TABACO Y DEPENDENCIA

EPIDEMIOLOGA El Tabaquismo es un trastorno adictivo crnico, en el que la recada forma parte del proceso para dejar de fumar (American Psychiatric Association). Entenderlo as contribuye en la mejora de nuestra de actitud para entender el problema. El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los pases desarrollados y tambin la causa ms importante de aos de vida perdidos de forma prematura junto a aos vividos con discapacidad en Espaa.

Mujer fumadora= Embarazo alto riesgo

Placenta previa RR= (1,4-2,5) Desprendimiento prematuro de placenta RR= (2-4) Rotura precoz de membranas. Aumento del riesgo de aborto espontneo y parto prematuro Aumento mortalidad perinatal (20-40%) Menor peso al nacer. A mayor n de cigarrillos menor peso Menor peso a mayor edad de la mujer RR= (1,64-2.21) nacer con <2500 g De todos los RN de bajo peso el 21-39% se debe al tabaco.

Espaa tiene una de mayores las tasas de prevalencia de la CE con un 27,1% de fumadores entre la

poblacin >16 aos y apenas un 1% de reduccin entre 2003 y 2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007) . En los pases del este europeo hay ms fumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de 28.6% (40% de varones y 18.2% de mujeres DATOS 2007. Ms del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algn intento de abandono en el ltimo ao. Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben donde buscar ayuda efectiva. Cada vez es ms frecuente la solicitud de ayuda para dejar de fumar en una consulta de atencin primaria. A nuestras consultas acude cada ao el 75% de las personas asignadas a nuestro cupo y la mayora lo hacen 5 6 veces. Aunque disponemos de poco tiempo en cada ocasin, tenemos muchas oportunidades para intervenir y armas teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas de eficacia probada. El tabaquismo tiene una elevada prevalencia, provoca una elevada morbimortalidad que disminuye con el abandono del hbito, los fumadores acuden con frecuencia a nuestras consultas y quieren dejarlo y disponemos de tratamientos eficaces para ayudarles, de ah que en todas las guas de prctica clnica se reconozca el papel de los profesionales de AP como pieza clave en el abordaje de este problema. Por qu es tan difcil dejar de fumar? Existe dependencia fsica. Los fumadores son adictos a la nicotina, de forma que cuando al organismo le falta la cantidad diaria necesaria, reacciona con un sndrome de abstinencia. Existe dependencia psicolgica y social. El tabaco forma parte de las actividades cotidianas de los fumadores, cuando lo dejan tienen un gran vaco. Muchas actividades pueden asociarse al hecho

de fumar (tomar un caf, hablar por telfono, hacer un descanso en el trabajo, relacionarse con los amigos, las preocupaciones o el estrs, o simplemente tener algo en la mano). Las consecuencias graves sobre la salud suelen aparecer a largo plazo. Los problemas ms graves se observan al paso de varios aos, por lo que no se tiene la sensacin de riesgo o perjuicio, muchas veces hasta que ya es demasiado tarde. Por qu dejar de fumar?
Por salud. Se ha demostrado en numerosos estudios que el tabaco es la principal causa de

enfermedad y mortalidad en los pases desarrollados, por problemas cardiacos, cncer y enfermedades respiratorias crnicas. En el tabaco se han detectado cerca de 4.000 sustancias, muchas de las cuales son perjudiciales para la salud, entre las cuales destacan: NICOTINA: favorece la liberacin de adrenalina, aumenta la tensin arterial y las contracciones cardiacas, pudiendo causar infarto de miocardio. ALQUITRN: daa los pulmones, pudiendo originar insuficiencia respiratoria crnica, enfisema e incluso cncer de pulmn. MONXIDO DE CARBONO: reduce la capacidad respiratoria de los pulmones y la cantidad de oxgeno que pueden transferir a la sangre. Otras sustancias nocivas, como DDT, arsnico, formaldehido, etc.

Dejar de fumar reduce drsticamente el riesgo de padecer cncer de pulmn y aumenta la esperanza de vida. La mejora del estado de salud se evidencia desde los primeros meses, en las que mejora la circulacin y la funcin pulmonar, disminuye la sensacin de ahogo y la tos. El abandono a los 30 aos reduce un 90% el riesgo de cncer de pulmn, a los 50 reduce a la mitad el riesgo de mortalidad asociada en los 15 aos prximos, y a los 65 aumenta en 4 aos la esperanza de vida, por ejemplo.

Por calidad de vida. Adems de evitar enfermedades, cuando deje de fumar mejorar la salud en general, respirar mejor, se cansar menos, se encontrar ms gil, mejorar su sentido del gusto y del olfato, el aspecto de su piel y de sus dientes y desaparecer el mal aliento de su boca. Por los "fumadores pasivos". El tabaco no es slo perjudicial para la persona que fuma, sino tambin para las que conviven con ella. El humo del tabaco puede daar a familiares, compaeros de trabajo y a otros que lo respiran, sobre todo enfermos respiratorios, nios y mujeres embarazadas. Se sabe que los nios cuyos padres fuman habitualmente tienen ms probabilidades de padecer catarros y afecciones de garganta, y que los hijos de madres embarazadas fumadoras tienen menos peso al nacimiento y ms riesgo de nacer prematuros.

Por la economa. No fumar ahorra dinero. Un fumador de un paquete diario puede gastar aproximadamente 60 euros al mes en tabaco, lo que representa unas 700 euros al ao. Con este dinero podra permitirse muchas cosas, incluidos otros hbitos menos nocivos.

ABORDAJE EN ATENCIN PRIMARIA

Intervenciones breves en consulta Intervencin Sistematizada Tratamiento Farmacolgico Intervenciones breves en consulta

Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales. Estas intervenciones breves pueden incluir uno o ms de los siguientes componentes (NICE, 2006): Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del mdico con el mensaje de "dejar de fumar" Una valoracin del grado de motivacin del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusin Una oferta de tratamientos farmacolgicos y/ o de comportamiento de apoyo Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo

Intervencin Sistematizada Averiguar (Ask). Identificar y recoger en la historia clnica y en cada visita posterior la situacin del paciente en relacin al tabaco (fumador, exfumador, nunca fumador). Si es fumador o exfumador anotar el n de paquetes/ao, se calcula dividiendo el n de aos de fumador con el n de cigarrillos/da entre 20. Ejemplo, un fumador que comenzase a fumar hace 17 aos con una media de 20 pitillos/da, resultara con 17 paquetes/ao. Estimar el grado de dependencia fsica (baja, media, alta) mediante un test estructurado (como el de Fagerstrm abreviado) o mediante preguntas abiertas. Estos datos pueden quedar resumidos en pocas palabras. Ejemplo: fumador de 15 paquetes/ao con dependencia media. Aconsejar (Advise). Aconsejar de manera firme, seria, clara y personalizada el abandono del tabaco. La firmeza y la seriedad del consejo, debe hacerse de manera que el paciente lo perciba, no como un mero trmite que el profesional est obligado a cumplimentar, sino como una afirmacin de la que nosotros estamos plenamente convencidos. Debemos informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre todo de las ventajas que va a suponer el abandono. Resulta til personalizar este consejo segn la edad, sexo, motivo de consulta, motivacin por la que sigue fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lo intent alguna vez. As nuestro consejo para un adolescente debe de contener una informacin en la que se resalten ms los beneficios estticos, econmicos o de mejora en el rendimiento deportivo que las consecuencias para la salud que puedan surgir varas dcadas despus. Apreciar (Asses). Valorar la disposicin para el cambio. En funcin de esta disposicin nuestra conducta se adaptar a las siguientes posibilidades: Si el paciente no quiere intentar dejarlo en ese momento, realizaremos una breve intervencin diseada para promover la motivacin para dejarlo (entrevista motivacional), resaltaremos las ventajas de dejarlo, ofreceremos nuestra ayuda para cuando quiera y entregaremos un folleto informativo. La entrevista motivacional es una forma concreta de ayudar a las personas que desean realizar un cambio de hbitos y que tienen dudas frente a ello. A partir del diagnstico de la situacin del paciente frente al cambio, se desarrollan una serie de habilidades adaptadas a la situacin en la que se encuentra. El elemento fundamental de la entrevista es hacer fuertes los

elementos internos favorecedoras del cambio de cada persona en una atmsfera positiva y no coercitiva. Si est en disposicin de hacer un intento serio en ese momento, ayudarle. Si ya ha dejado de fumar, felicitarle y reforzarle. Ayudar (Assist). Ayudar al paciente a hacer frente al abandono del tabaquismo. Si nuestro paciente no est todava dispuesto a adquirir el compromiso de fijar una fecha concreta, debemos planificar volver a abordar el tema en una fecha posterior, recomendarle que reconsidere su postura y ofrecer nuestra ayuda. Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los siguientes 15 das: Preparmosle para el da D. En los das previos, el paciente puede registrar su consumo anotando hora, lugar, situacin y necesidad de 1 a 4 puntos del pitillo que fumar inmediatamente. Evitar ofrecer y aceptar tabaco, ir eliminando paulatinamente situaciones concretas en las que habitualmente fumaba (en el coche, en el saln de su casa, delante de los nios...), con el fin de ir desautomatizando el consumo de tabaco. Tambin puede cambiar de marca de cigarrillos y limpiar el cenicero cada vez que lo ensucie. El da previo al D har desaparecer todo lo que tenga relacin con el acto de fumar (tabaco, mechero, ceniceros...). A partir de ese da no deber fumar absolutamente nada. Modelo transterico del cambio de las conductas adictivas" Diversos autores han subrayado la existencia de distintas fases en el abandono de una conducta adictiva, sealando que este cambio no es un fenmeno que siga la ley del todo o nada, y tratando de desarrollar un modelo comprensivo que cubra todo el curso del proceso. Precontemplacin No hay ninguna intencin de cambiar el comportamiento en un futuro prximo Personas que no quieren cambiar, no que no pueden cambiar No hay razones para cambiar Acuden por la presin de otros Informacin y feedback Grupos informativos Aumentar su conciencia del problema y la necesidad de cambiar

ETAPA DE PRECONTEMPLACIN: En esta etapa el paciente o el familiar no han considerado que tengan un problema o que necesiten introducir un cambio en alguna conducta. En esta situacin, lo nico que puede ofrecer el profesional es informacin y feedback a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema, la duda y la percepcin de los riesgos. Contemplacin Personas conscientes de que existe un problema, piensan en superarlo, pero no se han comprometido a pasar a la accin La ambivalencia: ncleo del problema, motor de cambio y de recada Con frecuencia presentan una larga historia de autocambios de comportamiento Realizan demandas reales de ayuda y tto. Balance decisional: Necesitan un empujn ETAPA DE CONTEMPLACIN:

Es una fase caracterizada por la ambivalencia, una vez que aparece la toma de conciencia del problema. Cuando se le permite hablar del problema sin interferencias, la persona probablemente discurrir entre las razones por las que debe preocuparse y las que cree tener para no hacerlo. La labor del terapeuta en esta fase es la de ayudar a que la balanza se decante a favor del cambio: hacer evocar las razones para cambiar, y aumentar la sensacin de autoeficacia, ya que uno de los principales motivos para no plantearse el cambio en una conducta es la escasa confianza en las posibilidades de conseguirlo con xito. En esta fase de ambivalencia es en la que tienen ms aplicacin las estrategias de la entrevista motivacional. Preparacin Combina intencin y criterio de comportamiento Preparado para pasar a la accin Eleccin de estrategias teraputicas personalizadas Elaboracin de un plan de cambio Prepararse para afrontar los efectos secundarios del cambio

ETAPA DE DETERMINACIN (tambin llamada de preparacin para el cambio) Cuando esa balanza se inclina hacia el lado del cambio durante un tiempo, la persona pasa a una fase de determinacin o preparacin para la accin (tengo que hacer algo, esto va en serio), toma una decisin. La labor del terapeuta en esta fase es la de aconsejarle el recurso teraputico ms apropiado. FASE DE DETERMINACIN Llega un momento en el que es necesario cambiar las estrategias (cuando el objetivo cambia de la creacin de la motivacin a un aumento del compromiso). En este momento el paciente est preparado para cambiar pero an no ha asumido una firme decisin o compromiso para hacerlo. Van disminuyendo las resistencias y las frases de automotivacin son cada vez ms frecuentes. Adems de seguir ahondando en las estrategias anteriores, pueden ser tiles, el diario de salud y la hoja de balance. 1- Diario de salud Registro sistemtico de la frecuencia en que se produce una conducta y de otros aspectos relevantes relacionados con ella. Automonitorizacin. Ayuda al paciente a aumentar su percepcin sobre sus patrones de conducta y sus consecuencias. Proporciona informacin sobre aspectos de cmo conseguir el cambio, permite ver las pautas y el estilo de vida de la persona, sacando observaciones que nos permitan proponer cambios especficos en sus hbitos. 2- Hoja de balance Es una hoja de dos columnas con razones en contra y a favor del cambio. Clarifica al mximo las dificultados y los beneficios de una determinada conducta y de cualquier cambio. Permiten al paciente ampliar la conciencia sobre su hbito, aumentar el nivel de conflicto y empezar a pensar seriamente en cambiar.

Accin
Cambio de comportamiento Cambios en otros hbitos y costumbres Abstinencia en el consumo continuada hasta 6 meses La abstinencia no es un fin, sino un medio

Apoyo y reconocimiento Grupos teraputicos y de autoayuda Fomentar el mantenimiento de la abstinencia

ETAPA DE ACCIN: Es en la que se lleva a cabo el proceso de cambio de la conducta. FASE DE ACCION Las tareas a realizar en esta fase seran ayudar al paciente a verbalizar el compromiso del cambio y desarrollar un plan de actuacin conjunto 1- Sumarios 2- Preguntas activadoras Para que el paciente piense y hable sobre el cambio Qu ha de hacer? Cmo piensa cambiar? La pregunta activadora pretende que el paciente verbalice el cambio. 3- Elaboracin del plan Una vez que el paciente ha respondido a las preguntas activadores, se empezar a elaborar y negociar un plan. Que incluir: Establecimiento de prioridades en los cambios que se pretende alcanzar Objetivos acordes con la situacin actual del paciente Especificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado 4- Las metas del cambio El profesional debe ayudar a paciente a encontrarlas pero sin imponerlas. Se puede dar un consejo pero siempre es el paciente el que ha de escoger. Cmo le gustara que fueran las cosas para que fueran distintas?,Qu quiere cambiar?,Por donde quiere empezar? 5- Las opciones para llegar a l: Una vez definidas las metas, hablaremos de cmo conseguirlo. Es importante escoger un camino apropiado. A pesar de los esfuerzos del profesional el paciente puede no escoger el camino que pensamos que es mejor para l. 6- Concretar el plan La base de la discusin es elaborar un plan que encaje con las metas necesidades intenciones y creencias del paciente. Para finalizar debe hacerse un resumen del plan y conseguir un compromiso verbal del paciente. Es aconsejable hacer pblico el compromiso a a otras personas pero siempre con permiso del paciente. A pesar de que el paciente cambie en el estadio del cambio, las estrategias de la entrevista motivacional no se han de dejar entendiendo que la ambivalencia puede seguir presente. Mantenimiento Personas que han superado seis meses continuados de abstinencia, y la mantienen Prevencin de recadas Grupos teraputicos y de autoayuda

FASE DE MANTENIMIENTO Aquella en que el paciente contina observando la nueva conducta de forma estable. El verdadero cambio conductual se puede establecer cuando observamos un periodo de abstinencia de algunos aos de duracin. 1-Tareas: Prevencin de recadas 2- Tcnicas Identificacin conjunta de las situaciones de riesgo Elaboracin de estrategias para afrontarlas Romper los sentimientos de culpa, hacer sealamientos emocionales, reconversiones positivas y aumentar la autoestima. ETAPA DE MANTENIMIENTO Y RECAIDA: Durante la etapa de mantenimiento el reto consiste en mantener el cambio conseguido y prevenir la recada. Finalmente si esta se produce, la labor del terapeuta es evitar la desmoralizacin y continuar el cambio inicialmente planteado FASE DE RECAIDAS La evolucin natural del proceso de cambio de conductas comporta en la mayora de los casos recadas y por tanto el volver nuevamente a otro punto de la rueda (espiral?) del cambio. 1- Tareas Las recadas son un fenmeno frecuente y normal en el proceso del cambio, e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el cambio de hbitos arraigados. Incrementar la autoestima y la autoeficacia Proporcionar feed-back 2- Tcnicas Sealamiento emocional Reestructuracin positiva Frases para aumentar la autoestima
Aconsejemos que compartan este intento con su entorno social (amigos), laboral (compaeros de

trabajo) y familiar (pareja, hijos...), solicitando su apoyo y comprensin. Incluso buscando una o dos personas de confianza que apadrinen este esfuerzo, a las que puedan solicitar ayuda en un momento determinado de riesgo de consumo o recada. Pedirles que a partir de esa fecha eviten fumar en su presencia. Recomendemos tratamiento farmacolgico. Explicar que el tratamiento farmacolgico duplica las posibilidades de abstinencia al cabo de un ao y reduce los sntomas de abstinencia. Informemos sobre el sndrome de abstinencia. Describindolo y explicando que el seguimiento de nuestras recomendaciones y el apoyo farmacolgico facilitar su superacin. Proporcionemos material informativo adecuado, donde se describa toda esta informacin de forma pormenorizada. Acordar (Arrange).

Acordar un seguimiento programado. La 1 revisin debera concertarse entre el 1 y el 3 da despus del D. Dejarlo para ms tarde puede suponer una recada. En los primeros das este riesgo es mucho mayor. La 2 visita puede

establecerse entre el 7 y el 15 da tras el abandono. Posteriormente al mes y despus lo que se considere oportuno segn cada caso. Son tiles los seguimientos telefnicos y que el paciente pueda disponer de la posibilidad de comunicarse con el mdico si surge alguna duda o contratiempo. En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitndole si es as. En caso contrario, intentaremos reconducir la situacin. Tomaremos constantes (peso, tensin arterial) y cooximetra (si hay posibilidad). Valoraremos el sndrome de abstinencia, revisaremos la cumplimentacin del tratamiento farmacolgico y los posibles efectos secundarios y si precisa un seguimiento ms intensivo o incluso una posible derivacin. La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta Escala medir sndrome de abstinencia Craving (Deseo intenso de fumar) Nerviosismo/ansiedad Irritabilidad/enfado Aumento apetito Dificultad Concentracin Cansancio Cefalea Tristeza Insomnio Estreimiento Puntuacin total

Se punta de 1 a 4 puntos. La primera basal cuando todava fuma. Las siguientes en las visitas posteriores al da de abandono. Si la puntuacin aumenta en cualquiera de las visitas debemos revisar el tratamiento farmacolgico.
Tratamiento Farmacolgico Con el tratamiento farmacolgico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un ao, triplicando las posibilidades de xito frente al abandono espontneo. El tratamiento farmacolgico debe ir siempre acompaado de apoyo psicolgico, siendo esta combinacin la reconocida como ms eficaz para ayudar al fumador a dejar de serlo. Los tratamientos farmacolgicos de primera lnea son: los sustitutivos de nicotina, el hidrocloruro de bupropion (Zyntabac) la vareniclina. (Champix) Como frmacos de segunda lnea se han mostrado eficaces tambin el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina. La eleccin del frmaco de primera lnea debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del frmaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas caractersticas del paciente (antecedentes depresivos, preocupacin por el peso, posibilidades econmicas...).

Sustitutivos de Nicotina TSN Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitucin de la nicotina (TSN) (parches, chicles, comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia para promover el abandono del hbito de fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del mbito en el que se utilicen. Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/da, parecen el tratamiento de eleccin. En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis ms bajas. En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultnea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). Tambin se est estudiando su uso en pacientes que disminuyen el nmero de cigarrillos, an sin la abstinencia completa.

Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso. Existen otras situaciones en las que la utilizacin de TSN debe realizarse con precaucin, despus
del fracaso de otras intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisin mdica. En estos casos se incluyen las enfermedades cardiovasculares (hipertensin, angina de pecho estable, infarto de miocardio (2 primeras semanas postinfarto), arritmias cardacas, enfermedad cerebrovascular, arteriopata oclusiva perifrica), endocrinas (hipertiroidismo, diabetes mellitus y feocromocitoma) y lcera pptica.
Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN

Hipersensibilidad a la Nicotina o a cualquier componente de la formulacin. Fumadores ocasionales o no fumadores Enfermedades cardiovasculares graves: Infarto agudo de miocardio, Angina de pecho inestable, Arritmias cardacas graves, Insuficiencia cardiaca avanzada, Accidente cerebrovascular reciente. Embarazo Lactancia Nios Contraindicaciones especficas Chicles: trastornos de la articulacin de la mandbula. Parche: Enfermedades dermatolgicas que compliquen su aplicacin.

Fagerstrm abreviado

Valoracin: <4:dependencia baja. Entre 4 y 7: dependencia moderada. >7: dependencia alta. Cunto tiempo pasa habitualmente desde que se levanta hasta que fuma su primer cigarrillo? Hasta 5 minutos...........................................3 De 6 a 30 minutos........................................2 De 31 a 60 minutos......................................1 Ms de 60 minutos.......................................0

Le resulta difcil no fumar en lugares donde est prohibido (cines, centros sanitarios, autobuses, trenes, etc.)? Si..................................................................1 No.................................................................1 Durante el da a qu cigarrillo le costara ms renunciar? El primero de la maana..................................1 Otro...............................................................0 Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10..................................................0 Entre 11 y 20..................................................1 Entre 21 y 30.................................................2 31 o ms........................................................3 Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del da? Si..................................................................1 No.................................................................0 Fuma cuando est enfermo y tiene que guardar cama la mayor parte del da? Si..................................................................1 No.................................................................0

Declogo para dejar de fumar 1. Busque un buen motivo para dejarlo. Estar motivado es fundamental. 2. Solicite la colaboracin de las personas que conviven con usted. 3. Elija un da concreto, preferiblemente uno que vaya a estar especialmente activo u ocupado. 4. Tire a la basura todos los cigarrillos, ceniceros, encendedores, y todo lo relacionado con el tabaco. 5. Evite en la medida de lo posible los lugares y situaciones que le recuerdan o le den deseos de fumar. 6. Pida a las personas que estn a su alrededor que no fumen en su presencia. 7. Durante los primeros das, dedquese a alguna actividad que le mantenga ocupado mucho tiempo. 8. Cuando le ofrezcan tabaco conteste "no gracias, no fumo". Pronto se ver como una persona no fumadora. 9. Gratifquese por no fumar. Calcule cunto se ahorra al no comprar tabaco y cmprese algo o vaya al cine. 10. Sea optimista. Si recae y se fuma un cigarrillo no se desanime, y recuerde los motivos que le impulsaron a intentarlo. Busque apoyo mdico y vuelva a intentarlo. Recuerde que dejar de fumar es un bien para su salud y para la salud de los dems