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Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Direccin de Postgrado Unidad de Psiquiatra

Curso de educacin continua Gestin en psiquiatra y salud mental 2001

Director: Dr. Rafael Seplveda Jara

MONOGRAFIA

EXPERIENCIAS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA EN CHILE

Autor: Dra. Rosa Torres Tutor: Dr. Rafael Seplveda

Diciembre de 2001

ndice de Contenidos

1. Introduccin 2. Concepto de Psiquiatra Comunitaria.

3. Las experiencias en Psiquiatra Comunitaria en Chile 4. Consideraciones de una Propuesta para hacer Psiquiatra Comunitaria en Chile.

Introduccin
La historia de la Atencin Psiquitrica en Chile, muestra que sta ha evolucionado, desde periodos en que los pacientes eran atendidos por rdenes religiosas o eran abandonados en las calles, en tiempos en que ser enfermo mental era seal de pecado; pasando por la institucionalizacin de los pacientes en Hospitales Psiquitricos (Casa de Orates, Manicomios), desde 1852, con fuerte permanencia de este modelo de oferta de atencin psiquitrica, en tiempos donde se piensa que los pacientes necesitan ser contenidos y separados, para poder tratarse adecuadamente; hasta que en 1960 aproximadamente surgen experiencias en Psiquiatra Comunitaria en Chile. La Psiquiatra Comunitaria , como un modo de pensar y hacer diferente , surge luego de una serie de cambios en la manera ver concebir la enfermedad mental y en cambios en las circunstancias polticas y sociales de la primera mitad del siglo 20 La Psiquiatra Comunitaria , como modelo se desarrolla en el mundo a partir de la segunda mitad el siglo 20 y su desarrollo ha sido muy desigual en los pases. Al momento de las primeras experiencias en Psiquiatra Comunitaria en nuestro pas, haban ocurrido muchos avances en la Reforma de la Asistencia Psiquitrica en varios pases, luego del movimiento por los derechos humanos a partir de la Segunda Guerra Mundial; de la evidencia epidemiolgica de una demanda potencial de Asistencia Psiquitrica de 25% de la poblacin general; del gran desarrollo y eficacia de los psicofrmacos despus de 1952 y del gran desarrollo desde 1950 de las diversas tcnicas psicoteraputicas. Para entonces ya en Italia e Inglaterra, la Reforma, con respaldo legal ha avanzado en el cierre de los Hospitales Psiquitricos; en EEUU, la Ley Kennedy en Salud Mental instala los Centros Comunitarios de Salud Mental; en Francia se desarrolla la Psiquiatra de Sector, con nfasis en la poblacin a cargo y en la programacin local; y la Reforma Espaola se desarrolla con nfasis en la accin de profesionales en Salud Mental. En Chile, de las experiencias en Psiquiatra Comunitaria que se inician entonces, se destacan las lideradas por el Dr. Luis Weinstein, el Dr. Juan Marconi y el Dr. Martn Cordero. Las dos primeras en Santiago y esta ltima en la ciudad de Temuco, detenidas casi completamente con la emergencia del Gobierno Militar, de 1973. (20) Desde entonces se asiste a un periodo en que ser mantiene el nfasis del Modelo Manicomial. Se desarrollan diversas ONG y los Centros de Adolescencia que pretenden abordar los problemas de drogadiccin y otros problemas de Salud Mental con un enfoque clnico comunitario, con muy poco que decir en cuanto al desarrollo de la Psiquiatra y menos an de la Psiquiatra Comunitaria.

Desde aproximadamente 1990, en adelante, asistimos a un periodo, que es el actual, caracterizado por grandes y nuevas expectativas de reestructuracin de la Asistencia Psiquitrica, con inyeccin de nuevos y mejores recursos financieros y con el gran propsito de privilegiar el desarrollo de servicios integrados a la red comn de atencin sanitaria, con nfasis en el desarrollo de dispositivos comunitarios (1) y de lograr el desarrollo de un modelo centrado en el tratamiento precoz, continuo y eficiente y en rehabilitacin y reinsercin. Destacan en este periodo la integracin de la Psiquiatra al Hospital General y a la Comunidad; surgen Equipos de Reforzamiento Psicosocial de la Atencin Primaria, (que desaparecen luego de un corto tiempo) se crean los COSAM (Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar), muy diversos en su infraestructura, dependencia y tipo de trabajo, en algunos verdaderamente territoriales de Psiquiatra Comunitaria logrando experiencias valiosas y slidas que son vigentes (se describen mas adelante). (4) Siendo la Salud Mental, la quinta prioridad sanitaria para el pas, definida en la Reforma Programtica, actualmente la psiquiatra Comunitaria se presenta como una forma de ofrecer servic ios, necesaria y eficiente y coherente con el desarrollo de una Red de Servicios en Salud Mental y Psiquiatra; red que no descarta la necesidad de contar con Instituciones de Hospitalizacin Psiquitrica, pero que integra una gran diversidad de elementos mas, para la oferta de Psiquiatra y Salud Mental. (33) Este trabajo de revisin bibliografica, pretende rescatar algunos antecedentes relevantes, de las experiencias de Psiquiatra Comunitaria en Chile, considerando que de algunas de ellas hay muy pocos antecedentes escritos. Luego, como resultado de una reflexin inicial de la descripcin y anlisis que hacen algunos de sus protagonistas, proponen algunas ideas generales a considerar en la formulacin de un Proyecto o Programa de Psiquiatra Comunitaria.

2.-Definicin de Psiquiatra Comunitaria.

De una manera general se dice que la Psiquiatra Comunitaria es una Forma de Proporcionar Cuidados Especializados a la Poblacin , en el mbito de las Enfermedades Psiquitricas , que pasa por una Forma de Organizacin de la Asistencia Psiquitrica , que caractersticamente incluye programas enfocados hacia la promocin de la Salud Mental, Prevencin y Tratamiento de los Trastornos Mentales y la Rehabilitacin e Incorporacin de estos pacie ntes a la Comunidad.

Siendo la Psiquiatra Comunitaria una disciplina mdica, incorpora criterios provenientes de la Salud Pblica y postula la organizacin de servicios de Asistencia Psiquiatrica y social mas cercanos a paciente que el hospital y el servicio de psiquiatra. Su preocupacin sigue radicando en el eje salud / enfermedad, y especialmente en el polo enfermedad.(2) Quienes la defienden, plantean que es una alternativa ms eficiente y ms ajustada a la tica , que la Institucionalizaci n, parte del Modelo Clsico de la Psiquiatra Asilar, que tiene detrs, la idea de que el Enfermo Mental Crnico , es un sujeto que requiere de la separacin de su medio habitual para se contenido , protegido y custodiado. No hay acuerdo total entre los distintos protagonistas de experiencias de gestin y autores de publicaciones, en distinguir con precisin el concepto de Psiquiatra Comunitaria del de Psicologa Comunitaria y el de Salud Mental Comunitaria. De hecho, con frecuencia, tanto en el discurso como en los hechos de gestin se mezclan estos conceptos al incorporar: a) Liderazgos que provocan cambios en la organizacin social que logran superar, en mayor o meno medida, las desigualdades sociales, en el acceso a las oportunidades de desarrollarse como personas vlidas en la comunidad (elementos de la Psicologa Comunitaria). b) Trabajo que logra mejorar los factores psicolgicos y emocionales que ayudan a que el sujeto desarrolle su capacidad de promover, desde s y en relacin con otros su propio bienestar (laboral, recreacional y afectivo, etc...) y logro del bienestar colectivo. Este trabajo considera la participacin comunitaria y las acciones integrales y localizadas en un contexto especfico (una comunidad) (Elementos de la Salud Mental Comunitaria). Este ltimo concepto, (el de Salud Mental Comunitaria), es de una extensin que supera con creces el de la Psiquiatra Comunitaria y el de la Psicologa Comunitaria, ya que se extiende a mbitos de bienestar social de gran trascendencia, a los que stas disciplinas no alcanzan.

La Psiquiatra Comunitaria como un modelo Ideolgico El concepto de Psiquiatra Comunitaria parece tener varios niveles de anlisis y diferentes personas llaman as a hechos de gestin en salud que son diferentes en la magnitud de compromiso efectivo de la comunidad y en la forma como se gestan y se administran. Una aproximacin posible es diferenciar la Psiquiatra que se hace comunidad , en la comunidad y con la comunidad. para la

La primera: Psiquiatra para la comunidad, alude a todas aquellas iniciativas , desde los servicios de salud mental , que planifican teniendo en cuenta las consecuencias que su accin pueda tener en la comunidad , en un sentido social cotidiano. La segunda: Psiquiatra en la comunidad, alude a todas aquellas iniciativas que trasladan el trabajo en salud mental a un lugar ms cercano y accesible a la comunidad , como es por ejemplo la Atencin Primaria de salud. Esto alude tanto a un sentido de proximidad fsica a la vivienda del paciente , como de facilidad de acceso y de un sentido de mayor familiaridad o proximidad en la relacin con el equipo de salud. La tercera: Psiquiatra con la comunidad , alude a todas aquellas iniciativas que: 1 Se planifican, desde los equipos de salud, como respuesta efectiva a lo que la comunidad ha definido como problema , en una relacin directa con ste. 2 Consideran la retroalimentacin directa y cotidiana de los integrantes de la comunidad , como el medio eficiente de evaluacin del xito o fracaso de estas iniciativas , en el sentido de si logran el resultado esperado para el cual fueron diseadas.

En relacin a la primera caracterstica: v Esta aproximacin al ejercicio de la psiquiatra, requiere de una visin sociolgica de la medicina , en que los problemas de salud son definidos como prdida de oportunidades de... en los sujetos , en el medio en que viven , a travs de o debido a la desventaja que ha sido adquirida con la enfermedad en cuestin (3) v Adquiere la mayor importancia el pronstico de qu oportunidades ( o cosas ) de la vida en sociedad, son las que pierde el sujeto, debido a su enfermedad (consecuencias sociales ), ms que cul sea la patologa en cuestin, desde su definicin mdica. v Considera que los problemas que la comunidad percibe como relevantes superan (casi siempre) la capacidad de resolucin de los equipos de salud , por lo que requiere poner a disposicin en forma clara y honesta los recursos de los que realmente dispone ste.

v Asume una postura mas que asistencialista del sujeto enfermo, de potenciacin de las capacidades y recursos del paciente y de la comunidad en que vive. v Enfatiza el protagonismo de los sujetos en resolver sus problemas, no como necesitados sino a sujetos en terapia y sujetos de desarrollo. v Considera que existen ciertas caractersticas de las prestaciones de servicios que son comunes a todos los niveles de necesidades y a todos los niveles socioeconmicos y que constituyen la impronta del trabajo comunitario eficiente y que son : (3, 25) Trato humano prximo Individualidad ( subjetivado , no objetivado ) Claridad en los derechos y deberes de prestadores y beneficiarios desde el principio al fin de la atencin o de la relacin teraputica rehabilitadora. Continuidad en la atencin Respeto por los derechos de quien recibe la atencin con independencia del grado de deterioro en que se encuentre

Respecto de la segunda caracterstica: Requiere que trabajen en ella gente de los equipos de salud que tengan una ideologa compatible con : Asumir que los resultados de la propuesta o programa que ejecuta un Equipo de Salud, slo son conocidos en su totalidad por aquellos para los cuales el sistema existe. Aceptar la evaluacin de la eficiencia de su trabajo desde los resultados que efectivamente se han conseguido. Esto requiere el reconocimiento de la opinin directa y oportuna del usuario o beneficiario como vlida para decidir si lo que se est haciendo est dando o no resultado en el sentido planificado. Aceptar la prdida de poder que implica: - Una relacin en que el sujeto del acto mdico, pasa a ser alguien con derechos que estn claros y explicitados desde el inicio al trmino de la relacin con el Equipo de Salud.

- Un mbito limitado donde la opinin del Equipo de Salud es ms vlida , que la del paciente y que se remite slo aquellos aspectos del conocimiento propios de la disciplina de la Psiquiatra . Y un mbito ms amplio , en que la opinin del paciente y la comunidad , se hacen horizontales a la del Equipo de Salud , como opiniones equivalentes a las de cualquiera, cada una en el rea que corresponde.

La Psiquiatra Comunitaria como un Modo y Lugar donde se Organiza la Asistencia Psiquitrica. En todas las experiencias ms relevantes de Gestin en Psiquiatra Comunitaria, subyace un juicio importante , acerca de qu es lo mejor para el paciente que sufre una enfermedad psiquitrica y se postula que: (14) Es en la comunidad que participa del fenmeno de la enfermedad del sujeto donde , este puede encontrar nuevamente su vida normal. La vida en la comunidad es un constituyente indispensable en el proceso de sanidad del sujeto. Esta afirmacin se fundamenta en que el sujeto enfermo tiene ms probabilidades de alcanzar su normalidad si vive y es tratado en un ambiente lo ms parecido posible a su hogar natural . Este ambiente tiene las mayores probabilidades de brindarle algunas de las condiciones fundamentales para su recuperacin , que son , entre otras : estar rodeado de estmulos positivos , sanadores para su mente , ser tratado con comprensin y flexibilidad , sin perder su individualidad Por otra parte , se reconoce que en esta situacin aumentan las probabilidades de un diagnstico y tratamiento precoz de las enfermedades mentales , dado el control social importante que puede ejercer una poblacin eficientemente informada. Es en el trabajo de los Equipos de Salud c on y en la comunidad , el lugar donde inevitablemente se producirn las mejores oportunidades de control e intervencin de parte de terceros sobre lo que esta ocurriendo con la persona del paciente. Aqu estn las mejores oportunidades de control sobre la eficiencia verdadera de la accin mdica. (14) Desde este punto de vista, la Psiquiatra Comunitaria se expresa en una Forma de entregar cuidados en Psiquiatra , dirigidos a una comunidad ( geogrficamente delimitada ) , bien definida en todas sus caractersticas sociales y demogrficas.

Su nfasis est en: La vigilancia total de dicha comunidad ( deteccin y control precoz de factores de riesgo y de evidencias de desadaptacin social ) , ms que en pacientes aislados en episodios de enf ermedad La integracin permanente del sujeto enfermo a la comunidad a donde pertenece , ms que la separacin de este a lugares especiales. En esta forma de entregar cuidados , los integrantes del equipo de Salud , procuran adoptar iniciativas que fac iliten el contacto del paciente con la sociedad en que vive , en toda circunstancia que se considere favorecedora del mantenimiento o reestablecimiento de la capacidad de este sujeto para ser adecuado en su relacin con los otros. (1)

3. Las experiencias en Psiquiatra Comunitaria en Chile 3.1 Introduccin:

En nuestro pas , la revisin de la Historia de la Psiquiatra muestra que la asistencia mdica en esta disciplina, se ha desplazado muy lentamente desde los Hospitales Psiquitricos al Hospital General, siendo los primeros los que dominan durante el primer siglo de Asistencia Psiquitrica en Chile (1852 a 1952 ). Recin en 1952 se agrega la Red de servicios de Psiquiatra en Hospitales Generales, con el nacimiento, en el Hospital Jos Joa qun Aguirre, de la Universidad de Chile de la Clnica Psiquiatrica Universitaria, el primer Servicio de Psiquiatra en un Hospital General, con una red de servicios institucionales (Consulta Ambulatoria, Hospitalizacin Diurna y completa, Talleres de Rehabilitacin, Psiquiatra de Enlace, etc...). Y por ltimo alrededor de1968 se describen las primeras experiencias de Programas Intracomunitarios apoyados por una Unidad de Psiquiatra o Salud Mental , intentando reemplazar el modelo asilar, en varias partes del pas. La integracin de la Psiquiatra al Hospital General y a la comunidad da inicio a lo que se ha descrito como La Reforma Psiquitrica Chilena.

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3.2 La revisin de las distintas experiencias de Gestin en P. Comunitaria muestran algunas caractersticas en sus inicios que son :
1) Son precedidas por un periodo (aproximadamente 9 aos) de reforma temtica aplicada a los problemas de alcohol. (9) 2) En Santiago se inicia en la Universidad de Chile y se fortalece en las labores de docencia de posttulo en Psiquiatra y Salud Mental Comunitaria durante el periodo 1968 y 1973. 3) Surgen iniciativas casi simultaneas en varias ciudades del pas, Destacando principalmente las experiencias de Santiago y Temuco. 4) Carecen de la presencia de la autoridad central, como gestora u otorgadora de respaldo relevante a la gestin. 5) Logra existencia propia en circunstancias en que solo un 1,2 % del Presupuesto Nacional de Salud es asignado a Salud Mental. 6) Carece de respaldo jurdico a sus prcticas innovadoras. 7) Hay ausencia de una jurisprudencia clara respecto de las acciones , derechos y deberes en Salud Mental y Psiquiatra , como s la hay en otros pases. 8) Sufren una interrupcin casi total durante 17 aos, que corresponden al periodo de gobierno militar, desde 1973. 7) Las experiencias exitosas de gestin se fortalecen y multiplican gracias a un Efecto de Demostracin ya que logran dar cuenta de la magnitud real de los problemas y crean servicios modernos y de alta calidad tcnica tanto al nivel profesional como intracomunitario. 8) Logran un trabajo coordinado y sinrgico entre todos los recursos institucionales, de la comunidad y de los pacientes, muchos de ellos, desconocidos hasta entonces (mejoran la eficiencia en la resolucin de problemas).

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3.3 Descripcin de algunas experiencias de Gestin en Psiquiatra Comunitaria. A continuacin se describe y analiza brevemente algunas de las principales experiencias Chilenas en Psiquiatra Comunitaria. Poniendo nfasis solo en aquellas caractersticas a mi parecer mas relevantes, en el sentido de que sirven para sustentar una propuesta de cmo hacer Psiquiatra Comunitaria actualmente en nuestro pas. Cabe destacar que no se incluyeron algunas experiencias, que an siendo importantes, carecen de difusin accesible, suficiente y que requerirn de una investigacin mas directa en terreno, para poder presentar algn anlisis, con cierta validez Al respecto, es relevante que la revisin exhaustiva de las publicaciones Chilenas y Sudamericanas, de un periodo de mas de cuarenta aos, muestran una escaces de publicaciones respecto de Experiencias en Psiquiatra Comunitaria, con una proporcin de 1 es a 15 en relacin a publicaciones de temas de Psiquiatra Clnica y de 1 es a 5 en relacin a Temas de Gestin en Psiquiatra. Esto no deja de ser significativo y genera interrogantes como: Qu factores influyen que exista tan poca difusin sistematizado de este tema? Obedece esto a caractersticas particulares de los Equipos de Salud que protagonizan estas experiencias? Lo que a continuacin se desarrolla, es producto de una primera reflexin y anlisis de toda la informacin contenida en la monografa y de la entrevista de tres mdicos que son protagonistas en distintos momentos y en distintos lugares de algunas de estas experiencias.

3.3.1 Programa Intracomunitario Integral de Salud Mental del rea Sur de Santiago. Surge desde la Universidad de Chile, con la participacin del Servicio Nacional de Salud y la Comunidad. El nombre Intracomunitario posiblemente denomina a la prioridad en el sentido generacin del programa a partir del nivel comunitario, razn por la cual se elige un rea de Santiago que tiene un milln de habitantes, de los cuales aproximadamente un 80% son obreros urbanos y campesinos y donde no hay servicios institucionales en salud mental. Responsable: U de Chile Facultad de Medicina. Campus Sur. Liderado por: Dr. Juan Marconi.

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Territorio Geogrfico: Ciudades: Santiago: Poblacin correspondiente al rea de asistencia del Hospital Barros Luco-Trudeau. Poblacin La Victoria Periodo: 1968 - 1973 Descripcin del Trabajo: Desarrollo de los programas integrales en Salud Mental , con nfasis en Alcoholismo. Con extensin a trastornos emocionales y Privacin Sensorial en nios. Caractersticas Relevantes y Principales Logros: Este trabajo tiene como principios o caractersticas mas importantes, al menos las siguientes: v El principio o creencia de que el conocimiento de la ciencia no es patrimonio de la Elite constituida por los mdicos y otros profesionales de la salud. Por lo tanto puede y debe ser compartida por la comunidad. v La demanda de un 20 % de la poblacin con Problemas de Salud Mental, no puede ser cubierta por la relacin entre el Psiquiatra (nivel D1 de la Pirmide de Delegacin de funciones en Psiquiatra) y todas las personas demandantes de atencin de la comunidad (nivel D5), debido a que los costos sobrepasan la capacidad de cualquier estado. v De lo anterior surge la alternativa de un trabajo que se hace desde las instituciones de diversa ndole, ya creadas por la comunidad, donde resulte factible y eficiente insertar los programas de prevencin y tratamiento de las enfermedades y problemas de salud mental diseados por el sistema de salud. v Lo anterior implica lgicamente evitar una inversin considerable de recursos en infraestructura y equipos de profesiona les, en la creacin y multiplicacin de instituciones estatales especialmente creadas para este proceso. v Estos programas tienen como base inicial la gestin en un consultorio perifrico y como estrategia principal la delegacin masiva de funciones. v El apoyo de los profesionales especialistas proceden slo de un Consultorio Externo de un Hospital NO Psiquitrico y de un Consultorio Perifrico. v Extensin del Programa a otros consultorios perifricos de la zona a cargo del Equipo de Salud General , que es entrenado por los especialistas. v El modo de compartir este conocimiento se basa en la enseanza mediante Tcnicas Pedaggicas Programadas de Reproduccin Masiva.

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v La Enseanza Programada consiste en que se entrega a las personas segn su nivel de instruccin previa una cantidad de conocimientos seleccionados en una forma particular, usando un lenguaje y metodologa especial para cada grupo. Respecto de esta: - Se ejecut un sistema regular, con una estructura muy ordenada de base que dice: Que contenidos se ensearan Como se ensearan En que lugares se ensearan A que personas se ensearan - Lo anterior respaldado en Textos, construidos por los tcnicos y construidos desde la opinin de los miembros de la comunidad en el caso de los que van a ser usados por los monitores de la comunidad para ensear a sus pares. v El trabajo comunitario se realiza apoyndose en lo que llaman la Pirmide de Delegacin en funciones en Psiquiatra, que consiste en estratificar a los protagonistas en distintos niveles: Vrtice de la pirmide: D1 = Psiquiatra Delegacin D2 = Profesionales en Salud Mental (Enfermeras, Asistentes sociales, etc...) Delegacin D3 = Tcnicos en Salud Mental (Auxiliares de Enfermera, etc...) Delegacin D4 = Lderes Comunitarios o monitores en Salud Mental. Delegacin D5 = Comunidad Esta experiencia es descrita por el Dr. Juan Marconi como (ref. 1 ) ... Con el apoyo institucional oficial mn imo, un Centro de Salud Perifrico, se educa y organiza la comunidad, de un milln de habitantes para abordar el tratamiento y prevencin de casos simples en Salud Mental, Con sus propios recursos utilizando o generando una red de servicios comunitarios, p ara instalar luego el minino operante de la red de servicios oficiales del modelo general, ya citado, de mayor complejidad y costo... ... La red de servicios comunitarios agrupa a ex pacientes y familiares, creando estructuras de accin teraputica y pr eventiva, cuyo modelo universal es Alcohlicos Annimos o Recuperados... Los logros trascendentes que se describen son, entre otros: Implementacin del Programa Intracomunitario de Alcoholismo, en un consultorio cualquiera, sin infraestructura especial. Inicio del trabajo partiendo desde las organizaciones ya existentes en la comunidad: Insercin del Programa de Trabajo del Equipo de Salud con los dos Clubes de Rehabilitados Alcohlicos previamente existentes en la comunidad.

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Luego de dos aos de xito la implementacin de Programa Intracomunitario de Salud Mental, se extiende a Trastornos Emocionales (especialmente Neurosis en mujeres esposas de alcohlicos), y Privacin Sensorial en nios. Esto se traduce en la insercin de programas de educacin en Salud Mental en otras organizaciones que surgen desde la comunidad: -Neurticos Recuperados y en el inicio del programa -Prevencin Primaria del retardo cultural del nio preescolar en jardines infantiles populares. Aumento del Nmero de Asociaciones de Alcohlicos Recuperados de 4 a 35 , en el rea Sur, en 5 aos de desarrollo del Programa. Creacin del Primer Cosam en la poblacin La Victoria. Luego de tres aos del programa , se constata el paso efectivo de conocimientos para reconocer al alcohlico y al bebedor excesivo a nivel de los integrantes de la comunidad que forman parte del programa. En la poblacin La Victoria , se logr un 65% de Abstinencia a dos aos de tratamiento realizado por monitores D4 y tcnicos D3 ( en comparacin al 31% logrado por los Equipos de Atencin Primaria de los Consultorios Perifricos en igual perodo,.) En al Poblacin La victoria se desarrollaron adems, en 5 aos, Instituciones de Fomento de la Salud Mental, tales como :Clubes de Vacaciones, Grupo de comprando Juntos, Ramas femeninas y de Adolescentes del Centro , Jardn infantil para la prevencin primaria de la Privacin Sensorial , Prevencin Secundaria de Trastornos Emocionales en esposas de alcohlicos. Creacin de los jardines infantiles populares donde las cuidadoras son las mismas madres de los nios de la comunidad, entrenadas por el equipo de salud en lo concerniente a la prevencin de la privacin sensorial de los nios. Se logr la formacin de un grupo de Mdicos Generales y Psiquiatras de Orientacin Intracomunitaria, que extendieron el Programa a otras regiones del pas.

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Una experiencia similar se llevo a cabo paralelamente en la ciudad de Antofagasta, donde se describe que en la Consulta Externa del Hospital de Antofagasta , la captacin de casos nuevos de Alcoholismo, fundamental para la prevencin Secundaria de la Enfermedad aumenta casi 5 veces ( De 53 a 256 ) , al pasar del modelo asilar a uno Integral del programa.

3.3.2 La experiencia de Temuco:

Prog rama de Psiquiatra Comunitaria del Hospital de Temuco. Corran los aos 60, (1969 para ser mas exacto) y un grupo de profesionales y personal de la Unidad de Psiquiatra del Hospital de Temuco inician la experiencia de hacer una Psiquiatra Comunitaria d esconocida como prctica habitual en nuestro pas hasta ese momento. Responsable: Equipo de Salud de la Unidad de Psiquiatra del Hospital de Temuco. Liderado por: Dr. Martn Cordero. Territorio Geogrfico: Ciudad de Temuco. Periodo: 1969-1973. Descripcin del Trabajo: Desarrollo de un Programa Completo de Psiquiatra Comunitaria con base en un Diagnstico de las Necesidades y Requerimientos Reales de los Usuarios y con una continua evaluacin de la eficiencia, desde los verdaderos resultados de las acciones teraputicas. Caractersticas relevantes y principales logros Bajo la direccin de una ideologa que establece el respeto por los derechos del otro como la base del trabajo en Psiquiatra se realiza un Trabajo con la Comunidad que tiene las siguientes caractersticas: v Se consulta a la comunidad a cerca de lo que ellos definen como sus verdaderos problemas de enfermedades Psiquitricas. v Se ponen los recursos de la Unidad de Psiquiatra al servicio de la resolucin de esos problemas con la comunidad. v Se facilita la integracin verdadera, permanente y organizada de los familiares y amigos de los pacientes a los procesos de diagnstico y tratamiento de los sujetos. v Se difunde el trabajo a la comunidad a travs de la prensa local.

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v Se facilita la participacin de personas individuales e instituciones de la comunidad en el Proceso de Rehabilitacin de los pacientes. En este sentido se privilegia el liderazgo real de toda persona que junto con estar dispuesta a comprometerse en este trabajo, sea eficiente y pueda ofrecer un servicio o producto de alta calidad. v Se implementa una Granja de cultivo de remolacha y de crianza de ganado menor, donde los pacientes asumen roles verdaderos de responsabilidad en el trabajo y la administracin, con exigencias no menores al de cualquier productor comn. v Se facilitan espacios informales y formales para que la comunidad comunique al Equipo de Salud permanentemente los resultados de su gestin.

Resultados: Disminucin de los das promedio de estada hospitalaria para los pacientes sicticos graves a no mas de 15 das. Desaparicin de las listas de espera. Constitucin de Grupos Organizados de Familiares y Amigos de los Pacientes Psiquitricos con capacidad de gestin eficiente, en el mejoramiento de l as oportunidades de rehabilitacin de los pacientes. Sensibilizacin de la comunidad Hospitalaria y de la comunidad a la verdadera condicin de los pacientes con enfermedades psiquitricas, y credibilidad de la calidad del trabajo realizado en psiquiatra conla comunidad; manifestado en: Respaldo de la direccin del hospital a la gestin del servicio. Participacin de las empresas y el comercio local en patrocinar las publicidades producidas por el servicio y en la incorporacin de estos como trabajadores comunes. Acogida de los pacientes en el hbitat natural de la comunidad (Ej: sitios de venta de productos) Compra de los productos de calidad, producidos en la granja de los pacientes. Huelga de los trabajadores del Servicio de Psiquiatra motivada por la necesidad de garantizar el mejoramiento de las condiciones de vida de los pacientes, en el recinto hospitalario.

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Finalmente: La revisin de los diarios oficiales de la epoca y de otras publicaciones locales (entre ellas el boletn publicado p or los paciente de la Unidad de Psiquiatra del Hospital de Temuco), y las entrevistas que se han realizado al doctor Martn cordero, muestran evidencias de un trabajo de gran envergadura, del que propongo una investigacin ms profunda, con el propsito de identificar las caractersticas que tuvieron incidencia en sus resultados exitosos. Por lo pronto creo que la principal debilidad de este trabajo fue su escaso respaldo institucional (Ministerio de Salud, Servicio de Salud de la regin) y la ausencia de una legislacin coherente que respaldara y protegiera esta iniciativa luego del Golpe Militar de 1973

3.3.3 Experiencia de Psiquiatra Comunitaria en el Centro Comunitario Familiar Coln.

Introduccin en relacin a las experiencias de Gestin en Psiquiatra Comunitaria en los COSAM (Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar): Muchos de estos Centros, fueron creados por decreto en 1982, desde la transformacin de los llamados anteriormente Centros de Adolescencia. Surgen en distintas partes del pas (en su mayora en Santiago), con grandes diferencias entre ellos, tanto en estructura fsica, equipos de trabajo, dependencia administrativa y dotacin de recursos financieros. Lgicamente tambin su nivel de desarrollo del Trabajo Comunitario en Salud Mental y Psiquiatra ha sido muy dismil. Estos Centros, en el ao 1991, son descritos como ...estn formando una red de acciones desde la propia Comunidad, en estrecho contacto con sta y sus organizaciones a las que podrn asesorar y orientar tcnicamente cuando sea pertinente. Harn fomento y promocin de la salud y prevencin especfica de Salud Mental a travs de la capacitacin de profesores, lderes de la comunidad y jvenes que puedan actuar como monitores. Los Centros Comunitarios, adems representan un componente del Nivel Primario de Atencin en Salud, desde la perspectiva que interactan directamente con la poblacin y sus necesidades, realizan acciones educativas y de fomento de la salud, estn geogrficamente en sectores de extrema pobreza y participan del esfuerzo comunitario para resolver problemas locales y comunes... (4)

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De las evaluaciones que tanto los mismos integrantes de los equipos, las autoridades polticas, las autoridades de los Servicios de Salud y los benefic iarios, han hecho, se ha desprendido que el trabajo de estos Centros, requiere enfatizar mas: a) El reconocimiento de otros sntomas y signos de daos Psicosocial, distintos al consumo de drogas. b) La incorporacin de los usuarios en la evaluacin de la eficiencia de las acciones de los Equipos de Salud c) La formulacin de los Programas con la participacin de la Comunidad. d) La estrategia de fortalecer la familia.

Caractersticas relevantes y principales logros: Definida como una experiencia de radicac in local de la Direccin de Desarrollo Comunitario, del municipio, en uno de los sectores mas pobres de la comuna, con un alto numero de allegados, cesantes, subempleados, alcoholismo, drogadiccin y violencia. Este trabajo en Psiquiatra Comunitaria consiste en una experiencia de ms de dos aos de trabajo, en Psiquiatra Mayor, en este Centro de Desarrollo Comunitario. Busca mediante un programa de trabajo que tiene caractersticas intracomunitarias, mejorar el nivel de bienestar biopsicosocial, mediante:
a) b) c)

Satisfaccin de necesidades materiales (Asistencialidad Social) Satisfaccin de necesidades socio-polticas (rea de desarrollo) Satisfaccin de necesidades psicolgicas y emocionales (Programa de Salud Mental)

(2) Responsables: Direccin de Desarrollo Comunitario de la Municipalidad de Las Condes. Liderado por: Dr. Rafael Seplveda. Territorio geogrfico: Ciudad: Santiago Las Condes Unidades Vecinales C22 y C23 (Habitan aprox. 22.000 personas) Periodo: 1990

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Caractersticas relevantes y principales logros: Todas las intervenciones del Equipo de Salud procuran apegarse a los principios de localizacin, integralidad y participacin. Todas las intervenciones parten del supuesto de que existen mas recursos (en la comunidad en general) y que los que se conocen estn subutilizados y descoordinados. Se realizan intervenciones para promover sinergia entre los recursos institucionales y los comunitarios. Se combinan recursos provenientes de A. Social, Salud, Educacin, etc...

Logros Se provee atencin oportuna de emergencias y dudas, medicamentos relativamente adecuados y atencin muy personalizada. Conforman grupo de trabajo con las familias y los pacientes con Ezquizofrenia Crnica, con un importante compromiso d e los primeros en el mejoramiento de la calidad de vida de stos. Se logra el funcionamiento estable del Taller Protegido que funciona a la vez como microempresa, que combina el trabajo de los pacientes, sus familias y el Equipo de Salud. Mejora en el nivel de Adaptacin de acuerdo a los criterios de DSM III en un 70% de los pacientes (n=14 de 20 en un periodo de 22 meses) De estos un 90% de los que ingresaron dentro de los 6 primeros meses del programa (Promedio de 20 meses de estada), mejoran su nivel de adaptacin (9 de 10) y un 50% de los que lo hacen despus (5 de 10) ( con un promedio de 10 meses de estada en el programa). Un 15% de hospitalizaciones mientras permanecen en el programa (3 casos de 20 pacientes) (considerar un promedio de 2.5 hospitalizaciones previas por paciente, con un 75% de pacientes con al menos una hospitalizacin). La taza de hospitalizaciones promedio en relacin al N de meses de enfermedad mejor en 1.5 puntos (de 2.5 1) Mejoramiento en la autopercepc in de los pacientes, que evolucion desde ....auto denominarse nios enfermos... hasta su redefinicin como Pacientes del Programa de Psiquiatra Mayor. (5) Aportes de dinero desde el Municipio para apoyar adquisicin de Frmacos y contratacin de horas profesionales.

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Definicin explcita de el manejo de los pacientes sicticos crnicos en la comunidad como una tarea ms de la Poltica Social de la Comuna.

De este mismo trabajo destacan como caractersticas que pueden servir de modelos al iniciar otras experiencias, las siguientes: a) Claridad en la Fundamentacin Terica del Programa. Es decir, quienes proponen una determinada manera de hacer las cosas, tienen claridad de cual es el respaldo terico de sus acciones y pueden explicitarlo al informar de su programa. Dentro de esta nueva conceptualizacin, que es ofrecida al paciente, su familia y la comunidad, destaco lo siguiente:
-

El enfoque de la Enfermedad en su curso mas que en su etiologa. Entendiendo por curso, todos aquellos elementos que se conocen de su patofisiologa y que pueden incidir en su evolucin y su pronstico; y que son factibles de ser abordados por acciones desde los pacientes, desde sus familiares y desde el Equipo de Salud. El desenfocar la enfermedad como rango de identidad de las personas afectadas por Trastornos Psiquitricos Mayores, posibilitando la emergencia de otras caractersticas manifiestas o potenciales (5)

- La idea de que tanto los pacientes como sus familiares, pueden desarrollar recursos desde sus necesidades y ser protagonistas responsables de su bienestar; es la base para una forma de trabajo en que se potencia la autogestin de soluciones y la responsabilidad personal en que el paciente se mantenga compensado. b) Definicin de Propsitos y de una Oferta Especfica de Servicios, muy clara y acotada. El Equipo de Salud al aproximarse a los usuarios y sus familiares, es capaz de explicar con claridad al menos dos cosas: Qu tipos de servicios concretos ofrecen; cmo es el acceso a ellos; y cu les son sus limitaciones. Qu conceptos estn detrs de esta forma de hacer Psiquiatra. Lo que incluye una nueva manera de ver y tratar con el paciente y su enfermedad.

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Todo lo anterior constituye un rayado de cancha slido, en la medida en que se muestran evidencias de que cada uno de sus aspectos es coherente con el Propsito General de Trabajo y se lleva a cabo efectivamente. c) Coherencia entre los Propsitos Generales del Programa, las Estrategias elegidas y las Acciones realizadas. d) Diseo de las Acciones propias del programa tomando como base al menos los siguientes elementos: Las caractersticas de los servicios que se ofrecen El estado actual de los pacientes y sus familiares La evaluacin que los pacientes y sus familias hacen de los Ser vicios de Psiquiatra que hasta ahora han recibido. La relacin de los pacientes y sus familias con otras familias en situacin similar y con los Servicios Pblicos Sociales u otros, que son potenciales fuentes de apoyo.

Finalmente, basndose en la informacin de las publicaciones respecto de esta experiencia, queda la impresin de un trabajo con una gran fortaleza en su orden y coherencia interna, con logros objetibables claros. Debido a que no tengo informacin que de cuenta de la evolucin posterior de este programa, que da por responder al menos dos preguntas: Cmo es el estado actual de estos avances? Ha permanecido la conquista de un espacio concreto para los Discapacitados Mentales Crnicos, en la poltica social comunal de Las Condes? (5)

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3.4 Otras Experiencias en Psiquiatra Comunitaria

A continuacin se sealan brevemente algunas otras experiencias descritas en la literatura, que a mi parecer no tienen la envergadura de las anteriores en trminos de la profundidad del desarrollo logrado, de la Psiquiatra Comunitaria propiamente tal, pero que si contienen elementos interesantes y valiosos, que propongo como tiles de examinar en mayor profundidad, al momento de implementar o progresar en un programa de Psiquiatra Comunitaria.

1.- Programa Poblacional de Servicios para Drogadictos La Caleta Santiago Coordinador: Sr. David Ordenes Varas Programa con 10 aos de antigedad a 1991, diseado y ejecutado por pobladores del sector, ...profesionales que en un 80% vivimos en los lugares donde se trabaja... Que tiene como propsito eliminar el consumo activo de drogas y lograr que la comunidad desarrolle alternativas vlidas para mantener una buena Salud Mental, en el mismo ambiente donde viven. (6) 2.- Planes de Salud Mental desde el Consultorio de Soinde de Conchal. Coordinador: Mara Elena Sota Trabajo que surge en un Consultorio de Atencin Primaria, que es una ONG, donde se desarrolla el trabajo de 3 unidades: Asistencia Mdica, Trabajo Comunitario y Salud Mental. Sus acciones tienen nfasis en lo asistencial; con algunos espacios para que las personas dialoguen entre pares y con los miembros del Equipo de Salud y con psicoeducacin a lderes o representantes de la comunidad. (6) 3.- Policlnicos San Luis de Huechuraba. Coordinador: Sra. Zulema Contreras. Experiencia de Salud Integral con elementos comunitarios, en una organizacin no gubernamental, desde 1986. Con nfasis en acciones asistenciales y de capacitacin, con formacin de grupos de Salud en la comunidad. (6)

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4.- Centro Comunitario de Salud Mental Familiar de Conchal. Coordinador: Dr. Nicols Correa. Trabajo orientado a 3 reas; Acciones sobre el mismo Equipo de Salud, Acciones de Coordinacin con otras entidades de la Comunida d (OG y ONG) con el propsito de desarrollar una Red de Salud Mental para Jvenes; y acciones con los beneficiarios tanto asistenciales como de prevencin primaria y secundaria. Incorporan la capacitacin e integracin de Monitores de la Comunidad. (6) 5.- Experiencia del Centro Comunitario de Salud Mental Familiar de La Reina. Coordinadores: Ps. R. Aceituna. Md. Dr. M. Flores Ps. G. Reyes. Trabajo de 4 aos de duracin a 1991 con nfasis hacia la promocin de la Salud Mental Integral. nfasis en el conflicto, la participacin y el desarrollo. Pretenden que se desarrollen en la propia comunidad los recursos preventivos en Salud Mental. Se destacan actividades asistenciales y de Psicoeducacin, la integracin de ayudantes o monitores que son miembros de la comunidad, formados en estrategias de intervencin comunitaria, con importante demanda espontnea por difusin intracomunitaria de las acciones del centro. (6)

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4. Consideraciones de una propuesta para hacer Psiquiatra Comunitaria en Chile.

Al reflexionar en esta revisin histrica de mas de 25 aos, de las experiencias de gestin en psiquiatra comunitaria en Chile, surgen interrogantes como: Cmo podemos explicarnos el desarrollo tan mnimo de este trabajo, que actualmente parece haber reactivado su caminar, pero con gran lentitud, como si nunca hubiera existido un trabajo evolucionado y maduro, como el que se ha descrito? Todas las experiencias en Psiquiatra comunitaria en Chile surgieron con lderes con la fuerza de una ideologa; poltica, religiosa o simplemente tica profesional, pero no lograron una continuidad en el tiempo. Se perdieron con el cambio de los tiempos polticos que siempre se acompaan de cambios en los respaldos a las instituciones. De lo que fortaleci el trabajo de estas experiencias de gestin y de lo que influy en su cada o en su lenta evolucin, resulta la enumeracin de una serie de condiciones necesarias para una propuesta de como hacer Psiquiatra comunitaria en Chile. De la reflexin de algunos de sus protagonistas (3,7) y de la lectura de las publicaciones contenidas en las monografas, a continuacin se resumen las conclusiones respecto de ciertas caractersticas que debiera tener cualquier Propuesta de Desarrollo de un programa de Psiquiatra Comunitaria en Chile.

1) Respecto del propsito o misin general del programa. 2) Respecto de los elementos que debe incluir el programa en cuestin. 3) Respecto de la comunidad a la que va a ser dirigido. 4) Respecto de las personas que trabajarn en l , ya sea en: Cargos directivos, constituyendo los Equipos de Salud y colaboradores de la comunidad. 5) Respecto de los Respaldos Institucionales Legales. 1) Respecto del propsito o misin general del programa Si asumimos como propsito o misin general para cualquier Programa de Psiquiatra el lograr que los sujetos afectados por Enfermedades Psiquitricas, permanezcan la mayor parte del tiempo posible compensados e integrados a su comunidad en haciendo las cosas que todo sujeto comn hace, es decir: trabajar, pertenecer a una familia, recrearse, etc. Lo que llamamos vivir en sociedad debemos considerar que El propsito de toda terapia a pacientes psiquitricos, debe ser lograr la predictibilidad de los sujetos, condicin bsica para la re insercin social de la persona (8)

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En este sentido, la estrategia de la Psiquiatra Comunitaria propone: v Desarrollar la capacidad de poder y control de los sujetos sobre sus circunstancias ambientales. v Enfatizar la construccin del bienestar individual como producto de que el sujeto ponga en prctica sus recursos potenciales, transformndose en protagonista de ste. (5) v Promover una accin sinrgica entre los recursos que hay en los pacientes en la comunidad donde viven y en las instituciones, para satisfacer las necesidades de asistencia y de rehabilitacin de los pacientes.

2) Respecto de los elementos que debe incluir el programa en cuestin Debe apegarse a los principios de localizacin, integralidad y participacin. Al momento de implementar el trabajo comunitario en psiquiatra, ste debe iniciarse desde las redes ya constituidas por la comunidad y usadas por los habitantes, sean estas instituciones religiosas, polticas, deportivas, etc... Cualquier propuesta de trabajo en psiquiatra comunitaria debe considerar como abordar la brecha que existe entre la intelectualidad de la psiquiatra y la realidad social de los pacientes. Existe una brecha entre el mundo intelectual (la riqueza intelectual de la psiquiatra y sus profesionales) y la miseria en que viven los pacientes psiquitricos (8) Se requiere formular una estructura de trabajo que sea transparente y permeable a la evaluacin de calidad de los usuarios y sus familias (8)

A)

Todo servicio de psiquiatra comunitaria debe tener las siguientes caractersticas: En relacin a su trato con los pacientes a) b) c) d) e) Acceso fcil a atencin de buena calidad Promocin de la dignidad y autoestima personal Respeto por la condicin de persona Individual Respeto por la credibilidad y veracidad personal Respeto del derecho de disentir y solicitar una segunda opinin.

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f)

Respeto del derecho del paciente a decidir sobre su vida B) En relacin a las caractersticas del servicio

a) Evita toda situacin de aislamiento, olvido y estigmatizacin b) Ofrece un servicio a un paciente que tiene algo que ofrecer y algo que recibir. c) Ofrece informacin que es clara para el beneficiario y sus familiares, sin importar cuan enfermo este el paciente al momento en que se requiera entregarla. Esta informacin debe se respecto de: Diagnostico, Efectos de los Medicamentos a corto y a largo plazo. d) Garantiza la confidencialidad de la informacin del paciente. e) Esta ubicado en la cercana de la comunidad de pertenencia del paciente f) Dispone de un soporte en la comunidad para apoyar a los pacientes, una vez que han sido dadas de alta. g) Dispone de fcil acceso, ante cualquier descompensacin del paciente, que as lo requiera h) En condiciones de agresividad de un paciente, en que ste se constituye en un riesgo para s y/o la sociedad: 1.- Dispone de uno o mas profesionales, que decidan contra la voluntad del paciente, acciones conducentes a su mejora. 2.- Dispone de un manejo en una atmsfera de calma y humanidad en el trato, en que el paciente es visto como Enfermo y no como Culpable. i) Respecto de los familiares: 1.- Ofrece una actitud de respeto y confianza de parte del equipo de salud 2.- Ofrece un espacio para exponer sus puntos de vista. 3.- Ofrece el respaldo correspondiente, al momento de tomar la responsabilidad de su familiar.

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j) Respecto de los vecinos y empleadores: 1.- Ofrece informacin clara y veras sobre que esperar del paciente y como ayudarlo.

3) Respecto de la comunidad a la que va a ser dirigido. Debe desarrollar un programa especifico de lucha contra el estigma del Enfermo Psiquitrico, en que se eduque tanto a los equipos de salud como a la comunidad para lograr solidaridad con los pacientes en vez de castigos La idea de un paciente psiquitrico visto como un nio que trae consigo una actitud paternal y sobre protectora, esta presente tanto en las instituciones psiquitricas como en la sociedad (8) La incapacidad de los pacientes psiquitricos, para aceptar que estn enfermos y adherirse a los tratamientos, provoca un gran rechazo de la sociedad y una desconfianza e incredulidad respecto de si estn realmente enfermos (8) Lo anterior alude a una especie de incumplimiento del rol de enfermo por parte de estos pacientes, lo que contribuye a aumentar el rechazo.

4) Respecto de las personas que trabajarn en l , ya sea en: Cargos directivos ,

constituyendo los Equipos de Salud y colaboradores de la comunidad. Considerando que: ...La Planificacin en salud mental, debe considerar el que nuestra percepcin de los enfermos mentales es diferente a la de la poblacin general... (8) Las personas que trabajen en el programa deben tener las siguientes caractersticas: Disposicin positiva a discutir la visin que tienen de los problemas, tanto los pacientes como las familiares. Disposicin a acoger positivamente la opcin del paciente a elegir su terapia Con ideologa de respeto por los derechos de otro ser humano , y de respeto por los modelos de psiquiatra comunitaria que han sido exitosos y eficientes. Independientes en su gestin de compromisos polticos partidistas. De probada trayectoria en rectitud tica. Disposicin a trabajar en un sistema en que sern permanentemente revisados y evaluados ( en su conducta tica como en calidad tcnica ), tanto por el servicio que los contrata como por la comunidad con la que trabajan.

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De excelencia tcnica, por lo tanto deben desarrollar un programa eficiente de actualizacin y de investigacin cientfica en los temas que sean pertinentes. Respec to de que nivel de preparacin deben tener quienes trabajen en este programa, se propone. o Debe considerarse, desde el servicio de salud la participacin de personas con trabajo remunerado y estable. o Los equipos deben incluir profesionales del rea de la Salud y del rea Social. De estos ltimos son ejemplos: A. Social Antroplogos o El liderazgo debe ser asumido por la persona ms adecuada. No debe restringirse al profesional mdico. o El lder debe contar con el apoyo y respeto de la autoridad que debe respaldar la gestin del programa. o De la comunidad debe considerarse tambin la participacin de un numero de monitores o representantes, remunerados y no remunerados cuyos roles son definidos por las necesidades de cada situacin. Estos trabajadores son personas de la comunidad que son capacitadas por el Equipo de Salud en Funciones especficas y/o se integran al trabajo con alguna especialidad o destreza que le es propia y ha resultado til para el xito del trabajo (por ejemlo: persona capaz de e ncontrar trabajo a los pacientes) (3) Respecto del rol del Profesional. Este parece entenderse mucho ms all de ser un acompaador de los sujetos que sufren una enfermedad Psiquitrica y su familia y de ser un sujeto bien intencionado que parece cambiar las condiciones de vida de los pacientes en la sociedad. Se espero de l que: * Sea un tcnico eficiente en el rea de su competencia. * Sea un tcnico eficiente en reconocer y facilitar el acceso eficiente a oportunidades de desarrollo que tiene el paciente y sus familias (sus propios recursos y las oportunidades del medio) y para lograr y mantener su reinsercin social. * Sea un facilitador de los procesos que aumentan la voluntad y capacidad de los pacientes y de ser protagonistas de su propia vida y de tener control sobre los eventos relacionados con la Enfermedad Psiquitrica.

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5) Respecto de los Respaldos Institucionales Legales. De particular relevancia es este aspecto cuya ausencia, ha tenido mucho que ver con la detencin o enlentecimiento de muchas de las experiencias de Gestin de Psiquiatra Comunitaria en Chile. (3,7). No es suficiente con la existencia de un Gobierno de Eleccin Democrtica y de un Plan Nacional de Salud Mental sino que ...Todo plan de Gestin en Salud Mental (y Comunitaria) requiere el amparo de una ley de Salud Mental que respalde todas las gestiones de proteccin a los pacientes y la manutencin de estndares de calidad en el sistema de salud y en sus instituciones... (8) Esta ley, es el punto de partida para poner en marcha iniciativas de gestion, y es garantia de que stas no desaparezcan, con los cambios polticos -administrativos del sistema de salud. Una vez propuesta una iniciativa de Gestin en Psiquiatra Comunitaria debe garantizarse el respaldo institucional por un periodo mnimo de aos, que trascienda los cambios de autoridad poltica. cuanto es el mnimo de aos necesario ? , que condiciones administrativas y polticas son necesarias para esto ?, a nivel local?, a nivel nacional?

Este es un punto de partida que propongo investigar en detalle, bajo la pregunta: Cul es el estado actual de la jurisprudencia general y Respaldo Institucional a una eventual propuesta de Programa de Psiquiatra Comunitaria en nuestro Servicio de Salud?

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