Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Seorang laki-laki, umur 30 tahun, saat menonton sepakbola, dikeroyok oleh suporter kesebelasan lawan. Laki-laki tersebut kemudian dibawa ke UGD RS Dokter Muwardi. Pasien tiba di RS Dokter Muwardi kira-kira 1 jam setelah kejadian. Pasien mengeluh nyeri terutama di bagian perut kanan atas, dia merasa telah ditusuk benda tajam 2 kali di bagian perut kanan atas dan sekali di punggung kiri saat dikeroyok. Pasien masih dalam keadaan sadar (compos mentis) tapi merasa lemas. Perawat melakukan pemeriksaan vital sign dan hasilnya: Nadi 130x per menit, tekanan nadi kecil. Respiration rate: 32x per menit, Tensi: 80/40 mmHg, Suhu: 36,5C. Hasil pemeriksaan dokter IGD: AIRWAY (A): Bebas Dokter memberikan oksigen 10-12 L/menit dengan masker (Non rebreathing mask), pasang collar brace. BREATHING (B): RR 32x/menit Thorax: jejas ekskoriasi pada hemithorax sinistra, pengembangan hemithorax sinistra tertinggal, perkusi hemithorax sinistra bagian bawah redup (mulai costa 8-9, dibawahnya timpani), auskultasi suara vesikuler menurun pada bagian bawah hemithorax sinistra (mulai costa 8-9, dibawahnya bising usus). Kesan hemothorax sinistra. Dokter merencanakan pemeriksaan thorax foto (pada adjunct primary survey). Dilakukan persiapan pemasangan WSD. Sementara menunggu persiapan, maka dokter melakukan pemeriksaan pada circulation (secara simultan). Setelah WSD terpasang, keluar darah 75 cc dan RR tetap 32x/menit. CIRCULATION (C):

Nadi 130x/menit, tekanan nadi kecil, tensi: 80/40 mmHg, suhu: 36C, akralnya dingin dan lembab. Pada abdomen terlihat distended, luka di bagian perut kanan atas sudah tidak mengeluarkan darah, bising usus menurun, pekak hepar (+), defans muskuler (-), perut teraba tegang, test undulasi (+), dan pekak beralih (+). Kesan terdapat perdarahan internal (abdomen). Bagian pelvis dan femur tak terdapat keluhan maupun jejas. Pemeriksaan rectal toucher: Sarung tangang lendir darah (-), lain-lain normal. Dokter segera melakukan pemasangan infus 2 jalur, dengan jarum no 16 (jarum besar), RL hangat digrojok, dan melakukan crossmatch. Selanjutnya dokter memasang kateter untuk monitoring, dimana urin yang pertama keluar harus dibuang karena tidak mencerminkan kondisi perfusi jaringan pasien. Hasil 100 cc dan jernih.

BAB II STUDI PUSTAKA DAN DISKUSI Jump 1 Memahami skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario. 1. RL hangat digrojok: pemberian Ringer Laktat yang bertujuan untuk rehidrasi cairan sesuai dengan suhu tubuh (36,5C) karena membantu proses pembekuan darah yang diberikan dalam kasus hipovolemia/anemia berat. 2. Crossmatch: uji golongan darah meliputi eritrosit, antibodi IgG dan IgM. 3. Infus 2 jalur: pemberian infus melalui 2 jalur (dapat keduanya RL atau RL dan serum plasma). 4. Abdomen distended: terjadi penegangan pada abdomen. 5. Perdarahan internal: perdarahan yang tidak terlihat dari luar, bisa masuk ke dalam cavum pleura, cavum abdomen, atau cavum plevis. 6. Disruption: Keadaan yang terpisah secara abnormal. 7. Foto cervical lateral cross table: Teknik untuk rontgen dimana arah sinar horizontal. 8. Tes undulasi: tes untuk menilai ada/tidaknya ascites. 9. Capillary refill time: tes yang dilakukan cepat dengan menekan dasar kuku untuk menilai dehidrasi dan aliran darah (normal: <2 detik). Rumusan masalah: 1. Bagaimana patofisiologi dari manifestasi klinis? 2. Bagaimana interpretasi A, B, C, D, E, adjunct primary survey dan secondary survey pada pasien? 3. Apa saja jenis-jenis trauma? 4. Bagaimana trauma abdomen, pelvis, dan spinal dapat terjadi? Jump 2 1. Trauma Thorax Trauma thoraks merupakan trauma yang sering kita dapatkan seharihari setelah trauma tulang. Insidensi trauma thoraks adalah adalah 1 dari 4 kasus trauma. Mortalitas yang diakibatkan oleh trauma thoraks adalah 10% dan biasanya terjadi di rumah sakit. Hal ini salat terjadi karena manajemen yang kurang tepat dalam menangani kasus trauma thoraks (Hanafiah, 2012). Dalam menangani kasus trauma thoraks, kita harus mengingat kembali anatomi dan fisiologi dari thoraks meliputi anatomi rongga dada, otot yang

terdapat di rongga dada dan bagaimana peranan tulang dan otot tersebut dalam proses respirasi serta fisiologis dari proses pernafasan itu sendiri (Hanafiah, 2012). Anatomi rongga thoraks terdiri atas : costa, vertebrae, sternum, diagfragma dan pernafasan. Pleura terbagi atas pleura visceral yang melapisi paru dan pleura parietal yang melapisi rongga thoraks dari dalam. Antara keduanya dipisahkan oleh suatu rongga yang dikenal sebagai rongga pleura yang terdapat sedikit cairan serous yang berfungsi sebagai pelumas dan berperan dalam proses ekspansinya paru. Jika dalam rongga tersebut didapatkan adanya udara disebut pneumothorax, jika didapatkan adanya darah disebut hematothorax, dan jika didapatkan adanya cairan yang berlebihan efusi pleura (Hanafiah, 2012). Fisiologi pernafasan berlangsung proses perubahan tekanan yang terjadi akibat aliran vena yang kembali ke jantung dan pompa darah dari jantung ke dalam sirkulasi sistemik. Pas saat inspirasi; otot diagfragma akan kontraksi dan berbentuk flat (turun ke bawah). Otot-otot intercostalis kontraksi sehingga antar costae lebih luas dan meningkatnya volume rongga thoraks yang mengakibatkan per essay tekanan antara rongga thoraks dan keadaan dimana tekanan rongga thoraks lebih rendah sehingga udara akan mengalir dan masuk ke dalam paru. Begitu juga sebaliknya dengan proses ekspirasi; otot-otot pernafasan mengalami relaksasi, otot diagfragma dan intercostalis kembali ke posisi normal, dan tekanan intra thoracal lebih tinggi dari atmosfir sehingga udara akan keluar dari paru (Hanafiah, 2012). Berdasarkan kegawatdaruratan, trauma thoraks dibagi atas yang mengancam jiwa dan potensial mengancam jiwa. 1. Secepatnya mengancam jiwa : Airway obstruction, tension pneumothorax, open pneumothorax "sucking chest wound", massive hemothorax, flail chest, cardiac tamponade. 2. Potensial jiwa :Pulmonary contusion, myocardial contusion, traumatic aortic rupture, traumatic diagphragmatic rupture,

tracheobronchial

tree

injury

(larynx,

trachea,

bronchus),

esophageal trauma.(Hanafiah, 2012) Pengelompokan ini berguna dalam memahami dan menangani kegawatdaruratan dari kasus trauma thoraks. Dalam menangani kasus trauma thoraks kita dokter berpedoman pada metode ABC (airway, breathing, circulation). Airway : Menilai patency jalan nafas dan pertukaran udara melalui mulut dan hidung dan menilai ada tidaknya sumbatan jalan nafas. Breathing : Menilai gerakan dinding dada dan kualitas pernafasan. Circulation : Menilai pulsasi (kualitas, rate, dan regular). Menilai akral, suhu dan refil test serta menilai vena jugularis. Patofisiologi trauma thoraks Pada kasus trauma thoraks pasien akan mengalami keluhan rasa sesak dan juga rasa nyeri saat bernafas. Proses awal akibat kejadian tersebut adalah adanya gangguan dalam proses respirasi terutama proses ventilasi dan proses difusi (perubahan tekanan intrathorakal) yang dapat diikuti oleh kegagalan sirkulasi yang disebabkan oleh gangguan hemodinamik. Hal ini dapat menyebabkan inadequate delivery oksigen ke jaringan sehingga jaringan mengalami hipoksia. Sehingga pada pemeriksaan akan didapat adanya hiperkarbia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik (Hanafiah, 2012). Manajemen Hematothorax Hematothorax adalah adanya akumulasi darah dalam rongga pleura. Darah ini dapat berasal dari laserasi pembuluh darah dalam rongga thoraks, dari parenkim paru dan dari segmen iga yang mengalami fraktur (Hanafiah, 2012). Pemeriksaan fisik akan didapat pasien yang mengalami sesak dan cemas, takikardi, froty sputum,suara nafas yang menurun bahkan hilang pada sisi yang sakit dan evaluasi tanda-tanda syok. Dari hasil pemeriksaan

radiologi akan didapatkan opasitas yang meningkat di bagian basal paru dan sudut costophrenicus tumpul (Hanafiah, 2012). Manajemen : Pemberian oksigen yang adequate dan atasi tanda-tanda syok jika ada dan dapat dilanjutkan dengan pemasangan chest tube. Manajemen Kontusio Paru Kontusio paru merupakan salah satu trauma thoraks yang potensial mengancam jiwa. Pada kontusio, parenkim paru mengalami injuri tanpa adanya laserasi. Biasa disertai trauma tumpul thoraks dan fraktur costae. 50% kasus kontusio paru timbul gejala hemoptisis (Hanafiah, 2012). Simptom dari kontusio paru : dyspnea, nyeri saat bernafas, suara nafas melemah, krepitasi, dan hipoventilasi (Hanafiah, 2012). Manajemen : 2. Syok Syok adalah keadaan berkurangnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Pada pasien trauma keadaan ini paling sering disebabkan oleh hipovolemia. Diagnosa syok didasarkan tanda-tanda klinis : Hipotensi, takhikardia, takhipnea, hipothermi, pucat, ekstremitas dingin, melambatnya pengisian kapiler (capillary refill) dan penurunan produksi urine. Jenis-jenis syok : Syok hemoragik (hemorrhagic) Pemberian oksigen yang ade kuat Fisioterapi nafas Pembatasan cairan Pemberian diuretic Hindari berkembangnya ke arah pneumonia maupun ARDS

meskipun 50% kasus tetap mengalami pneumonia meski sudah dalam terapi

Perdarahan (hemorrhage) adalah penyebab syok yang paling umum setelah trauma, dan hampir semua penderita dengan trauma multipel ada komponen hipovolemia, harus diingat bahwa walaupun syok bukan disebabkan perdarahan, namun akan memberi respon sedikit atau singkat terhadap resusitasi cairan. Karena itu, bila terdapat tanda-tanda syok, maka syok itu dianggap disebabkan karena hipovolemia. Namun, dalam melakukan terapi, harus diketahui bahwa sejumlah kecil penderita mempunya etiologi syok yang lain (misalnya, penderita mungkin mempunyai kondisi sekunder seperti tamponade jantung, cedera saraf tulang belakang, atau trauma tumpul jantung yang akan merumitkan syok hipovolemia itu). Syok non-hemoragik 1. Syok kardiogenik Disfusi miokardial dapat terjadi dari trauma tumpul jantung, tamponade jantung, emboli udara, atau yang agak jarang infark miokard yang berhubungan dengan cedera penderita. Bila mekanisme cedera pada toraks merupakan deselerasi, harus dicurigai cedera tumpul jantung (blunf). Semua penderita dengan trauma tumpul tumpul memerlukan pemantauan EKG terus-menerus untuk mengetahui pola cedera dan disritmia 2. Tension Pneumothorax Tension pneumotoraks merupakan keadaan gawat darurat bedah yang memerlukan diagnosisdan penanganan segera. Tension

pneumotoraks terjadi bila ada udara yang masuk kerongga pleura tetapi karena suatu mekanisme ventil (katup-ayun/flapvalve) mencegah aliran keluarnya. Tekanan intrapleural menigkat dan menyebabkan paru-paru kolaps total dan terjadi penggeseran dari mediastinum ke

sisiseberangnya diikuti terganggunya aliran darah balik ke jantung (veneus return) dan penurunan output jantung. Adanya gangguan pernafasan yang akut, emfisema subkutanmenghilangnya suara nafas pada auskultasi, hipersonor pada perkusidan pergeseran trakea mendukung dianosis dari tension pneumotoraks dan menuntut

dilakukannya

dekompresi

toraksdengan segera tanpa menunggu

konfirmasi foto ronsen untuk diagnosisnya. 3. Syok Neurogenik Cedera intrakarnial yang berdiri sendiri tidak menyebabkan syok. Adanya syok pada penderita dengan cedera kepala harus dicari penyebab syok yang lain. Cedera syaraf tulang belakang yang mungkin mengakibatkan hipotensi karena hilangnya tonus simpatis pada kapiler. Ingat, kehilangan tonus simpatis pada kapiler memperberat efek fisiologis dari hipovolemia, sebaliknya hipovolemia akan memperberat efek-efek fisiologis denervasi simpatis. Gambaran klasik dari syok neurogonik adalah hipotensi tanpa takikardiaatau vasokonstriksi kulit. Tekanan nadi yang mengecil tidak terlihat dalam syok neurogenik. Penderita yang menderita cedera tulang belakang sering kali mengalami trauma didaerah tubuh lainnya. Karena itu, penderita yang diduga atau diketahui mempunyai syok neurogenik pada awalnya harus dirawat untuk hipovolemia. Kegagalan dalam pemulihan perfusi organ denga resusitasi cairan menandakan perdarahan masih berlanjut atau syok neurogenik. Memantau tekanan vena sentral (CVP) mungkin membantu dalam masalah yang kadang-kadang rumit.

4. Syok Septik Syok karena infeksi yang timbul segera setelah trauma jarang terjadi. Namun, kalau kedatanagan penderita di fasilitas gwat-darurat tertunda untuk beberapa jam, masalah ini mungkin terjadi pada penderita dengan cedera perut yang tembus pada kontaminasi rongga peritoneal dengan isi usus. Penderita septik yang hipotensif dan afebril secara klinis sukar dibedakan dari yang terkena syok hipovolemik, karena kedua kelompok ini dapat menunjukan takikardia, vasokontriksi kulit, produksi urine menurun, tekanan sistolik yang menurun, dan tekanan nadi yang mengecil. Penderita dengan syok septik yang dini mungkin mempunyai peredaran volume yang normal, takikardia yang sedang, kulit berwarna

merah jambu yang hangat, tekanan sistolik mendekati normal, dan tekanan nadi yang lebar. 3. Trauma Pelvis Fraktur Pelvis Sebuah pemahaman tentang pola fraktur dan mekanisme cedera sangatlah penting. Young and Burgess menggambarkan klasifikasi berdasarkan mekanisme cedera. Sistem ini dibuat untuk memberikan traumatologis dapat memperkirakan cedera berat lain yang menyertai pada pelvis dan abdomen. Terdapat 3 mekanisme cedera mayor menurut Young and Burgess, yaitu : 1. Cedera kompresi lateral. Tabrakan dari arah lateral dapat mengakibatkan berbagai macam cedera, tergantung dari kekuatan tabrakan yang terjadi. a. Tipe AI (impaksi sakral dengan fraktur ramus pubis sisi yang sama (ipsilateral)cedera yang stabil. b. Tipe AII (impaksi sakral dengan fraktur iliac wing ipsilateral atau terbukanya SI joint posterior dan fraktur ramus pubis) c. Tipe AIII (sama dengan tipe An dengan tambahan cedera rotasional eksterna dengan SI joint kontralateral dan fraktur ramus pubis 2. Kompresi anteroposterior, yang dihasilkan oleh gaya dari anterior ke posterior yang mengakibatkan terbukanya pelvis. a. Tipe BI (diastasis simfisis <2,5 cm dengan sisi posterior yang intak)cedera yang stabil b. Tipe BII (Diastasis simfisis >2,5 cm dengan terbukanya SI joint tapi tidak terdapat instabilitas vertikal) c. Tipe BIII(Disrupsi komplit dari anterior dan posterior pelvis dengan kemungkinan adanya pergeseran vertikal) 3. Vertically unstable atau shear injury, Hemipelvis yang tidak stabil atau disebut juga dengan fraktur malgaigne.

Susunan anatomi yang sedemikian rupa dari ateri dan vena menjelaskan frekuensi dan besarnya perdarahan yang terjadi pada fraktur pelvis. Tanpa melakukan angiografi, tidak mungkin untuk mengetahui secara klinis apakah perdarahan retroperitoneal disebabkan kerusakan arteri, vena ataupun kapiler. Kebanyakan dari hematoma pada pelvis, biasanya berasal dari sistem vena dan tertahan oleh peritoneum yang intak. Mekanisme hemostatik normal menyebabkan terjadinya hematoma, walaupun sebagian terus meluas dan menyebabkan syok hemorhagik, mungkin juga pada perdarahan akibat kerusakan arteri.Hematom arteri atau vena dari retroperitoneal dapat mengimbibisi ke mesenterium intestinal dan membuat gejala klinik akut abdomen. Hematom

retroperitoneal juga bisa robek melalui peritoneum menuju rongga abdomen, yang menghilangkan efek tamponade. Pasien fraktur pelvis dengan hipotensi mempunyai angka mortalitas 50%. Perdarahan dari fraktur pelvis yang berasal dari laserasi dari vaskularisasi pelvis dan terkumpul pada rongga retroperitoneal, tapi terlihat sebagai perdarahan dapat terjadi dari sumsum tulang yang fraktur (terutama pada orang tua dengan tulang yang rapuh). Koagulopati adalah salah satu sebab dari perdarahan retroperitoneal dan harus selalu dipertimbangkan bila pasien tidak memeberikan respon dengan resusitasi. Penatalaksanaan Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC.

10

Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar. Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC. Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan

11

balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. Sistem Genitourinarius yang Terlibat dalam Trauma Pelvis Komponen mayor dari sistem genitourinarius yang terlibat dalam trauma pelvis adalah kandung kemih dan urethra. Kandung kemih terletak di superior dari dasar pelvis (otot coccygeal dan levator ani). Otot ini terletak di atas ligamentum. Fascia dari lantai pelvis mobile dan jarang. Pada laki-laki, prostat berada antara kandung kemih dan lantai pelvis dan ditutupi oleh membran yang cukup tebal. Urethra melalui prostat dan keluar dibawah lantai pelvis. Arteri, vena dan nervus pudendal (S2-4) berhubungan dengan pasase urethra menembus difragma urogenitale, dan nervus otonom pelvis (S2-4) yang bertanggung jawab pada mekanisme ereksi pada laki-laki. Perbatasan antara prostat dan lantai pelvis sangat kuat seperti juga urethra pars membranosa. Titik lemah pada area ini adalah urethra dibawah diafragma pelvis dalam pars bulbosa. Ketika kandung kemih dalam keadaan penuh dan ditekan dengan kekuatan yang besar, dapat terjadi ruptur urethra pada laki-laki ( paling sering pada pars bulbosa) dibawah lantai pelvis. Kadang-kadang, dapat juga terjadi ruptur urethra pars membranacea di atas lantai pelvis. Pada wanita, cedera urethra terjadi paling sering terjadi dekat bladder neck. Kontinensi urine tergantung pada sfingter eksterna (otot lurik) pada urethra pars membranaceus (midurethra pada perempuan) dan pada bladder neck (otot polos) pada laki-laki dan perempuan. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan meningkatkan kewaspadaan dalam mengenali perdarahan retroperitoneal, juga cedera yang mengenai sistem

genitourinarius dan gastrointestinal.

4. Resusitasi Sirkulasi

12

Tujuan akhirnya adalah menormalkan kembali oksigenasi jaringan. Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi cairan merupakan prioritas . 1. Jalur intravena yang baik dan lancar harus segera dipasang. Gunakan kanula besar mungkin perlu vena sectie 2. Cairan infus (NaCL 0,9%) harus dihangatkan sampai suhu tubuh karena hipotermia dapat menyababkan gangguan pembekuan darah. 3. Hindari cairan yang mengandung glukose. 4. Ambil sampel darah secukupnya untuk pemeriksaan dan uji silang golongan darah. Urin Produksi urin menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine. Transfusi darah Penyediaan darah donor mungkin sukar, disamping besarnya risiko ketidaksesuaian golongan darah, hepatitis B dan C, HIV / AIDS. Risiko penularan penyakit juga ada meski donornya adalah keluarga sendiri. Transfusi harus dipertimbangkan jika sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat cukup koloid / kristaloid. Jika golongan darah donor yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan darah golongan O (14 - 16 G). Dalam keadaan khusus

(sebaiknya pack red cel dan Rhesus negatif. Transfusi harus diberikan jika Hb dibawah 7g / dl jika pasien masih terus berdarah. 5. Peta Konsep Laki-laki, 30 tahun

Dikeroyok merasa ditusuk benda tajam 2 kali di bagian perut kanan atas dan sekali di punggung

Mengluh nyeri terutama di bagian perut 13 kanan (kesadaran masih compos mentis) tapi lemas 1 jam setelah kejadian tiba di RS Moewardi

6. Pembahasan Berdasarkan hasil anamnesis diketahui bahwa seorang laki laki usia 30 tahun, saat menonton sepak bola dikeroyok supporter kesebelasan lawan. Laki laki tersebut dibawa ke UGD RS Dokter Muwardi.Pasien tiba di RS Dokter Muwardi kira kira 1 jam setelah kejadian. Waktu disini sangat penting ditekankan karena dalam penanganan trauma waktu merupakan hal penting dalam mencegah kematian dan kecacatan, makin cepat dalam penanganan pasien trauma maka akan menghasilkan prognosis yang semakin baik. Dalam manajemen trauma terdapat golden periode yaitu selang waktu terjadinya trauma sampai ruang operasi / terapi definitif,bukan waktu sampai Unit Gawat Darurat atau bukan waktu selama di Unit Gawat Darurat. Masa golden periode untuk kasus trauma adalah sekitar 6 - 8 jam, pada kasus yang terdapat pada skenario pasien masih digolongkan masuk kedalam masa golden periode. Pasien pada skenario mengeluhkan nyeri terutama di bagian perut kanan atas, dia merasa telah ditusuk benda tajam 2 kali di bagian perut kanan atas dan sekali di punggung kiri.Perut kita adalah organ yang berongga, jadi didalamnya terdapat bermacam-macam organ yang terletak pada posisinya masing-masing, pada perut sebelah kanan dibagian atas terdapat organ Hati, Kandung Empedu, Ginjal, Usus kecil dan Usus Besar, sedangkan pada punggung kiri terdapat organ paru paru. Rasa nyeri yang terjadi pada pasien tersebut diakibatkan karena adanya trauma tajam yang menyebabkan terjadinya robekan atau perforasi lapisan dinding abdomen sehingga dapat menekan syaraf bermyelin tipe C, hal ini kemudian akan diteruskan ke medulla spinalis yang selanjutkan jaras akan dilanjutkan ke susunan syaraf pusat di thalamokortikal dan kemudian persepsi nyeri dapat dirasakan. Dari pemeriksaan didapatkan juga bahwa pasien dalam keadaan sadar tapi merasa lemas. Lemas yang dialami pasien pada kasus ini dapat disebabkan karena perdarahan yang timbul akibat trauma yang dialami

14

pasien.Setelah dilakukan pemeriksaan vital sign, didapatkan hasil nadi pasien 130x per menit,tekanan nadi kecil, respiration rate 32x per menit,tensi 80/40 mmHg, dan suhu 36,50 C. Pasien mengalami takipneu, takikardia dan hipotensi. Perdarahan yang dialami pasien dapat menyebabkan penurunan curah jantung (cardiac output) sehingga timbul gangguan perfusi jaringan.Bila terjadi gangguan perfusi jaringan maka mekanisme kompensasi yang dilakukan tubuh adalah melalui

vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak, dan otot skelet serta menurunkan aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air.Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Pada hasil pemeriksaan primary survey didapatkan jalan nafas pasien bebas, pasien diberikan oksigen 10 12 liter/menit dengan masker (Non Rebreathing Mask). Tujuan terapi oksigen adalah untuk

menanggulangi hipoksia jaringan yang terjadi karena penurunan tekanan oksigen arteri dan agar oksigenasi seluruh tubuh pasien adekuat.Pasien juga dilakukan pemasangan collar brace yang bertujuan untuk immobilisasi dan mencegah adanya fraktur vertebra cervical.Selanjutnya dari hasil pemeriksaan breathing, ditemukan jejas ekskoriasi pada hemithorax sinistra dan pengembangan hemithorax sinistra tertinggal.Hal ini menandakan bahwa pada hemithorak sinistra pasien mengalami trauma sehingga menggangu fungsi dari paru paru kiri pasien.Setelah dilakukan perkusi terdengar suara redup di costa 8 9 di hemithorax sinistra, suara redup pada kasus di skenario ini dapat diakibatkan oleh adanya cairan atau darah didalam cavum pleura pasien. Hal ini diperkuat dengan pemeriksaan auskultasi yang menunjukkan bahwa suara vesikuler pada bagian bawah hemithorax sinistra (mulai costa 8 9) menurun. Pasien kemudian

15

dilakukan WSD atas indikasi hematothorax, hal ini bertujuan untuk mengeluarkan darah dari cavum pleura pasien . Pemasangan infus 2 jalur agar cepat memasukkan cairan pengganti darah berupa kristaloid seperti ringer laktat (RL) dengan jarum ukuran besar yaitu ukuran 16. RL digrojog untuk resusitasi pasien dalam keadaan hanggat yaitu dengan suhu sesuai suhu tubuh yaitu 37,5C. Dilakukan crossmatch yaitu reaksi silang secara in vitro antara darah pasien dengan darah donornya yang akan ditransfusikan. Tujuan crossmatch adalah melihat apakah darah yang ditransfusikan cocok atau tidak, untuk konfirmasi golongan darah dan adanya reaksi perlawanan oleh serum pasien dalam tubuhnya. Selanjutnya dokter melakukan pemasangan kateter untuk monitoring dimana urin yang pertama dibuang karena tidak mencerminkan kondisi perfusi jaringan pasien. Hasil 100 cc dan jernih. Pada pasien ini tidak diketahui urin sebanyak 100 cc itu ditampung selama berapa menit oleh karena itu tidak dapat dinilai kondisi perfusi jaringgan pasien. Sedangkan kondisi urin yang jernih menandakan bahwa tidak ada kelainan pada sistem urologi pasien yaitu ginjal, ureter, vesica urinaria, dan uretra. Tindakan dokter selanjutnya adalah konsul pada dokter berdah mengenai perdarahan abdomen dan melakukan pemasangan WSD. Pemasanggan WSD bertujuan untuk mengeluarkan darah atau cairan serta udara dalam rongga pleura atau thorax, mengembaliakan tekanan negatif rongga pleura, menggembalikan paru yang kolaps, dan mencegah reflux drainase kembali ke rongga thorax. Resusitasi cairan diteruskan hingga penilaian akhir pasien dalam keadaan baik. Kemudian dokter melakukan persiapan operasi dan evaluasi kondisi sirkulasi dengan menilai tensi, nadi, akral dan urin per jam untuk menilai syok serta capillary refill time untuk menilai kondisi perfusi jaringan. Hasil Glasgow Coma Scale (GCS) pada pasien adalah 15, hal ini menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis).

16

Pupil pasien terlihat isokor yang berarti tidak menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial ataupun kelainan visus. Pakaian pasien dibuka semua dengan tujuan menilai apakah ada tanda-tanda bahaya lain yang mengancam jiwa. Setelah itu, pasien diselimuti agar tetap hangat dan mencegah terjadinya hipotermy. Hasil foto cervical lateral cross table dan thorax (AP) menunjukkan hasil yang normal atau tidak terdapat fraktur/ kelainan lainnya. Namun, hasil foto pelvis (AP) terdapat fractur di os simphysys pubis dan disruption sacro iliac pada bagian kanan. Hal ini dapat terjadi akibat multitrauma, baik benturan langsung ataupun akibat penekanan vertebra akibat kecelakaan. Pada secondary survey, pemeriksaan kepala leher, thorax, abdomen atas, dan anggota gerak dalam batas yang normal/ tidak ada kelainan. Dokter melakukan konsul pada dokter spesialis bedah (orthopedi, digestif, dan urologi) dengan tujuan agar pasien mendapat penanganan yang lebih lanjut baik trauma yang mengakibatkan fraktur tulang/ perdarahan pada organ dalam.

17

BAB III SIMPULAN DAN SARAN A. SIMPULAN 1. Pasien mengalami komplikasi yang cukup berat. 2. Perlunya pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan keadaan pasien. 3. Penanganan pada pasien harus segera dilaksanakan dengan cepat dan tepat. 4. Tindakan dokter umum dalam skenario sudah tepat dalam mengatasi pasien trauma B. SARAN Selama diskusi tutorial mahasiswa aktif dalam membahas keseluruhan materi namun ada beberapa yang belum dikupas tuntas untuk skenario ini hal tersebut bukanlah kendala yang cukup berarti, hanya memerlukan sumber sumber yang lebih terbaru dan mempersiapkan materi secara matang.

18

DAFTAR PUSTAKA

Anonim (2012). Primary Trama Care. http://www.primarytraumacare.org/wpcontent/uploads/2011/09/PTC_IND O.pdftrauma (diakses 27 Mei 2012). Hak, David J., Wade R. Smith, MD , Takashi Suzuki, MD. 2009. Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa. Jurnal Ortopedi. Hanafiah M (2012). Manajement Trauma Thorax. www.rumahsakitmitrakemayoran.com/management-trauma-thoraks/ (diakses 27 Mei 2012). Meidi, Unedo. 2008. Trauma Pelvis. Bagian Orthopaedi Dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

19