LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa NIM Masalah Utama

: Azizah Rahmi : 0610720004 : CKD e.c Glomerulonefritis kronis (GNC)

I.

Definisi GNC Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Glomerulonefritis kronik ditandai dengan kerusakan glomerulus secara progresif lambat akibat glomerulonefritis yang sudah berlangsung lama (Price & Wilson, 2006). Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.

II.

Etiologi GNC GNC bermula dari glomerulus akut (GNA). GNA sendiri disebabkan oleh infeksi streptokokkus pada tenggorokan atau kadang-kadang pada kulit sesudah masa laten 1-2 minggu. Organisme penyebabnya adalah Streptokokkus beta hemolitikus grup A tipe 12 atau 4 dan 1. 2-5% dari semua kasus akut mengalami kematian, sedangkan sisanya berkembang menjadi glomerulus progresif cepat (RPGN) atau glomerulus kronik yang perkembangannya lambat.

III.

Patofisiologi GNC Glomerulus kronis didiagnosis klinis berdasarkan ditemukannya hematuria dan protenuria menetap. Hal ini dapat terjadi karena kelanjutan dari GNA yang berlangsung dalam waktu beberapa bulan atau tahun. Tiap-tiap eksaserbasi akan menambah kerusakan pada ginjal sehingga terjadi kerusakan total yang berakhir dengan gagal ginjal. Awitan GNC sama seperti GNA sebagai tipe reaksi antigen-antibodi yang lebih ringan. Setelah kejadian berulang infeksi ini, ukuran ginjal sedikit berkurang dan terdiri dari jaringan fibrosa yang luas dan scar merusak korteks ginjal menyebabkan permukaan ginjal kasar dan ireguler. Akhirnya terjadi kerusakan glomerulus yang parah dan menyebabkan gagal ginjal.

IV.

Chronic Kidney Disease sebagai komplikasi GNC Pada glomerulonefritis, peradangan dimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal. CKD adalah Suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001). Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare, 2001). Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. (Sidobulear, dkk. 1990) Dari ketiga pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun ,berlangsung progresif dan cukup lama sehingga kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolism dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia.

V.

Insidensi GNC-CKD Di Jepang, 28% pasien yang menjalani dialisa diantaranya terkena GNC. Sedangkan di Amerika, 10% pasien yang menjalani dialisa diantaranya terkena GNC.

VI.

Etiologi CKD a. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis) b. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) primer dan sekunder Glomerulonefritis adalah peradangan ginjal bilateral, biasanya timbul pasca infeksi streptococcus. Untuk glomerulus akut, gangguan fisiologis utamanya dapat mengakibatkan ekskresi air, natrium dan zat-zat nitrogen berkurang sehingga timbul edema dan azotemia, penigkatan aldoeteron menyebabkan retensi air dan natrium. Untuk glomerulonefritis kronik, ditandai dengan kerusakan glomerulus secara progresif lambat, akan nampak ginjal mengkerut, berat lebig kurang dengan permukaan bergranula. Ini disebabkan jumlah nefron berkurang karena iskemia, karena tubulus mengalami atropi, fibrosis intestisial dan penebalan dinding arteri c. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)

Merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal. Sebaiknya CKD dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme. Retensi Na dan H2O, pengaruh
2

vasopresor dari system rennin, angiotensin dan defisiensi prostaclandin, keadaan ini merupakan salah satu penyebab utama GGK, terutama pada populasi bukan orang kulit putih. d. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik) e. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal) Penyakit ginjal polikistik yang ditandai dengan kista multiple, bilateral yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Asidosis tubulus ginjal merupakan gangguan ekskresi H+ dari tubulus ginjal/kehilangan HCO3 dalam kemih walaupun GFR yang mamadai tetap dipertahankan, akibatnya timbul asidosis metabolic. f. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme) g. Nefropati toksik h. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)

VII.

Manifestasi Klinis CKD Kelainan hemapoetik 1) Anemia Berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan eritropoetis pada sumsum tulang menurun Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik Defisiensi besi, asam folat dan nutrisi akibat nafsu makan yang berkurang Perdarahan saluran cerna dan kulit Abrosis sum-sum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder. 2) Purpura / diatesis hemoragic trombositopenia Kelainan saluran cerna 1) Mual, muntah, anoreksia dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolism bakteri usus seperti ammonia dan metal quinidin seperti lembarnya membrane mukosa usus. 2) Fosfor uremik disebabkan ureum yang berlebihan pada air liur, diubah oleh bakteri di mulut manjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia, akibat lain adalah timbulnya stomatitis dan parotitis. 3) Cegukan (hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui

4) Gastritis, erosive, ulkus peptikum dan colitis uremik Kelainan kulit 1) Pruritus / gatal gatal dengan ekskuriasi akibat toksin uremia dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. 2) Uremic frost akibat kristalisasi yang ada pada keringat (jarang di jumpai) 3) Kulit berwarna pucat akibat uremia dan kekuning-kuningan akibat timbunan urokrom. 4) Bekas bekas garukan karena gatal. Kelainan kardiovaskuler 1) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam / peningkatan aktivitas system rennin angiotensin aldosteron. 2) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis dini akibat penimbunan cairan dan hipertensi. 3) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, akibatkan hiperkalemi 4) Edema akibat penimbunan cairan dan elektrolit Kelainan neurologi 1) Retless leg syndrome. Penderita merasa gatal ditungkai bawah dan selalu menggerakkan kakinya. 2) Burning feet syndrome. Rasa kesemutan seperti terbakar terutama di telapak kaki. 3) Ensefalopati metabolic a. b. c. d. e. Lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi Tremor, asteriksis, miokionus Kejang-kejang Miopat Kelemahan dan hipotropi otot otot ekstremitas proksimal

Disfungsi endokrin. Gangguan seksual, gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolic lemak dan gangguan metabolism vitamin D Kelainan respiratori. Infeksi paru, efusi pleura, tachypnea, edema pulmonal, kusmaul respirasi Kelaianan Urinaria. Poliuria, nocturia, oliguria, anuria, proteinuria, hematonuria.

Kelainan Muskuloskletal. Nyeri tulang, fraktur patogik, osteodistropi ginjal, kelemahan otot dan kram.

VIII. Klasifikasi CKD Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 5 stadium, yaitu: Stadium 1 2 Keterangan Normal atau peningkatan GFR Penurunan GFR ringan GFR (ml/mnt/1,73 m2) > 90% 60 90 % 30 60 % Risiko azotemia Azotemia, 3 Penurunan GFR sedang anemia, hipertensi Edema, asidosis 4 Penurunan GFR berat 15 30 % metabolic, hiperkalsemia, uremia Penurunan kapiler renal, scar pada 5 Gagal ginjal < 15 % glomeruli, atrop dan fibrosis, penurunan massa ginjal Manifestasi Klinis

IX. Patofisiologi CKD Penurunan GFR Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darh (BUN) juga akan meningkat. Gangguan klirens renal

Banyak maslah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal) Retensi cairan dan natrium Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi. Anemia Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang. Penyakit tulang uremik (osteodistrofi) Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon. ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1448)

X. Pemeriksaan Diagnostik a. Urine Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun

Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium

Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada

b. Darah BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoitin GDA: asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium; Meningkat Kalsium ; menurun Protein (albumin) : menurun

c. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg d. Pielogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter e. Ultrasound ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas f. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif g. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa h. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Doenges, E Marilynn, 2000, hal 628- 629)

XI.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan dapat dibagi 2 golongan: a. Pengobatan konservatif Pada umumnya dapat dikatakan bahwa pengobatan konservatif masih mungkin dilakukan, bila klirens kreatinin lebih dari 5 ml/menit , tetapi bila sudah turun sampai kurang dari 5 ml/menit, harus ditetapkan apakah penderita tersebut mungkin diberi pengobatan pengganti. Tujuan pengobatan konservatif adalah memanfaatkan faal ginjal yang masih bisa, mencegah faktor-faktor pemberat dan di mana mungkin
7

mencoba memperlambat progresi gagal ginjal. Pengobatan pengganti pada dasarnya adalah dialisis dan transplantasi

Pengobatan konservatif terdiri dari: 1) Minum yang cukup 2) Pengaturan diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis. 3) Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema (penimbunan cairan di dalam jaringan) atau hipertensi 4) Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa. 5) Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi. Hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan serangan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrozil. 6) Kadang asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu rendahnya kadar garam (natrium) dalam darah. 7) Makanan kaya kalium harus dihindari. Hiperkalemia (tingginya kadar kalium dalam darah) sangat berbahaya karena meningkatkan resiko terjadinya gangguan irama jantung dan cardiac arrest. 8) Jika kadar kalium terlalu tinggi, maka diberikan natrium polisteren sulfonat untuk mengikat kalium, sehingga kalium dapat dibuang bersama tinja. 9) Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacangan dan minuman ringan). 10) Bisa diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat dan alumunium hidroksida. 11) Anemia terjadi karena ginjal gagal menghasilkan eritropoeitin dalam jumlah yang mencukupi. Eritropoietin adalah hormon yang merangsang pembentukan sel darah merah. 12) Respon terhadap penyuntikan poietin sangat lambat. 13) Transfusi darah hanya diberikan jika anemianya berat atau menimbulkan gejala. 14) Kecenderungan mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan transfusi sel darah merah atau platelet atau dengan obat-obatan (misalnya desmopresin atau estrogen).
8

15) Tindakan tersebut mungkin perlu dilakukan setelah penderita mengalami cedera atau sebelum menjalani prosedur pembedahan maupun pencabutan gigi. 16) Gejala gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium. 17) Pada keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natrium atau diberikan diuretik (misalnya furosemid, bumetanid dan torsemid). 18) Hipertensi sedang maupun hipertensi berat diatasi dengan obat hipertensi standar. 19) Jika pengobatan awal untuk gagal ginjal tersebut tidak lagi efektif, maka dilakukan dialisa jangka panjang atau pencangkokan ginjal.

b. Replacement Therapy Transplantasi ginjal Dialisis Hemodialisa berasal dari kata hemo=darah,dan dialisa=pemisahan atau filtrasi. Pada prinsipnya hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu membran atau selaput semi permeabel. Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeabel ( Hany, 2009 ). Terapi hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Harnawati, 2008). Tujuan Hemodialisa Sebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai tujuan : a. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat b. Membuang kelebihan air. c. Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh. d. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh. e. Memperbaiki status kesehatan penderita.

Proses Hemodialisa Dalam kegiatan hemodialisa terjadi 3 proses utama seperti berikut : a) Proses Difusi yaitu berpindahnya bahan terlarut karena perbedaan kadar di dalam darah dan di dalam dialisat. Semakian tinggi perbedaan kadar dalam darah maka semakin banyak bahan yang dipindahkan ke dalam dialisat. b) Proses Ultrafiltrasi yaitu proses berpindahnya air dan bahan terlarut karena perbedaan tekanan hidrostatis dalam darah dan dialisat. c) Proses Osmosis yaitu proses berpindahnya air karena tenaga kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan dialisat ( Lumenta, 1996 ). Alasan dilakukannya Hemodialisa Hemodialisa dilakukan jika gagal ginjal menyebabkan : a) Kelainan fungsi otak ( ensefalopati uremik ) b) Perikarditis ( peradangan kantong jantung ) c) Asidosis ( peningkatan keasaman darah ) yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan lainnya. d) Gagal jantung e) Hiperkalemia ( kadar kalium yang sangat tinggi dalam darah ). Frekuensi Hemodialisa Frekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/minggu. Program dialisa dikatakan berhasil jika : 1 ) Penderita kembali menjalani hidup normal. 2 ) Penderita kembali menjalani diet yang normal. 3 ) Jumlah sel darah merah dapat ditoleransi. 4 ) Tekanan darah normal. 5 ) Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif ( Medicastore.com, 2006 ) Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau beberapa minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal.

10

Komplikasi pada Hemodialisa Komplikasi dalam pelaksanaan hemodialisa yang sering terjadi pada saat dilakukan terapi adalah : a. Hipotensi b. Kram otot c. Mual atau muntah d. Sakit kepala e. Sakit dada f. Gatal-gatal g. Demam dan menggigil h. Kejang

XII. Komplikasi CKD a. b. c. d. e. f. g. h. i. Hipertensi Hiperkalemia Anemia Asidosis Osteodistropi ginjal Hiperurisemia Neuropati perifer Retinopati Encepalopati

XIII.

Diagnosa Keperawatan

1) Kelebihan voleme cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet kelebihan dan retensi cairan natrium 2) Resiko terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler. 3) Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak. 4) Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum pada kulit.
11

5) Perfusi jaringan perifer inefektif berhubungan dengan menurunnya sel darah merah. 6) Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala 7) Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 8) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 9) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.

XIII.

Perencanaan Keperawatan

1. Kelebihan voleme cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet kelebihan dan retensi cairan natrium Tujuan : Tidak terjadi penimbunan cairan Intervensi: a. Kaji status cairan : b. Batasi masukan cairan Timbang berat badan tiap hari Keseimbangan massukan dan haluara Turgorr kulit dan adanya oedema Distensi vena leher Tekanan darah denyut dan irama nadi R/ skrining dini terhadap kelebihan volume cairan b. Batasi masukan cairan R/ pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan respon terhadap terapi. Meringankan beban kerja jantung c. Identifikasi sumber potensial cairan :

Medikasi dan cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan intravena

Makanan

R/ sumber kelebihan cairan yang tidak di ketahui dapat didentifikasi d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan R/ pemahaman meningkatkan kerja sama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan e. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan R/ kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet
12

2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler. Tujuan : Tidak terjadi cedera Kriteria : Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan,lab. Dalam batas normal. Intervensi : a. Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa / kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. R/ Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel b. Awasi tingkat kesadaran dan prilaku. c. R/ Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi. d. Evaluasi respon terhadap aktivitas. R/ Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan,

memerlukan perubahan aktivitas (istirahat). e. Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa. R/ Mengalami kerapuhan kapiler. f. Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses. R/ Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI track. g. Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan.

R/ Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma. h. Kolaborasi : Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan dan Protrombin. R./ Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah.

13

Pemberian transfusi. R./ Mengatasi anemia simtomatik. Pemberian obat obatan : Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin. R./ Memperbaiki gejala anemia Cimetidin (Actal). R./ Profilaksis menetralkan asam lambung. Hemostatik (Amicar). R./ Menghambat perdarahan. Pelunak feses. R./ Mengurangi perdarahan mukosa

3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

Tujuan : Meningkatkan tingkat mental. Kriteria : Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif. Rencana :

a. Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian. R./ Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian. b. Pastikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. R./ Memberikan perbandingan. c. Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan kunjungan. R./ Meminimalkan rangsangan lingkungan. d. Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu. R./ Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan. e. Hadirkan kenyataan secara singkat dan ringkas. R./ Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan. f. Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek. R./ Komunikasi akan dipahami/diingat. g. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. R./ Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif.
14

Kolaborasi : h. Pemberian tambahan oksigen. R./ Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif. i. Hindari penggunaan barbiturat/opiat. R./ Memperburuk kekacauan.

4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum pada kulit. Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Kriteria : kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit

intervensi

a. Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. R/ Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus. b. Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi. R/ Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi. c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. R/ Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit. R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan. d. Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. f. Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. i. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera.
15

j. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin. R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

6. Perfusi jaringan perifer inefektif berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin. Tujuan : Perfusi jaringan perifer efektif. Kriteria : Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering. Intervensi: a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering. R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf. b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi. c. Anjurkan tidak menggaruk. R/ Garukan merangsang pelepasan histamin. d. Observasi tanda-tanda vital. R/ Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan selanjutnya e. Kolaborasi dalam: Pemberian transfusi Pemeriksaan laboratorium Hb :

7. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria : Klien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. Klien tenang dan wajah segar. Klien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. Rencana a. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. R./ Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat b. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
16

R./ Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. c. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obatobatan dan suasana ramai. R./ Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. d. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. R./ Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. e. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. R./ Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.

8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria : Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. intervensi :

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik dan Hipertensi. R./ Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. b. Kaji latar belakang pendidikan pasien. R./ Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. c. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. R./ Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. d. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. R./ Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
17

e. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan). R./ Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria : Klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. Emosi stabil., pasien tenang. Istirahat cukup. intervensi a. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. R./ Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. b. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. R./ Dapat meringankan beban pikiran pasien. c. Gunakan komunikasi terapeutik. R./ Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. d. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. R./ Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. e. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. :

R./ Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. f. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. R./ Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman R./ Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Kriteria : Berat badan dan tinggi badan ideal.
18

Pasien mematuhi dietnya. Mual berkurang dan muntah tidak ada. Tekanan darah 140/90 mmHg. intervensi a. Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. b. Identifikasi perubahan pola makan. R/ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. c. Berikan makanan sedikit dan sering. R/ Meminimalkan anoreksia dan mual. f. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. R/Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat. g. Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan. R/ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah. f. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. :

R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet) g. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; Natrium bicarbonat, Anti emetik dan anti hipertensi. R./ Natrium bicarbonat dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah. h. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG). R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

19

Streptococcus haemoliticus group A

Infeksi pada bagian tubuh lain: endokarditis, pneumonia, abses pada organ perut, hepatitis, sifilis, dll

Mengaktifasi system komplemen

Terbentuk reaksi antigen-antibodi dalam darah

Berkaitan dengan Ag-Ab

Masuk aliran darah

Masuk glomerulus

Terperangkap dalam membrane basalis dan mengendap di sub endothel

Lesi dan Peradangan

Peningkatan PMN dan trombosit di area lesi

Glomerulonefritis

Merusak endothel dan membrane basalis glomerulus

Fagositosis dan release enzim lisosom

Kebocoran kapiler glomerulus

Hematuria dan Proteinuria

Penurunan GFR

Chronic Kidney Disease (CKD)

20

 Glomerulonefritis
ekskresi pospat hiperpospatemia Hipocalsemia

Kebocoran kapiler glomerulus

gg. integritas kulit Intolerasi aktivitas

reabsorbsi natrium

Retensi air

Edema

Penurunan filtrasi glomerular

BUN , creatinin meningkat ekskresi hidrogen

gg. citra diri

Asidosis metabolik Mual Muntah

Hipertropi nefron Ginjal kehilangan kemampuan ekskresinya Dialysis

Napas bau khas

gg. nutrisi

Kerusakan nefron lebih lanjut GFR < 15%

Aritmia Spasme otot me

ekskresi kalium

hiperkalemia

gg. integritas kulit

Resiko cidera

Hemodialisis

Peritoneal dialisis

ekskresi nitrogen

uremia

pruritus

BUN

creatinin

asam urat

proteinuria

Napas bau 21 ureum

Hemodialisis

Osmosis Ultrafiltrasi Difusi gg. keseimbangan cairan Penarikan cairan dalam tubuh yang berlebihan Penarikan elektrolit yang berlebih dari tubuh Osmolalitas darah

Hipovolemi

Penurunan cardiac output

Hipotensi

= Terapi = Masalah Keperawatan = Manifestasi Klinis

Pusing atau kepala terasa ringan Kurang konsentrasi Otot lemah Pulsa cepat dan lemah Nafas dangkal dan cepat penderita tampak pucat Sakit kepala Pandangan kabur Mual dan gangguan lambung Pingsan Berkeringat dingin Fatigue

22