPECTIVA DEL SNS

COSTES NO SANITARIOS Tales como el desplazamiento del paciente, cuidados prestados por personal no sanitario, etc.

PERSPECTIVA DEL PACIENTE PERSPECTIVA SOCIAL

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Valoracin econmica: costes incrementales y costes marginales

Los costes incrementales(Ci) indican el consumo de recursos que supone una unidad adicional. La valoracin de los costes incrementales facilita un informacin relevante para la gestin de intervenciones multidisciplinares, de diagnstico, etc. Los costes marginales (CMg) indican el coste de una unidad adicional de resultado

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Valoracin econmica: coste marginal o coste incremental Lo habitual es que sea complicado averiguar cul es el coste marginal de un tratamiento
Concepto de costes incrementales
Acenocumarol o nuevos anticoagulantes orales? Antipsictico de primera o de segunda generacin? Simvastatina o Atorvastatina? Radiografa o resonancia magntica? Consejo mdico para dejar de fumar o consejo mdico ms tratamiento con chicles de nicotina (o consejo + parches de nicotina; o consejo + )?
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Pregunta 2: Desde una perspectiva social que tipo de costes en el tratamiento de la anticoagulacin deberan tenerse en cuenta?

a) El coste de los anticoagulantes orales

a) La prdida de horas de trabajo de los pacientes al tener que ir a controlar el INR b) Los cuidados informales que reciben los pacientes que han tenido un ictus como consecuencia de un mal control
a) Todos deben incluirse
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Pregunta 2: Desde una perspectiva social que tipo de costes en el tratamiento de la anticoagulacin deberan tenerse en cuenta? a) El coste de los anticoagulantes orales
Coste directo sanitario

b) La prdida de horas de trabajo de los pacientes al tener que ir a controlar el INR

Coste indirecto

c) Los cuidados informales que reciben los pacientes que han tenido un ictus como consecuencia de un mal control
Coste directo no sanitario

d) Todos deben incluirse

Desde la ptica social se deben incluir tanto los costes directos como los indirectos, motivo por el que se deben incluir los tres conceptos anteriores.

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Algunas unidades comnmente utilizadas en la Evaluacin Econmica (EE)

Vidas salvadas Das de dolor evitados. Complicaciones evitadas Das de hospitalizacin evitados Nmero de casos prevenidos. Aos de vida ganados (AVG) Tiempo sin sntomas. Accidentes Cardio Vasculares Evitados Milmetro de mercurio (mmHG) de tensin arterial reducidos. Nivel de glucosa en sangre Casos correctamente diagnosticados Aos de vida ajustados por la calidad (AVAC) o en ingles Quality-Adjusted Life Year (QALY)

* A lo largo del curso utilizaremos indistintamente el trmino AVAC y QALY

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I. Clasificacin de la evidencia cientfica

Estudios clnicos de eficacia vs. efectividad

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Aspectos esenciales a tener en cuenta en la evaluacin econmica

RECURSOS CONSUMIDOS (COSTES) POLTICAS INTERVENCIONES TECNOLOGAS MEJORA DE LA SALUD

COSTES DIRECTOS

EFECTOS SOBRE LA SALUD

BENEFICIOS ECONMICOS

VALOR DE LA MEJORA EN LA SALUD PER SE

COSTES NO
SANITARIOS MORBILIDAD BENEFICIOS DIRECTOS ESCALAS NUMRICAS AD HOC DISPONIBILIDAD A PAGAR / RECIBIR

COSTES INTANGIBLES

MORTALIDAD

BENEFICIOS INDIRECTOS (GANANCIA DE

PRODUCCIN)

BENEFICIOS INTANGIBLES

UTILIDADES (AVACS )

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Como representamos las tecnologas evaluadas

Tipos de anlisis econmico:

Intervenciones menos efectivas y ms costosas
0

Intervenciones ms efectivas y ms costosas

Diferencia en efectividad

Intervenciones menos efectivas y menos costosas

Diferencia en coste

Minimizacin de costes Coste-efectividad Coste-utilidad Coste-beneficio

Intervenciones ms efectivas y menos costosas

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Qu tipo de anlisis de evaluacin econmica utilizar?

La efectividad de las intervenciones es idntica?

NO
Todos los resultados pueden ser valorados en trminos monetarios (ej. disposicin a pagar)?

SI

Anlisis de minimizacin de costes

SI

Anlisis coste-beneficio

NO
Los resultados pueden ser medidos como aos de vida ajustados por calidad?

NO
SI

Anlisis coste-efectividad Anlisis coste-utilidad

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Tipologa de anlisis de Evaluacin Econmica

Tipo de anlisis Medida de los costes
Unidades monetarias

Como deben ser los resultados?

Idnticos resultados (tanto en tipo como en valor) Un mismo tipo de resultado para todas las alternativas

Medida de los Resultados

Efectos equivalentes

Minimizacin de Costes Coste efectividad

Unidades monetarias

Unidades clnicas (aos de vida ganados, das de enfermedad evitados, paciente curados, fracturas evitadas) AVAC (QALY) Aos de Vida Ajustados por Calidad

Coste utilidad

Unidades monetarias

Uno o mas tipo de resultados, no necesariamente el mismo en cada alternativa

Coste beneficio

Unidades monetarias

Uno o mas resultados, no necesariamente los mismos para cada alternativa

Unidades monetarias

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Metodologa
Anlisis Coste-efectividad Los resultados de ambas opciones deben expresarse en las mismas unidades, por ejemplo en aos de vida ganados
RCEI: ratio coste-efectividad incremental CA y CB son el coste de las opciones A y B EA y EB son los resultados de las opciones A y B

El RCEI informa del coste adicional del tratamiento A por unidad de beneficio adicional, con respecto al tratamiento B Principal ventaja: la posibilidad de expresar los efectos en las mismas unidades utilizadas en los ensayos clnicos o en la prctica clnica diaria

Principal inconveniente: slo permite la comparacin entre opciones similares y que tengan unos efectos medidos en las mismas unidades
El tratamiento A cuesta 5.000 euros por ao de vida ganado ms que el tratamiento B. EJEMPLO
Trat. A Coste 50.000 Efectividad 4 aos de vida ganados Trat. B 40.000 2 aos de vida ganados

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Pregunta 3: Calcule el ratio coste-utilidad incremental de pasar de Acenocumarol un NACO a partir de los siguientes datos para 10.000 pacientes:
Acenocumarol COSTES QALYs 140.000 10,20 NACO 165.000 10,90

a) b) c) d)

RCUl = 25.000 RCUI = 0,70 QALYs RCUI = 35.714,28 /QALYs Con estos datos no se puede calcular

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Pregunta 3: Calcule el ratio coste-utilidad incremental de pasar de Acenocumarol un NACO a partir de los siguientes datos para 10.000 pacientes:
Acenocumarol COSTES QALYs 140.000 10,20 NACO 165.000 10,90

a) b) c) d)

RCUI = (165.000-140.000)/(10.90-10,70) RCUl = 25.000 = 25.000/0,70= 35.714,28 RCUI = 0,70 QALYs RCUI = 35.714,28 /QALYs Con estos datos no se puede calcular

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Cmo priorizar?
+ COSTE
(CB-CA)/(EB-EA)= 1 (CB-CA)/(EB-EA) > 1

RECHAZO

Alternativas ms costosas pero ms efectivas

?
(CB-CA)/(EB-EA) < 1

ADOPCIN
+ EFECTIVIDAD
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Recomendacin en Espaa
+ COSTE
90.000/AVG

RECHAZO

30.000/AVG

ADOPCIN
+ EFECTIVIDAD
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Cmo llevar a cabo, en la prctica, el anlisis econmico?

Datos a nivel de paciente Del ensayo clnico No datos a nivel de paciente De literatura, panel de expertos, etc.

MODELOS
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La modelizacin en farmacoeconomaisin
Es un enfoque cuantitativo que evala el valor relativo de diferentes opciones de decisin, mediante la representacin de un modelo de decisin y cuya informacin se usa de ayuda para decidir cmo tratar a un paciente individual o formular recomendaciones a un grupo de pacientes similares En definitiva, se trata de analizar la realidad mediante una simulacin de lo que an no existe, basndonos en los que existe

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Anlisis de decisin

Situaciones posibles
Evolucin unidireccional del proceso Paciente enfermo Sano Evolucin bidireccional del proceso Enfermo controlado No controlado

rbol de decisin
Modelo de Markov
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Interpretacin de resultados: diagrama de Tornado

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Pregunta 4: A partir del diagrama de tornado de la diapositiva anterior que tipos de variables impacta ms en el RCUI:

a) Las variables que resumen las utilidades de los diferentes estados

b) Los riesgos relativos de sufrir un accidente cardiovascular c) Las relativas al precio de los medicamentos
d) Ninguna de las anteriores

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Pregunta 4: A partir del diagrama de tornado de la diapositiva anterior que tipos de variables impacta ms en el RCUI:

a) Las variables que resumen las utilidades de los diferentes estados b) Los riesgos relativos de sufrir un accidente cardiovascular c) Las relativas al precio de los medicamentos, es la variable que ms afecta al RCUI siendo la barra ms amplia del grfico d) Ninguna de las anteriores
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Interpretacin de resultados: Ejemplo de plano coste efectividad

DAP 30.000 DAP 15.000

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Interpretacin de resultados: Ejemplo de curva de Aceptabilidad

35

Una vez realizada la evaluacin econmica tenemos que calcular su impacto presupuestario

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Aspectos a considerar en un impacto presupuestario

Escenario actual

Factor determinante

Tipo de Impacto

Nuevo escenario

Poblacin Total
Poblacin probl. salud Poblacin diana Patrn/manejo enfermedad Utilizacin de recursos Costes unitarios Coste de la enfermedad
Fuente: adaptado de Brosa et al., 2005
Hospitalizaciones Visitas, pruebas Medicamentos

Poblacin Total
Incidencia Prevalencia % diagnosticados % tratados
Incidencia (prevencin) Diagnstico Tratamiento

Poblacin probl. salud Poblacin diana

Utilizacin de recursos Coste de la enfermedad

Nueva intervencin

Impacto Presupuestario
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Pregunta 5: Qu diferencias existen entre un impacto presupuestario y un anlisis de evaluacin econmica?

a) Qu slo tiene en cuenta una alternativa teraputica como comparador

b) Qu slo tiene en cuenta costes directos sanitarios

c) Qu slo se ocupa los efectos sobre los recursos y no evala los resultados en salud d) Qu slo se ocupa de los efectos sobre los resultados en salud y no tiene en cuenta los costes

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Pregunta 5: Qu diferencias existen entre un impacto presupuestario y un anlisis de evaluacin econmica?

a) Qu slo tiene en cuenta una alternativa teraputica como comparador

No, puede comparar todas las alternativas

b) Qu debe tener en cuenta todos los costes

No, normalmente se hace desde la perspectiva del financiador sanitario y se suelen incluir los costes directos sanitarios.

b) Qu slo se ocupa los efectos sobre los recursos y no evala los resultados en salud
Si, el objetivo es conocer cmo impacta en el presupuesto la introduccin de una nueva tecnologa

b) Qu slo se ocupa de los efectos sobre los resultados en salud y no tiene en cuenta los costes
No, por ser justo lo contario.
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Guin
1. Introduccin

2. Aspectos bsicos de farmacoeconoma 3. La evaluacin econmica de los nuevos anticoagulantes orales: aspectos a tener en cuenta
4. Conclusiones.

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La evaluacin econmica de los NACO:

A la hora de evaluar econmicamente los NACO hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Los pacientes susceptibles de tratamiento El coste de las distintas alternativas en funcin de la perspectiva adoptada en el anlisis Los resultados en salud que se obtienen, incluyendo las complicaciones evitadas. El tipo de modelizacin empleado El impacto presupuestario

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Los pacientes susceptibles de beneficiarse del tratamiento:

24,260,196 personas

~1,000,000 con FA

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Revisin de los estudios y evaluaciones publicadas:

Para la identificacin de las publicaciones relevantes se realiz una bsqueda en las bases de datos:
PUBMED Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Health Technology Assessment Database (HTA) Health Economics Evaluations Database (HEED)

La bsqueda se limit a artculos realizados en humanos y no se estableci ninguna limitacin temporal. Se hizo una revisin manual de la bibliografa de los trabajos seleccionados, de la bibliografa de los artculos de revisin sobre el tema, as como editoriales y documentos de consenso.

43

Revisin de los estudios y evaluaciones publicadas:

En los 9 artculos incluidos en la revisin sistemtica se hacen principalmente dos comparaciones: (a) WAR versus AAS, no tratamiento o tratamiento con algn otro medicamento (b) NACO versus WAR o otros anticoagulantes orales. Nos centraremos en estos ltimos

Fuente: Marta Trapero 2012

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Revisin de los estudios y evaluaciones publicadas:

Los estudios seleccionados son:
Freeman JV, Zhu RP, Owens DK, Garber AM, Hutton DW, Go AS, Wang PJ, Turakhia MP. Costeffectiveness of Dabigatrn compared with Warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Annals of Internal Medicine, 2011; 154:1-11. (presentado en el curso) Shah SV, Gage BF. Cost-effectiveness of dabigatrn for stroke prophylaxis in atrial fibrillation. Circulation, 2011; 123: 2562-2570. Sorensen S, Kansal AR, Connolly S, Peng Siyang, Linnehan J, Bradley-Kennedy C, Plumb JM. Cost-effectiveness of dabigatrn etexilate for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation: a Canadian payer perspective. Thrombosis and Haemostasis, 2011;105.5. Gonzalez-Juanatey JR, Alvarez-Sabin J, Lobos JM, Martinez-Rubio A, Reverter JC, Oyaguez I, et al. Cost-effectiveness of dabigatran for stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation in Spain. Revista espanola de cardiologia. 2012 Oct;65(10):901-10. . (presentado en el curso)

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Dabigatran vs Warfarina en FA

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Dabigatran vs Warfarina en FA
- Caso base: - Edad inicio: 65 aos con FA (> riesgo de ictus) - Tratamiento: WAR (dosis para INR: 2-3); DAB 110 mg c/12 h; DAB 150 mg c/12 h

- Horizonte temporal: toda la vida - Descuento: 3% en costes y beneficios - Perspectiva: sistema de salud de EE.UU. - Costes: en US$ (2008) - Beneficios: AVAC - Datos del RE-LY (Randomized Evaluation of Longterm anticoagulation therapY)
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Dabigatran vs Warfarina en FA
Modelo de Markov
Ciclos bisemanales

Dabigatran vs Warfarina en FA (resultados salud)

Riesgos de eventos

Dabigatran vs Warfarina en FA (resultados en Calidad de Vida Relacionada con la Salud)

Utilidades

Dabigatran vs Warfarina en FA (Resultados sobre los recursos, costes)

Costes

Dabigatran vs Warfarina en FA (Resultados evaluacin econmica, RCUI)

- Caso base: WAR 10,28 143,193 DAB 110 10,70 164.576 Dominado DAB 150 10,84 168.398 45.372 $/AVAC

- AVAC: - Costes: - RCUI:

Dabigatran vs Warfarina en FA (anlisis de sensibilidad univariante)

13$

Diagrama de Tornado

Dabigatran vs Warfarina en FA

Sensibilidad al riesgo de ictus

Dabigatran vs Warfarina en FA
Caso base

Riesgo ictus

LD

HD

Sensibilidad al riesgo de ictus en funcin de dosis

Dabigatran vs Warfarina en FA

Sensibilidad al riesgo de hemorragia intracraneal

Dabigatran vs Warfarina en FA
Caso base

Riesgo hemorr.

HD LD

Sensibilidad al riesgo de hemorragia en funcin de dosis

Dabigatran vs Warfarina en FA

Dabigatran vs Warfarina en FA

Curva de aceptabilidad de coste efectividad

Dabigatran vs Warfarina en FA
Conclusiones

Cmo ha actuado el NICE?

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Qu dice el NICE de DABIGATRAN?

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Qu dicen otras agencias?

CADTH de Canad

CADTH de Canad

CADTH de Canad

Resultados para Espaa

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Resultados para Espaa

68

Resultados para Espaa

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Impacto presupuestario de Dabigatran para el Pas Vasco

Impacto presupuestario de Dabigatran para el Pas Vasco

Impacto presupuestario de Dabigatran para el Pas Vasco

 Resultados comparables a los obtenidos en otros entornos, similares a la evaluacin realizada por agencias gubernamentales cmo la CADTH o el NICE Desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud dabigatran es una estrategia eficiente para la prevencin de los accidentes cardiovasculares Desde la perspectiva social, incluyendo los costes directos no sanitarios y los costes indirectos, dabigatran es una estrategia dominante para la prevencin de los ACV. El impacto presupuestario es elevado si se incluyen todos los pacientes con FANV susceptibles de ser tratados.
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Resultados para Espaa:

Guin
1. Introduccin
2. Tipos de anlisis de evaluacin econmica 3. La evaluacin econmica de los nuevos anticoagulantes orales: aspectos a tener en cuenta

4. Conclusiones.

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Conclusiones:
La fibrilacin auricular es una enfermedad que supone una fuerte carga para las personas que la padecen y un importante consumo para el sistema sanitario. La revisin de las evaluaciones econmicas muestran que la comparacin entre los nuevos anticoagulantes orales muestran diferencias notables en trminos de efectividad (tanto medida en unidades naturales como en calidad de vida) como en trminos de coste.

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Conclusiones:
DAB aparece como tratamiento dominante (mayor efectividad y menor coste) en grupos de paciente de alto riesgo de ACV frente al resto de anticoagulantes orales. Cuando son pacientes con riesgo moderado de ACV, entonces DAB presenta una buena relacin costeefectividad frente al resto de anticoagulantes orales alternativos.

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Conclusiones:
En cualquier caso, la evidencia en estudios de costeefectividad de los nuevos anticoagulantes orales es muy escasa, y no permite hacer afirmaciones concluyentes desde el punto de vista de la eficiencia. La mayora de artculos toman como marco de referencia Amrica del Norte. Este hecho indica la falta evidencia en el contexto Europeo, y plantea futuras lneas de investigacin en el futuro a tener en cuenta, aunque ya empiezan a existir estudios a nivel Europeo o Espaol pero adaptados de modelos americanos.

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Conclusiones:
Actualmente se est intentado comparar los NACOs en trminos de costes y resultados en salud mediante el uso de comparaciones indirectas. Tanto la autoridad sanitaria de Canad como el NICE han sealado que la falta de ensayos clnicos head-to-head hace difcil comparar la eficacia indirectamente, lo que hace que los resultados de eficacia obtenidos de las comparaciones indirectas estn sujetos a un grado considerable de incertidumbre.

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Conclusiones:
Por ltimo sealar que el ahorro de costes generado por los nuevos anticoagulantes parece venir por dos vas: (a) el ahorro de costes para el Sistema de la no necesidad de monitorizacin del nivel de INR en los pacientes que se tratan con los nuevos anticoagulantes orales (b) el ahorro en el tratamiento de los Accidentes Cardio Vasculares evitados debido a la mejora producida por los anticoagulantes orales

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