UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA

BIOSEGURIDAD
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA Los laboratorios de microbiologa son ambientes de trabajo especiales y, en cierta medida, nicos, ya que en ellos el trabajador se encuentra potencialmente expuesto de forma ms o menos habitual a una amplia variedad de agentes patgenos. En ese sentido,los trabajadores de los laboratorios forman una categora especial dentro del personal sanitario, ya que su riesgo de contagio posee caractersticas especiales. Ya en el siglo pasado, los diversos estudios publicados demostraron que en el personal de laboratorio eran especialmente frecuentes enfermedades tales como la brucelosis, la fiebre tifoidea, la tularemia, la infeccin estreptoccica y la tuberculosis. Actualizaciones posteriores de estos estudios incluyeron enfermedades como la hepatitis o distintas arboviriasis. Es de un inters especial el hecho de que la mayora de los casos estuviesen en relacin con la propagacin de aerosoles generados como consecuencia de la propia actividad del laboratorio. Dentro del laboratorio de microbiologa, el laboratorio de micobacterias supone un entorno nico donde los trabajadores estn expuestos al contagio, no por la va habitual,sino como consecuencia de la manipulacin de muestras clnicas o de cultivos, lo que implica la potencial exposicin a grandes cantidades de organismos infecciosos vivos. Dado que la transmisin de la tuberculosis se realiza habitualmente por va area, el mayor riesgo de infeccin se producir como consecuencia de procedimientos que impliquen la formacin de aerosoles. Tales procedimientos son muy comunes en el laboratorio de microbiologa,aunque dichos aerosoles no sean claramente aparentes (tabla 1). Conviene prestar una atencin particular cuando dichas manipulaciones se realizan en muestras o cultivos que contengan microorganismos altamente contagiosos, como es el caso de Mycobacterium tuberculosis. Tabla 1. Procedimientos habituales en el laboratorio de microbiologa que pueden generar aerosoles. Subcultivar colonias Abrir placas de cultivo Calentar y enfriar asas Pipetear o inyectar suspensiones con cultivos Centrifugar muestras o cultivos Homogeneizar biopsias Manipular y filtrar lquidos Liofilizar cultivos y muestras

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA Mezcla por agitacin mecnica o manual Como consecuencia de estos riesgos, el personal de laboratorio posee un riesgo mayor que el resto de la poblacin, aunque dicho incremento de riesgo presenta enormes oscilaciones segn los estudios (entre 2 y 100 veces superior), e incluso parece que no es el laboratorio de microbiologa, sino el de anatoma patolgica, el que presenta mayor riesgo. Incluso en estudios recientes, se ha demostrado que la tasa de infecciones en el personal del laboratorio es similar a la de la poblacin global, lo que hablara a favor de la eficacia de las medidas de seguridad y de la mayor concienciacin de los profesionales. BIOSEGURIDAD EN MICOBACTERIOLOGA Dentro de las distintas clasificaciones de los microorganismos en funcin del riesgo biolgico que representan, M. tuberculosis y los otros miembros del complejo figuran como organismos del nivel 3, incluida la clasificacin existente en la legislacin espaola, en la que tambin poseen ese nivel Mycobacterium leprae y Mycobacterium ulcerans. Los microorganismos de nivel 3 se definen como aquellos que pueden causar una enfermedad grave en el hombre y presentan un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propaguen a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz. En el caso de las micobacterias, la legislacin vigente especifica que la transmisin por va area de M. ulcerans y M. leprae es excepcional. Sin embargo, a pesar de esta clasificacin, no es imprescindible que todas las manipulaciones necesarias para el diagnstico de tuberculosis se realicen bajo las condiciones exigidas para el nivel 3 de bioseguridad. Ms especficamente, la realizacin de las extensiones para tinciones cido-alcohol resistentes pueden llevarse a cabo en condiciones de nivel II de seguridad, si bien es prudente que se realicen dentro de una campana de seguridad biolgica. Dentro de las medidas a aplicar en caso de manejar microorganismos de nivel 3, se encuentra una amplia variedad de ellas, si bien se pueden agrupar en dos grandes grupos: infraestructuras y prcticas de laboratorio a tomar por parte del personal. La obligatoriedad o no de tomarlas depender en buena medida del manual o la legislacin que se siga, aunque en la inmensa mayora de los casos todas las recomendaciones coinciden en los aspectos fundamentales INFRAESTRUCTURAS Dentro de las infraestructuras, el diseo del laboratorio juega un papel fundamental, dado que tiene que cumplir con determinados requerimientos especficos. El laboratorio tendr que cumplir, adems, con requisitos que son comunes a otras partes del laboratorio, tales como el diseo y las caractersticas del mobiliario (slido, resistente a cidos y lcalis, fcil de limpiar) y de las superficies (fciles de descontaminar y, asimismo, resistentes a los desinfectantes), la existencia de lavabos suficientes (que, en el caso del nivel 3, se recomendar que puedan accionarse con el pie o con el codo), programas de desinsectacin y desratizacin, sistemas adecuados de eliminacin de residuos, etc.El
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA diseo del laboratorio de nivel 3 tendr especial cuidado en evitar en lo posible la salida de los organismos patgenos en caso de accidente o, simplemente, como consecuencia del trabajo. Por ello, deber estar sealizado adecuadamente con el smbolo internacional de peligro biolgico. Se recomienda que el laboratorio est separado del resto mediante un sistema de doble puerta, y la puerta de acceso directo al laboratorio de nivel 3,adems, deber ser de cierre automtico, siendo recomendable la instalacin de una ventanilla de observacin o un dispositivo alternativo (por ejemplo, cmaras) en la zona de trabajo, de manera que puedan verse sus ocupantes, as como poner de manifiesto los accidentes e incidentes que puedan producirse. Alguna gua recomienda emplear la regla de las parejas, de tal forma que el trabajo no sea ejecutado por una sola persona, de tal forma que nunca haya un solo trabajador en el laboratorio. Las ventanas existentes debern sellarse para imposibilitar su apertura, y cualquier canalizacin o entrada de tuberas ir cubierta de manera que se pueda efectuar la descontaminacin del laboratorio en las condiciones adecuadas. La ventilacin del laboratorio es un tema particularmente importante, teniendo en cuenta la transmisibilidad area de las micobacterias de nivel 3 que habitualmente se manejan en los laboratorios asistenciales. En ese sentido, debe existir un sistema de regulacin del flujo de aire que evite la salida de corrientes desde el laboratorio de seguridad BIOSEGURIDAD EN MICOBACTERIOLOGA hacia el resto de las instalaciones, mediante el mantenimiento de una presin atmosfrica inferior a la existente en el exterior del mismo (presin negativa). Este sistema es considerado como de crucial importancia en la mayora de guas, si bien la legislacin vigente en nuestro pas slo lo considera como deseable. A pesar de este hecho, y dado el consenso casi generalizado sobre este asunto, todo aquel laboratorio que trabaje con cultivos del complejo M. tuberculosis debera tener dicha presin negativa, dada la transmisin area del organismo a travs de gotas de pequeo tamao, susceptibles de ermanecer en suspensin en el aire durante periodos de tiempo prolongados, con el consiguiente riesgo de transmisin a distancia merced a las corrientes de aire. Adems, la posibilidad de que se est trabajando con cepas resistentes representa en el momento actual un riesgo a tener en cuenta en todo laboratorio asistencial. Adems, hay que tener en cuenta que la legislacin s que obliga a que todo el aire que salga de las instalaciones de seguridad biolgica sea filtrado a travs de filtros HEPA, medida indudablemente complementaria a la anterior. Otra de las medidas sobre la cual existe un consenso en todas las recomendaciones y legislaciones es la necesidad de campanas de seguridad biolgica, en el interior de las cuales se realizar toda la manipulacin de muestras y cultivos. Existen distintos
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA modelos de campanas o cabinas de bioseguridad, si bien en el caso del laboratorio de nivel 3 en que se manipulen cultivos es necesario disponer de cabinas de clase II o incluso 3. Estas cabinas estn diseadas para proteger tanto los cultivos como a los trabajadores. Otro material necesario en el laboratorio es el empleo de centrfugas con sistemas de proteccin frente a accidentes o roturas que permitan que, en estos casos, se puedan abrir los contenedores dentro de las cabinas de bioseguridad, as como un autoclave para esterilizar material independientemente del resto. En todos los casos, una vez que se termine de trabajar en las cabinas, stas debern descontaminarse. PRCTICAS DE LABORATORIO Dentro del laboratorio de nivel 3 debern llevarse a cabo aquellas prcticas comunes a todos los niveles. Estas incluyen la descontaminacin de las superficies de trabajo al menos una vez al da y despus de cada derramamiento de material infectado, la eliminacin adecuada de los residuos generados en el laboratorio, la prohibicin de pipetear con la boca, comer, beber, fumar, tomar medicamentos o maquillarse en las zonas de trabajo, el lavado de manos cada vez que maneje material o animales infectados, o al abandonar el laboratorio, y la adopcin de todas aquellas medidas que minimicen la generacin de aerosoles. Adems de estas prcticas, debern llevarse a cabo una serie de prcticas especficas de este nivel. En este sentido, el acceso al laboratorio estar restringido slo al personal necesario, debiendo cerrarse las puertas siempre que se trabaje en el mismo. Tambin dentro del laboratorio de micobacterias debern adoptarse otras medidas que no son habituales en otras reas. El empleo de diversas ropas protectoras es una de las medidas de seguridad fundamentales, recomendndose el empleo de batas impermeables de cierre trasero, guantes (no necesariamente estriles) y manguitos. Todo este equipo debe permanecer en el interior del laboratorio de nivel 3 y no debe usarse en el exterior del mismo, pudiendo ser desechable en algunos casos. Aquellas prendas que sean reutilizables debern ser desinfectadas antes de ser enviadas a la lavandera. Adems del empleo de estas prendas, se recomienda el lavado de manos frecuente, que deber realizarse aunque se haya trabajado con guantes. Otro de los elementos fundamentales es el empleo de proteccin respiratoria siempre que se realice alguna actividad con muestras o cultivos. Aunque alguna gua considera BIOSEGURIDAD EN MICOBACTERIOLOGA dicha proteccin necesaria slo cuando se trabaje fuera de cabinas de seguridad biolgica,el riesgo de accidentes que comprometan la capacidad protectora de stas hace recomendable el empleo de dicha proteccin incluso cuando se trabaje dentro de
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA ellas. Esta proteccin deber ser llevada a cabo mediante el empleo de respiradores de seguridad N95, no siendo deseable el empleo de mascarillas quirrgicas, salvo en caso de extrema necesidad. Las mascarillas N95 poseen una capacidad de filtracin igual o superior al 95 % y son las que se recomiendan para el aislamiento de enfermos tuberculosos. Aunque existen datos que avalan un cierto grado de proteccin con las mascarillas quirrgicas en el aislamiento respiratorio, dado que el inculo potencial es muy superior en el caso del laboratorio, es claramente deseable su empleo en detrimento de estas ltimas. En relacin con la eliminacin de los residuos, se recomienda que los materiales contaminados que han de salir del laboratorio para su descontaminacin sean depositados en contenedores apropiados para tal fin, contenedores que se cerrarn al ser trasladados fuera del laboratorio. Todo el material de deshecho debe ser descontaminado antes de su eliminacin. Las agujas y otros objetos cortantes o punzantes se desecharn en contenedores rgidos apropiados, pudiendo esterilizarse en el autoclave antes de su eliminacin. Cualquier accidente que implique la posible liberacin del agente infeccioso fuera de las zonas de contencin deber comunicarse urgentemente al responsable de seguridad e higiene. Hay que tener en cuenta, adems, que la mayora de las guas recomiendan tener siempre un manual para caso de accidentes donde figuren todas las medidas que deben tomarse. CONTROLES DEL PERSONAL se recomienda la realizacin peridica de pruebas tuberculnicas (PPD) en el personal del laboratorio en general, y en el de micobacterias en particular. Este procedimiento deber repetirse anualmente en todos aquellos profesionales mientras el resultado de la misma sea negativo. Debera adems llevarse a cabo una prueba de refuerzo (booster) al inicio de los controles en el personal de nueva incorporacin que resultase negativo. Si ocurriese un accidente con exposicin del trabajador a inculos elevados, todos aquellos trabajadores expuestos y que presenten la prueba PPD negativa, deberan ser estudiados en el momento del accidente y, si continuasen siendo negativos, a los 2-3 meses del mismo, para evaluar la posible existencia de conversiones. En aquellos trabajadores infectados se recomendar el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de acuerdo con las pautas existentes para el resto de la poblacin. FLORA NATIVA NORMAL Actualmente slo un tercio de todas las enfermedades son tratadas ficientemente. Las cifras de mortalidad causadas por stas y por otras enfermedades para las cuales an no se tiene cura son elevadas. Las llamadas enfermedades persis-tentes, lo mismo que las emergentes, las reemergentes y las hurfanas ocupan los lugares ms importantes (Rodrguez-Milord, 2001). Las enfermedades persistentes son aquellas, como el cncer
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA o las infecciones causadas por hongos o bacterias, para las cuales los tratamientos existentes no son del todo eficientes. Las enfermedades infecciosas emergentes, por su parte, son aquellas recin descubiertas, como el SIDA, que causan serios problemas de salud. Entre las enferme-dades reemergentes ms importantes se encuentra la tuber-culosis, cuyo resurgimiento tiene sus orgenes en la dcada de los cincuenta del pasado siglo. Finalmente, las enferme-dades causadas por parsitos protozoarios (leishmaniasis, giardiasis, tripanosomiasis, amibiasis, toxoplasmosis y malaria) son consideradas como hurfanas, dado su gran impacto en trminos de problemas de salud y falta de frmacos adecuados para su tratamiento. Estos padecimientos, junto con enfermedades como la arteroesclerosis, problemas reumticos y afecciones neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, requieren urgentemente de tratamientos efectivos. Al igual que en el resto del mundo, en Mxico estas enfermedades representan un serio problema de salud pblica, cuyo control requiere un trabajo integral entre las instituciones de salud, las universidades y los centros de investigacin.Flora nativa como fuente potencial de nuevos frmacos ecientemente se ha buscado en la quimioprevencin, mediante el consumo de antioxidantes y antiinflamatorios, una estrategia para disminuir la incidencia de esta enfermedad (Alberts y otros, 1999; Eskens y Verweij, 2000).Por otra parte, las enfermedades infecciosas causadas por hongos y bacterias patognicas representan uno de los pro-blemas de salud ms importantes en la actualidad. A pesar de la disponibilidad de antibiticos y anlogos semisintticos clnicamente tiles, la aparicin de cepas resistentes ha obli-gado a la bsqueda de nuevos agentes antibiticos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que en los prximos 10 a 20 aos la humanidad podra perder la guerra contra las infecciones.La incidencia de enfermedades provocadas por hongos se ha incrementado afectando especialmente a individuos inmuno-suprimidos o bajos de defensa, en los que se incluyen pacien-tes sometidos a tratamientos de quimioterapia y a trasplantes y quienes padecen SIDA. Se estima que existen aproximada-mente 1.5 millones de especies de hongos (Turner, 2000), de las cuales, una fraccin se ha detectado como patognica para el ser humano. El uso de antifngicos sistmicos, tales como los azoles (p. ej.: ketoconazol, fluconazol e itraconazol) y la anfotericina-B, est limitado por la baja respuesta inmune y la falta de efectividad de los medicamentos o por su toxicidad (Zacchino y otros, 1998). Adicionalmente, en la actualidad existen 42 millones de personas en el mundo viviendo con VIH/SIDA. En el 2002 ocurrieron cinco millones de nuevas infecciones, y ese mismo ao murieron 3.1 millones de personas por causas relacionadas con el VIH/SIDA (OMS, 2002). En Latinoamrica y el Caribe
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PER MEDICINA HUMANA las cifras alcanzan 1.2 millones y 440 000, respectivamente. En Mxico, para el ao 2000 se calculaba una cifra de ms de 300 000 infectados por VIH, con casi 90 000 casos acumulados de SIDA, y una tendencia de crecimiento con pero-dos de duplicacin cada 18 meses (WHO, 2002; 2008). Otra de las enfermedades infecciosas que nunca ha dejado de ser una las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo es la tuberculosis. En 1990 se estim que esta enfermedad era responsable de una de cada cuatro muertes a nivel mundial. En 1992 casi un tercio de la poblacin mundi-al era hospedero de Mycobacterium tuberculosis y se encontraba en riesgo de desarrollar la enfermedad (Rook y Hernndez-Pando, 1996). Y en 1995 el nmero de nuevos casos de Aun cuando esta enfermedad es causada por cuatro especies de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P.malariae), la mayora de los casos ocurren como consecuencia de una infeccin por parsitos de P. falciparum transmitidos por el vector Aedes aegypti. La reemergencia de la malaria como problema de salud pblica est ligada a la aparicin de cepas de P. falciparum resistentes a la quinina y otras drogas de uso comn como la cloroquina y la pirimetamina (Kayser y otros, 2000). En la actualidad, la malaria cobra 7000 vidas al da y es reconocida como una de las principales amenazas del planeta. Es la nica de las enfermedades hurfanas que ha recibido atencin, dada su importancia estratgica, por parte de los pases desarrollados. En los ltimos 30 aos, el SIDA y el cncer se han convertido en las dos enfermedades que causan el mayor nmero de muertes en el mundo. Por su parte, las enfermedades causa-das por parsitos protozoarios estn consideradas por la OMS entre las seis enfermedades tropicales ms importantes, y la tuberculosis contina siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. Es evidente que la bsqueda de nuevos frmacos para el tratamiento adecuado de estas en-fermedades es relevante y necesaria. Desde 1992, en un in-forme publicado por el Instituto de Medicina de las Naciones Unidas, se llamaba la atencin sobre ciertos indicadores que sugeran que la lucha contra las enfermedades infecciosas distaba mucho de ser un xito (ONUSIDA/OMS, 2002). Las plantas como fuentes de productos naturales de inters medicinal En la actualidad, la OMS estima que el 80% de la poblacin de pases en desarrollo basa el cuidado de su salud en la medicina tradicional; del 20% restante, en ms del 25% de los casos usa frmacos que han sido derivados de productos naturales. La importancia histrica del uso de productos na-turales como frmacos o como modelos para el desarrollo de frmacos es innegable; asimismo, es bien reconocido el po-tencial de los recursos naturales como fuentes de futuros pro-ductos farmacuticos. De los 1184 productos que
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se incorpo-raron al mercado como nuevos frmacos durante el periodo de 1981 a 2006, el 5% correspondi a productos naturales con estructuras novedosas; el 23% se obtuvo como derivados de stos; el 10% correspondi a nuevas molculas modela-das a partir de productos naturales; y el 4% a molculas deproductos naturales obtenidos por sntesis qumica (Newman y Cragg, 2007). Igualmente, nueve de los 20 frmacos no protenicos de mayor venta en el mundo son productos naturales o derivados de ellos, y el 60% de los agentes antitumorales y antiinfecciosos comercialmente disponibles o en las ltimas etapas de pruebas clnicas tienen su origen en productos naturales (Harvey, 2000). Las plantas siguen siendo la fuente ms importante de productos bioactivos debido a la complejidad y variabilidad de su metabolismo secundario (Lozoya, 1997). Sin embargo, se estima que el 90% de todas las plantas no ha sido objeto de estudios fitoqumicos o biolgicos (Kinghorn, 1992). En Mxico, a pesar de la riqueza y variedad de su flora medici-nal, de las 7000 especies de plantas en uso clasificadas botnicamente, el porcentaje de especies estudiadas desde el punto de vista fitoqumico y/o farmacolgico es menor al 2% (Meckes y otros, 1993). El uso de las plantas como fuentes de agentes teraputicos incluye: el aislamiento de metabolitos bioactivos de uso directo como frmacos, p. ej.: morfina, taxol, etc.; la generacin de productos semisintticos de alta actividad y/o baja toxi-cidad, p. ej.: metformina, nabilona, canabinol, etc.; el uso de agentes como coadyuvantes en tratamientos farmacolgicos, p. ej.: ntioxidantes como el cido ascrbico y los tocoferoles; y el uso de la planta completa o partes de la misma como fitofrmaco o remedio herbal, p. ej.: ginkgo biloba (Fabricant y Farnsworth, 2001). Considerando el nmero de especies estudiadas y el nmero de productos naturales conocidos hasta ahora, se sugiere que existen, por lo menos, un milln de metabolitos diferentes es-perando ser aislados de las especies vegetales. Tomando en cuenta lo anterior, es evidente que el reino vegetal an posee un enorme potencial para el descubrimiento de nuevos pro-ductos naturales bioactivos. No obstante, al mismo tiempo, el reino vegetal experimenta un acelerado proceso de extincin en razn de las pocas medidas que se han tomado para proteger las especies y sus hbitats (Wood y otros, 1992). Aunque todava existen reas con biodiversidad poco comn y hasta desconocida, la desaparicin de especies representa la prdida irremediable de conocimiento.