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LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. Dr.

Juan Pablo Murillo

RESUMEN El siguiente artculo realiza una revisin del contexto en que se reinserta en el Per el debate promovido por la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de Organizacin Mundial de la Salud. Seguido, a partir de los ejes problemticos propuestos por Anderson (2001), el autor desarrolla los principales nudos crticos que presenta la discusin los Determinantes Sociales y las diversas fracturas que impiden a la sociedad peruana tener una visin compartida respecto a como enfrentar los problemas de salud y que hacen muy difcil desplegar una respuesta eficaz por parte del estado a la problemtica sanitaria de amplios sectores de la poblacin peruana. Propone realizar cambios sustanciales en la forma de concebir los procesos de determinacin social de la salud en el pas y la necesidad de que la sociedad civil promueva alternativas cualitativamente superiores que permita generar una dinmica de acumulacin de capacidades que rompa progresivamente con la exclusin social de los grupos de poblacin ms vulnerables. Palabras Clave: Determinantes Sociales, Polticas de Salud, Sociedad Civil, Per

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN EL PERU. EL REGRESO DE LO OBVIO. Dr. Juan Pablo Murillo Estoy convencido que el enemigo principal de la medicina cientfica no es la ideologa de la enfermedad, sino la pobreza, el aislamiento socio-cultural y los trminos de comercio entre los sectores rural y urbano. Me pongo optimista cuando considero las posibilidades de elevar los niveles de salud si el flujo del bienestar pudiera revertirse William Stein. El caso de los becerros hambrientos y otros ensayos de antropologa econmica peruana. Mosca Azul Editores, Lima 1991 Entrevistador: Me podra decir que es para usted el Per? Entrevistado: El Per para m, es una enfermedad Entrevista a un Profesor Ashaninka, Programa Cuarto Poder Amrica Televisin, Lima 2002

1. Introduccin Una de las constataciones ms cotidianas en el Per, es el hecho de que amplios sectores de la sociedad peruana estn excluidos de la salud y el bienestar. Sin embargo en la ltima dcada, la relacin entre los problemas sociales y la salud como eje central de las polticas sanitarias, haba estado ausente, tanto de la agenda pblica, como en el discurso de los diferentes actores polticos, tecnocrticos, acadmicos y sociales. FOROSALUD reintroduce en el debate sectorial la necesidad de enfrentar los problemas estructurales de la sociedad peruana como ejes ordenadores del diseo de las polticas de salud, en ese sentido la declaracin poltica de la Primera Conferencia Nacional de Salud, plantea como problema central en el pas la persistencia de profundos procesos de exclusin y fragmentacin social. FOROSALUD cuestiona que se acepten como inevitables las diferencias de mortalidad y morbilidad segn el nivel de ingreso, etnia, sexo y edad y las disparidades en salud en reas urbanas y rurales1. En ese sentido, seala que este problema es central para la viabilidad futura del pas: Para que haya desarrollo tiene que haber avances en salud. La enfermedad afecta capacidades y empobrece. El problema sanitario del Per consiste en que el funcionamiento econmico, social y poltico de la sociedad est marcado por el desequilibrio sistemtico entre los factores de riesgo y los factores protectores 2. En forma concurrente, la difusin de los alcances del debate promovido por la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud 3, sensibiliza a numerosos actores sociales al incorporarse a dicho proceso, de discusin, tanto como espacio de reflexin y construccin de movimiento social, lo cual culmina con la convocatoria a la III Conferencia Nacional de salud por parte de la Sociedad Civil en Salud (FOROSALUD), uno de cuyos ejes programticos son los Determinantes Sociales de la Salud. El presente ensayo discute los lmites y posibilidades de este debate y propone un conjunto de aproximaciones para la construccin de una mirada compartida del proceso salud-enfermedad desde la sociedad peruana. 2. Necesidad de contextualizar el debate sobre los Determinantes Sociales en Salud Es muy importante para la Sociedad Civil del Per, que el debate sobre los Determinantes Sociales, no siga el destino, de la mayora de los discursos sanitarios que cclicamente ingresan al pas, es decir que aparecen como modas o corrientes de polticas enmarcadas en una aureola de modernidad, incorporadas a nuestro discurso sin mayor crtica, las cuales terminamos decodificando de una forma alienada de sus presupuestos y contextos de origen y pervirtindolas posteriormente, para asimilarlas luego al statuo quo sanitario, sin que nada cambie en las polticas sectoriales ni en los servicios de salud ofrecidos a la poblacin 4. Por el impacto potencial que tiene el debate sobre Determinantes Sociales en Salud, como una corriente cultural que permita generar procesos de acumulacin y dinamismo sectorial, la Sociedad Civil debe ser enftica en plantear la necesidad de ingresar a este proceso de reflexin-construccin programtica desde nuestra mirada y desde nuestra posicin en la sociedad y en el sector. Ello es significativo en la medida que ya han aparecido evidencias de que este debate se esta insertando en algunos sectores como una moda ms 5, sin mayor trascendencia de aportes conceptuales y desarrollo de propuestas alternativas en el campo de la salud. El debate sobre los Determinantes Sociales de la Salud es muy antiguo en el Per y se remonta a la ltima fase del gobierno colonial, donde estaba muy claro, que la presencia de enfermedades esta claramente definida por el lugar que ocupaban los individuos en la sociedad, de hecho la creacin del Anfiteatro Anatmico por Hiplito Unanue en 1792 estaba enmarcada en un proyecto de acumulacin de capacidades orientadas al desarrollo econmico del Per. Estas ideas tuvieron una notable influencia en la mirada de diversos actores de la sociedad peruana respecto a la salud, durante las primeras dcadas del siglo XX 6. Durante el siglo XX, se evidencia la aparicin cclica del debate sobre los determinantes sociales de la salud. En 1916, Carlos Enrique Paz Soldn a travs de su propuesta de Medicina Social genera un proceso de reflexin y debate que se prolonga por varias dcadas, a travs del Instituto de Medicina Social de la Facultad de Medicina de San Fernando (UNMSM) 7. Toda

la dcada de los cuarenta est marcada por la presencia de los estudios que desde el Ministerio de Salud, realiz Max Kuczynski para describir la complejidad del proceso saludenfermedad en poblaciones andinas y amaznicas8. El periodo comprendido entre las dcadas de los setenta y mediados de los ochenta fue una poca de efervescencia de mltiples propuestas orientadas al debate y la accin sobre determinantes sociales. Desde el sector universitario, se desarrollaron diversos niveles de crtica, como la propuesta de Medicina Social de Alarcn que dara origen a la Revista Cuadernos Mdico-Sociales9 , as como los anlisis de las contradicciones del sistema de salud realizados por Castillo10 y desde enfoques ms estructurados por Hulshof 11. Incluso en el campo de los anlisis cuantitativos, ya se haban desarrollado modelos de base poblacional para explicar las relaciones de la estructura social con las tasas de morbilidad y mortalidad 12. Por todo lo anterior, existen evidencias que hace 20 aos existi una visin compartida sectorial de la emergencia de un modelo econmico-poltico del proceso Salud-Enfermedad 13. Desde el lado del desarrollo de propuestas, en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Carlos Vidal impulsaba un nuevo enfoque de medicina comunitaria orientada a desarrollar una accin sanitaria que fuera relevante en un medio local 14, en que los factores sociales eran los principales generadores de enfermedad, permitiendo el despliegue de experiencias universitarias exitosas de trabajo comunitario. Asimismo en la dcada de los ochenta se despleg un conjunto de experiencias desde el trabajo de las ONG, donde el trabajo en salud, se enlazaba con intervenciones sobre factores sociales relacionados al proceso-salud enfermedad con un fuerte componente de participacin de la comunidad 15 16. Ante el innegable consenso respecto al rol central de los determinantes sociales de la salud el documento de Lineamientos Generales de Poltica del Sector Salud de septiembre de 1985 es tajante al afirmar que: Siendo la salud un problema social complejo que rebasa ampliamente el campo de la atencin mdica, las acciones de salud requieren ser multisectoriales y, por lo tanto, es indispensable una accin conjunta de todas las instituciones y sectores involucrados en actividades concretas que estn vinculadas a la solucin de los problemas prioritarios de la salud17 La pregunta que emerge de esta mirada retrospectiva es Por qu no ha sido posible consolidar una prctica sanitaria entorno a los determinantes sociales?, Por qu no ha sido posible en el Per ingresar a un proceso de acumulacin de prcticas, experiencias y saberes en torno a intervenciones en determinantes sociales de la salud?, Por qu el debate promovido por la Comisin de Determinantes Sociales ingresa al pas como si fuera una novedad, a pesar de una larga tradicin de reflexin local?, Cundo y cmo fracaso un contexto tan auspicioso para la aparicin de una nueva generacin de polticas de salud?. La respuesta podemos entenderla en la forma como se ha desarrollado la reflexin y la prctica de la salud pblica en nuestro medio, tal como lo describe Anderson: Pese a nuestros mejores esfuerzos, es evidente que la visin que poseemos tanto de la pobreza como de la salud y la enfermedad en el Per es desde arriba y desde fuera . Es la visin de quienes no somos pobres y miran a los pobres, de quienes no estn enfermos y miran a los enfermos, dolientes y moribundos18. Probablemente la incapacidad de constituir un colectivo, nuestra incapacidad de convertir el discurso poltico en accin poltica, la ausencia de un movimiento social a partir de los propios actores de la exclusin y la enfermedad, procesos polticos fragmentados e inconclusos, adems de dramticas des-acumulaciones sociales originadas por la violencia poltica, crisis econmicas prolongadas y una grave crisis de representacin poltica, emergen como la explicacin a esta constatacin. En todo caso las consecuencias de este proceso confluyen con los paradigmas y presupuestos de como hemos tratado de entender el proceso saludenfermedad en el Per y estn en directa relacin, con nuestra capacidad como colectivo social de llevar a la realidad dichas propuestas. Esperamos profundizar en este anlisis cuando discutamos las implicancias que tiene para la sociedad civil, el desplegar nuestra reflexin y accin poltica en el campo de los Determinantes Sociales de la Salud.

3. Ejes de confluencia de Determinantes Sociales de la Salud en el Per Los Determinantes Sociales de la salud en el Per, han tratado de ser descritos desde numerosas entradas, desde la higiene clsica, la antropologa, el marxismo y ltimamente desde la demografa y la economa. Actualmente, el debate sobre los determinantes sociales de la salud en muchos pases esta centrada en la bsqueda de modelos de determinacin, a travs de complicadas tcnicas de regresin o anlisis multinivel, que nos llevan a la construccin de redes causales para explicar como interaccionan las diferentes variables sociales relacionadas con la propagacin de enfermedades o alteraciones del bienestar. En el Per consideramos, desde la sociedad civil, que si bien los estudios de asociaciones causales y la construccin de modelos explicativos son necesarios y una agenda pendiente en el pas, consideramos que los extensos debates y estudios anteriormente reseados nos llevan a la conclusin, que la situacin de salud del pas esta estrechamente ligada a la forma como se presenta la pobreza en la poblacin, lo que nos conduce a sealar que la pobreza es el primer determinante social de la salud en el Per , lo cual es consistente con los anlisis tcnicos y las declaraciones polticas que FOROSALUD ha desplegado en el marco de las dos ltimas conferencias nacionales de salud. Por ello consideramos que para efectos de desplegar una accin poltica transformadora del sector salud, proponemos que sea el combate a la pobreza y exclusin el eje de la gran reforma pendiente en el sector salud. Por todo lo anterior y como una aproximacin a la gran cantidad de evidencia disponible, vamos a utilizar los ejes analticos propuestos por Anderson 18, para sistematizar la forma como se despliegan y articulan en nuestra sociedad los Determinantes Sociales de la salud. El anlisis propuesto por Anderson, permite relacionar las diversas formas de expresin de la pobreza con el estado de salud de las poblaciones. El tipo de pobreza, influye directamente sobre la epidemiologa (Incidencia y magnitud de la propagacin de diferentes enfermedades y riesgos) y el impacto que ejercer el patrn de morbilidad sobre las personas. El tipo de pobreza influye tambin en el modo de organizar la prevencin y el cuidado de la salud y el funcionamiento de la oferta de provisin de servicios de salud y otros programas sociales. Para estudiar la naturaleza de dicha se propone los siguientes ejes analticos: I. Pobreza de larga data en espacios-poblaciones especficas Existen territorios donde desde hace ms de un siglo, una significativa parte de la poblacin vive en condicin de pobreza. La accidentada geografa, la escasez de recursos, las inclemencias del clima, el patrn de de asentamiento, confluye en espacios que no tienen posibilidades de desarrollar procesos de acumulacin econmica ni de articulacin con los mercados. El estado por su parte no ha tenido una idea clara del manejo ni de las reales potencialidades y limitaciones de dichos territorios 19, ni un modelo de desarrollo para articular dichas regiones al pas, probablemente por la incapacidad de entender que la presencia del estado tiene que pasar por las caractersticas de dichos espacios-poblaciones, por construir un tejido institucional y social diferente, capaz de desplegar en compartida, estado y comunidad, un conjunto de acciones de proteccin y apoyo que permitan generar procesos de acumulacin de capacidades y ciclos de desarrollo econmico y social. Por esa incapacidad de respuestas del estado, existen importantes zonas del pas, que se han quedado estancadas, casi desconectadas de los procesos de desarrollo y crecimiento observados en la costa del Per y se han quedado atrapadas en una pobreza de siglos. En esos espacios se despliega un crculo vicioso, donde en un medio ambiente hostil, asociado a la pobreza crnica y a las deficiencias de infraestructura y servicios bsicos, llegan nuevas generaciones de peruanos que presentan una elevada carga de morbilidad y mortalidad y que a la larga sern nuevos pobres. De otro lado, la oferta de servicios de salud, inadecuada para los asentamientos humanos en dichos territorios, tiende a ser ineficiente, generando tambin dao y perjuicio a los usuarios de dichas zonas, lo que origina resistencia y eventualmente rechazo a las intervenciones del estado y un sentimiento de abandono y marginacin por parte de la poblacin.

En este contexto, es relevante para la Sociedad Civil en Salud promover una discusin respecto a la necesidad de discutir un nuevo modelo de desarrollo para estas regiones del pas, que permita la generacin de economas regionales y que puedan generar procesos de acumulacin social y ambientalmente sostenible, como veremos a lo largo del documento, la necesidad de un modelo desarrollo econmico y social alternativo es algo que atraviesa transversalmente la dinmica de las acciones basadas en los Determinantes Sociales de la Salud. II. La pobreza ligada a la exclusin social El segundo eje de anlisis lo constituye la relacin entre la pobreza y la exclusin social, la cual influye notablemente en la morbilidad y en la mortalidad de las poblaciones. Como bien lo seala Anderson, el concepto de exclusin llama la atencin sobre una faceta poltica de la pobreza: la carencia de poder y control que tienen los individuos sobre su propia vida, lo cual como lo seala Sen es una grave restriccin a la libertad, derecho fundamental de los ciudadanos. Por ello el regreso de las epidemias, la persistencia de la desnutricin y los inaceptables valores de mortalidad materna e infantil, ms que problemas tcnicos o de coyuntura nos expresa la falta de libertad a la cual est sometida un amplio segmento de la poblacin peruana20. En ese sentido es casi un lugar comn en la literatura, el hecho de cmo los pobres en el Per, estn excluidos de diversos mecanismos de proteccin social y de acceso a servicios y como esa situacin se ha mantenido con pocos cambios en la ltimos 15 aos21 22. Esta exclusin, tiene que ver con el poco peso que tienen los grupos excludos en las decisiones polticas, muchas de las cuales involucran directamente el funcionamiento de los servicios de salud. En el escenario de la poltica sectorial, generalmente limeo y con una fuerte presencia de los sindicatos y grupos de inters, las poblaciones excludas carecen de influencia para promover cambios significativos en la respuesta del estado, lo que se observa en la concentracin del gasto en salud y los recursos disponibles en los ncleos de poblacin de mayores ingresos y con mayor acceso a servicios de salud. Por ello, podemos asumir que la falta de de decisin poltica y la ausencia de respuestas eficaces a los problemas de salud de las poblaciones pobres, se deba a su invisibilidad ocasionada por su poco acceso real a los procesos de decisin poltica sectorial. Sin embargo es importante tener en cuenta que la falta de representacin poltica sectorial, es recurrente con una marcada discriminacin social. La articulacin actual de la sociedad peruana genera una doble ciudadana de distinta jerarqua, lo que implica diferenciar en la prctica el derecho a la vida y la salud entre los componentes de la sociedad. La literatura peruana presenta una gran cantidad de evidencia de cmo se expresa esta ciudadana diferenciada en trmino de acceso a servicios, inversin per cpita y diversos indicadores de inequidad en el gasto en salud, de cmo los sectores de mayores ingresos desplazan a los pobres de los servicios pblicos23 24. Es importante entender como, esta situacin de discriminacin social genera un mecanismo de exclusin de doble entrada. Por un lado los pobres aceptan como normal la falta de acceso a los servicios, el maltrato y la mala calidad de atencin al llegar a un establecimiento de salud. La poblacin se acostumbra a un bajo nivel de salubridad y a la presencia de la enfermedad y la muerte como un hecho natural. Por otro lado las clases ms favorecidas no se sienten involucradas en la problemtica de los otros. Estas distintas miradas se traducen en la existencia sectorial de servicios para incluidos y excluidos y en el aparente consenso frente a dicha situacin. Este sistema de jerarquas, se expresa en un estndar de atencin que consagra la exclusin social, que tiene su expresin en la discriminacin como un ordenador bsico en la prestacin de servicios y esta constatacin es un lugar comn en las diferentes investigaciones sobre calidad de atencin realizadas en nuestro medio. La discriminacin es percibida con mayor intensidad en las mujeres, los analfabetos y poblaciones andino-amaznicas. Las acciones de vigilancia realizadas por la Defensora del Pueblo muestran la discriminacin y el bajo estndar

de calidad como un problema estructural en los servicios de salud 25, adems del casi nulo impacto de estas acciones en la conduccin de las redes de servicios de salud 26. Uno de los principales problemas de la exclusin social en salud es la invisibilidad de numerosas condiciones que requieren una respuesta enrgica y solidaria por parte de la sociedad, frente a las cuales el estado no exhibe ninguna capacidad de respuesta, o muchas veces esta es raqutica y claramente insuficiente. Es importante hacer visible lo invisible y sacar de por debajo de la alfombra sanitaria problemas como la Violencia Sexual y Fsica 27, el Aborto Clandestino28, El Alcoholismo y Consumo de Drogas29, Los Accidentes y Violencias30, la Discapacidad y la Contaminacin ambiental. Frente a estos problemas, con un estado ausente, sin una respuesta solidaria del conjunto de la sociedad, las poblaciones excluidas, sobre todo en las zonas urbanas, ingresan al llamado circulo vicioso de la pobreza, generando mayor exclusin, adems de generar una elevada carga de morbilidad y mortalidad evitable. Es importante entender que el estar pobre, el sentimiento de estar excluido, de ver el mundo desde el otro lado del mostrador, de no tener un futuro es, en si misma causa de enfermedad. Los elevados niveles de pobreza y exclusin hacen de la sociedad peruana una sociedad enferma en trminos simblicos31. Lo que implica la necesidad de dotar a las poblaciones excluidas de programas de salud mental orientados a disminuir lo que Rodrguez Rabanal llama cicatrices de la pobreza32. Por todo lo anterior, la discusin del modelo de desarrollo econmico y social es un punto central para la Sociedad Civil en Salud, dado que coexiste ninguna poltica sanitaria eficaz en la medida de que el modelo de crecimiento siga generando mayor pobreza, exclusin y enfermedad. Si bien coincidimos en la necesidad de lograr un mayor crecimiento econmico y una mayor integracin a la economa global, requerimos generar un proceso de inclusin social y econmico creciente, acorde con las expectativas de la mayora del pas. La mayor inversin en salud y educacin, ms que como mecanismos de alivio a la pobreza o de contencin de expectativas, debe entenderse como una inversin que garantiza la sostenibilidad del desarrollo econmico. Un ejemplo de ello, son los resultados de los estudios de nutricin y productividad en agricultores pobres andinos, donde se muestra que en las zonas rurales el 70% de la poblacin presenta un consumo de caloras por debajo de los requerimientos mnimos durante la estacin de poscosecha y un 90% enfrenta dicha situacin durante la precosecha. En general estimados ms conservadores sealan que el 50% de la poblacin andina padece de stress alimentario 33. Es evidente que este no es el mejor escenario de capital humano para una reconversin exportadora de la sierra y de que es urgente la introduccin de una gran inversin de base en el desarrollo de las capacidades de las poblaciones excludas como condicin previa e indispensable para su inclusin en procesos de desarrollo social y econmico. III. Concentracin de la pobreza y de problemas de salud en la poblacin andina y amaznica La mayor pobreza y la exclusin en el Per se concentran en una zona andina y amaznica. Desde hace 20 aos que se dispone de una exhaustiva informacin que no solamente muestra como se concentra la pobreza en estas reas sino que adems, esta asociada a a una elevada morbi-mortalidad34 35. Como lo han sealado varios autores en sucesivos periodos, muchas de estas poblaciones con elevadas concentraciones de pobreza, tienen en comn una matriz cultural andina. Existe una gran cantidad de evidencia que muestra las diferencias en el nivel de vida y estado de salud entre Lima, que presenta los mejores indicadores y los departamentos de la sierra, la muestra los resultados del Informe sobre el Desarrollo Humano, los resultados muestran que en Lima y Callao el Indice de Desarrollo Humano oscila entre 0.716 y 0.755, mientras que para las provincias del estrato bajo, oscila entre 0.377 y 0.479. Este segmento est constituido por 52 provincias, la mayora pertenecientes a la sierra 36. Segn datos del INEI, entre los pobres extremos el 48% de los jefes de familia son indgenas, alcanzando el 61% en el decil de menores ingresos. A estas diferencias en el estado de salud, se agregan la brecha cultural entre ambas poblaciones. Esta distancia cultural no solamente esta asociada a las diferencias de ciudadana

y jerarqua social, sino a sistemas explicativos del proceso salud-enfermedad, adems de saberes y tradiciones recuperativas, las cuales inciden notablemente en la relacin entre prestadores de salud y la poblacin. Si bien el Ministerio de salud, durante algunos periodos desarrollo intensos esfuerzos por describir la cultura y la visin de la salud de las poblaciones andinas y amaznicas, la fuerza del paradigma biomdico de la Salud Pblica oficial y la falta de decisin poltica impidi el desarrollo de estrategias de encuentro y cooperacin entre dos maneras distintas de entender la vida y la salud, lo cual es un punto clave que no puede ser soslayado en el diseo de una poltica de salud alternativa orientada a una efectiva integracin de estas poblaciones. Al respecto es indispensable la necesidad de desarrollar un amplio y sostenido esfuerzo en el desarrollo de modelos interdisciplinarios orientados a la atencin de salud de las poblaciones andinas y amaznicas, incorporando la complejidad de las miradas y representaciones de dichas poblaciones. En ese sentido, en el Per existe una larga experiencia de desarrollo de modelos de atencin culturalmente sensibles, que incluso han involucrado tanto a comunidad, Ministerio de Salud e instituciones formadoras de recursos humanos 37 38, sin embargo la norma ha sido el bajo nivel de sostenibilidad e institucionalizacin dichas intervenciones. Por lo anteriormente descrito, hay que tener en cuenta que el desarrollo de estas capacidades requiere de un compromiso sostenido y concertado de todos los actores sectoriales involucrados. En ese sentido es necesario asumir que los costos de diseo e implementacin de estas intervenciones, para el diseo e implementacin de modelos de atencin y servicios de salud socialmente sensibles son elevados, lo que implica una ruptura con una lgica de intervenciones de tecnologa apropiada de bajo costo. Sin embargo, decisiones polticas explcitas y compromisos orientados a la sostenibilidad e institucionalizacin de dichas acciones por parte de prestadores, gobiernos regionales y comunidades puede permitir el desarrollo y extensin de propuestas de atencin y promocin de la salud que correspondan a la cultura y expectativas de las poblaciones. IV. Pobreza vinculada a los eventos crticos y vulnerabilidades en salud La cuarta caracterstica de la pobreza y su relacin con la salud es su relacin con los eventos catastrficos que impactan a los individuos, familias y comunidades enteras. Un accidente, una enfermedad como la tuberculosis o el cncer, la presencia de una discapacidad severa en un miembro de la familia pueden afectar decisivamente la economa familiar, mas an cuando los modelos dinmicos de pobreza muestran que existe un conjunto significativo de poblacin que permanentemente estn entrando y saliendo de la pobreza segn los ciclos econmicos, cambios estacionales e incidentes crticos39, como lo puede ser un desastre natural o una enfermedad severa. Los eventos crticos significan una disminucin de sus ingresos en el 63% de los pobres extremos que sufren de esta eventualidad y para el 14.4% significo prdida de bienes o patrimonio. Muchos tuvieron que trabajar mas (39.6%) y disminuyeron su consumo (23.0%), sin embargo slo un 4.6% de los pobres extremos que tuvieron eventos crticos tuvieron ayuda del estado o de una ONG. Un 22.1% de pobres extremos que tuvieron un incidente crtico demoraron ms de un ao en solucionar sus prdidas de patrimonio y el 19.8% no logro una solucin a la prdida de patrimonio 40. El elevado nivel de gasto que implica un episodio de salud entre los pobres que alcanza un 30% de sus ingresos 41, plante la necesidad de desplegar programas de seguros de salud entre los pobres. A pesar del avance que significan estos esfuerzos, la cantidad de fondos pblicos disponibles es limitada, lo que condiciona un plan de beneficios de poco alcance, orientado predominantemente al grupo materno-infantil limitado y adems de presentar limitaciones para llegar a algunos grupos de poblacin excluda42. Un resumen de los siguientes ejes de anlisis se observa en la tabla siguiente: Determinantes Sociales en torno a la relacin pobreza-salud

Eje analtico de laDeterminante que afecta a la salud relacin pobreza y salud Pobreza de larga data Falta de una respuesta en espaciosapropiada del estado para la poblaciones gestin y articulacin socioespecficas econmica de espaciospoblacin especficos. La pobreza ligada a la exclusin social Modelo de desarrollo econmico y articulacin econmica Ciudadana de jerarqua inferior de los sectores excluidos. Invisibilidad social y poltica de los pobres Discriminacin de los servicios pblicos hacia diversos grupos de poblacin. Equilibrio de bajo nivel en los servicios pblicos Falta de prioridad poltica del sector salud por parte del estado, expresada en un bajo presupuesto en salud distribuido con inequidad en perjuicio de los pobres Invisibilidad y falta de respuesta del estado frente a condiciones de salud de los pobres Modelo de desarrollo econmico y acumulacin social Carencia de programas de desarrollo apropiados y sostenibles para el espacio andino-amaznico Brecha cultural entre poblaciones y servicios pblicos Elevada vulnerabilidad de los pobres ante eventos crticos en salud

Concentracin de la pobreza y de problemas de salud en la poblacin andina y amaznica

Pobreza vinculada a los eventos crticos y vulnerabilidades en salud

4. Los Determinantes Sociales de la Salud y la necesidad de reorientar radicalmente la formulacin de polticas de salud. La estrecha situacin de relacin entre la pobreza y el estado de salud de la poblacin, es indispensable transformar radicalmente las polticas de salud, orientndolas predominantemente a la reduccin de la pobreza. Estas polticas deben interrumpir el ciclo de

desacumulacin de los ms pobres por los continuos episodios de morbilidad y la gran cantidad de discapacidad generada por estos eventos y deben contribuir a romper los crculos de transmisin generacional de la pobreza. De otro lado existe todo un conjunto de evidencia que muestra que sociedades con grandes inequidades, como la peruana, conducen a un rendimiento ineficiente del sistema de salud Anderson propone que las polticas de salud deben ser reorientadas en planos distintos, segn las diferentes expresiones en que se manifiesta la relacin pobreza-salud. De acuerdo a ello se tendran las siguientes lneas de accin: a. Desarrollo de un modelo de gestin del territorio en espacios-poblacin de pobreza prolongada La necesidad de repensar la gestin del territorio, para adaptar las respuestas sanitarias a dichos escenarios, viene de fines de los cuarenta 43. Desde diversas perspectivas que van desde el manejo de reas crticas por riesgo de colapso ambiental 44 hasta la sostenibilidad de intervenciones en control de enfermedades tropicales 45 se ha planteado la necesidad de que el estado asuma una gestin territorial en las zonas donde la geografa y el medio ambiente plantean dificultades objetivas para mantener niveles de vida adecuados para el conjunto de la poblacin, mas an cuando la inadecuada respuesta del estado, termina potenciando dichos determinantes geogrfico-ambientales. Este es una de las dimensiones en las cuales el estado peruano, acta como un determinante social de la salud y en ese sentido a partir de la II Conferencia Nacional de Salud, que la sociedad civil incorpora dentro de sus demandas el despliegue de un nuevo enfoque de gestin territorial, con especial nfasis en las reas de pobreza crtica. Este nuevo enfoque implica trabajar para cada espacio-poblacin un modelo de respuesta estatal orientada a subsanar las dificultades centrales que presentan estos ecosistemas: inaccesibilidad geogrfica, dispersin poblacional, falta de agua en algunos territorios, superposicin de riesgos ambientales, contaminacin crtica, etc. frente a la cual el estado debe pensar en formas alternativas y flexibles de organizacin de los servicios pblicos, que sean sostenibles y a la vez lo suficientemente eficaces, articulando la respuesta estatal en torno a los problemas principales de dichos espacios-poblacin. Ello implica la necesidad de desarrollar una respuesta intersectorial adecuada para construir las sinergias necesarias para viabilizar la presencia del estado en dichos territorios y generar procesos de acumulacin de capacidades y desarrollo econmico local. Esta es una dificultad que el estado no ha podido superar, y que se suma a los retos que impone el actual proceso de descentralizacin. b. Intervenciones para disminuir la exclusin social y generar acumulaciones en salud Es un requisito fundamental para la generacin de retornos en salud, una lucha frontal y decidida contra la exclusin social y sus manifestaciones. Este punto es central dado que las evidencias y los modelos prospectivos muestran que el crecimiento econmico por si mismoinclusive asi fuera inslitamente alto y sostenido- sera insuficiente para reducir los niveles de pobreza de acuerdo con las expectativas de la sociedad y los compromisos internacionales suscritos por el Per (objetivos del milenio)46, lo cual implica serias dificultades para el logro de mejoras sustantivas en la salud de las poblaciones ms pobres. Ello nos plantea la necesidad del desarrollo mecanismos de redistribucin de la riqueza, impopulares para los sectores beneficiarios del crecimiento, pero absolutamente imprescindibles, para lograr incrementos significativos en la inversin pblica en salud y educacin orientados a la mejora del estado de salud de las poblaciones excludas. Tan importante como la reduccin de la pobreza es la reduccin de las desigualdades. Un crecimiento como el que hemos tenido ltimamente, que no disminuye las desigualdades tiene una propensin natural a acrecentar la pobreza y de hecho, la omisin de este hecho es una de las crticas ms importante a la base conceptual de los objetivos del milenio47. Ello plantea la necesidad de polticas agresivas, donde las diversas intervenciones del estado sean concurrentes a efectos de generar acumulaciones econmicas y retornos en salud,

tratando de convertir crculos viciosos de pobreza crnica en procesos de desarrollo de capacidades y crecimiento econmico. Como lo han sealado diversos autores, cambios significativos en el combate de la exclusin social, i mplican pasar de un esquema de programas de alivio de la pobreza a programas de erradicacin de la pobreza 48, a travs de intensivas y sostenidas acciones de generacin de capacidades y desarrollo local. En ese sentido las intervenciones de los Ministerios de Salud, Justicia y Educacin no solo deben ser fortalecidas sino alineadas hacia el logro de objetivos comunes y salidas especficas (outputs) para las poblaciones ms pobres. Ello es de vital importancia dada la estrecha ligacin entre los impactos producidos por las intervenciones en salud y educacin en el incremento de la productividad y la reduccin de la pobreza49 50. Tambin implica, tener un marco de polticas que vaya ms all del corto plazo y la atencin de las contingencias y derive en un proyectopas51, en una visin de sociedad que queremos para el futuro, lo que implica acuerdos concretos respecto al tipo de sociedad a la que aspiramos incluir a todos los peruanos. Todo lo anterior necesariamente debe conducir a cambios sustantivos en el presupuesto del sector salud, destinados a atender la creciente demanda no atendida en las zonas pobres 52. Solo para ilustrar la magnitud de los cambios requeridos, modelos basados en datos provenientes de encuestas de hogares, muestran que el MINSA, para conducir el actual nivel de salud de la sierra y la selva al nivel de la costa, se requiere incrementar casi en un 50% la cantidad de servicios entregados a dichas zonas, lo cual conduce a incrementar notablemente el nmero de enfermos que acceden a los servicios pblicos 53. Nuevamente en este caso, la incapacidad del estado para canalizar los recursos presupuestales requeridos para llevar salud a los peruanos, convierte a este en un determinante social de la salud. El combate frontal a la exclusin social implica que el estado debe desplegar acciones en otras dimensiones en que esta se presenta. La discriminacin a los pobres en los servicios de salud debe de ser actividad prioritaria del estado y debe ser sujeta a decisiones y compromisos polticos explcitos. Ms all de estrategias de calidad de atencin y empoderamiento del usuario, se debe concertar un pacto explcito de ciudadana y derechos humanos en salud como uno de los ejes de la accin de estado, en especial en las zonas pobres. Otra dimensin importante de la exclusin es la participacin social. Si bien se han observado avances importantes a nivel de la formulacin de polticas regionales, todava estamos lejos de lograr una propuesta de participacin social que sea transversal al sector Salud, donde se observan retrocesos importantes en los procesos de participacin social, como por ejemplo, en intervenciones de alto potencial de transformacin sectorial como la propuesta de los Comits Locales de Administracin (CLAS). Es importante sealar, las interrelaciones entre la perspectiva de derechos humanos y ciudadanos, la concepcin de la salud y las respuestas que se derivan de ello y la organizacin social. La falta de consistencia en alguno de estos aspectos influir en el diseo de las polticas, los programas y las prcticas de salud y en el bienestar fsico, mental y social de la poblacin54.

c. Introducir la interculturalidad en todas las polticas y acciones del Ministerio de Salud Es impresionante como en 70 aos de vida del Ministerio de Salud no haya podido generar una propuesta de salud intercultural de acuerdo a las demandas y expectativas de la poblacin. Empezar a generar capacidades en ese sentido, ello implica: Asegurar el dominio del idioma Quechua y Aimara por los prestadores de salud en territorios, donde estas lenguas sean predominantes. Desarrollar diversos modelos de prestacin y organizacin de los servicios de salud, orientados a las comunidades andinas y amaznicas en alianza con poblaciones y sanadores locales. Ello implica una inversin sostenida en ampliar las capacidades del Ministerio en investigacin, diseo y ejecucin en intervenciones en salud intercultural.

Esta generacin de capacidades debera plantearse como una red de alianzas entre el Estado, Universidades y Sociedad Civil para el desarrollo progresivo de estos programas55, para lo cual existen diversas experiencias en nuestro medio que se pueden retomar y potenciar en el marco de una iniciativa sectorial. Incorporar en el Ministerio de Salud, sistemas de evaluacin de competencias bsicas del personal de los establecimientos del primer nivel, para brindar atencin en un contexto intercultural, en el marco de acciones que fomenten una alianza de los servicios de salud con las comunidades de usuarios en un marco de respeto mutuo y colaboracin56. Reorientar la formacin de profesionales y tcnicos en salud para el desarrollo de competencias en salud intercultural. El estado debe acreditar estas competencias como requisito obligatorio para ingresar al servicio pblico en poblaciones andinas y amaznicas.

Estas propuestas deben ser vistas como un cambio en la relacin de poder y el establecimiento de una ciudadana sanitaria en las poblaciones andinas. La atencin de salud en su idioma local, es un derecho de los usuarios andinos y amaznicos que debe ser reivindicado como requisito fundamental para una relacin de respeto mutuo y igualdad entre los prestadores de salud y la poblacin que con sus impuestos sostiene servicios que deben de estar orientados a su cultura. En el caso del Ministerio de Salud debe tomar la decisin poltica de hacer una rectora efectiva e imponer en el sistema universitario, la incorporacin de competencias en la formacin de los profesionales de salud, orientadas a la atencin en un contexto intercultural. Es una situacin violenta en ambos sentidos, desplegar profesionales, muchos de ellos al inicio de su vida profesional sin ninguna competencia para ejercer la medicina en contextos sociales y culturales diferentes a los que fueron formados. D. Generar un sistema de proteccin social universal que permita enfrentar eventos crticos y vulnerabilidades. Se ha discutido mucho la necesidad establecer un programa de aseguramiento universal y la posibilidad de expandir significativamente en un corto plazo la cobertura de los actuales sistemas de seguros57 58. Probablemente al margen de los acuerdos, este es uno de los pocos consensos que existen a nivel sectorial, la necesidad urgente de traducir esta posibilidad en acciones urgentes y concretas que favorezcan a los ms pobres, sin embargo la exclusin frente a eventos catastrficos debe ser pensada en el contexto de la exclusin y de la gran heterogeneidad socio-cultural peruana. El nivel de fractura simblica entre amplios sectores de la poblacin y los sistemas de salud hace que aunque exista un seguro universal, no significa necesariamente que dicha poblacin acuda a los servicios. En ese sentido la construccin de un plan de beneficios debe de tener capacidad de incorporar el apoyo frente a incidentes crticos que corresponden a distintos entornos sociales. Para algunas zonas del pas una apendicitis, un traumatismo o un accidente de trnsito pueden tener consecuencias devastadoras para las familias pobres. La proteccin de los planes de seguros deben incluir aspectos habitualmente soslayados como programas de salud mental y deben ser concurrentes con otras intervenciones de apoyo social para grupos altamente vulnerables como los nios, las mujeres y los ancianos. Ello debe complementarse con agresivos programas de apoyo a la discapacidad y atencin domiciliaria sobre todo para pacientes crnicos y personas de la tercera edad, dada la gran incidencia que tienen en la economa familiar de los ms pobres.

Un resumen de las intervenciones propuestas se observa en la tabla siguiente: Intervenciones especficas propuestas para actuar sobre los determinantes sociales involucrados en la relacin pobreza-salud. Intervenciones para reducirIntervencin Especfica Mecanismo de el impacto de la pobreza y la la intervencin exclusin social en la salud Desarrollo de un modelo de Reducir Nuevo modelo de gestin territorial gestin del territorio en vulnerabilidad espacios-poblacin de pobreza prolongada Intervenciones para la Introduccin de polticas redistributivasReducir disminuir la exclusin social del ingreso orientadas a los excludos.estratificacin y generar acumulaciones en Reduccin prioritaria de lassocial salud desigualdades. Intervenciones sanitarias orientadas a maximizar los retornos econmicos en los excludos Intervenciones orientadas a la planes de desarrollo local (municipios saludables) Mayor presupuesto en salud, cambios sustanciales en la inequidad del gasto en salud Medidas efectivas para combatir la discriminacin en los servicios pblicos Introducir la interculturalidad en todas las polticas y acciones del Ministerio de Salud Promocin-Institucionalizacin de la vigilancia ciudadana y participacin social en salud. la Asegurar el dominio del idioma localReducir por los prestadores de salud seanestratificacin social predominantes. Desarrollar modelos de prestacin y organizacin de los servicios de salud, orientados a las comunidades andinas y amaznicas en alianza con poblaciones y sanadores locales. Reorientacin de formacin de Recursos Humanos en Salud con competencias en salud intercultural Atencin a la salud de vulnerables anteReducir eventos catastrficos. Aseguramientovulnerabilidad Universal + Fondo de Eventos Catastrficos + Sistema Solidario de Proteccin Social

Generar un sistema de proteccin social universal que permita enfrentar eventos crticos y vulnerabilidades.

5. Construyendo capacidades para el desarrollo de polticas sectoriales basadas en los Determinantes Sociales de la Salud La capacidad de los pases desplegar polticas de salud eficaces en salud 59 se puede evaluar de acuerdo a los siguientes criterios: Hasta que punto la salud es una prioridad en el programa gubernamental o social, reflejada en el nivel de recursos nacionales asignados a la salud. Hasta que grado la responsabilidad del financiamiento y la organizacin de la prestacin de los servicios de salud a los individuos se asume como una responsabilidad colectiva o individual. Hasta que grado la sociedad asume responsabilidad de una distribucin equitativa de los recursos de salud

De acuerdo a dichos criterios, propuestos por la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la capacidad de nuestra sociedad es muy limitada, dada la poca prioridad poltica y visibilidad social que ha tenido la salud dentro de la agenda de polticas pblicas en el Per. Recogiendo lo sealado por Anderson, consideramos que existe una carencia estructural en nuestra sociedad, no hemos sido capaces de construir una economa de la salud que englobe al conjunto de la sociedad. En otros pases, se asumi que el nivel de salud de los grupos de mayores ingresos est afectado por los problemas de los grupos excluidos, por ello se desarrollaron importantes esfuerzos nacionales para llevar salud a los ms desfavorecidos. En un pas socialmente estratificado y jerarquizado como el Per, los sectores ms favorecidos no sienten que la exclusin y la deficiente salud de amplias mayoras de la poblacin los afecte en lo cotidiano, es ms, existe un consenso implcito en torno a una atroz reduccin de los mnimos sociales. Prueba de ello es lo que se aprecia todas las maanas: la banalizacin del drama y sufrimiento de los pobres a travs de la sobre exposicin de los noticieros matutinos, que al apelar a la solidaridad y la compasin con los dolientes, en realidad convierten el sufrimiento de los excludos en un componente del orden natural de la sociedad, en parte del paisaje. El mayor reto para la sociedad civil es recuperar en lo poltico y en lo simblico, la urgencia y prioridad que tiene nuestra sociedad en garantizar salud e inclusin para las mayoras del pas, pasar del bondadoso Personas que atendemos personas, al Salus populi suprema lex, que consagra un pas de ciudadanos y sobre todo, un contrato entre peruanos y peruanas libres e iguales. Un obstculo concreto es la forma como los actores sectoriales se posicionan en nuestra sociedad, Arroyo nos muestra como el escenario social peruano es muy semejante al descrito por Marcur Olson, al describir la dificultad que tienen para agruparse los actores sociales cuando todos quieren gozar de los bienes pblicos, pero muy pocos quieren pagar los costos de ese bien colectivo, lo cual genera una tensin permanente, en la medida de que los costos se distribuyen de manera desigual, dado que solo un sector privilegiado tiene acceso a los beneficios de la proteccin social60. Si a ello le agregamos el poco compromiso colectivo y el poder real que tienen nuestro medio de imponer sus intereses los grupos corporativos sectoriales61, hace que el proceso de promover el paso de polticas centradas en la atencin sanitaria al control de determinantes sociales de la salud, expresados en la reduccin de la exclusin, riesgos o vulnerabilidades es un proceso lento, lleno de resistencias y difcil de sostener en el largo plazo. Un aspecto importante a tener en cuenta como un obstculo para el desarrollo de acciones sobre los determinantes sociales de la salud es la larga tradicin de programas sociales financiados mediante prstamos y donaciones, tradicin que se acentu en la dcada del noventa. En ese sentido, en el sector salud se evidencia que es muy fuerte la dependencia del

pas frente al financiamiento extranjero y tambin frente a los conocimientos tcnicos que aportan los expertos, que por lo general pertenecen tambin a las entidades o pases de origen de la donacin. De otro lado, las capacidades de asimilacin y evaluacin de la pertinencia de estos programas por parte del MINSA ha sido tradicionalmente limitada. La utilizacin de modelos importados ayudara a explicar los movimientos pendulares que tienen las polticas sanitarias y su dbil base de asimilacin e institucionalizacin 62. Muchas de estas intervenciones, adems hacen nfasis en la introduccin de tecnologas sanitarias que intervienen sobre determinantes prximos y dependen de una red de servicios dbil y que es sumamente vulnerable a los cambios de conduccin sectorial, a nivel nacional y regional. A los ciclos de acumulacin y des-acumulacin sectorial, se agrega una cultura sectorial en donde el discurso tcnico-biomdico, tiene mucho poder simblico, el cual tiene adems, escasos y dbiles puentes con las miradas sistmicas que plantean los Determinantes Sociales de la Salud. Un aspecto clave, es la falta de capacidad dentro del estado peruano desplegar una accin intersectorial eficaz, en ese sentido se presentan las siguientes dificultades: Lmites verticales entre las acciones del gobierno Posicin dbil del Ministerio de Salud dentro del gobierno Dificultades para coordinar eficazmente en trabajo conjunto entre ministerios Pocos incentivos econmicos para el apoyo de iniciativas intersectoriales e integradas Prioridades de polticas muy orientadas al sector economa y muy sensibles a la coyuntura poltica.

En general se ha documentado la inexistencia de una agenda de prioridades intersectoriales, una debilidad de un monitoreo por parte del estado de la accin intersectorial, el manejo de la accin intersectorial como un programa vertical y una limitada posibilidad de manejo de resolucin de conflictos intersectoriales63. Todo ello implica desde la sociedad civil la dificultad de promover un tipo diferente de accin del estado orientada al desarrollo de polticas basadas en los determinantes sociales de la salud y ello nos lleva a que la accin de la sociedad civil debe ser cualitativamente distinta, dados los nuevos escenarios, en los cuales debe de actuar para incidir en la formulacin y despliegue de polticas intersectoriales destinadas a intervenir sobre los determinantes sociales. Tres son los planos en los cuales debe expresarse dicha accin: Plano Macro poltico. La Sociedad Civil en Salud debe plantear una corriente cultural orientada a reposicionar la salud como un valor indispensable para la convivencia entre peruanos y como una garanta bsica que la sociedad peruana brinda a sus componentes, ello plantea llevar el debate sobre los derechos, polticas e intervenciones sanitarias a todos los sectores de la poblacin, las decisiones en salud son algo demasiado importante para discutirlas en el estrecho y cerrado marco intrasectorial, por lo que su marco de debate y discusin debe externderse al conjunto de la sociedad. Tenemos que impulsar un sincero consenso respecto a los mnimos sociales que estamos dispuestos a aceptar y a establecer los pasos para el logro de una economa a escala nacional de la salud, lo que implica un pacto social respecto a los recursos necesarios para mantener dichos mnimos sociales. Es importante entender que el escenario poltico es sumamente propicio para impulsar esta discusin, en la medida que existe a la luz del actual escenario electoral existe un gran consenso en torno a la urgencia de lograr una mayor inclusin social. Sin embargo esa discusin debe complementarse con una discusin respecto al tipo de pas que queremos construir en los prximos aos. La Sociedad Civil en Salud debe ser enftica en que no es la

primera vez en nuestra historia que ingresamos a un ciclo de incorporacin intensiva al mercado mundial64, que la experiencia de ingresar a este proceso de integracin a los mercados internacionales, sin un proyecto de desarrollo nacional en el cual, la piedra angular del crecimiento sea la inclusin social, ya la hemos tenido, no una, sino varias veces y el resultado ha sido siempre el mismo: la concentracin de las riqueza en pocos y la extensin de la pobreza en las mayoras. La discusin de polticas pblicas basadas en los Determinantes Sociales de la Salud, es ingresar a un plano de anlisis de la poltica nacional. Ello es un reto importante para la Sociedad Civil en Salud, por que nos obliga a salir de nuestro ghetto sectorial para lograr un espacio en el debate pblico e incidir en la construccin de un proyecto nacional, lo cual implica salir de una dinmica reactiva, relacionada a agendas micro-sectoriales e incidir en los debates nacionales sobre el desarrollo econmico e incidir en la necesidad de lograr acumulaciones sociales y sanitarias, para capitalizar las posibilidades que nos brinda los procesos de integracin que se estn desplegando en la actualidad. En trminos generales, la debilidad del estado para una adecuada gestin pblica, tanto en el sector salud, como en su articulacin con otros sectores es un problema serio para incidir en acciones sobre los determinantes sociales en salud. Ello implica que un punto central de la agenda de la sociedad civil es la reforma del estado y ello incide en todos sus niveles de accin. Resulta impostergable construir un estado descentralizado, manejado profesionalmente, capaz de combatir abiertamente la corrupcin, mejorar la calidad del gasto y rendir cuentas a la poblacin 65. Todas ellas deben ser asumidas como aspiraciones de la sociedad destinadas a hacer viable nuestras acciones de incidencia sobre las nuevas polticas sanitarias que promovemos que hacen nfasis en las races sociales de los problemas de salud de nuestra poblacin. Plano Meso poltico En este nivel, la sociedad civil debe de participar el los procesos de diseo y acuerdos de polticas regionales, impulsando la necesidad de articular todas las acciones de los gobiernos regionales en la lucha contra la pobreza y la exclusin social. Si bien en el discurso y en el papel ello es posible, su realizacin en la prctica es un proceso largo y complejo por el fuerte peso que tienen los grupos corporativos y las dinmicas organizacionales en dichos niveles intermedios. En este nivel, se requiere el desarrollo de una red de alianzas con numerosos actores polticos y sociales y el despliegue de acciones de vigilancia ciudadana que permitan tener una presencia permanente en el debate regional. Es importante tener claro que una participacin activa en este nivel implica un nivel de organizacin y alianza con diversos actores regionales. Ello implica trascender de las dinmicas de los conflictos cotidianos y desplegar procesos de confluencia regional. Ello es difcil, en la medida de la resistencia de los funcionarios del MINSA y ESSALUD a salir de su dinmica intra-sectorial, que en la prctica implica un lugar en el mapa del poder regional. Sin embargo, se ha documentado en nuestro medio, la posibilidad de promover consensos locales y convertirlos en procesos de acumulacin institucional y social, lo que implica un cuidadoso trabajo de sensibilizacin, sinergias y alianzas, formales e informales con diversos niveles sectoriales. La sociedad civil debe ingresar a dicho escenario conciente que el proceso de hacer realidad acuerdos regionales intersectoriales respecto a polticas sobre determinantes sociales de la salud, ser un proceso difcil, lento y con avances y retrocesos, pero a la larga de acumulacin y xito si se desarrolla un trabajo sostenido orientada a conformar una amplia base de consenso y control ciudadano regional. Plano Micro poltico En este nivel es imprescindible ampliar la base de participacin de los ciudadanos y ciudadanas en las distintas regiones. Por un lado, las acciones de vigilancia social requieren de un gran componente de voluntariado y de niveles de organizacin para poder llevar a cabo el

seguimiento de las acciones del estado en salud y de la evaluacin de su incidencia a nivel local. Ello no es fcil dada la tradicional relacin de desconfianza mutua entre prestadores y comunidad organizada, la cual debe darse desde una actitud de cooperacin y sinergia, desplegando una relacin de igualdad y ciudadana sanitaria, pero tambin de dilogo y respeto. Es importante el establecimiento de alianzas locales con las distintas redes y organizaciones de apoyo social y el establecimiento de metas comunes. Es importante tener claro que la imagen-objetivo de la sociedad civil en salud, en este nivel es impulsar proyectos o programas de desarrollo local, como nuestra unidad de intervencin sobre los Determinantes Sociales de la Salud a este nivel.

6. Los Determinantes Sociales de la Salud, una nueva oportunidad de construccin de ciudadana sanitaria. Para la Sociedad Civil en Salud, la promocin de polticas sectoriales basadas en los determinantes sociales de la salud no es nada nuevo, lo nuevo en el pas es el desarrollo de un proceso de construccin de ciudadana, complejo, inorgnico, pero progresivo y que ha desencadenado muchos procesos de participacin democrtica. Este desarrollo de ciudadana sanitaria, de base popular, coincide con un conjunto de procesos, como la descentralizacin y el inicio de un nuevo y sostenido ciclo de desarrollo, lo cual nos brinda las posibilidades de establecer las bases de un nuevo pas, de un nuevo contrato social, donde la salud sea uno de los ejes de una distinta relacin entre peruanos, que se reconocen iguales y partcipes de un destino comn y que deciden juntos, enfrentar los retos que nos plantea el desarrollo. Ello implica que entendamos las caractersticas particulares de este proceso poltico, la necesidad de romper paradigmas de trabajo en salud desde el sector popular, consolidar una amplia participacin, tolerancia y respeto a la diversidad, una amplia bases de alianzas sociales y la necesidad de trascender expectativas personales, grupales o institucionales para alcanzar objetivos superiores, son las exigencias para construir un nuevo escenario sanitario nacional donde todos los peruanos y peruanas sean incluidos. Es importante que en la experiencia de los ltimos treinta aos no ha sido la falta de anlisis y de propuestas la que nos ha llevado al fracaso, sino nuestra incapacidad de entender el proceso de construccin de la salud como un proceso poltico y social, donde se ponen a prueba nuestros valores y compromisos. Si lo tenemos claro y asumimos dicho proceso en toda su dimensin, podremos decir con orgullo que como sociedad civil en salud estamos realizando nuestra contribucin a la transformacin del Per en la sociedad inclusiva y democrtica, en la que todos los peruanos y peruanas puedan construir sus sueos.

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