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ARTIGO ARTICLE

2207

Consrcios de sade: estudo de caso exitoso Health consortia: a case study of best practices

Luiz Antonio Neves 1,2 Jos Mendes Ribeiro 3

Abstract
1 Secretaria Municipal de Sade de Pira, Pira, Brasil. 2 Centro Universitrio de Volta Redonda, Volta Redonda, Brasil. 3 Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia L. A. Neves Secretaria Municipal de Sade de Pira. Rua Anbal Costa 84, Pira, RJ 27175-000, Brasil. luiz.neves@pirai.rj.gov.br

Introduo
Os Consrcios Intermunicipais de Sade (CIS) representam arranjos organizacionais tradicionais no setor sade. Tm sido objeto freqente de avaliaes de resultado, impacto e mecanismos de implementao pela comunidade acadmica. Alm disso, estas solues so debatidas no mbito da poltica setorial, sendo alvo de freqentes polmicas. Mais recentemente, o tema retornou para o centro da agenda poltica do setor sade e a outras reas como cincia, tecnologia e saneamento, como resultado de projeto governamental. A sano presidencial da Lei n. 11.107 em 6 de abril de 2005, enfatizou a importncia dos consrcios como mecanismo de governana regional, favorecendo novas solues em gesto pblica, normatizando de modo indito no pas a figura do governo regional. Com isso, muitos consrcios constitudos inicialmente como entes privados iniciaram medidas para sua converso em entes pblicos. Os objetivos principais deste artigo incluem efetuar um estudo de caso exitoso sobre o CIS mais antigo do setor sade (em funcionamento h cerca de 18 anos) e elaborar um conjunto de recomendaes, com base na experincia analisada (benchmark), para adaptaes a outras experincias de CIS.

Local Health Consortia have been used as alternatives and innovative models for improving health care provision. They are closely linked to the strategy aimed at regionalizing health care in Brazil and are in keeping with the health sectors administrative reform process, seeking greater efficiency, rationality, and quality in the supply of services to the population. In the development of such forms of cooperation, we view some consortia as weak structures with a short lifespan, while others have survived for considerable lengths of time. This case study on the Penpolis Consortium, the oldest in Brazil (having lasted for 14 years), examines the dynamics of cooperation and the reasons for its sustainability. Its formation is a mixture of restructuring the regional supply and the entrepreneurial spirit of its leaders, along with State incentives. The Consortiums local capacity to solve cases with quality care and flexible management has proven to be an important factor. Participants share the important notion that the operational rules are fair, and the reasons for its success stem from the collective perception of reasonably symmetrical political gains as the result of political cooperation. Health Consortia; Health Planning; Health Policy

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Descentralizao poltica e consrcios de sade no Brasil


O processo de descentralizao da poltica de sade no Brasil levou a um significativo incremento das atividades e da participao dos municpios na proviso de servios de sade. A legislao desde a Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade e as Normas Operacionais Bsicas do Ministrio da Sade 1,2,3,4 definiram uma modelagem de descentralizao que colocou os municpios no centro das responsabilidades pela execuo dos servios de sade. Este tema tem ocupado o centro do debate poltico no setor sade desde os primrdios da reforma sanitria at as anlises sobre os problemas observados no Sistema nico de Sade (SUS), sendo objeto de diversos enfoques 5,6,7,8,9,10,11. Se por um lado os municpios tiveram forte influncia e responsabilidade na execuo dessas tarefas, os estados por sua vez experimentaram uma perda significativa de suas funes executivas e no alcanaram sua finalidade de organizao de sistemas regionais hierarquizados. Alm disso, a Unio preservou as estruturas de gesto e o quadro resultante pode ser visto no mbito dos conflitos federativos do pas na forma como tratado por especialistas no tema 12,13. Os CIS aparecem neste cenrio como uma das alternativas de organizao regional capaz de superar problemas de oferta de servios e atenuar os aspectos competitivos do nosso federalismo. Entretanto, se claro est que os consrcios resultam em vantagens para os municpios consorciados e sua populao, como apontam alguns estudos, as razes da sua induo e da sua sustentabilidade necessitam de maior investigao e so objeto comum de controvrsia 14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26. Os consrcios, em sua grande maioria, buscam superar as deficincias na assistncia sade, notadamente na rea de consultas mdicas de especialidades, exames de mdia e alta complexidade e terapias diversas, sem estarem necessariamente subordinados ao controle do governo estadual. O menor comprometimento de governos estaduais no financiamento s polticas de sade enfraqueceu, ao longo dos anos 90, a formao de sistemas regionais e impulsionou a soluo por meio de CIS tambm como alternativa de financiamento, seja no custeio dos servios ou em termos de poltica de investimentos. Por outro lado, a participao dos governos estaduais se deu principalmente no apoio tcnico aos municpios. As funes de cooperao tcnica desenvolvidas pelas Secretarias Esta-

duais de Sade (SES) e o seu retorno recente como coordenadores regionais do SUS 27, podem explicar os resultados de pesquisas recentes onde estas so consideradas pelos municpios como parceiras mais diretas na gesto setorial do que o prprio Ministrio da Sade, cujas funes de financiamento do setor so mais valorizadas 28. Neste cenrio, alguns estados passaram a induzir a formao de consrcios com incentivos e financiamento de estruturas regionais voltadas para assistncia de mdia e alta complexidade, como no caso de Minas Gerais, onde a excessiva dependncia dos recursos financeiros revelou fragilidades polticas locais e comprometeu a sustentabilidade destas parcerias. Outros consrcios surgiram por percepo e escolhas polticas de lideranas locais em favor da cooperao regional, para ampliar a oferta de servios mdicos especializados. Por fim, existem consrcios, como no caso do Estado do Mato Grosso onde a participao do Governo Estadual favoreceu a sustentabilidade das parcerias locais por mecanismos de induo de uma efetiva poltica de regionalizao, conforme demonstrado por Guimares & Giovanella 22. Os consrcios favorecem estratgias de descentralizao na direo de objetivos gerais do SUS para a regionalizao e a hierarquizao da oferta de servios. So inovaes do setor pblico que podem ser includas entre iniciativas que, embora no faam parte da agenda predominante da Reforma do Estado, geram solues organizacionais que se afastam do modelo tpico da administrao direta. Favorecem a construo de sistemas regionais pactuados, respeitando o fluxo natural da demanda existente, facilitando o acesso e buscando conferir maior eficincia no uso dos servios. Ademais, as coalizes feitas em torno dos consrcios, de uma maneira geral, tm aumentado a cooperao entre os participantes, mesmo de diferentes partidos polticos. O Ministrio da Sade assinalou em dois importantes documentos 29,30 a relevncia dos CIS como fator de integrao regional de sistemas municipais. Consrcio intermunicipal est definido na legislao desde a Constituio Federal de 1937 19, com a previso do agrupamento de municpios, dotado de personalidade jurdica, para explorao de servios pblicos em comum. Os aspectos legais foram discutidos por Carvalho & Santos 31, ressaltando que os consrcios intermunicipais em sade esto previstos na Lei Orgnica da Sade n. 8.080 de 19 de setembro de 1990 e na Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Santos 21 define os consrcios

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como acordos despersonalizados, firmados entre entidades pblicas da mesma espcie ou do mesmo nvel para a consecuo de objetivos de interesse comum, municpio com municpio, estado com estado, autarquia com autarquia. Podem se unir para o desenvolvimento de atividades comuns ou para a implementao de programa de interesse de todos os consorciados. Destaca tambm as diferenas quanto figura dos convnios, afirmando que nestes podem associar-se pessoas fsicas ou jurdicas, de direito pblico ou privado uns com os outros, conforme o interesse de cada um. Segundo Di Pietro 32, na elaborao do consrcio aplicvel a Lei n. 8.666/93, que rege as licitaes e contrataes pblicas, porm destaca, nos termos desta mesma Lei que, face s finalidades do consrcio, a exigncia de licitaes para a sua formao no se aplica. Existia, entretanto, at o presente, um debate sobre a necessidade da constituio ou no de uma personalidade jurdica para a execuo do consrcio. O Ministrio da Sade na cartilha O Consrcio e a Gesto Municipal 30 sugeria a formao de uma sociedade civil sem fins lucrativos para a gesto dos consrcios. Por outro lado muitos juristas assinalavam a necessidade do comportamento administrativo dos consrcios corresponderem ao de qualquer rgo pblico, estando submetidos s mesmas regras como licitaes e concursos, por se tratar de uma associao de rgos pblicos, gerindo dinheiro pblico e prestando servio pblico. A Emenda Constitucional n. 19 , de 4 de junho de 1998, que trata da Reforma Administrativa, trouxe para o plano constitucional a figura do consrcio, consolidando o pensamento associativista de muitos administradores. A edio da Lei n. 11.107 de 6 de abril de 2005, normatizou o disposto no Art. 241 da Emenda Constitucional n. 19. A formao dos CIS teve impulso a partir de 1993, embora existam relatos de consrcios desde 1986, como na regio de Conchas e o da regio de Penpolis. Podemos observar um aumento crescente dessas parcerias, de um total de 109 consrcios existentes em outubro de 1997 para 143 em dezembro de 1998 envolvendo 1.748 municpios 33. Um ponto comum entre as experincias observadas se refere s vantagens da associao e esto para alm da ampliao de servios mdicos especializados, de diagnose de mdia e alta complexidade e de recursos teraputicos. Os municpios envolvidos estruturam sua rede de acordo com a sua capacidade e reduzem a sua capacidade ociosa, otimizando seus servios e a referncia de pacien-

tes entre municpios. Na sua relao com o setor privado observam-se efeitos regulatrios importantes na formao de preos e na ampliao do poder de barganha dos governos locais. Os resultados polticos da cooperao favorecem a sustentabilidade de muitos consrcios. Os consrcios de sade disputam, na arena poltica, o protagonismo como soluo organizacional e geram debates e disputas quando so apresentados para resolver problemas locais da poltica setorial. So duas as principais tendncias para a organizao de consrcios e ambas incluem a participao do governo estadual. A livre associao de municpios que se organizam segundo caractersticas polticas prprias e com uma regionalizao que respeita estas mesmas caractersticas, e de outro lado, uma forte induo governamental para organizar regies de sade segundo as preferncias do executivo estadual. Do estudo de Lima 19, destacamos a observao de que h uma variao significativa no porcentual de municpios consorciados e a populao coberta, nos estados analisados, conforme mostra a Tabela 1. Dentre esses municpios, 95% tm menos de 50 mil habitantes, sendo 60% com menos de 10 mil habitantes, o que sugere se tratar de um modelo de organizao e de cooperao tpico de cidades de pequeno porte, com vistas superao de problemas comuns que sozinhos no conseguiriam resolver. No h ainda no pas uma nica capital que pertena a consrcio, embora municpios de grande porte adotem esse tipo de associao. Os estudos citados demonstram que de uma forma geral, os consrcios de sade no Brasil se organizam em torno de assistncia especializada, servios de diagnose e terapia, constituindo-se como uma sociedade civil de direito privado, com sua execuo seguindo regras pblicas conforme j consagrado na opinio de diversos juristas. A sua estrutura decisria centrada num Conselho de Prefeitos e a gerencial em um rgo executivo. Por outro lado, no que tange ao financiamento, observamos nos estudos existentes que municpios se cotizam para a manuteno da estrutura de funcionamento e para a proviso de servios, ao mesmo tempo em que executam estes servios numa base municipal recebendo transferncias do SUS. A existncia de um ente privado (consrcio) que executa servios leva a uma separao da estrutura de financiamento pelos municpios envolvidos e a prpria proviso pelo ente consrcio. Mecanismos de controle sobre as suas atividades esto previstos, ora como acompanha-

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Tabela 1 Municpios consorciados e populao coberta, por Estado. Brasil, 1997. Estado Habitantes Municpios Consrcios Municpios consorciados n % 636 66 10 274 55 84 79 1.204 75,0 52,0 4,5 69,0 12,0 29,0 12,0 40,0 Populao coberta n % 9.694.504 961.596 82.618 4.214.947 890.621 847.093 1.900.135 18.591.514 58,0 43,0 2,5 47,0 9,0 17,0 5,6 23,0

Minas Gerais Mato Grosso Paraba Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina So Paulo Total Fonte: Lima
19

16.673.097 2.235.832 3.305.616 9.003.804 9.637.682 4875.244 34.120.886 79.852.161

853 126 223 399 467 293 645 3.006

54 5 1 16 2 5 8 91

(modificada)/Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (1996).

mento das prprias atividades do municpio via Conselho Municipal de Sade, ora por formao de um Conselho Intermunicipal de Sade. Diversas experincias tm se mostrado duradouras e sustentveis, e este estudo busca analisar os mecanismos e aspectos que favorecem o xito e as possibilidades de disseminao de solues polticas e organizacionais adotadas. Como caso exemplar foi escolhida a experincia mais antiga e conhecida (o Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Penpolis CISA).

Procedimentos metodolgicos
Foi realizado um estudo de caso sobre o CISA Penpolis para fins descritivos de experincia exitosa, caracterizada pela elevada sustentabilidade do arranjo poltico adotado, e para fins analticos, de modo a definir os elementos de sucesso e os principais obstculos ao modelo organizacional adotado pelos municpios parceiros. Os procedimentos metodolgicos adotados incluram extensa reviso sobre a literatura cientfica acerca dos consrcios de sade no Brasil, visita aos municpios e servios de sade, pesquisa documental (registros do CISA e das Cmaras de Vereadores de todos os municpios), pesquisa em peridicos e consultas a bases de dados administrativos. Foram realizadas ao todo dezenove entrevistas semi-estruturadas distribudas entre todos os secretrios de sade em exerccio dos municpios participantes, um dos fundadores do CISA, o ento coordenador geral do CISA, trs prefeitos em exerccio, vereadores de trs municpios e dois conselhei-

ros de sade dos municpios participantes. Foi realizado ainda um grupo focal com a participao de quatro conselheiros de sade locais. No modelo de estudo de caso utilizado, as dimenses e variveis analisadas foram estruturadas de modo a serem observadas em todas as dezenove entrevistas. A saturao dos temas foi assegurada pelo roteiro de entrevistas e pela atuao dos autores na qualidade de entrevistadores. As percepes e informaes obtidas foram verificadas principalmente quanto consistncia por meio da consulta aos documentos obtidos e a pesquisa s bases de dados administrativas. Para a definio das questes centrais que orientaram o estudo foram consideradas a experincia dos autores, a pesquisa documental e a bibliogrfica, e foram realizadas duas entrevistas de profundidade com um dos fundadores do consrcio. As principais dimenses do estudo foram a sustentabilidade do arranjo, os mecanismos de cooperao e os aspectos jurdicos e institucionais da formao e desenvolvimento da parceria na forma de um consrcio. As variveis estudadas foram: (i) motivaes para a inovao; (ii) critrios de acesso aos servios; (iii) mecanismos de governana; (iv) elementos de xito e ganhos polticos da cooperao; (v) mecanismos de financiamento; (vi) prestao de contas; (vii) controle do clientelismo; (viii) perspectivas da parceria.

Caso Penpolis
O estudo de caso sobre o CISA evidencia o caso exitoso do primeiro consrcio intermunicipal de sade do Brasil, que vem funcionando regularmente h mais de 18 anos. Serviu de bench-

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mark para as demais experincias e se mantm ativo e ampliando sua oferta de servios. Observa-se neste caso uma forte continuidade poltica e administrativa que sugere a permanncia de um ambiente poltico local favorvel manuteno do consrcio, ao mesmo tempo em que o CISA, na referncia feita pelos entrevistados, representa uma estrutura j consolidada e incorporada ao cotidiano dos municpios, com uma capacidade efetiva de atender as demandas dos participantes. Em que pesem estudos e descries anteriores sobre esta experincia, em nenhum deles a nfase foi dada aos aspectos polticos da cooperao. A microrregio do consrcio situa-se no Noroeste do Estado de So Paulo e rene sete municpios, sendo seis de menor porte em torno de um de maior porte. Alto Alegre (4.261 habitantes), Avanhandava (8.829), Barbosa (5.837), Brana (4.383), Glicrio (4.428), Luizinia (4.274) e Penpolis (54.635 habitantes). Os dados populacionais referem-se ao ano 2000 e foram coletados da pgina da Internet do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE; http:// www.ibge.gov.br). Em 1986, os municpios decidiram pela formao de um consrcio devido experincia anterior vivida por vrios prefeitos na regio com outros consrcios na rea de saneamento. Isto favoreceu a formao de consensos e a obteno dos apoios necessrios junto s Cmaras Municipais. Seguindo o padro dominante, os municpios consorciados criaram uma personalidade jurdica de carter privado, o CISA, para administrar os recursos e coordenar as aes orientadas oferta de atendimento mdico especializado. O Conselho Fiscal foi constitudo por membros indicados pelas respectivas Cmaras Municipais. interessante verificar que a atribuio de fiscalizao foi mantida com o poder legislativo, respeitando a separao dos poderes e a funo precpua de cada um. Este fato favoreceu a governabilidade do CISA. Dentre suas principais atividades destacam-se as atribuies da elaborao do plano distrital e os planos municipais de sade de cada municpio, e a elaborao do oramento e de programao integrada dos servios de sade da regio. J havia nessa ocasio a determinao do funcionamento de conselhos de sade e do exerccio de suas prerrogativas de deciso em tais situaes, mas no h registro se isto foi feito pelo Conselho de Penpolis, ou pelo de todos os municpios. Verificamos que, apesar desta determinao normativa, no houve participao consistente de conselhos de sade no CISA. No existe uma estrutura ou um espao poltico claramente definido para a participao popular.

O CISA modificou sua estrutura incorporando outros servios e uma unidade de controle, avaliao e auditoria comum a todos os municpios nas suas aes. Trata-se, portanto, da otimizao e de economia em escala, no mbito administrativo, onde municpios de pequeno porte podem realizar servios dessa natureza a custo reduzido e atender s normas emanadas pelo Ministrio da Sade. Para a efetiva consolidao dos objetivos iniciais do consrcio, de estruturao regional de um modelo de distrito sanitrio, buscou-se o fortalecimento de uma estrutura de servios primrios de sade em cada um dos municpios consorciados e uma de referncia regional, de nvel secundrio, que foi instalada em Penpolis. Assim, desde a formao do consrcio, os municpios buscaram organizar-se localmente e os prefeitos atuavam em conjunto na busca de recursos financeiros para financiar suas estruturas. Em dezembro de 1987, foi realizado um convnio, que reflete o ineditismo do CISA, entre o Governo do Estado de So Paulo e o CIS, tendo como objeto: ...a integrao no Sistema Unificado e Descentralizado de Sade do Estado de So Paulo (SUDS-SP), dos servios de sade que atuam nos municpios consorciados (...) a celebrao entre o Estado e o Consrcio pressupe a integrao no SUDS-SP de cada Municpio consorciado nos termos do Decreto n o 27.140 de 30 de junho de 1997 e disposies complementares 34 (p. 1; grifo nosso). Com esse convnio so colocados disposio do consrcio todos os servios de sade e os recursos humanos correspondentes existentes, bem como garantido o aporte de recursos financeiros para a manuteno dos mesmos pelo Governo do Estado. Esse convnio marcou, no s o ineditismo do CISA, como de fato traduziu a funo mediadora que o consrcio assumiu com outras instncias de governo. O CISA, desde sua fundao, tem aumentado progressivamente sua oferta de servios aos municpios. Diversas especialidades foram introduzidas para consultas e diagnose, alm do fornecimento de algumas prteses e dispensao de medicamentos de sua farmcia de manipulao, revelando a capacidade em atender a finalidade para a qual foi institudo. Demonstra tambm a capacidade maximizadora do CISA, permitindo que municpios de pequeno porte tenham acesso a um conjunto de servios que sozinhos no alcanariam. E, por outro lado, Penpolis que o municpio plo, deixou de ter sua rede demandada espontaneamente pela regio, melhorando sua eficincia e resultados. O financiamento do CISA feito por meio de recursos obtidos com o faturamento de suas

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unidades prprias junto ao SUS e por cota de participao dos municpios por rateio de despesas. Representa uma importante caracterstica deste tipo de cooperao, necessitando de alto grau de coalizo poltica e confiabilidade entre os participantes. Do estudo de Ribeiro & Costa 35, podemos verificar que a formao do consrcio no privilegiou o Municpio de Penpolis em detrimento dos demais em diversos aspectos. Todos os municpios estavam habilitados pela NOB/96 (sendo trs em plena do sistema), quando pela NOB/93 trs ainda no eram habilitados, permanecendo este quadro at maro de 2000. No decorrer dos anos, todos os municpios instituram algum tipo de ambulatrio, sugerindo que o consrcio serviu como instrumento organizador/estimulador de infraestrutura de atendimento em cada municpio. Em relao aos procedimentos ambulatoriais, verificamos que os municpios permaneceram em pleno desenvolvimento das suas aes e que os municpios menores vm conseguindo manter sua base de atividades em ateno bsica no prprio territrio. Podemos afirmar, exceo de Brana, que os municpios estruturaram uma oferta parcial de atividades no-bsicas em virtude de uma demanda, que embora coberta pelo CISA, tem um custo operacional e poltico aumentado para o deslocamento da populao. Isto sugere que os municpios do CISA mantm sua capacidade operacional de atender sua populao, realizando uma reestruturao em funo das necessidades apresentadas. Verificamos na Tabela 2 que os municpios vm mantendo uma importante utilizao dos servios oferecidos pelo CISA. A exceo o Municpio de Barbosa, que reduziu significati-

vamente sua utilizao ao introduzir o atendimento em especialidades como ortopedia e em anlises clnicas, evitando um deslocamento constante de sua populao a um custo que compensou sua implementao no municpio. H uma diminuio das internaes de modo geral, seguindo uma tendncia nacional desde que foi institudo um maior controle das fraudes e estabelecido o limite mximo de internaes em 9% da populao/ano, pelo Ministrio da Sade.

A dinmica poltica da cooperao


As Tabelas 3 e 4 resumem e analisam os resultados obtidos por meio de entrevistas semi-estruturadas, efetuadas com os dirigentes municipais de sade de cada um dos municpios que compe o CISA e usurios membros do Conselho Municipal de Sade. Foram realizadas tambm entrevistas com o coordenador do CISA da fase de implantao e o da ocasio do estudo, alm de prefeitos. Refletem processos gerenciais observados e a percepo dos dirigentes entrevistados acerca da dinmica da cooperao. Na Tabela 3, podemos perceber que referente s motivaes iniciais que levaram formao do CISA, poucos dirigentes preservam a memria histrica da formao. Quanto avaliao das regras de utilizao dos servios, todos apontaram tais regras como adequadas, realizando no prprio municpio ateno bsica e referenciando especialidades, com agendamento por telefone. Diante de referncias que o CISA no dispe, este se responsabiliza pela busca do atendimento necessrio principalmente por meio da Diretoria Regional de Sade (DIR) de

Tabela 2 Procedimentos realizados pelos municpios. Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Penpolis (CISA), 1997-2000. Municpio n Alto Alegre Avanhandava Barbosa Brana Glicrio Luizinia Penpolis Total Fonte: CISA. 2.750 7.883 7.378 6.663 4.431 5.216 125.616 159.937 1997 % 1,7 4,9 4,6 4,2 2,8 3,3 78,5 100,0 n 4.663 10.541 6.234 6.661 4.349 4.751 135.479 172.678 1998 % 2,7 6,1 3,6 3,9 2,5 2,8 78,5 100,0 n 4.849 9.030 3.002 7.182 5.363 6.122 138.014 173.562 1999 % 2,8 5,2 1,7 4,1 3,1 3,5 79,5 100,0 n 6.009 11.519 3.680 7.300 4.178 7.135 168.156 207.977 2000 % 2,9 5,5 1,8 3,5 2,0 3,4 80,9 100,0

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Tabela 3 Comparativo de condutas e percepes de dirigentes sobre a dinmica do Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Penpolis (CISA), 2000. Questes Motivaes iniciais Avanhandava No sabe Brana No sabe Alto Alegre No sabe Barbosa No sabe Luizinia Glicrio Penpolis Reestruturao da oferta

Acesso inadeEmpreendimenquado a servios to do Prefeito de mdia e alta da cidade sede complexidade Reestruturao da oferta. Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Ponto de coleta do CISA e de Alto Alegre Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Laboratrio bsico Referencia restante

Critrios de utilizao dos servios

Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Laboratrio bsico Referencia restante

Regras adequadas Clnicas bsicas Urgncias Referencia especialidades Agendamento telefnico Ponto de coleta do CISA

Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Laboratrio bsico Referencia restante

Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Laboratrio bsico Referencia restante

Regras adequadas Clnicas bsicas Referencia especialidades Agendamento telefnico Agendamento direto Laboratrio bsico Referencia restante CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta Municpio referencia

Servios no disponveis no CISA

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta Municpio referencia

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta Municpio referencia

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta Municpio referencia

CISA referencia fora da microrregio Prefeitura transporta Municpio referencia

Medicamentos Governo Estadual Governo Estadual Governo Estadual Governo Estadual Governo Estadual Governo Estadual Governo Estadual fornece fornece fornece fornece fornece fornece fornece Compra CISA Compra CISA Compra CISA Compra CISA Compra CISA Compra FURP Governana no CISA Exercida por delegao ao secretrio de sade Regras adequadas Vantagens perceptveis Coordenao eficiente Exercida por delegao ao secretrio de sade Regras adequadas Vantagens perceptveis Liderana do municpio sede Exercida pelo Prefeito Exercida pelo Prefeito Exercida por delegao ao secretrio de sade Vantagens perceptveis Status poltico do CISA Exercida pelo Prefeito Exercida por delegao ao secretrio de sade

Razes de xito

Regras adequadas Vantagens perceptveis Transparncia na gesto

Regras adequadas Vantagens perceptveis Coordenao eficiente Cotas pagas regularmente No recorda

Regras adequadas Regras adequadas Vantagens Vantagens perceptveis perceptveis

Ampliao de participantes

Iniciativa recusada

Iniciativa recusada

No recorda

No recorda

Iniciativa recusada

Iniciativa recusada

Araatuba. Todos os municpios se responsabilizam pelo transporte de seus usurios para estas referncias. Com relao oferta de medicamentos, todos afirmam que o programa estadual se revela insuficiente para a demanda dos municpios e acabaram incorporando no CISA um laboratrio de manipulao, para complementar o programa estadual, mas ainda mantendo uma lista aqum da necessidade. Sobre a governana do CISA a maioria percebe que h poucas reunies do Conselho de Prefeitos e de Secretrios, havendo delegao

das aes por parte dos Prefeitos aos seus Secretrios. Estes mantm um relacionamento mais prximo com o Coordenador do CISA. No h na estrutura do CISA um nvel de deciso dos Secretrios Municipais de Sade como tambm no h um rgo de participao dos usurios dos diversos municpios a exemplo de um CIS. Sobre as causas da sustentabilidade do CISA ao longo de mais de 14 anos, todos apontaram os ganhos perceptveis da cooperao, seis incluindo as regras adequadas, trs acrescentaram ainda a eficincia da Coordenao

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Tabela 4 Percepo dos gestores sobre o Consrcio Intermunicipal de Sade da Regio de Penpolis (CISA) e de satisfao dos usurios. Questes Ganhos da cooperao Facilidades na proviso de servios Satisfao com o sistema de cotas Qualidade da prestao de contas Favorecimento da integrao entre os participantes. Percepo dos usurios sobre qualidade do CISA. Perspectivas para o CISA Barreiras ao clientelismo poltico Confiabilidade na prestao de contas Escala comparativa: +/++++. Avanhandava +++ ++++ ++++ ++++ + +++ +++ ++++ ++++ Brana ++ ++ ++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ Alto Alegre +++ ++++ ++++ ++++ + ++++ +++ +++ ++++ Barbosa +++ ++ ++ ++++ + +++ +++ +++ ++++ Luizinia ++ ++ + ++++ +++ +++ + +++ ++++ Glicrio ++ ++++ ++ ++++ + +++ ++ +++ ++++ Penpolis ++++ + ++++ ++++ ++ ++++ +++ ++++ ++++

do CISA, um fora poltica do CISA por sua movimentao financeira e quadro de pessoal, um liderana do municpio sede e um transparncia na gesto. Na Tabela 4, a intensidade das respostas a questes relevantes apresentadas aos entrevistados so comparadas segundo o padro observado. Do ponto de vista das vantagens da cooperao, todos so unnimes em afirmar que houve ganhos, principalmente na referncia aos servios oferecidos, com resolutividade e melhor qualidade, e Penpolis o percebe tambm como reestruturao de sua oferta. Com relao s facilidades encontradas na proviso dos servios ofertados pelo CISA, trs municpios a classificam fortemente e trs medianamente e somente Penpolis fracamente e que refora seu interesse mais na reestruturao da sua demanda do que na oferta de servios. Eventuais obstculos parecem-nos pequenos face oferta existente e no so estruturais ou sistmicos, so pontuais e localizados. Sobre o sistema de cotas como rateio de parte dos custos operacionais do CISA, h forte indicao de sua aprovao em trs municpios, trs medianamente e um, embora concorde, acha caro. Em relao qualidade da prestao de contas, todos apresentam alta confiabilidade. O CISA disponibiliza mensalmente um relatrio de utilizao dos servios que checado pelos municpios com a referncia feita. Quanto percepo que tm os usurios sobre a qualidade do CISA, todos acham que boa, mas em quatro municpios ressaltam algumas pequenas reclamaes. Quanto perspectiva do CISA, todos os dirigentes acreditam na sua continuidade, apenas um limitando ao espao temporal do perodo legislativo seguinte. Sobre clientelismo poltico no CISA, de prefeitos, vereadores, de-

putados etc., trs municpios afirmam que no existe e quatro no o percebem. Os Coordenadores creditam a formao do CISA a uma reestruturao da oferta em Penpolis, pela existncia de um fluxo microrregional face a servios e ofertas de toda natureza, aliados ao componente empreendedor do ento prefeito de Penpolis. Avaliaram que o CISA foi fundamental inclusive para a organizao local de cada um dos municpios, na ateno bsica e na consolidao da referncia microrregional. Afirmaram a sustentabilidade do CISA ao longo dos anos porque atende as necessidades de referncia dos municpios, os prefeitos tm noo da importncia poltica do CISA e suas as regras so adequadas. Os prefeitos, todos, avaliaram que o principal ganho da cooperao o da referncia com resolutividade. Da entrevista efetuada com os Conselheiros Municipais de Sade de Penpolis todos afirmaram a dificuldade de relacionamento institucional com o CISA, por no existir um espao legal definido. Perguntados sobre a atuao dos Conselheiros em relao ao CISA, a avaliao foi de que h pouca participao, pouca informao e uma resistncia participao deles porque so Conselheiros do Municpio de Penpolis e no do CISA. Com relao percepo da qualidade dos servios oferecidos pelo CISA, os Conselheiros avaliaram como bom o atendimento geral do consrcio. Com relao composio dos Poderes Legislativo e Executivo na regio do CISA 36, a diversidade poltica a regra observada na regio de Penpolis desde a criao do consrcio em meados da dcada de 80. A anlise deste mosaico poltico sobre o qual constituda a cooperao na poltica de sade permitiu-se observar alguns sinais de sustentabilidade do ar-

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ranjo obtido. Nas Cmaras observamos que vrios vereadores se reelegeram para trs ou quatro mandatos, favorecendo a continuidade das polticas empreendidas. No mbito do majoritrio, em vrios municpios h repetio de nomes em at quatro mandatos. Este quadro favorece tambm a continuidade de coalizes que sustentam o CISA. Em todas as cidades h uma certa continuidade poltica em mandatos seguidos, tanto nas eleies majoritrias como nas proporcionais. Isto sugere que os ganhos polticos da cooperao estejam sendo repartidos de modo aceitvel pelos parceiros, o que foi assinalado pelo conjunto dos entrevistados.

Consideraes finais
Verificamos no estudo 36 que os consrcios intermunicipais de sade mantm forte vnculo com a estratgia de regionalizao da sade no Brasil. adequado ao processo de reforma administrativa do setor, buscando maior eficincia, racionalidade e qualidade na oferta de servios populao. Seu aspecto inovador, como no CISA, tornou-se modelar para outras regies que buscam, nesse tipo de estrutura, ampliar o escopo de polticas necessrias ao atendimento de suas demandas. O processo de descentralizao em direo aos municpios e a necessidade da construo de modelos regionais de ateno, que pudessem atender a essas demandas, colocaram os consrcios intermunicipais de sade como uma possibilidade concreta de regionalizao. Nesse ambiente, os consrcios encontraram condies favorveis para se desenvolverem, sobretudo para sanar dficits do processo de regionalizao na ateno mdia complexidade, na oferta de consultas mdicas de especialidades e em diagnose e terapia. Nos aspectos legais vimos que a instituio da Emenda Constitucional n. 19, trouxe para o plano constitucional a figura do consrcio, consolidando esse tipo de cooperao como alternativa organizacional. Com a edio da Lei n. 11.107 de 6 de abril de 2005, os consrcios de sade certamente ganham destaque, pois alm da existncia de vrias cooperaes estarem implantadas em diversas regies do pas, a previso constitucional ficou assim legalmente estabelecida favorecendo o seu desenvolvimento. A avaliao dos consrcios de sade no Brasil revela que 95% dos municpios envolvidos so de pequeno porte, com menos de 50 mil habitantes, o que refora a importncia desse tipo de cooperao na superao de problemas comuns. Uma lacuna importante nesta linha de

investigao a falta de um inqurito nacional sobre os consrcios. As diretrizes do processo de regionalizao, com a NOAS, preenchem algumas lacunas existentes, mesmo para o caso dos consrcios. A explicitao de responsabilidades, em nvel de governo, na garantia do acesso aos servios pela populao referenciada e a transparncia dos recursos financeiros destinados a essa finalidade, facilitaro as relaes entre municpios, por vezes conflituosas neste nvel. O CISA Penpolis exemplar por se sustentar h mais de 18 anos, continuar ampliando sua oferta e possuir uma boa avaliao dos municpios participantes. Ao mesmo tempo em que buscou uma reestruturao da oferta centrada na ampliao de consultas de especialidades e diagnose em mdia complexidade, houve a preocupao com a formao de uma rede mnima para assistncia bsica em cada municpio, inclusive Penpolis. Chama a ateno, desde a sua formao, a inexistncia de um espao destinado discusso e decises por parte dos dirigentes municipais de sade. Tambm existe a peculiaridade do conselho fiscal ser de representantes das Cmaras Municipais de Vereadores, rgo j definido para a fiscalizao do executivo, na separao dos poderes. Entretanto, carece o CISA da participao de representantes de associaes locais, embora genericamente prevista em seu estatuto e regimento interno, mas sem um mecanismo formal de participao dos diversos Conselhos Municipais de Sade existentes. Ficou evidenciado no estudo que o CISA manteve ao longo do tempo sua capacidade operacional, com ganho em escala para os seus participantes. Ampliou sua oferta em especialidades e diagnose, e seu espectro de ao com a instituio de diversos outros servios. Nas entrevistas realizadas e nas observaes feitas, ressalta como ponto importante da sustentabilidade do CISA a sua capacidade operacional, as regras de utilizao, o rateio das despesas e o conjunto dos gastos, que so concentrados na sua atividade fim. H uma alta confiabilidade no sistema de contas do consrcio, percepo de uma coordenao eficiente e de transparncia na gesto. Chama a ateno a afirmao de todos os entrevistados da inexistncia, ou no percepo, de clientelismo poltico no CISA. O estudo de Teixeira et al. 37 refere como importante a possibilidade de financiamento, pelo governo estadual e/ou federal, da estrutura de consrcios aliados a mecanismos de inadimplncia, para a sustentabilidade dos mesmos. Com a edio da Lei n. 11.104 esta possibilidade se tornou concreta.

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Como obstculos importantes verificam-se a inexistncia de uma estrutura de deciso no nvel dos dirigentes municipais, de um financiamento adequado para manuteno e modernizao dos servios assistenciais, e a ausncia de uma estrutura que contemple adequadamente a participao popular. No caso da atividade de associaes civis, as experincias dos conselhos so contraditrias e incluem desde o seu papel como vocalizador de demandas, de ponto de sustentao de polticas, de ponto de veto ao executivo ou como agente parceiro dos governos locais 38. No plano poltico eleitoral verificamos que h ao longo do perodo examinado uma continuidade poltica, com prefeitos se mantendo na sucesso em todas as cidades, e com vereadores que se reelegeram em mandatos sucessivos, estabelecendo um ambiente poltico favorvel sustentabilidade do CISA. Maiorias polticas favorecem a manuteno de contratos e

neste caso observamos, alm de uma expressiva manuteno de atores polticos e partidos, que os executivos tm importante base de apoio poltico em suas respectivas Cmaras. Embora esta questo necessite de maior investigao, neste caso, a estabilidade alcanada pelo CISA, aliada ao quadro poltico descrito, sugere que realmente exista um ambiente favorvel sua manuteno, ou que estas maiorias se beneficiam de alguma forma da existncia do consrcio, que tem reconhecida eficincia e capacidade de atender a demanda existente. No verificamos, em nenhum dos registros feitos, obstculos ao CISA no quadro poltico partidrio. Podemos afirmar que esse tipo de cooperao poltica, os consrcios, podem responder adequadamente s demandas regionais. E, ressalvadas as observaes, se enquadrarem dentro de um modelo de organizao regional com flexibilizao e sustentabilidade desejvel ao SUS.

Resumo
Consrcios Intermunicipais de Sade tm sido utilizados como modelo alternativo e inovador na superao de lacunas na assistncia sade. Mantm forte vnculo com a estratgia de regionalizao de sade no Brasil, sendo adequados ao processo de reforma administrativa do setor, buscando maior eficincia, racionalidade e qualidade na oferta de servios populao. No desenvolvimento dessas cooperaes observamos consrcios como estruturas frgeis e de pouca durao, enquanto outros se sustentam h longo tempo. Recorremos ao estudo do Consrcio de Penpolis, o mais antigo do Brasil, que se sustenta h mais de 14 anos, para examinar a dinmica da cooperao e procurar desvendar as razes da sua sustentabilidade. Sua formao um misto de reestruturao da oferta regional associada ao aspecto empreendedor de seus lderes e incentivos estaduais. Sua capacidade de resoluo das demandas locais, com qualidade e flexibilidade na gesto, foram importantes fatores demonstrados. H uma importante noo entre os participantes de que as regras de funcionamento so justas e as razes para o sucesso decorrem da percepo coletiva de ganhos polticos razoavelmente simtricos como resultado da cooperao poltica. Consrcios em Sade; Planejamento em Sade; Poltica de Sade

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Colaboradores
L. A. Neves realizou a elaborao do estudo, a pesquisa de campo, a anlise dos resultados e a redao final. J. M. Ribeiro contribuiu na elaborao do estudo, na anlise dos resultados e na redao final.

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