El paciente borderline usuario de drogas. Aproximaciones al diagnstico psicolgico Carlos R.

Gatti, Cristina Zazzi, Liliana Avigo, Nstor Stingo En ciertas oportunidades es sumamente difcil establecer el lmite entre lo normal y lo patolgico, como as tambin entre diversas patologas que en algn punto se encuentran. Para ello, se requiere de un estudio exhaustivo y profundo anlisis desde distintas perspectivas y con los elementos instrumentales que aporta la ciencia moderna. La presente exposicin pretende realizar inferencias acerca de los pacientes diagnosticados como estructuras narcisistas y lmites de la personalidad, que hacen uso indebido de drogas, comparndolos con cuadros de otras estructuras en donde tambin hay uso indebido de drogas. El aporte ser efectuado desde la experiencia clnica en la atencin de pacientes internados por episodios psicticos, en un servicio de emergencias psiquitricas en donde las internaciones son breves. En el uso indebido de drogas, es imprescindible hacer una diferenciacin entre estructuras psicticas y narcisistas no psicticas. En las primeras, el sntoma uso indebido de drogas se ubica en el plano de la restitucin. Algo que no est es recreado a partir de, por ejemplo, ideas delirantes o alucinaciones. Cosa muy diferente pasa en el segundo caso, en donde el adicto borderline intenta desbloquear su psiquismo, observndose claramente la fascinacin narcisista a la que alude el mito. Se ve muy ntidamente en el plano afectivo, donde lo no sentido es artificialmente percibido, droga mediante. Si hablamos de trastornos narcisistas, es necesaria la referencia al mito, que expresa algo ms (mucho ms) que lo que se plantea en lo manifiesto de una fbula. El mito es un acto psquico completo de sentido universal. El de Narciso se inscribe en una lnea heroica, y como todo hroe intenta la autosuficiencia, la que finalmente culmina destruyndolo. Adems de poseer un sentido, todo mito intenta la elaboracin (secundaria) de hechos traumticos. Y lo hace a travs de situaciones cotidianas o histricas que le permiten, a posteriori dar coherencia. En la psicosis no aparecen las aguas a las que alude el mito de Narciso. En los cuadros borderline, esas aguas que sirven especularmente, slo pueden tener un sentido si el objeto droga mediatiza.

El narcisismo bueno es aclararlo siempre es una defensa ante el desamparo, destinada a superarse medianamente en toda evolucin "normal", y que en el adicto no es posible sortear, puesto que l siempre intenta a travs de su adiccin recrear ese espacio fantasmtico, pasivo, donde ninguna tensin (y la vida en cierto modo es tensin) viene a perturbar ese estado de fascinacin, de estupor, de "narcosis" (termino que alude al narcisismo, apuntando a describir ese modo de estar), tan parecido al sueo, pero ms cercano a la pesadilla, y que va "tomando" cada vez ms y ms del sujeto, cuando aparentemente es l quien toma, achicando progresivamente los espacios de lucidez interepisdicos de ingesta. La realidad destruye al mito, o por lo menos lo astilla, y en el caso del adicto se va acotando y parcializando cada vez ms, puesto que todo pasa a estar en funcin del frmaco o droga que se utilice, y las vas de consecucin a cualquier costo. La droga, mientras dura su efecto, cumple la funcin de reasegurar la autoestima, una autoestima deficiente a partir de experiencias relacionales, anmalas y patolgicas en lo familiar, y que hace que se deba recurrir a una sustancia que afirme lo inafirmable, que d el sustrato, el apoyo y el sostn que no se han tenido cuando se necesitaban. Todo el objetivo (la mira) del adicto es liberarse de cualquier tensin, por nimia que sta sea, que venga a poner en cuestin una identidad seriamente debilitada o no constituida. Si hicimos una disquisicin entre el usuario de drogas psictico y el borderline, cabe hacerse tambin entre estos dos y el usuario con rasgos psicopticos primordiales. El borderline que hace uso indebido de drogas no conoce los lmites. La droga tiene el espacio del libre albedro; llena vacos, y en este sentido, droga es sinnimo tanto de estupefacientes, como de psicotrpicos, comida, alcohol, etctera. Esta falta desnuda una estructura de personalidad precisamente an sin constituirse, o bien deficientemente establecida, en cualquiera de los casos no simbolizada. No pasa lo mismo con el psicpata en donde s hay conocimiento de las limitaciones que transgrede. La vida de ste es en funcin de la transgresin. La del borderline adicto lo es para superar la imposibilidad de soportar la frustracin, que es el aspecto esencial para la constitucin de una estructura psquica. En el delincuente nato, generalmente no psicpata, aunque con rasgos de dicho trastorno, hay algo as como un fijar o inventar normas para ser actuadas, siendo un ejemplo claro los cdigos de tica inviolables que se establecen en las

crceles, cosa que no ocurre en el borderline adicto que no las conoce, pero sabe que existen. El paciente borderline que padece un episodio psictico, debe ser internado en un servicio de emergencia psiquitrico. Esta decisin pasa a ser, evidentemente, el primer paso en el proceso teraputico, ya que a posteriori deber ser derivado a un centro de reeducacin social, ya que a nuestro criterio la patologa del uso de drogas debe ser abordada desde ese punto de vista, claro est superado el motivo de la internacin psiquitrica. La internacin, muchsimas veces es a partir de la peticin de otros. Son muy escasos los pacientes que se internan voluntariamente. Nuestra casustica nos arroja resultados claros: 98% de los casos son trados, ya sea por la familia o por decisin judicial. Entre los motivos de la internacin, la auto o heteroagresividad se encuentran al tope, casi con exclusividad, tanto en las primeras internaciones como en las posteriores. Las ideas delirantes o alucinaciones parecen estar presentes en muchos de los casos, pero al igual que lo que ocurre con los psicticos estructurales, la alarma familiar slo se observa a partir de que la homeostasis se ve amenazada. Homeostasis que por supuesto se ubica tambin en el conocimiento de la adiccin del emergente. Es muy claro observar que ante la mejora del supuesto paciente, siempre se produce una descompensacin en el objeto al que narcissticamente se encuentra identificado, muchas veces la madre. El tema de la droga en el paciente borderline, generalmente es un aditamento ms en un fluir sintomtico. El devenir es el desplazamiento de una dependencia a otra. En este caso, la droga es el intento por romper con la dependencia hacia el objeto simbitico, generalmente la madre. Hemos visto casos de pacientes adictos a estupefacientes, que posteriormente, en episodios de aparente compensacin pasaron a otros de dependencia al alcohol o a la comida constituyendo verdaderos cuadros de alcoholismo o de bulimia. En la mayora de las evoluciones positivas, entendiendo por esto la supresin de los sntomas activos referidos al uso de drogas, queda como residuo una pertinaz abulia que es muy difcil de trabajar, a la que se debe agregar el elemento de organicidad casi siempre presente en los usuarios. La abulia se explica por la calidad del objeto. Al superar la crisis y ante la ausencia de objetos sustitutos la regresin narcisista suele ser la explicacin. No hay para ellos droga de eleccin. Cualquiera es viable siempre y cuando cumpla la funcin de atenuacin de las tensiones, ante por ejemplo la carencia de tolerancia a la frustracin. Es ilustrativo el caso

de una paciente que sale muy tranquila de una sesin, y a los cinco minutos llama telefnicamente desde la esquina para decir que repentinamente se encuentra sumamente angustiada. Suelen haber sido estructurados en la gratificacin, sin espera, sin mediatizacin de la falta, de la carencia. Por ende, no aceptan la espera, no tienen capacidad de frustracin. Las tcnicas complementarias a la entrevista como modelo fundamental de evaluacin diagnstica, deben tener en cuenta el compromiso orgnico, casi siempre existente en los pacientes que hacen uso indebido de drogas. Se agregan a los indicadores de cada patologa de base, caractersticos de las intoxicaciones y de los estados confusionales agudos, como: - Temblores en las producciones grficas, por incoordinacin motora. - Dificultades para integrar las partes a un todo. - Alteraciones en la percepcin de las formas. - Dificultades para mantener la horizontalidad de las lneas y la coherencia del discurso. - Superposiciones. - Orden muchas veces catico. - Repasado de los trazos en los dibujos. - Fragmentaciones. - Perseveraciones. - Otros indicadores de alteracin global de la psicomotricidad. Vemos entonces que, adems, en los usuarios de drogas con caractersticas estructurales psicticas, se presenta: - Disposicin catica de los dibujos. - Figuras colgadas de los extremos. Figuras aglutinadas en la parte superior de la hoja. - Choque entre diferentes figuras.

- Correcciones frecuentes. - Fragmentaciones. - Asociaciones bizarras. - Casas: fachada o puro texto. - Micrografa. - Transparencias. - Rigidez de las lneas. En los trastornos antisociales: - Dibujos en la parte central de la hoja. - Macrografas. - Figuras colocadas arbitrariamente en relacin a un todo. - Excesivo espacio entre dibujos. - Variaciones repentinas en el tamao de los dibujos. - Intensa presin del lpiz. - Simplificacin (para no esforzarse). - Acentuacin de la musculatura o fuerza fsica de los personajes. - Dibujos en actitud de accin. Y en las patologas de borde (que muchas veces es tomada como defensa ante una esquizofrenia incipiente): - Impulsividad. - Falta de anticipacin. - Rasgos narcisistas y egocntricos en las figuras. Tanto en la psicosis como en las modalidades psicopticas, los rasgos que aparecen en las tcnicas aleatorias diagnsticas, tienen la

caracterstica fundamental de la reiteracin y repeticin, claro est, con las modificaciones inherentes al proceso de deterioro. El caso de las patologas narcisistas comporta una mayor movilidad y una dinmica muchas veces inclasificable, en razn y en funcin de la sintomatologa agregada, tal como es el uso indebido de drogas. En una cantidad limitada de entrevistas diagnsticas y administracin de tcnicas psicolgicas, nos resulta, en la mayora de los casos, sumamente dificultoso arribar al diagnstico de estructura psictica. Cuando se trata de una modalidad narcisista, parecera que el diagnstico psicolgico se constituye ms por la evolucin que por la historia. Esto se encontrara directamente relacionado con las teoras que postulan una estructuracin que puede virar hacia uno de los polos de la dualidad. El cuadro borderline es un dilema y un desafo permanente, donde no pocas veces se termina discordando entre los profesionales ms experimentados. Las ciencias sociales, entre las cuales estn la psiquiatra y la psicologa, se encuentran con eslabones que no pueden encadenar en la regin del saber. Algunos de esos eslabones, en la actualidad psicopatolgica, corresponden a las estructuras borderline, y donde las teorizaciones no llegan a convencer claramente al clnico, poniendo de manifiesto una discordancia todava existente entre la clnica y la teora.