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Coordinador: Luc Tot

una gua prctica

Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey, Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

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cuidado de heridas crnicas una gua prctica


Coordinador: Luc Tot
Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey, Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

Prlogo
Difcil es encontrar un ser humano que a lo largo de su existencia no haya sufrido en alguna ocasin una herida. Una herida es la ruptura de la continuidad del mayor rgano del cuerpo, la piel. sta es el elemento de contacto del organismo con su entorno y por ello la que, en caso de una agresin, sufre primero sus consecuencias. Las heridas pueden ser tan slo una ancdota fcilmente olvidada o llegar a tal grado de gravedad que pongan en peligro la propia vida. En pocos territorios de la Medicina es ms importante como en ste el trabajo en equipo. El adecuado manejo de las heridas exige un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros, mdicos, cirujanos, podlogos, rehabilitadores, farmacuticos, todos ellos estn implicados en el cuidado de las heridas. Conscientes de este planteamiento, un grupo de profesionales de reconocido prestigio europeo han elaborado la Gua Prctica de Cuidado de las Heridas. Esta Gua es un intento de establecer los criterios elementales para un manejo adecuado de las heridas crnicas. Son stas uno de los caballos de batalla de la prctica clnica diaria, tanto al nivel ambulatorio como hospitalario. Su frecuencia es altsima y las consecuencias, tanto para la calidad de vida del paciente como para los costes econmicos del sistema de salud, elevadsimas. Es hora de racionalizar

el tratamiento y cuidado de estas afecciones y ello debe ser hecho desde un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros y mdicos deben trabajar a la par, compartiendo las responsabilidades en nico benecio de los pacientes. Las indicaciones que en la Gua se proponen parten de la experiencia acumulada durante aos por los autores, que han hecho un mprobo esfuerzo por simplicar al mximo los conceptos para facilitar la eleccin del tratamiento y cuidados adecuados. Detrs de cada indicacin de tratamiento o cuidado hay acumulada mucha ciencia, mucha investigacin bsica y aplicada, para justicar cada una de las propuestas. Por todo ello, quienes empleen esta Gua en su prctica asistencial pueden tener la seguridad de que estn avalados por criterios objetivos, independientes y basados nicamente en evidencia cientca. Ojal esta Gua sirva para tratar ms cientcamente las heridas crnicas de nuestros pacientes e integrar a todos los miembros del equipo multidisciplinario de salud con el nico objetivo que es aceptable: mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Dr. Fco. Xavier Santos Heredero Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas

OBSERVACIONES GENERALES SOBRE EL MANEJO DEL CUIDADO DE HERIDAS


. Tratar enfermedades subyacentes (isquemia,
diabetes, desnutricin...) y causas (presin) el apsito (anestesia local o sistmica o analgesia)

. Monitorizar y controlar el dolor al cambiarse

. Valorar la herida regularmente . Adherirse a la MEJOR PRCTICA DE HIGIENE


para evitar infecciones cruzadas posible)

. Limpiar la herida (y al paciente cuando sea . Minimizar la carga bacteriana . Seguir las pautas nacionales e internacionales
con respecto a la seleccin de apsitos

. Elegir apsitos reembolsados, si es posible . Proteger la piel circundante . Derivar a un especialista cuando sea necesario
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HERIDA CRNICA =

cualquier herida que no cicatriza despus de 6 semanas de terapia ptima


MEJOR PRCTICA DE HIGIENE:

. Lavarse/desinfectarse las manos antes y

despus del cuidado de la herida . Usar guantes (no necesariamente esterilizados) . Nunca usar antibiticos tpicos (como, por ejemplo, cido fusdico, mupirocina, bacitracina) para evitar la seleccin de bacterias resistentes . Usar antispticos en caso de signos locales de infeccin . En caso de signos sistmicos de infeccin, usar antispticos tpicos en combinacin con antibiticos sistmicos . No se recomienda la limpieza rutinaria con hisopos
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CAUSAS

DIABTICAS ARTERIALES Y/O NEUROLGICAS

, , , , ,

ARTERIALES

VENOSAS

PRESIN

OTRAS HERIDAS CRNICAS QUE NO CICATRIZAN DESPUS DE 6 SEMANAS DE TERAPIA PTIMA (POSTRAUMTICAS, POSTQUIRRGICAS, CNCER...)
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MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS LOCALES

. Promover la higiene podal . Revisar el control .


diabtico Educar sobre la diabetes

, . especializado Aplicar los apsitos apropiados


. Descargar la presin en el pie . Prevenir y tratar la infeccin . Mantener el tejido necrtico . No aplicar compresin
hasta la revascularizacin , . seco Aplicar los apsitos apropiados

. Prevenir y tratar la infeccin . Derivar a un centro

. Comprobar el estatus .

vascular (pulso distal, ITB*, Doppler) Promover la revascularizacin

. Elevar las piernas en reposo . Prevenir y tratar la infeccin . Usar terapia de vendajes . Desbridar si es necesario de compresin . Aplicar los apsitos . Derivar a un cirujano vascular apropiados . Aliviar la presin: . Prevenir y tratar la infeccin . Usar dispositivos . Desbridar si es necesario

apropiados Cambiar frecuentemente de posicin al paciente

, . Aplicar los apsitos


apropiados

. Seguir la terapia indicada


por el especialista

. Prevenir y tratar la infeccin . Desbridar si es necesario . Aplicar los apsitos


apropiados
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* ITB = ndice tobillo-brazo

CUNDO DERIVAR A UN MDICO O A UN CENTRO ESPECIALIZADO


. Todas las heridas crnicas sin un
diagnstico preciso

cundo de a un

. Exposicin de huesos, articulaciones,

tendones, vasos sanguneos y nervios inferiores

. Edema persistente de las extremidades . Claudicacin/dolor en reposo . Dolor en aumento y/o incontrolado . Signos o sospecha de infeccin . Heridas muy exudativas y/o malolientes . En todas las heridas con escasa respuesta
a una terapia apropiada despus de 6 semanas

erivar a un mdico o centro especializado


VALORACIN

HERIDA

profundidad de la herida , . la Evaluar el grado de socavacin

. Medir el rea supercial y

PIEL CIRCUNDANTE

, . maceracin Buscar signos de eccema o


de dermatitis con picor

. Evaluar el grado de

VALORACIN DEL LECHO DE LA HERIDA:


CDIGO DE COLOR

NEGRO

, , , , ,

AMARILLO

ROJO

ROSA

VERDE*

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* con frecuencia por presencia de Pseudomonas.

Desbridar (exepto cuando haya sospecha de oclusin arterial)

, , , , ,

CONSULTE PAGINA 18

Desbridar y limpiar

CONSULTE PAGINA 24

Limpiar y proteger el tejido de granulacin

CONSULTE PAGINA 32

Proteger la reepitelizacin en curso

CONSULTE PAGINA 40

Tratar la infeccin (cultivo) y limpiar el lecho de la herida

CONSULTE PAGINAS 25/29


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VALORACIN DE LA HERIDA: EXUDADO

+ ++ +++ ++++
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, , , , ,

Humedecer

Hidrogeles

Mantener el entorno hmedo

de interfase, ,Apsitos gasas impregnadas

Mantener el rea hmeda y/o controlar el exudado

, ,

Apsitos absorbentes (hidrocoloides, espumas)

Controlar el exudado, buscar la causa y prevenir la maceracin de la piel circundante

Apsitos muy absorbentes y drenaje activo (alginatos, hidrobra)

Derivar a un especialista
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PIEL CIRCUNDANTE

MACERACIN

, , , ,

ECCEMA/DERMATITIS POR CONTACTO

PIEL FRGIL

HIPERQUERATOSIS

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Controlar el exudado y proteger la piel

, , ,

Apsitos absorbentes/ Productos de barrera

(ej. spray de poliuretano)

Identicar la causa: alergia irritacin

Limpiar con sol. salina Cubrir con gasas vaselinizadas Derivar a un especialista

Proteger la piel

Evitar adhesivos

Humedecer y eliminar

Reducir la friccin , Usar un dispositivo para descarga

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INFORMACIN SOBRE HERIDAS CRNICAS

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NECROSIS SECA

lcera por presin de gran tamao: Necrosis seca

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NECROSIS SECA
OBJETIVO

Desbridar, excepto cuando haya: . sospecha de oclusin arterial (foto A) . proximidad a estructuras neurovasculares importantes (foto B) . cercana al taln en ancianos o estado general deteriorado

Necrosis seca con oclusin arterial

Necrosis seca prxima a estructuras neurovasculares

LIMPIEZA

. Agua del grifo y jabn . Betadine Solucin Drmica

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NECROSIS HMEDA

lcera por presin en el taln Necrtica levemente exudativa no infectada

lcera por presin en el sacro: Necrtica levemente exudativa infectada


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EXUDADO LEVE
TCNICAS DE DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento mecnico
. Desbridamiento quirrgico . Desbridamiento supercial cortante (por enfermeros/as)

Desbridamiento no mecnico:
. . . . Desbridamiento autoltico (apsitos) Bioterapia (gusanos) Desbridamiento enzimtico Desbridamiento osmtico

CASOS ESPECIALES

No realizar ningn desbridamiento de rutina en: . heridas de origen arterial . heridas tumorales . presencia de problemas de coagulacin

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NECRSIS HMEDA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Limpiar con agua del grifo o sol. salina . Desbridar . Limpiar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a los signos locales y la mejor prctica local: Hemorrgica p Alginato No completamente desbridada p Hidrogel Otra p Hidrocoloide, apsitos de silicona ...

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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EXUDADO LEVE
HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar Desbridar Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. La mejor prctica local . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida En presencia de infeccin de la herida prescribir antibiticos sistmicos (derivar al especialista)
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HERIDA FIBRINOSA

Herida postraumtica crnica: brinosa no infectada no exudativa (-)

lcera venosa de pierna: brinosa infectada ligeramente exudativa (++)


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SIN EXUDADO O SLO LEVE

SI ES POSIBLE, CONSIDERAR DESBRIDAMIENTO MECNICO

Sugerencia de tipos de apsitos


. Hidrocoloides (heridas superciales)/espumas . Hidrogel . Betadine Gel - Betatul (PVP-I para prevenir una nueva formacin de biopelcula)

CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE: presencia de Pseudomonas aeruginosa plimpiar, desbridar, cambiar de apsito con ms frecuencia, no utilizar apsitos oclusivos, antispticos locales

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HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina . Eliminar la brina . Lavar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: hidrogel)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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SIN EXUDADO O SLO LEVE


HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar con solucin salina Eliminar la brina Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. alginato, hidrobra) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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HERIDA FIBRINOSA

lcera venosa de pierna: brinosa no infectada muy exudativa (+++)

lcera venosa de pierna: brinosa infectada exudativa (++)


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EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato . Hidrobra

CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE: presencia de Pseudomonas aeruginosa plimpiar, desbridar, cambiar de apsito con ms frecuencia, no utilizar apsitos oclusivos, antispticos locales

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HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina . Eliminar la brina . Lavar de nuevo

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: alginato, hidrobra, espuma)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA


HERIDA INFECTADA

Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar con solucin salina Retirar la brina Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. alginato) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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HERIDA CON TEJIDO DE GRANULACIN

Herida pretibial postraumtica crnica: no infectada no exudativa con tejido de granulacin

lcera venosa de pierna: infectada ligeramente exudativa (+) con tejido de granulacin
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SIN EXUDADO O SLO LIGERO

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. . . .

Hidrogel Interfases (apsitos no adherentes) Hidrocoloide Espuma

CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas grandes o con cavidades . En caso de hipergranulacin aplicar: corticosteroides tpicos o Betatul . Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente alginato

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HERIDA CON TEJIDO DE GRANULACIN

34

SIN EXUDADO O SLO LIGERO

Objetivo
Promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin

Limpieza
Reducir la carga bacteriana con Betadine Solucin Drmica si es necesario

!
Derivar a un especialista para posible tratamiento quirrgico usando injertos de piel o colgajos cutneos
Reducir la carga bacteriana con Betadine Gel o Betadine Solucin Drmica antes de aplicar injertos o colgajos

!
Si no es posible, considerar tratamientos conservadores
Seleccionar apsitos conformes a la mejor prctica local

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HERIDA CON TEJIDO DE GRANULACIN

lcera por presin en el taln: no infectada exudativa (++) con tejido de granulacin

lcera venosa de pierna inferior: infectada muy exudativa (+++) con tejido de granulacin
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EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato . Hidrobra

CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas grandes o con cavidades . En caso de hipergranulacin aplicar: corticosteroides tpicos o Betatul . Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente un alginato seguido por antispticos locales.

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HERIDA CON TEJIDO DE GRANULACIN

HERIDA NO INFECTADA

Objetivo
Prevenir la infeccin

Limpieza
Lavar con agua del grifo o sol. salina

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: espuma, hidrobra)

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA

HERIDA INFECTADA

Objetivo
Tratar la infeccin

Limpieza
Limpiar con Betadine Solucin Drmica

!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. hidrobra) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.

Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida

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HERIDA LISTA PARA RE-EPITELIZACIN

lcera venosa de la pierna en proceso de re-epitelizacin

lcera venosa de pierna: casi cierre total Proteger!

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NO-EXUDATIVA

Objetivo
Promover la re-epitelizacin, mantener la herida hmeda y proteger la piel circundante

!
Apsito primario
. Proteger la piel con un apsito conforme a la mejor prctica local: hidrocoloide, interfase, pelcula de poliuretano o apsito de silicona. . No cambiar los apsitos con demasiada frecuencia

CASO ESPECIAL

. En caso de hipergranulacin: aplicar corticosteroides tpicos o Betatul

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Michel de la Brassinne, MD Profesor Emrito de Dermatologa Universidad de Liege, Liege, Blgica Mieke Flour, MD
Dermatlogo Antiguo Presidente de la ETRS (Sociedad Europea de Reparacin Tisular) Hospital Catlico Universitario de Leuven, Leuven, Blgica

Rosella Gallo, MD Consultora de Dermatologa Seccin de Dermatologa - Di.S.E.M. Universidad de Gnova, Gnova, Italia Henk Hoeksema, PT
Coordinador de investigacin y cuidado de heridas Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica

Anbal Justiniano, MD Cirujano General Presidente de la Asociacin Portuguesa del Manejo de Heridas Profesor Invitado, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal Escuela Superior de Enfermera Santa Mara, Porto, Portugal David Leaper, MD, ChM FRCS FACS Maarten J. Lubbers, MD
Profesor Emrito de Ciruga, Universidad de Newcastle sobre el Tyne Profesor Visitante, Universidad de Cardiff y del Colegio Imperial, Londres, Reino Unido

Cirujano- Intensivista Miembro del Consejo EWMA (Asociacin Europea del Manejo de Heridas) Miembro del Consejo de Administracin de la EPUAP Centro Acadmico de Medicina, Universidad de msterdam, msterdam, Pases Bajos Dermatloga, Geriatra Jefe de Servicio Presidente de la Sociedad Francesa del Cuidado de Heridas Hospitales de Asistencia Pblica de Paris, Universidad 6 de Paris, Ivry sur Seine, Francia

Sylvie Meaume, MD

Stan Monstrey, MD, PhD

Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Profesor y Jefe de Servicio Antiguo Secretario General de la Asociacin Europea de Cirujanos Plsticos Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica

Aurora Parodi, MD Directora de la Seccin de Dermatologa Di.S.E.M Universidad de Gnova, Italia


BET-113

Ali Pirayesh, MD Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica Xavier Santos, MD, PhD Cirujano Plstico, Esttico y Reconstructivo Jefe de Servicio del Hospital Universitario Madrid Monteprncipe Secretario General de la Fundacin Docente de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica (SECPRE) Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas Profesor de Ciruga, Universidad CEU San Pablo, Madrid, Espaa Luc Tot, MD, PhD Cirujano Plstico, Reconstructivo y de Quemados Antiguo Presidente de la Sociedad Mundial de Cuidado de Heridas Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Reparacin Tisular Hospital Universitario de Montpellier, Montpellier, Francia Rosine Van den Bulck
Enfermera Clnica Especialista en el cuidado de heridas y estomas Presidenta de la ECET (Consejo Europeo de Enterostomaterapia) Clnica Edith Cavell, Bruselas, Blgica