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INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA

Manuel Velasco Surez

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO

Dr. Sergio Gmez-Llata Andrade


Subdireccin de Neurociruga

SECRETARA DE SALUD

DR. JOS NGEL CORDOVA VILLALOBOS Secretario de Salud DR. JULIO SOTELO Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad DRA. MAKI ESTHER ORTZ DOMNGUEZ Subsecretaria de Innovacin y Calidad DR. MAURICIO HERNNDEZ AVILA Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud LIC. MA. EUGENIA DE LEN-MAY Subsecretaria de Administracin y Finanzas

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA


MANUEL VELASCO SUREZ

DRA. TERESA CORONA VZQUEZ Directora General DR. MIGUEL NGEL CELIS LPEZ Director Mdico DR. RICARDO COLIN PIANA Director de Enseanza DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ Directora de Investigacin DR. MARCOS HERNNDEZ GONZLEZ Director Administrativo

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA


Manuel Velasco Surez

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO

Dr. Sergio Gmez-Llata Andrade


Subdireccin de Neurociruga

D.R. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez Departamento de Publicaciones Cientficas Insurgentes Sur # 3877 14269 Mxico, D.F. Tel/fax: 5424 1396 arcneuro@hotmail.com

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA MANUEL VELASCO SUREZ

SUBDIRECCIN DE NEUROCIRUGA

GUAS DE MANEJO CLNICO


2007

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA


Manuel Velasco Surez

PROTOCOLO DE MANEJO CLNICO

Subdireccin de Neurociruga

D.R. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez Departamento de Publicaciones Cientficas Insurgentes Sur # 3877 14269 Mxico, D.F. Tel/fax: 5424 1396 arcneuro@hotmail.com

CONTENIDO

Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Procedimientos para ingreso de pacientes a ciruga electiva -----------------------------------------Manejo del paciente en el pre y posoperatorio -----------------------------------------------------------Procedimiento para la atencin de pacientes que requieren ciruga de urgencia -------------Procedimiento para la atencin de pacientes en la terapa intermedia y recuperacin ------Actividades asistenciales del servicio de neurociruga --------------------------------------------------Actividades acadmicas del servicio de neurociruga ----------------------------------------------------

III 1 5 5 8 9 9

Ingreso general al piso de neurociruga ----------------------------------------------------------------------- 13 Evaluacin del paciente con adenoma de hipfisis ------------------------------------------------------- 13 Meningiomas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 Aneurismas -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 Epilepsia ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32 Hidrocefalia ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 35 Tumores de columna ------------------------------------------------------------------------------------------------- 39

CONTENIDO

PREFACIO

odo servicio hospitalario debe tener un protocolo de manejo clnico en el cual en forma detallada se describan los distintos momentos que tiene el manejo de un paciente.

Esto tiene por objetivo que los mdicos de nuevo ingreso y aun los que tienen tiempo de pertenecer al servicio conozcan y cumplan con todos y cada uno de los pasos con los que se lograr la mejor atencin del paciente, lo que permitir que este obtenga el mayor y ms rpido servicio a su salud logrando; adems, recortar el tiempo de su estancia hospitalara, lo que a su vez permite aumentar el nmero de pacientes atendidos por el servicio. Recordemos la lectura de este protocolo en forma completa y consultarla siempre en casos de duda. Dr. Humberto Mateos
Subdireccin de Neurociruga

III

PREFACIO

IV

Protocolo de manejo clnico

PROCEDIMIENTOS PARA INGRESO DE PACIENTES A CIRUGA ELECTIVA


Objetivos 1. Proporcionar al personal mdico y administrativo del Instituto los elementos que les permitan: a. Conocer y difundir las normas de operacin relativas a ingreso y realizacin de ciruga electiva. b. Esquematizar las actividades necesarias para el ingreso, preparacin y realizacin de ciruga electiva para pacientes internados en el piso. c. Desarrollar las actividades especficas para el manejo y control de los pacientes que requieran ciruga electiva.

Normas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Todo paciente a ingresar al piso deber ser valorado previamente en consulta externa o urgencias por mdico adscrito del servicio o mdico residente asignado. Todo paciente deber contar con expediente clnico. A su ingreso a piso se le realizarn estudios que se consideran pertinentes para la realizacin de ciruga. Deber constar en el expediente el consentimiento informado y entendido por parte del familiar responsable del enfermo, para poder llevar a cabo la ciruga del paciente. Previo a la ciruga los pacientes debern ser valorados por un mdico del servicio de neuroanestesiologa. Deber constar en el expediente la nota del cirujano que seale el diagnstico presuntivo del plan de tratamiento a realizar. Se debern contar con los elementos necesarios que garanticen la posibilidad de resolver complicaciones. Responsabilidades y actividades Mdico adscrito de neurociruga 1. 2. Valora al paciente en la consulta externa, le explica en qu consiste la ciruga, el pronstico de su patologa y la finalidad que se persigue con el procedimiento planteado. Realiza la nota de valoracin en el expediente. Guas de manejo Objetivo general Conocer y desarrollar los aspectos normativos y de organizacin de la Subdireccin de Neurociruga y las rutas crticas de manejo de las principales patologas que afectan a los pacientes con problemas neuroquirrgicos. Normas generales 1. 2. Las actividades del servicio estarn regidas por las normas tcnicas establecidas por la Secretara de Salud para el funcionamiento del mismo. El uso del rea de hospitalizacin de neurociruga, incluyendo las reas de recuperacin y de terapia Intermedia, ser nica y exclusivamente para actividades mdicas tendientes a

Protocolo de manejo clnico

3. 4. 5.

6. 7.

brindar atencin al paciente hospitalizado. En la atencin de los pacientes deber mantenerse una observancia estricta de la aplicacin de normas y polticas de atencin marcadas por la institucin. El personal mdico, paramdico, y administrativo relacionado con las funciones del servicio deber prestar su mejor atencin a los pacientes ingresados en el servicio. El servicio de neurociruga slo atender a aquellos pacientes que cursen con un problema patolgico que exija la competencia del servicio y ser abierto a toda la poblacin que cumpla con los criterios institucionales de admisin. El personal de departamento procurar atender y resolver los problemas de salud aprovechando al mximo los recursos asignados para tal fin. En el servicio se llevarn a cabo simultneamente a la atencin, actividades de enseanza e investigacin las cuales sern cordinadas por las reas competentes.

Residente de primer ao 1. 2. 3. 4. 5. Recibe al paciente y realiza la historia clnica. a. Solicita exmenes complementarios de ser necesario. Presenta al paciente con el residente responsable del cubculo (de tercer o cuarto ao). Recaba los estudios de imagen realizados al paciente y los entrega al Departamento de Neuroimagen para la presentacin del paciente en la sesin de programacin. Asienta las notas de evolucin. Durante la sesin de programacin se discute el cuadro clnico y los estudios del paciente. a. Proporciona lineamientos generales de teraputica quirrgica. b. Realiza programacin tentativa de ciruga. c. Solicita sangre cruzada al banco de sangre despus de la sesin de programacin en los pacientes programados a ciruga. d. Solicita los estudios que durante la sesin de programacin se haya considerado necesarios para la realizacin de la ciruga. Realiza colocacin de catter central por venodiseccin o subclavio

6.

Residente de tercer ao 1. Valora al paciente y asienta nota de revisin de ingreso a. Indica manejo teraputico inicial. b. Presenta al paciente con el residente del cuarto ao o mdico adscrito. c. Revisa al paciente y realiza la nota del preoperatorio. i. Comprueba que las condiciones clnicas generales del paciente sean las adecuadas. ii. Explica el procedimiento quirrgico para la autorizacin de la ciruga. iii. Presenta al paciente al residente de cuarto ao una vez completo en su estudio para la discusin de la estrategia de tratamiento.

Mdico adscrito 1. Valora al paciente y realiza la nota de revisin planteando el diagnstico probable y el procedimiento quirrgico tentativo a realizar. a. Revisa los estudios realizados y de ser necesario, solicita los estudios necesarios para complementar la evaluacin preoperatorio. b. Revisa al paciente y coloca la nota de revisin del preoperatorio.

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Responsable de admisin hospitalara 1. 2. Solicita la autorizacin de ingreso al servicio de Neurociruga, al Jefe del Servicio, Jefe de Residentes de Neurociruga y Jefe de guardia. Comprueba que el paciente a ingresar cuente con expediente clnico que contenga: a. Nmero de registro. b. Nota de preconsulta. c. Estudio social. d. Hoja de admisin hospitalaria. e. Cdula de responsabilidad civil. f. Carta de autorizacin mdica. g. Carnet. h. Tarjeta de identificacin. i. Estudios preoperatorios tanto de gabinete y paraclnicos. j. Nota de valoracin de servicios interconsultantes. k. De ser posible valoracin neuroanestesiolgica.

Enfermera jefe de piso 1. 2. 3. 4. Recibe al paciente. Revisa expediente e identifica al paciente. Recaba firma del familiar para entrega del paciente. Imparte orientacin sobre: a. Reglamento del paciente. b. Horarios de visita. c. Horarios de informes mdicos. Instala en su unidad y entrega al paciente a la enfermera responsable.

5.

Enfermera de piso 1. 2. Complementa orientacin sobre los cuidados y servicios que se brindan en el rea de hospitalizacin. Realiza la apertura de la hoja de enfermera. a. Toma de signos vitales. b. Toma de peso y talla. c. Valora condiciones de ingreso del paciente. d. Se inician cuidados de acuerdo a la valoracin. Informa al mdico del servicio del ingreso. Prepara al paciente para ciruga. Entrega al paciente con expediente y estudios de imagen en el rea de quirfanos a las 7:00 hs. Responsable y actividades Enfermera de quirfano 1. Recibe a pacientes de la programacin para ciruga con estudios de imagen y expediente clnico que contenga:

3. 4. 5.

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2. 3. 4.

a. Nota preoperatoria. b. Nota preanestsica. Constata la identidad del paciente y programacin Revisa al paciente y constata condiciones adecuadas para procedimientos quirrgicos Realizar rutina de manejo del paciente posoperado a. Vigilancia estrecha. b. Signos vitales por horario. c. Toma de biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos y gasometra, y adems procedimientos indicados por el cirujano.

Enfermera de recuperacin 1. Antes de cumplir 24 hs de estancia en el rea de recuperacin, el paciente ser trasladado a otra rea de hospitalizacin de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. a. Hospitalizacin general. b. Terapia intermedia. c. Terapia intensiva.

Anestesilogo 1. 2. 3. Realiza evaluacin previa a ciruga y coloca lnea arterial. Entrega paciente a mdico del servicio, dando la informacin de procedimiento quirrgico realizado, balance, gasometra, procedimiento anestsico y complicaciones. Elabora la nota posanestsica.

Personal de quirfano 1. 2. Recibe y realiza procedimiento quirrgico. Entrega pacientes a enfermera de recuperacin al trmino de la ciruga con indicaciones posoperatorias.

Mdico cirujano 1. 2. Elabora nota posoperatoria e informa a los familiares. Ordena el alta cuando lo considere adecuado dictando la nota de alta del paciente en el expediente.

Mdico responsable del servicio 1. Recaba informacin del procedimiento quirrgico, valora al paciente y consigna en nota de ingreso a recuperacin.

Anestesilogo 1. Revisa al paciente. a. Toma electrocardiograma. b. Revisa los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios. Realiza la valoracin del paciente y coloca la nota preanestsica. Coloca catter venoso central por venopuncin. a. Solicita al servicio la colocacin de catter por venodiseccin o subclavio. b. Monitoriza catter central.

2. 3.

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Jefe de residentes 1. 2. Elabora la programacin quirrgica tentativa semanal el viernes para la semana prxima. Elabora la programacin quirrgica definitiva un da previo antes de las 14 hs.

Manejo del paciente en el pre y posoperatorio


Objetivos 1. Proporcionar al personal mdico, paramdico y administrativo del INNN los elementos que les permitan: a. Conocer y difundir las normas de operacin relativas al manejo del paciente previo a la ciruga en el rea de recuperacin y manejo posquirrgico. b. Esquematizar las actividades necesarias del manejo pre y posquirrgico. c. Desarrollar las actividades necesarias del manejo pre y posoperatorio d. Desarrollar las actividades especficas necesarias para el manejo y control del paciente en el pre y posoperatorio.

Normas Todo paciente a intervenirse en ciruga electiva, deber tener expediente clnico con nota preoperatoria y preanestsica. 1. Posterior a la realizacin de la ciruga deber ser ingresado al rea de recuperacin cuando no requiera estar en el rea de terapia intermedia o intensiva 2. El personal mdico, paramdico y administrativo, deber acatar y hacer cumplir el reglamento del rea de recuperacin. 3. La estancia en el rea de recuperacin, no ser mayor a 24 hs. Mdico de primer ao 1. Revisa al paciente diariamente y realiza curacin de la herida quirrgica hasta su alta. a. Elabora la nota de evolucin diaria. b. Elabora la nota de alta hospitalaria.

Mdico de cuarto ao 1. Supervisar el tratamiento y las condiciones clnicas del paciente en el periodo posoperatorio inmediato, mediato y tardo.

Procedimiento para la atencin de pacientes que requieren ciruga de urgencia


Objetivo Proporcionar al personal mdico, paramdico y administrativo del Instituto los elementos que les permitan: 1. Conocer y difundir las normas en la atencin del paciente que requiere de tratamiento de urgencia. 2. Esquematizar las actividades necesarias para la realizacin de ciruga en el menor tiempo

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3.

posible. Desarrollar actividades especficas para el control y manejo de los pacientes que requieren ciruga de urgencias.

Normas Todo paciente que requier ciruga de urgencias deber ser valorado previamente por el servicio de urgencias. 1. Slo sern incluidos aquellos pacientes que tengan patologa neuroquirrgica. 2. Todo paciente a someterse a ciruga de urgencias deber contar con expediente clnico. 3. Deber constarse con firmas de autorizacin de procedimiento quirrgico por el familiar responsable en el formato de consentimiento informado y entendido. 4. En todos los casos deber solicitarse autorizacin y supervisin del procedimiento quirrgico a mdico adscrito de guardia o jefe de la divisin. 5. Todo paciente a intervenir deber tener nota de valoracin preoperatorio por mdico cirujano. Responsables y actividades Urgencias 1. 2. 3. Recibe y valora al paciente que requiere atencin en urgencias. Solicita estudios indispensables para establecer el diagnstico presuntivo. Presenta al paciente con el residente de cuarto ao, jefe de guardia.

Residente de cuarto ao 1. 2. 3. Valora condiciones clnicas del paciente, establece el diagnstico presuntivo y probable plan quirrgico. Solicita estudios que considere necesarios para la realizacin de la ciruga. Presenta al paciente a mdico adscrito para la toma de la decisin. a. Ciruga inmediata (determinando el procedimiento a realizar). b. Ingreso a piso para programarlo como ciruga electiva. Informa a familiares y al paciente mismo del diagnstico presuntivo, pronstico y ciruga a realizar, recabando firma del consentimiento informado.

4.

Residente de tercer ao de neurociruga 1. 2. 3. Consigna en el expediente clnico la nota preoperatorio y solicita preparacin del mismo para ciruga. Solicita a quirfano sala para la realizacin de la ciruga. Solicita la valoracin al servicio de neuroanestesiologa.

Neuroanestesilogo 1. 2. Valora al paciente y comprueba que cuente con estudios indispensables de laboratorio para la realizacin de la ciruga. Asienta en el expediente las condiciones clnicas y grado de riesgo anestsico, canaliza al paciente.

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Enfermera 1. Recibir al paciente en terapia intermedia e iniciar. a. Valoracin del paciente. b. Dar manejo de apoyo asistencial necesario. c. Revisar y mantener va de administracin de soluciones y medicamentos. d. Verificar expediente. e. Verificar hoja de enfermera. f. Continuar tratamiento instituido en el servicio del cual egresa. g. Informar al mdico responsable.

Residente de segundo ao de neurociruga 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Valorar al paciente haciendo constar en nota de ingreso condiciones clnicas de ingreso y plan prospectivo de manejo. Actualizar las indicaciones del paciente asesorado por el mdico adscrito o residente de cuarto ao. Solicitar los estudios de laboratorio necesarios para el manejo del paciente. Elaborar las solicitudes de estudios de imagen e interconsulta a otros servicios pertinentes para el manejo integral del paciente. Informar a familiares de las condiciones clnicas, diagnstico y pronstico del paciente. Evaluar y consignar en nota de evolucin diaria los cambios en las condiciones clnicas del paciente. Actualizar indicaciones del paciente diariamente, modificndolas de acuerdo a su evolucin.

Enfermera de piso 1. Vigilancia en forma estrecha del estado clnico del paciente a. Vigilancia constante de estado de alerta. b. Realizar la toma de signos vitales. c. Realizar toma de muestras para exmenes de laboratorio. d. Realizar procedimientos de aspiracin de secreciones y fisioterapia pulmonar para mantener una va permeable. e. Administrar medicamentos y soluciones indicadas por el mdico responsable de servicio. f. Realizar actividades de apoyo asistencial para el paciente como lo son: bao diario etctera. g. Realizar procedimientos indicados por el mdico responsable del servicio. h. Informar a mdico responsable de los cambios en condiciones clnicas del paciente en forma oportuna.

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Procedimiento para la atencin de pacientes en la terapia intermedia y recuperacin


Objetivo Proporcionar al personal mdico, paramdico y administrativo los elementos que les permitan: 1. Conocer y difundir las normas de operacin relativas a la atencin del paciente que requiere del apoyo del servicio de terapia intermedia. 2. Esquematizar las actividades necesarias para la atencin de pacientes que requieren de terapia intermedia. 3. Desarrollar las actividades especficas para el mejor manejo del paciente internado en esta rea. Normas Se ingresarn pacientes a esta unidad que cursen con cuadros clnicos potencialmente letales y reversibles desencadenados por padecimientos neurolgicos que impliquen tratamiento quirrgico, y que no requieran de un cuidado intensivo, pero s de una vigilancia estrecha. 1. La admisin de pacientes a esta rea ser indicada por mdico adscrito o mdico residente responsable de guardia. 2. Para el manejo clnico del paciente se contar con el apoyo del servicio de terapia intensiva. 3. Debern mantenerse canales adecuados de comunicacin con residentes de mayor grado y mdicos adscritos para la toma de decisiones teraputicas. Responsables y actividades Mdico de servicio de neurociruga 1. 2. 3. Valoracin clnica del paciente en el rea de urgencias, hospitalizacin, recuperacin o quirfano. Toma de decisin de ingreso a esta rea y trasladar al paciente redactando una nota de traslado. Dar de alta al paciente al servicio de hospitalizacin general o por deceso.

Mdico adscrito de neurociruga 1. Realizar valoracin de paciente y supervisar el manejo del mismo. Subdirector de neurociruga y comit de morbimortalidad Realizarn un anlisis basado en la evidencia y a la experiencia personal, de cuales son las acciones que se debern de tomar en cuenta para prevenir que ocurran las complicaciones que condicionaron la presentacin del paciente en la sesin. Sesin bibliogrfica Los lunes de cada semana, a las 9:00 hs, se realiza la sesin bibliogrfica del servicio, la cual tiene como objetivo el hacer la revisin de la literatura mdica del tema elegido, segn los estndares internacionales y la medicina basada en la evidencia. Esta actividad tiene como objetivo, conformar el carcter crtico y analtico del estado del arte en el tratamiento de determinada condicin o patologa atendida en el servicio, a la vez que cumple con el objetivo de la educacin mdica continua contando con la participacin tanto de los mdicos adscritos

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del servicio como de los mdicos residentes. Es importante mencionar que al inicio del ao acadmico se realiza un cronograma anual, en el que se estipula el mdico adscrito a cargo de la coordinacin del tema de la sesin y los mdicos residentes que participarn. Sesin de programacin de neurociruga En la actualidad, como medida para agilizar la atencin y el flujo de pacientes dentro del servicio, se realizan dos sesiones a la semana, una de ellas los martes y otra los viernes a las 9:00 am. Esta sesin es una verdadera Sesin Colegiada, ya que en ella se vierten los lineamientos que se aplicarn para el correcto diagnstico y adecuado tratamiento del paciente, asimismo, se asigna un mdico adscrito para que realice el tratamiento del padecimiento del paciente y cordine al cuerpo de mdicos residentes que como un verdadero equipo sern encargados de la atencin en la etapa preoperatoria, transoperatoria y posoperatoria del paciente. En esta sesin participan mdicos adscritos de neurociruga, servicios de apoyo, mdicos residentes de neurorradiologa que comentan los estudios de imagen y residentes de neurociruga.

Actividades asistenciales del servicio de neurociruga


En el servicio de neurociruga tienen lugar tambin actividades asistenciales, dentro de las cuales, el objetivo es verificar que los conocimientos sean aplicados de manera correcta para la atencin de los pacientes, que los recursos tecnolgicos sean ptimamente utilizados y que la atencin al paciente sea de un trato digno, con calidad y calidez humana. Dentro de las actividades asistenciales que se realizan podemos mencionar: 1. Pase de visita general a. Es llevada a cabo por el Subdirector de Neurociruga acompaado de los mdicos adscritos y mdicos residentes a todos los pacientes del servicio de neurociruga de la institucin, inicia a las 8:00 de la maana en la terapia intermedia los martes de cada semana.

Actividades acadmicas del servicio de neurociruga


En el servicio de neurociruga, se realizan diversas actividades acadmicas que cumplen el objetivo de reforzar el carcter normativo y de enseanza dentro del personal del servicio, en ellas se discuten las lneas de tratamiento de vanguardia, indicaciones, contraindicaciones, estudios paraclnicos y de gabinete adecuados para cada patologa entre otros. 1. Sesin de morbimortalidad Esta sesin se realiza todos los lunes a las 8:30 de la maana, en presencia de las siguientes personalidades: 1. Director Mdico. 2. Subdirector del Servicio de Neurociruga. 3. Presidente del Comit de Morbimortalidad Hospitalaria. 4. Secretario del Comit de Morbimortalidad Hospitalaria. 5. Mdicos adscritos del Servicio de Neurociruga.

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Mdicos adscritos y / o residentes de servicios de apoyo que participaron en la atencin del paciente. Trabajadoras sociales del servicio donde se localizaba el paciente en el momento de su atencin. Mdicos residentes del Servicio de Neurociruga.

La dinmica de las sesiones de morbimortalidad, tienen un carcter acadmico y normativo, el objetivo, es determinar las posibles causas que condicionaron a que un paciente tuviera alguna complicacin que tuvo repercusin en su estado neurolgico o funcional, o bien que lo llevaron a la muerte. Lo anterior tiene la finalidad de que en futuras ocasiones no se presenten estas complicaciones tomando las provisiones adecuadas mencionadas en la sesin. La dinmica de las sesiones es como se describe a continuacin: Mdico residente de segundo ao Los casos son presentados al qurum por el mdico de segundo ao de neurociruga, quien deber entregar un resumen de las cirugas que se realizaron en la semana previa al da de presentacin, y despus se presentar cada caso en particular, con un resumen clnico de su historia clnica, adems de los estudios de imagen preoperatorios. Mdico residente de cuarto ao Comenta al qurum el plan de tratamiento, la va de acceso utilizado, la evolucin general del acto quirrgico y la deteccin de posibles fallas en el tratamiento de la lesin del paciente, as como la evolucin inicial en el transoperatorio y posoperatorio del paciente. Mdico adscrito del servicio El mdico adscrito a cargo del tratamiento del paciente, hace un comentario final respecto a los aspectos que le llevaron a tomar la decisin de realizar el tratamiento de la manera mencionada en el caso en particular y un anlisis que explique el motivo de la complicacin ocurrida. 2. Pase de visita diario a. Es llevada diariamente por el jefe de residentes y residentes de cuarto ao revisores de cubculo, residentes de tercero, segundo y primer ao que se encuentren implicados en la atencin de los pacientes en cualesquiera de los 3 periodos de atencin del paciente, preoperatoria, transoperatoria o posoperatoria. Este pase de visita es realizado diariamente a las 8:00 am incluyendo fines de semana y das festivos, es repetido en la entrega de la guardia a las 5:00 p.m. 3. Revisin diaria de la evolucin del paciente a. Tanto el mdico adscrito, como el residente de 4 ao tienen la obligacin se revisar la evolucin diaria del paciente que ha sido atendido dentro del servicio. 4. Asistencia a la consulta externa por mdicos adscritos a. Los mdicos adscritos del servicio tienen programado un da a la semana para la atencin de sus pacientes en la consulta externa, con el objetivo de revisar a los pacientes en el preoperatorio, o bien para realizar su seguimiento en el posoperatorio. 5. Asistencia a la consulta externa por mdicos residentes a. Los mdicos residentes tambin debern participar en la atencin preoperatoria y posoperatoria de los pacientes en la consulta externa, y en el caso de los residentes de 4to ao, estos debern de atender a los pacientes en su consulta, la cual est programada una vez a la semana por las tardes, en el caso de los residentes de 3er ao, 4 das a la semana para la revisin de pacientes en la consulta de preoperatorios.

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Protocolo de manejo clnico

Los pacientes procedentes de urgencias, son atendidos por el servicio de neurociruga, lo hacen a travs de las siguientes vas: 1. Pacientes que ingresan a urgencias y que son presentados al servicio de neurociruga por el personal de urgencias. En este caso, el mdico adscrito, o bien el mdico residente de mayor jerarqua evalan al paciente y determinan si es necesaria la atencin inmediata del paciente, en cuyo caso el paciente ser llevado a quirfano a la brevedad posible, en este acto, se intentar resolver la urgencia y en algunos casos se resolver tambin la patologa causante del deterioro neurolgico o la urgencia inmediata, por ejemplo, pacientes con lesiones en fosa posterior e hidrocefalia, en cuyo caso se tratar la lesin y se proceder a realizar la derivacin del LCR. 2. Los pacientes provenientes de urgencias que por sus condiciones generales permitan que el paciente sea presentado directamente en la sesin de programacin para que se determine su diagnstico probable y tratamiento tentativo, as como la fecha y mdico adscrito que se har cargo de atenderle. Es importante mencionar que en el servicio de urgencias, se realizarn las valoraciones pertinentes por servicios interconsultantes lo ms pronto posible, as como los estudios de gabinete que se solicitarn del menor al ms invasivo. Una vez realizado el procedimiento quirrgico, ya sea de un paciente proveniente de urgencias o bien de piso de neurociruga, el paciente ser atendido en su posoperatorio inmediato segn su evolucin a las siguientes reas: a. Recuperacin. b. Terapia intermedia. c. Terapia intensiva. En el periodo posoperatorio, la vigilancia de complicaciones inmediatas, mediatas y tardas es una parte fundamental, y en general segn el tiempo de evolucin las complicaciones ante las cuales se debe de estar alerta son las siguientes: 1. Periodo posoperatorio inmediato (primeras 24 hs). a. Edema cerebral. b. Alteraciones metablicas e hidroelectrolticas. c. hidrocefalia. d. Hematoma en las siguientes localizaciones. i. Lecho quirrgico. ii. Epidural. iii. Subdural. 2. Periodo posoperatorio mediato (primeras 72 hs) a. Fstula de LCR. b. Edema cerebral tardo. c. Hematomas subdurales. 3. Periodo posoperatorio tardo (a partir de 72 hs y hasta su egreso). a. Infecciones de la herida quirrgica 4. Complicaciones sistmicas por el acto quirrgico tanto metablicas como hidroelectrolticas (tromboembolia pulmonar, infarto agudo de miocardio etctera).

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Protocolo de manejo clnico

ESQUEMA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES EN NEUROCIRUGA

Procedente de consulta externa

Procedente de lista de internamiento

Procedente de urgencias

1. Exmenes preoperatorios a. Rutina preoperatorio b. Perfil hormonal 2. Estudios de imagen a. TAC b. RM c. Otros 3. Valoracin por servicios interconsultantes a. Neuro-oftalmologa b. Otoneurologa c. Neuropsicologa 4. Estudios paraclnicos a. Electrofisiolo ga

1. Evaluacin neurolgica 2. Exmenes preoperatorios 3. Determinacin de prioridades 4. TAC de crneo simple y contrastada 5. RM*
* Si las condiciones del paciente lo permiten

Realizacin de ciruga de urgencia

Ingreso por admisin hospitalaria No se resolvi la patologa de base Se resolvi la patologa de base

Presentacin en sesin colegiada 1. Martes 2. Viernes

1. Determinacin de va de abordaje 2. Solicitud de estudios especiales 3. Asignacin de cirujano y tiempo quirrgico

Solicitud de estudios complementarios

Ciruga

Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 hs en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

Reingreso a piso de neurociruga estancia de 3 a 7 das en promedio 1. Deteccin de diabetes inspida posquirrgica y problemas HE 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

ALTA HOSPITALARA

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Protocolo de manejo clnico

Ingreso general al piso de neurociruga


Los pacientes que son atendidos en el servicio de neurociruga provienen, o bien de consulta externa (consulta de mdico adscrito, residente de 4to ao de neurociruga, o preoperatorios) y de ah se derivan las siguientes rutas para su ingreso: 1. Pacientes que son atendidos en la consulta externa y que tienen un padecimiento que se cataloga como urgencia, en dado caso, el paciente ser presentado personalmente por un miembro del servicio de neurociruga al servicio de urgencias para que se atienda a la brevedad su padecimiento. 2. Pacientes que son atendidos en la consulta externa y que dadas las condiciones clnicas pueden ser ingresados a la lista de espera del servicio de neurociruga para despus ser llamado a ingresarse de acuerdo a la disponibilidad de cama y tiempo quirrgico. Es importante que estos pacientes completen su estudio con la participacin de los servicios interconsultantes y estudios paraclnicos y de gabinete como pacientes externos para as disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria. 3. Pacientes que son atendidos en el servicio de consulta externa y que sus condiciones si bien estables, por la localizacin de la lesin y por las implicaciones desde el punto de vista clnico no pueden esperar a ser llamados a la lista de internamiento, pero tampoco hay una urgencia que resolver inmediatamente, en este caso el paciente se presentar en la sesin colegiada de lunes o martes del servicio de neurociruga y una vez asignado el plan de tratamiento y fecha tentativa de ciruga, se programa su ingreso con antelacin.

Evaluacin del paciente con adenoma de hipfisis


Los adenomas pituitarios son tumores por lo general de naturaleza histolgica benigna, que se derivan de la glndula pituitaria anterior o adenohipfisis y se clasifican segn su tamao y produccin o no de diferentes hormonas hipofisiarias. Microadenomas: son aquellos tumores de menos de un cm de dimetro. Macroadenomas: son tumores de ms de un cm de dimetro. En nuestra institucin los macroadenomas hipofisiarios son los ms frecuentes, esto quizs debido al retardo en el diagnstico y la deteccin tarda de los sntomas visuales que este tumor produce. Epidemiologa Constituyen alrededor del 10 al 20 % de los tumores intracraneanos; sin embargo, en el Instituto, al ser un centro de referencia ocupa el tercer en lugar en frecuencia en cirugas por tumores intracraneanos superados solamente por los gliomas y los meningiomas. Son ms frecuentes en la 3er y 4to a dcada de la vida y afecta de manera indistinta a ambos gneros. Presentacin clnica Los adenomas hipofisiarios producen principalmente dos clases de sntomas, los primeros estn dados debido a alteraciones endocrinolgicas que estos producen, y los segundos debido a la compresin que ejercen sobre las vas visuales y el consiguiente deterioro de la agudeza visual de los campos visuales. Otras formas de presentacin clnica la incluyen, la apopleja pituitaria en la cual el paciente presenta cefalea, alteraciones visuales, oftalmopleja, alteraciones

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Protocolo de manejo clnico

del estado de alerta y ocasionalmente datos de rigidez de nuca cuando hay irrupcin al espacio subaracnoideo de la sangre proveniente del tumor. Se reconocen tambin los siguientes sndromes endocrinolgicos: Enfermedad de Cushing: causada por un adenoma productor de ACTH, produce sntomas de hipercortisolismo. En aquellos casos en los que el paciente ha sido sometido a tratamiento parasuprarenalectoma, de un 10 a 30% de los casos se desarrolla un sndrome de Nelson, que consiste en hiperpig-mentacin debido a la actividad cruzada de la ACTH con la MSH (hormona estimuladora de melanocitos). Acromegalia: causada por un adenoma productor de hormona de crecimiento. Cuando se presenta en la etapa preadolescente da lugar a gigantismo. Sndrome de Forbes Albright: causado por la presencia de un adenoma productor de prolactina, este es el tipo ms frecuente de tumor productor de hormona, y el sndrome consiste en amenorrea y galactorrea en las mujeres, impotencia en hombres e infertilidad en ambos sexos. Tambin produce desmineralizacin sea. Tirotxicosis: producida por un adenoma productor de TSH. Adenoma productor de LH y/o FSH: este tipo de tumor usualmente no produce sntomas. Panhipopituitarismo: en algunos pacientes la presencia del tumor condiciona dficit de hormonas pituitarias, siendo de relevancia la presencia de hipotiroidismo por falta de produccin de TSH y el hipocortisolismo por falta de produccin de ACHT y en menor grado de hipogonadismo por falta de produccin de LH y FSH. Los pacientes con adenoma de hipfisis, pueden ser atendidos en el servicio de neurociruga provenientes de las siguientes reas: 1. Consulta externa de neurociruga a cargo de algn mdico adscrito del servicio. 2. Consulta externa de endocrinologa. 3. Consulta externa en preoperatorios. 4. Urgencias. En los casos de los pacientes provenientes de la consulta externa, estos pacientes o bien pueden ser ingresados a la lista de espera para que en un tiempo posterior sean llamados para que se hospitalicen mientras los pacientes complementan sus estudios preoperatorios de gabinete y paraclnicos, o bien se considera que el paciente si bien no tiene una urgencia desde el punto de vista estricto, si tiene riesgo de deterioro visual, y se presenta directamente en la sesin colegiada para asignar tiempo quirrgico y mdico tratante. Es de vital importancia que los pacientes no se encuentren hipotiroideos, o con algn dficit hormonal que tenga repercusin clnica, ya que de lo contrario, el riesgo de complicaciones quirrgicas aumenta de forma significativa. Es importante sealar que en el periodo posoperatorio inmediato, se realiza un estudio de tomografa de control, que sirve para detectar algunas de las complicaciones arriba mencionadas, as como para valorar de inicio, el impacto de la ciruga, el grado de exresis de alguna lesin tumoral, etctera. Una vez cumplidos los periodos anteriormente mencionados, y en ausencia de condiciones que impidan el egreso del paciente, se realizar su egreso hospitalario, con citas programadas en los primeros 15 das en la consulta externa de residente de 4to ao, y en el primer mes con el mdico adscrito a cargo, interconsultas con los servicios complementarios, y estudios de gabinete y paraclnicos de control. En el caso de urgencias, los pacientes, al ingresar son valorados por el servicio de neurociruga

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Protocolo de manejo clnico

y se determinar en este caso, si las condiciones del paciente son tributarias de un tratamiento quirrgico inmediato (hidrocefalia, apopleja pituitaria, edema cerebral), o bien se puede realizar la valoracin integral con los servicios de neurooftalmologa y otoneurologa para la resolucin definitiva de su patologa (macroadenoma de hipfisis de dimensiones muy importantes). Una vez realizada la evaluacin preoperatoria, se determinar la va de acceso quirrgico, que puede ser por va transcraneana para lesiones con una gran extensin dorsal, o bien por va transeptoesfenoidal convencional, sublabial, o endonasal endoscpica. Se utilizarn las escalas de Hardy Vezina para estatificar las lesiones de la regin selar su extensin y grado de invasin y la clasificacin de Knosp para la invasin al seno cavernoso. En el periodo posoperatorio inmediato, se vigilar estrechamente el control de lquidos y electrlitos, dado que en una buena parte, desde un 30 a un 50% de los pacientes se presenta diabetes inspida central postoperatoria, que puede ser transitoria o definitiva, y por ello se habr de tener especial cuidado en estos pacientes, adems de constatar la mejora de la agudeza visual. Posterior a la ciruga el paciente permanece en la unidad de terapia intermedia, y tras 24 hs en ausencia de complicaciones, el paciente se trasladar a piso de neurociruga, donde se evala la presencia de complicaciones mediatas, y se evalan los resultados con los servicios de apoyo, neurootologa, neuro-oftalmologa y endocrinologa. Una vez complementado su posoperatorio mediato, el paciente es egresado, para continuar su seguimiento por la consulta externa.

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Protocolo de manejo clnico

Esquema de atencin del paciente con macroadenoma de hipfisis

Lista de espera neurociruga

Procedente de consulta externa

Ingreso por urgencias

Ingreso por admisin hospitalaria

Hidrocefalia aguda

Apopleja pituitaria deterioro visual

1. 2. 3. 4. 5.

Exmenes preoperatorios Valoracin neuro-oftalmolgica Perfil hormonal TAC de crneo RM

TAC

Ciruga para colocacin de SDVP

1. Exmenes preoperatorios generales 2. Evaluacin neuro-oftalmolgica* 3. Perfil hormonal* 4. TAC de crneo 5. RM*
* Si las condiciones del paciente lo permiten

Presentacin en la sesin colegiada del servicio

1. Determinacin de va de acceso quirrgico 2. Solicitud de estudios especiales 3. Asignacin de cirujano y tiempo quirrgico

Determinacin de la va de abordaje

Transcraneal Ciruga

Transeptoesfenoidal

Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * el paciente permanecer al menos 24 hs en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga. Reingreso a piso de neurociruga estancia de 3 a 7 das promedio 1. Deteccin de diabetes inspida posquirrgica y problemas HE 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control de lquidos y electrlitos * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios y el grado de reseccin

ALTA HOSPITALARA

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Protocolo de manejo clnico

Meningiomas
Los meningiomas, son tumores de comportamiento histolgico relativamente benigno, son de lento crecimiento, extrnsecos y se originan de las clulas aracnoideas, no de la duramadre como pudiera creerse. Por ello estos tumores pueden originarse en regiones del sistema nervioso tales como: 1. Base craneana. 2. Convexidad del crneo. 3. Dentro del sistema ventricular. 4. Cordn espinal. 5. Recubrimiento aracnoideo de nervios craneales. Como se coment con antelacin estos meningiomas son usualmente benignos y slo alrededor de un 1.7% de los meningiomas con considerados en la literatura mdica como malignos (117). Los meningiomas pueden llegar a ser asintomticos, o mltiples en un 8% de los casos y ha patologas que se asocian a un riesgo incrementado de padecer meningiomas y meningiomas mltiples, tales como la neurofibromatosis tipo I. En ocasiones no hay una masa tumoral como tal y es el caso de los denominados meningiomas en placa, que han de ser causa de sntomas y de diagnstico diferencial de sndromes como el de Tolosa Hunt. Aspectos epidemiolgicos Se reporta que los meningiomas comprenden alrededor de un 15 a 20% de las neoplasias intracraneales, son ms comunes diagnosticarlos en la 4to y 5to dcada de la vida y es ms frecuente en las mujeres que en los hombres en una relacin 2:1. Esto quizs inducido por alteraciones hormonales, y se ha reportado que los meningiomas han de tener capacidad de expresar receptores de estrgenos y de progestgenos tambin. En el Instituto se han visto casos en pacientes de entre 18 y 35 aos, alrededor de un 15% de los casos ocurren en estas edades. Localizacin La localizacin ms frecuente comprende los siguientes: 1. Meningiomas del Ala menor del esfenoides: a. Estos meningiomas son de importancia porque los del tercio medio que involucran al clinoides anterior tienen la capacidad de encasillar a la arteria cartida interna y a la arteria cerebral media, nervio ptico. 2. Meningiomas parasagitales y de la hoz cerebral. a. Pueden invadir al seno longitudinal superior y se caracterizan por producir sntomas diversos como afeccin de las funciones mentales, crisis convulsivas, alteraciones de los campos visuales, etctera. 3. Meningiomas del surco olfatorio y del tubrculo selar a. Estos meningiomas son de importancia especial ya que pueden cursar con la triada clsica del sndrome de Foster Kennedy (anosmia, atrofia ptica ipsilateral y papiledema contralateral), en un estudio realizado en el Instituto se vi que hasta 33% de los pacientes con meningiomas del T Selar tuvieron afectado en algn grado el olfato, debido a las dimensiones de los tumores que llegan a comprometer no slo la agudeza visual, sino tambin este sentido. Tambin estos meningiomas en esta localizacin pueden producir alteraciones de las funciones mentales, producto de la alteracin del lbulo frontal en su porcin basal y medial, alteraciones en la marcha, incontinencia

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urinaria y crisis uncinadas. Las alteraciones de las funciones mentales las hemos estudiado en el Instituto realizando RMf con paradigmas de emociones y valoracin neuropsicolgica. 4. Meningiomas de fosa posterior. a. Estos tumores son causa de datos tempranos de hipertensin intracraneala por compresin del IV ventrculo y el desarrollo de hidrocefalia, tambin pueden provocar diversos grados de afeccin cerebelosa, y datos de afeccin de pares craneales por compresin directa. Patologa Es importante que a pesar de un comportamiento relativamente benigno desde el punto de vista histolgico, hay casos de meningiomas denominados atpicos dentro de los cuales se consideran a los meningiomas que desde el punto de vista histolgico tienen: actividad mittica incrementada, celularidad aumentada, reas de necrosis focal, y clulas gigantes. Por otro lado, estn los denominados meningiomas malignos, los cuales son denominados sarcomatosos o papilares y anaplsicos. Estos meningiomas tienen la peculiaridad, de tener figuras mitticas frecuentes, invasin cortical, recurrencia rpida a pesar de una remocin microscpicamente total, y raramente metstasis. Estos meningiomas son frecuentes en pacientes jvenes, y el subtipo ms asociado a malignidad es eI angioblstico, seguido de los meningoteliales. Evaluacin Los pacientes que son tratados en el servicio proceden de urgencias en un 50% de los casos, esto debido al diagnostico tardo de la patologa y la larga evolucin con sntomas clnicos y errores de diagnstico y de referencia de los pacientes a centros de alta especialidad como el Instituto. En el servicio el 95% de los meningiomas son mayores a 3 cm en su dimetro mayor, y en promedio los pacientes llegan con no conos de meses de evolucin, con signos y sntomas. Una vez referidos al Instituto, ya sea por consulta externa, o urgencias, los pacientes son evaluados con estudios de gabinete y paraclnicos y servicios interconsultantes. Los estudios que solicitamos a los pacientes siempre se realizan del sencillo, al complejo y del menor al mas invasivo. Independientemente del caso y la urgencia del tratamiento se individualiza cada caso en particular y se comentan en la sesin colegiada del servicio que ocurre dos veces a la semana. Tomografa craneal Los meningiomas se observan en este estudio como masas ocupativas homogneas, con reforzamiento intenso con el contraste, y el implante dural, denominada cola dural se logra observar a lo largo de su base de implantacin en ocasiones como un reforzamiento a lo largo del plano dural. Puede haber calcificaciones en su interior, hay edema perilesional en el parnquima cerebral en varios grados, edema de sustancia blanca. Resonancia magntica Es un estudio de eleccin para precisar con mayor exactitud la localizacin y las reas cerebrales afectadas directa e indirectamente, con los equipos actuales de 1.5 y 3 teslas de poder es posible obtener secuencias especiales, para determinar la localizacin de nervios afectados (FIESTA), localizacin de reas funcionales mediante paradigmas de activacin cerebral (bold) y localizacin y grado de afeccin de las fibras de sustancia blanca afectadas en sus 3 dimensiones (tractografia y tensor de difusin). Estos estudios se individualizan segn caso, clnica, localizacin

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Protocolo de manejo clnico

y estado clnico del enfermo por un equipo multidisciplinario. Angiografa Este estudio es importante en algunos casos de meningiomas, por dos situaciones, la primera por que como es sabido, los meningiomas caractersticamente tienen circulacin sangunea por la arteria cartica externa, excepto los meningiomas de la lnea media en el piso anterior (arteria cartida interna a travs de ramas de la etmoidal o la oftlmica) y los meningiomas de la regin parasillar los cuales tambin lo hace a travs de ACI. El estudio nos permite valorar: vascularidad, afeccin venosa del tumor por compresin, involucro parcial o total de arterias de la base del crneo y si hay permeabilidad o no de los senos venosos durales en meningiomas de esta localizacin, dominancia de los senos transversos y sigmoideos, etc. No es un estudio de rutina, y debe de considerarse acuciosamente al paciente ideal para obtener esta informacin. En ocasiones se puede considerar realizar una embolizacin para as disminuir el sangrado transoperatorio. Tratamiento En la actualidad el tratamiento quirrgico es la eleccin para estos tumores, sobre todo en los casos sintomticos, o de meningiomas incidentales, la conducta va a depender de la localizacin y el tamao de los mismos, ya que en ocasiones se puede optar por tratamiento mdico en casos de que ocasione convulsiones, o dar seguimiento imagenolgico en algunos casos, ya que estas son lesiones que crecen relativamente lento.

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Protocolo de manejo clnico

ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON MENINGIOMAS SUPRATENTORIALES

Lista de espera neurociruga

Consulta externa

1. Exmenes preoperatorios generales 2. Evaluacin neurolgica completa 3. Valoracin paraclnica 4. Valoracin anestesiolgica*
* Si las condiciones del paciente lo permiten se realizar por consulta externa

* En caso de involucro de seno longitudinal superior, inferior o alguna otra estructura venosa. ** En casos especiales por involucro de arterias del polgono de Willis *** Tales como RMf, tractografa, etctera. Segn la localizacin de la lesin cercana a reas elocuentes

Admisin hospitalaria Los estudios se solicitarn del menos al ms invasivo, del ms simple al ms complejo para lograr la adecuada caracterizacin de la lesin

EXMENES PARACLNICOS 1. Tomografa de crneo S y C 2. Resonancia magntica de crneo. 3. Angiorresonancia magntica* 4. Angiografa** 5. Otros estudios ***

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgico 3. Asignacin de cirujano

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, edema, isquemia cerebral, etctera.

Reingreso a piso de neurociruga estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdico adscrito y R4

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Protocolo de manejo clnico

ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON ASTROCITOMA

Lista de espera neurociruga

Consulta externa

Ingreso a piso de neurociruga

1. Exmenes preoperatorios generales 2. Evaluacin neurolgica completa 3. Valoracin paraclnica 4. Valoracin anestesiolgica*
* Si las condiciones del paciente lo permiten se realizar por consulta externa

* En casos especiales por involucro de arterias del polgono de Willis ** Tales como RMf, tractografa, etctera. Segn la localizacin de la lesin cercana a reas elocuentes

EXMENES PARACLNICOS 1. Tomografa de crneo S y C 2. Resonancia magntica de crneo 3. Angiografa* 4. Otros estudios **

Los estudios se solicitarn del menos al ms invasivo, del ms simple al ms complejo para lograr la adecuada caracterizacin de la lesin

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgico 3. Asignacin de cirujano

CIRUGA
Continua sig. pg

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Protocolo de manejo clnico

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, edema, isquemia cerebral, etctera.

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

ALTA HOSPITALARIA 1. Seguimiento por consulta externa con mdico adscrito y R4

ASTROCITOMA GRADO I O II Seguimiento por consulta externa 1. Seguimiento clnico 2. Seguimiento imagenolgico

ASTROCITOMA GRADO III O IV Seguimiento por consulta externa e interconsulta a: 1. Radiociruga 2. Neuro-oncologa

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Protocolo de manejo clnico

Aneurismas
La prevalencia real de los aneurismas cerebrales es dificil de estimar; sin embargo, es aceptado que alrededor de un 0.2 a un 10% de la poblacin tiene la posibilidad de padecer un aneurisma cerebral. Este dato vara dependiendo de la serie consultada, y del sitio y tipo de poblacin que se atendi en los diversos centros en los que se han publicado esos resultados. La relacin de aneurismas rotos vs no rotos es de 5:3 a 5:6. Se dice que slo el 2% de los aneurismas se presentan en la infancia. Etiologa No se conoce a ciencia cierta la causa de la formacin de aneurismas cerebrales se sabe que en los vasos sanguneos cerebrales hay menos fibras elsticas en la tnica imedia y la adventicia que en los vasos extracraneales, la media tiene menos msculo, la adventicia es ms delgada y la lmina elstica interna es ms prominente. Adems hay menor cantidad de tejido conectivo de soporte rodeando a estos vasos. A esto hay que aadir otras teoras que nos hablan del estrs dinmico que existe por efecto del flujo sanguneo sobre la ntima de las arterias cerebrales sobre todo en sitios donde la curvatura de estas provoca cambios hemodinmicos en los sitios de bifurcacin. Las causas de los aneurismas puede ser: 1. Predisposicin gentica. 2. Vasos sanguneos ateroesclerticos e hipertensin arterial. 3. Myxoma auricular emblico. 4. Aneurismas infecciosos o micticos. 5. Traumticos. Localizacin Los aneurismas saculares, se localizan en las arterias mayores en el pex de los puntos de ramificacin, este es el sitio de mximo estrs hemodinmico. Los aneurismas ms distales suelen estar relacionados a infecciones o trauma. Los aneurismas fusiformes, son ms comunes en el sistema vertebrobasilar. Los aneurismas disecantes se deben a una diseccin arterial. Localizacin de los aneurismas: 1. 85 a 95% pertenecen al sistema carotdeo. a. AcoA 30% b. pCormA 25% c. ACM 20% 5 a 15% circulacin. a. 10% arteria basilar. b. 5% arteria vertebral 20-30% pueden tener aneurismas mltiples.

2.

3.

Sin embargo, esto difiere mucho de lo que ocurre en el Instituto, ya que al parecer en nuestro medio, los aneurismas del tope de la arteria basilar parecen ser menos frecuentes que en la poblacin anglosajona.

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Protocolo de manejo clnico

Presentacin clnica A. Ruptura a. Esta es la presentacin clnica ms frecuente, se produce hemorragia subaracnoidea, en un 30% de los casos se asocia a hemorragia parenquimatosa y la hemorragia intraventricular entre un 13 a 28%, sangrado subdural en un 2 a 5 %. Hemorragia intraventricular a. Esta ocurre en casos donde los aneurismas estn cercano a sitios donde la ruptura del plano aracnoideo le permite un acceso al espacio intraventricular a la sangre, tal es el caso de la lmina terminalis, piso del 3er ventrculo, foramen de luska etctera. Signos y sntomas no asociados a ruptura a. Estos signos de advertencia deben de tomarse en cuenta, ya que son un dato ominoso de presentacin. Los aneurismas pueden dar clnica por efecto de masa en los casos de aneurismas gigantes, producen compresin de estructuras cerebrales y da sntomas de afeccin a esos niveles, pueden afectar nervios craneales tal es el caso de la afeccin del 3er nervio por un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Prdida de la visin por neuropata ptica compresiva en los aneurismas oftlmicos por ejemplo: sndromes quiasmticos, dolor facial, cefalea centinela etc.

B.

C.

En el servicio de neurociruga se opta por el tratamiento quirrgico de los pacientes con aneurismas incidentales siempre y cuando estos cumplan los siguientes requisitos: 1. Aneurismas de tipo terminal. 2. Aneurismas mayores de 3 mm. 3. Aneurismas no rotos que producen sntomas por compresin y efecto de masa. 4. Aneurismas localizados hacia la lnea media cuando son aneurismas tangenciales. El 95 % de la patologa vascular aneurismtica que se ve en el servicio proviene de urgencias, y slo en algunos casos se ingresan pacientes procedentes de la consulta externa para ser tratados por aneurismas no rotos, o en caso de aneurismas mltiples cuando ya se trat el causante de la ruptura y qued pendiente el tratamiento por las condiciones del paciente de aneurismas en otras localizaciones. Los pacientes llegan al servicio de urgencias en donde se estabiliza, diagnostica, y clasifica segn la escala clnica de Hunt y Hess, WFNS, desde el punto de vista de imagen segn la escala de Fisher. Con esto, el paciente es llevado a la realizacin de procedimientos para localizar el sitio del aneurisma, tales como angiotomografa, angiorresonancia, finalmente y como estndar de oro la angiografa cerebral por sustraccin digital. Una vez localizado el aneurisma, y dadas las condiciones del paciente, se llevar a ciruga por el cirujano asignado al rol de guardias semanal que se lleva en el servicio del mdulo de ciruga vascular. En los casos en que el paciente llega a urgencias con un Hunt y Hess de I a III, se considera en buen estado clnico, la mayora de las veces se lleva al paciente a ciruga lo ms pronto posible para evitar el resangrado y as instalar tratamiento con terapia triple H. Si el paciente est en grado IV o V no es benfico someterlo a ciruga, la mayora de los casos se presentan al servicio de terapia endovascular, que las condiciones del paciente mejoren para someterlo a ciruga. En algunos centros se han hecho estudios de ciruga temprana dentro de las primeras 24 hs del sangrado con mal grado clnico pero no se ha demostrado que este tipo de conducta mejore la supervivencia de los pacientes ni que mejore las condiciones clnicas despus del tratamiento. Una vez realizado el protocolo preoperatorio, el paciente es llevado a ciruga donde se procede al clipaje de la lesin, el cirujano realiza el abordaje ms conveniente para el tratamiento de la lesin; en los casos de aneurismas cerebrales no rotos, en donde no hay edema cerebral, ni hemorragia, se puede optar por un abordaje de mnima invasin. Sin embargo, en los casos en

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Protocolo de manejo clnico

donde hay sangrado, el abordaje debe de ser lo suficientemente grande para que permita hacer una ciruga sin daar el cerebro, y aceptable cosmticamente. En casos de aneurismas mltiples, con aneurismas en circulacin contralateral, se ha podido realizar el tratamiento de las lesiones adyacentes y vecinas en el mismo abordaje cuando las condiciones lo han permitido. Por lo general, el paciente permanece en la terapia intermedia un promedio de 24 a 72 hs en donde se realiza tratamiento con terapia triple H, en ocasiones angioplastas qumicas por medio de la coperacin con el equipo de terapia endovascular. Y una vez estabilizado el paciente es recibido a piso de neurociruga en donde contina su recuperacin y en la mayora de los casos se realiza una angiografa de control para ver el adecuado clipaje de la lesin.

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Protocolo de manejo clnico

ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON ANEURISMA INCIDENTAL

Sintomtico

No sintomtico

Ingreso por admisin hospitalaria

1. Exmenes preoperatorios generales 2. Evaluacin neurolgica completa 3. Valoracin anestesiolgica*


* Si las condiciones del paciente lo permiten se realizar por consulta externa

1. 2. 3. 4.

EXMENES PARACLNICOS Tomografa de crneo S y C Angiotomografa Angiorresonancia magntica Angiografa

Los estudios se solicitarn del menos al ms invasivo, del ms simple al ms complejo para lograr la adecuada caracterizacin de la lesin

Aneurisma en circulacin anterior

Aneurisma en circulacin posterior

Valoracin en conjunto con terapia endovascula r

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgica 3. Asignacin de cirujano segn el papel de aneurismas del servicio

Microciruga

Terapia endovascular Abordaje de mnima invasin vs convencional

CIRUGA
Continua sig. pg

Transcraneal

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Protocolo de manejo clnico

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, isquemia cerebral, etctera.

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

Valorar estudio de angiografa de control intrahospitalaria o extrahospitalaria

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdico adscrito y R4

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ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

Asintomtico estable

Sangrado previo estable

1. Exmenes preoperatorios generales 2. Evaluacin neurolgica completa 3. Valoracin anestesiolgica*


* Si las condiciones del paciente lo permiten se realizar por consulta externa

Ingreso por admisin hospitalaria Los estudios se solicitarn del menos al ms invasivo, del ms simple al ms complejo para lograr la adecuada caracterizacin de la lesin Valoracin en conjunto con terapia endovascular

EXMENES PARACLNICOS 1. Tomografa de crneo S y C 2. Resonancia magntica 3. Angiografa

Clasificacin Spetzler Martin

GRADOS I a III

GRADOS IV y V* Candidatos a manejo multidisciplinario 1. Terapia endovascular 2. Radiociruga


* Si es asintomtico y sin sangrado previo considerar manejo conservador

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgico 3. Asignacin de cirujano

Microciruga

Continua sig. pg

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Protocolo de manejo clnico

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, isquemia cerebral, etctera.

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

Valorar estudio de angiografa de control intrahospitalaria o extrahospitalaria

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdico adscrito y R4

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Protocolo de manejo clnico

ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Ingreso por urgencias

1. Evaluacin neurolgica completa 2. Caracterizacin clnica a. Escala de Hunt y Hess b. Escala de la WFNS 3. Caracterizacin topogrfica a. Escala de Fisher Los estudios se solicitarn del menos al ms invasivo, del ms simple al ms complejo para lograr la adecuada caracterizacin de la lesin

EXMENES PARACLNICOS 1. Tomografa de crneo S y C 2. Angiotomografa 3. Angiorresonancia magntica 4. Angiografa 5. Solicitar estudios de laboratorio

Aneurisma en circulacin anterior

Aneurisma en circulacin posterior

Valoracin en conjunto con terapia endovascular

Buen grado clnico

Mal grado clnico

Microciruga Terapia endovascular Eleccin del tipo y va de acceso Tratamiento mdico en espera de mejorar condiciones

CIRUGA

Continua sig. pg.

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Protocolo de manejo clnico

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar piso de neurociruga

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico 3. Valoracin de vasoespasmo a. Doppler b. Angiografa * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, isquemia cerebral, etctera.

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 7 das aprox. 1. Deteccin y tratamiento de vasoespasmo cerebral 2. Deteccin de complicaciones neurolgicas 3. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

Valorar angiografa de control posoperatoria

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdico adscrito y R4

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Protocolo de manejo clnico

Epilepsia
La epilepsia es sin duda una de las patologas de mayor importancia dentro del campo de las neurociencias, y la neurociruga juega un papel importante en el tratamiento de pacientes con epilepsia. Los pacientes con epilepsia que se atienden en el servicio de neurociruga principalmente son evaluados para realizar algn tipo de procedimiento quirrgico que pretende controlar las crisis del paciente y mejorar su calidad de vida. Dentro de los pacientes que son vistos con epilepsia en el servicio de neurociruga resaltaremos a los siguientes: 1. Pacientes con epilepsia de difcil control. 2. Pacientes con epilepsia secundaria a lesiones estructurales en el sistema nervioso central, por ejemplo pacientes con cavernomas, tumores de estirpe glial, hamartomas, esclerosos mesial del lbulo temporal, displasias corticales etctera. Los pacientes con epilepsia que se han de considerar candidatos a tratamiento quirrgico provienen la mayora de las veces de la consulta externa y en otras ocasiones de urgencias, por presentar complicaciones derivadas del mal control de las crisis con estado epilptico. Los pacientes con epilepsia se anexan a la lista de internamiento, una vez ah, los pacientes inician una evaluacin multidisciplinaria en el comit de epilepsia institucional conformado por epileptlogos, neurofisilogos, neurocirujanos especialistas en epilepsia, neuropsicologa, trabajo social, neuroimagenologa, radiociruga etctera. Los pacientes que ingresan a nuestro servicio una vez que han sido evaluados en el comit de epilepsia, y se decide cual es la conducta teraputica a seguir, el tipo de tratamiento quirrgico que se va a elegir, y los resultados que se pueden esperar con la intervencin quirrgica. Con base a esto los procedimientos quirrgicos pueden ser curativos, o paliativos. Procedimientos curativos 1. Procedimientos resectivos a. Ciruga temporal i. Amigdalohipocampectoma transilviana ii. Amigdalohipocampectoma transcortical b. Ciruga extratemporal Lesionectoma en caso de identificacin de la lesin

2.

Procedimientos paliativos a. b. Callosotoma anterior. Electroestimulacin del nervio vago.

Para llevar un paciente con epilepsia a ciruga se debe de hacer un estudio extenso que comprende desde los exmenes de laboratorio preoperatorios, ya que algunos de los frmacos antiepilpticos tienen la capacidad de inducir hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas, disfuncin plaquetaria, alteracin en los tiempos de coagulacin etc. La valoracin por neuroanestesiologa etctera. Desde el punto de vista de imagen, los pacientes pueden requerir la realizacin de estudios como tomografia de crneo, resonancia magntica estructural, RM funcional, espectroscopa,

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Protocolo de manejo clnico

SPECT, PET etctera. En ocasiones se requiere de varios electroencefalogramas para asegurar con precisin la localizacin de la zona de inicio ictal, video EEG. La valoracin neuropsicologa habr de precisar si es que ya existen alteraciones en las funciones mentales, en que grado, y cual es la reserva cognoscitiva del paciente para determinar s es posible el impacto de la ciruga en el paciente y su calidad de vida. Una vez completado su protocolo de evaluacin el paciente es ingresado al servicio en donde se presenta en la sesin colegiada y se asigna el tiempo quirrgico y el cirujano. Se realiza la ciruga segn los estndares disponibles y necesarios para el paciente, una vez completada la ciruga, el paciente permanece en promedio 24 hs en el rea de terapia intermedia, si no hay ninguna complicacin clnica y el estudio de tomografia posoperatorio indica que no hay complicaciones, el paciente es llevado a piso de neurociruga en donde continuar con su recuperacin, se iniciar la rehabilitacin se egresar en un promedio de 3 a 7 das a su domicilio para continuar despus con su seguimiento en la consulta externa.

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ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

Lista de espera neurociruga

Consulta externa

1. Exmenes preoperatorios 2. Electrofisiologa 3. Protocolo de neurorradiologa 4. Valoracin anestesiolgica 5. Valoracin neuropsicolgica 6. Comit de epilepsia

Admisin hospitalaria

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgico 3. Asignacin de cirujano

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdicos adscritos y R4

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, edema, isquemia cerebral etctera.

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

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Hidrocefalia
El trmino hidrocefalia se deriva de las palabras griegas hidra que significa agua y cfalo que significa cabeza. Como indica su nombre es una condicin en la que la principal caracterstica es la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conoca antiguamente como agua en el cerebro, el agua es en realidad lquido cerebroespinal (LC un lquido claro que rodea el cerebro y a la mdula espinal. La acumulacin excesiva de lquido cerebroespinal resulta en la dilatacin anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrculos. Esta dilatacin ocasiona una presin potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro. Fisiopatologa El sistema ventricular est constituido por cuatro ventrculos conectados por vas estrechas. Normalmente, el lquido cerebroespinal fluye a travs de los ventrculos, sale a cisternas (espacios cerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro, baa la superficie del cerebro a la mdula espinal, despus de ser absorbido en la corriente sangunea. El lquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales importantes: 1. mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchn o amortiguador; 2. servir de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos; y 3. fluir entre el crneo y la espina dorsal para compensar por los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro). El equilibrio entre la produccin y la absorcin de lquido cerebroespinal es de vital importancia. En condiciones ideales, el lquido es casi totalmente absorbido en la corriente sangunea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se hallan presentes impedirn o perturbarn la produccin de lquido cerebroespinal o que inhibirn su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la hidrocefalia. Clasificacin y tipos de hidrocefalia La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida. La hidrocefalia congnita se halla presente al nacer puede ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposicin gentica. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o en un punto despus. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a las personas de todas las edades y puede ser ocasionado por una lesin o una enfermedad. La hidrocefalia tambin puede ser comunicante o no comunicante. La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado despus de salir de los ventrculos. Esta forma se denomina comunicante porque el lquido cerebroespinal an puede fluir entre los ventrculos, que permanecen abiertos. La hidrocefalia no comunicante llamada tambin hidrocefalia obstructiva ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o ms de las vas estrechas que conectan los ventrculos. Una de las causas ms comunes de hidrocefalia es la estenosis acuaductal. En este caso, la hidrocefalia resulta de una estrechez del acueducto de Silvio, un pequeo conducto entre el tercero y cuarto ventrculo en la mitad del cerebro. Hay dos formas ms de hidrocefalia que no encajan claramente en las categoras descritas ms arriba y que afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo y la hidrocefalia de presin normal. La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay dao en el cerebro ocasionado por un ataque cerebral (stroke) o una lesin traumtica. En estos casos, puede haber una verdadera contraccin (atrofia o emaciacin) del tejido cerebral. La hidrocefalia de presin normal ocurre comnmente en las personas ancianas y est caracterizada por muchos de los mismos sntomas asociados con otras condiciones que ocurren ms a menudo en los ancianos, tales como prdida de

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memoria, demencia, trastorno patolgico al andar, incontinencia urinaria y una reduccin general de la actividad normal del diario vivir.

ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE HIDROCEFALIA AGUDA

Ingreso por urgencias

Exploracin neurolgica, valoracin preoperatorio

TAC Simple y contrastada

Hidrocefalia comunicante vs no comunicante

1. Determinacin de la severidad de la hidrocefalia. 2. Identificacin de posibles causas de la hidrocefalia

Preparacin para colocacin de sistema de derivacin

Sistema de flujo continuo

Sistema de derivacin con reservorio

Ciruga

Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga Reingreso a piso de neurociruga 1. Complemento de estudios en caso de detectarse lesiones intracraneales 2. Una vez completado el estudio con RM, y/o estudios especiales, se presentar el caso completo en la sesin colegiada del servicio

ALTA HOSPITALARA

1. TAC de control posoperatoria* 2. Estudio de LCR obtenido: citoqumico y cultivo * Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios y adecuada colocacin

En caso de ser resuelta la hidrocefalia y en ausencia de lesiones estructurales se considerar el egreso para continuar seguimiento por consulta externa

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Etiologa Las causas de hidrocefalia no son todas bien comprendidas, la hidrocefalia puede resultar de herencia gentica (estenosis acueductal o de trastornos de desarrollo tales como los asociados con defectos en el tubo neural, incluida la espina bfida y el encefalocele. Otras causas posibles son complicaciones del nacimiento prematuro, tales como una hemorragia intraventricular, enfermedades como la meningitis, tumores, lesin traumtica a la cabeza o hemorragia subaracnoidea que bloquea la salida de los ventrculos a las cisternas y elimina las propias cisternas. Tratamiento La hidrocefalia se trata con ms frecuencia mediante la colocacin quirrgica de un sistema de derivacin. Este sistema desva el flujo del lquido cerebroespinal de un lugar dentro del sistema nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido como parte del proceso circulatorio. Una derivacin es un tubo elstico de silstic o de un material llamado taigon como es el caso del sistema desarrollado en el Instituto en los sistemas de flujo continuo, flexible pero firme. Un sistema de derivacin consiste en el tubo, un catter y una vlvula. Un extremo del catter se coloca en el sistema nervioso central, las ms de las veces dentro del ventrculo en el interior del cerebro, pero, tambin puede ser colocado dentro de un quiste o de un lugar cercano a la mdula espinal. El otro extremo del catter se coloca con frecuencia dentro de la cavidad peritoneal (abdominal), pero tambin puede colocarse en otros lugares dentro del cuerpo, tales como en una cmara del corazn o en una cavidad en el trax donde el lquido cerebroespinal puede drenar y ser absorbido. Una vlvula situada a lo largo del catter mantiene el flujo en direccin y regula la cantidad de flujo del lquido cerebroespinal. En este apartado haremos mencin tambin del sistema de flujo continuo desarrollado en el Instituto; el cual se ha instalado en un sin nmero de pacientes,;se han publicado artculos que han demostrado su seguridad y eficacia, sobre todo en las lesiones de fosa posterior en donde se requiere que la descompresin de la presin intracraneal no sea demasiado rpida para evitar el riesgo de herniacin ascendente. Un nmero limitado de pacientes pueden ser tratados con un procedimiento distinto llamado tercera ventriculostoma. Con este procedimiento, un neuroendoscopio (cmara pequea diseada para visualizar reas quirrgicas reducidas y de difcil acceso) permite a un mdico ver la superficie ventricular utilizando la tecnologa de fibra ptica. El neuroendoscopio se gua en posicin de forma que puede efectuarse un pequeo orificio en la base del tercer ventrculo, permitiendo al lquido cerebroespinal pasar la obstruccin y fluir hacia el lugar de reabsorcin alrededor de la superficie del cerebro. Los sistemas de derivacin no son mecanismos perfectos. Entre las complicaciones pueden figurar falla mecnica, infecciones, obstrucciones y la necesidad de prolongar o reemplazar el catter. Por lo general, los sistemas de derivacin requieren vigilancia y seguimiento mdico regular. Cuando ocurren complicaciones el sistema de derivacin normalmente requiere algn tipo de ajuste o revisin. Algunas complicaciones pueden conducir a otros problemas tales como drenaje excesivo o drenaje insuficiente. El drenaje excesivo ocurre cuando la derivacin permite al lquido cerebroespinal drenar de los ventrculos con ms rapidez que aquella con la que se produce. Este drenaje excesivo puede hacer que los ventrculos se colapsen, rompiendo vasos sanguneos, ocasionando dolor de cabeza, hemorragia (hematoma subdural)o ventrculos escindidos (el sndrome de ventrculos escindidos). Ocurre drenaje insuficiente cuando el lquido cerebroespinal no sale con suficiente rapidez y los sntomas de la hidrocefalia vuelven a aparecer (vase este documento cuales son los sntomas de la hidrocefalia?). Ademas de los sntomas

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comunes de la hidrocefalia, las infecciones de una derivacin pueden producir tambin sntomas tales como fiebre de bajo grado, dolor en los msculos del cuello o los hombros y enrojecimiento o sensibilidad a lo largo del conducto de derivacin. Cuando hay razn para sospechar que un sistema de derivacin no est funcionando de forma apropiada (por ejemplo, si vuelven a aparecer los sntomas de la hidrocefalia), deber buscarse atencin mdica inmediata. Pronstico El pronstico para los pacientes a los que se les ha diagnosticado hidrocefalia es difcil de vaticinar, aunque hay alguna correlacin entre la causa especfica de la hidrocefalia y el resultado de la condicin. El pronstico se complica an ms con la presencia de trastornos asociados, la oportunidad de hacer un diagnstico temprano y el xito del tratamiento. No se ha comprendido bien el grado en el que la descompresin ( el alivio de la presin o incremento del lquido cerebroespinal) despus de una ciruga de derivacin pueda reducir o invertir el dao del cerebro. Las personas afectadas y sus familiares deberan estar conscientes de que la hidrocefalia presenta riesgos para el desarrollo tanto cognoscitivo como fsico. Sin embargo, muchos nios a los que se les ha diagnosticado el trastorno se benefician de terapias de rehabilitacin e intervenciones educativas que les ayudan a llevar una vida normal con pocas limitaciones. El tratamiento mediante un equipo interdisciplinario de profesionales mdicos, especialistas en rehabilitacin y expertos educativos es vital para un resultado positivo. El tratamiento de los pacientes con hidrocefalia salva y sostiene la vida del paciente. Si se deja sin tratamiento, la hidrocefalia progresiva, con raras excepciones, es mortal. En el servicio, ms del 95% de los casos de hidrocefalia, provienen del servicio de urgencias, ah son valorados y diagnosticados, despus son llevados a ciruga para la colocacin del sistema de derivacin realizando un acceso precoronal en la mayora de los casos y en otros recurriendo a la va parieto-occipital. Una vez derivado el paciente, ste pasa a recuperacin y se realiza una tomografa de control, para observar la adecuada colocacin del sistema, y el drenaje del lquido cefalorraqudeo acumulado con resolucin de la hidrocefalia. Despus se analiza el LCR obtenido en la ciruga durante la puncin ventricular y se canaliza al paciente al piso de neurociruga, bien para continuar con el protocolo de evaluacin para la patologa subyacente y causante de la hidrocefalia, o para recuperacin y egreso hospitalario para control ulterior por la consulta externa.

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Tumores de columna
Dentro de la patologa de columna que se atiende en nuestro servicio, forma parte importante por el nmero de casos que se atienden, la patologa tumoral, tanto medular como raqudea. Los tumores de esta regin se dividen en: 1. Tumores primarios de mdula a. Astrocitomas medulares b. Ependimomas 2. Tumores secundarios a. Tumores metastsicos ( prstata, rin, mama, etctera) b. Infiltracin neoplsica (plasmocitoma, mieloma mltiple, etctera) 3. Tumores de estructuras anexas a. Meningiomas b. Neurofibromas c. Hemangioblastomas d. Malformaciones vasculares 4. Tumores vertebrales a. Osteomas b. Osteosarcomas Algunas otras patologas que son atendidas comprenden la patologa de columna degenerativa: a. Canal cervical estrecho b. Canal lumbar estrecho c. Discartrosis degenerativa d. Radiculomielopata discal e. Siringomielia f. Malformacin de chiari Los pacientes afectados por estas patologas son captados en el Instituto provenientes de la consulta externa, o bien en urgencias por deterioro neurolgico. Estos pacientes son atendidos segn el esquema mencionado anteriormente como sigue: El paciente es valorado, se realizan los estudios paraclnicos, laboratorio e imagen necesarios, es de vital relevancia realizar los estudios del menor al ms invasivo, desde las radiografas simples de columna, en los casos en los que aplique, radiografas dinmicas, tomografa de columna y resonancia magntica de columna. Los estudios de electrofisiologa nos ayudan a objetivar el deterioro neurolgico para poder establecer en algunos casos el pronstico y contar con un parmetro de comparacin ms objetivo del estado del paciente, son de importancia en estos casos la velocidad de conduccin nerviosa, reflejo H, electromiografa, potenciales evocados somatosensoriales etctera. Una vez corroborado el nivel de la lesin, y su probable etiologa, el paciente es llevado a ciruga, cuando proviene de urgencias y es necesario un tratamiento urgente por las implicaciones funcionales, es llevado a ciruga para el tratamiento de su enfermedad, de lo contrario es presentado en la sesin colegiada, en donde se determina la posible etiologa de las alteraciones cotejadas, se asigna un plan de tratamiento, tiempo quirrgico y cirujano. Una vez realizado lo anterior el paciente es llevado a ciruga y permanecer en el posoperatorio un promedio de 24 hs en el rea de terapia intermedia y recuperacin, para despus si no hay complicaciones

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inmediatas estar bajo vigilancia en el piso de neurociruga e iniciar de un programa de rehabilitacin temprano. Se tendr especial cuidado en observar la recuperacin neurolgica, el resultado de la patologa, y vigilancia de complicaciones, como deterioro neurolgico, indicativo las ms de las veces a un hematoma del lecho quirrgico, o bien la salida de LCR, indicativa de fstula de LCR que deber ser tratada y resuelta para evitar complicaciones infecciosas. Una vez resuelto el problema en agudo, se dar el seguimiento a cargo del mdico tratante y del R4 que particip en la ciruga como primer ayudante.

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ESQUEMA DE ATENCIN DEL PACIENTE CON TUMORES DE COLUMNA

Lista de espera neurociruga

Consulta externa/urgencias

1. Exmenes preoperatorios 2. Electrofisiologa 3. Protocolo de neurorradiologa a. Placas simples b. TAC de columna c. RM columna 4. Valoracin anestesiolgica

Admisin hospitalara

1. Presentacin en sesin colegiada 2. Determinacin de va de acceso quirrgico 3. Asignacin de cirujano

CIRUGA
Cuidados posoperatorios inmediatos* 1. Recuperacin 2. Terapia intermedia * El paciente permanecer al menos 24 horas en esta unidad antes de bajar a piso de neurociruga.

ALTA HOSPITALARA 1. Seguimiento por consulta externa con mdicos adscritos y R4

1. TAC de control posoperatoria* 2. Control metablico * De ser necesario. (Se valorar la presencia de complicaciones inmediatas como hematomas posoperatorios, edema, isquemia etctera).

Reingreso a piso de neurociruga Estancia de 3 a 7 das aprox. 1. Deteccin de complicaciones neurolgicas 2. Deteccin de complicaciones posoperatorias: fstula LCR, infeccin, hematomas

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Protocolo de Manejo Clnico

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Coordinacin editorial: Yazmn Reyes

Comit revisor: Miguel Angel Celis, Sergio Gmez-Llata, Mirna Leticia Gonzlez, Jorge Hernndez, Humberto Mateos, Luis Ignacio Miranda, Sergio Moreno, Vctor Noffal, Jess Ramrez, Perla Salgado, Ana Luisa Sosa, Roco Valdez, Alfredo Vega, Filiberto Vijosa, Marco Antonio Zenteno, Fernando Zermeo