BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar belakang Dengan semakin meningkatnya usia seseorang maka kejadian terjadinya demensia akan meningkat juga. Prevalensi dari demensia sedang ke berat pada populasi yang berbeda berkisar antara lima persen pada populasi yang usianya lebih dari 65 tahun, 20%-40% pada populasi yang usianya lebih dari 85 tahun, 15%-20% pada tenaga medis, dan 50% pada penyakit kronis.1,4 Tipe demensia yang paling sering setelah demensia Alzheimer adalah demensia vascular, yang sangat berkaitan dengan penyakit cerebrovaskular dengan faktor predisposisi yang paling sering adalah hipertensi. Demensia vascular terjadi sekitar 15-30% dari semua kasus demensia. Vascular demensia paling sering terjadi pada orang-orang yang berusia 60 dan 70 dan lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Dan sekitar 10%-15% terjadi bersamaan antara demensia vascular dan demensia tipe Alzheimer.1,4 Pada pasien demensia yang mempunyai riwayat stroke, peningkatan angka mortalitas sangat signifikan. Angka bertahan hidup selama lima tahun adalah 39% pada pasien-pasien dengan demensia vascular dibandingkan dengan 75% untuk pasien yang berusia sama. Penelitian yang dilakukan pada pasien-pasien dengan demensia membuktikan bahwa kelainan sistem sirkulasi (contohnya penyakit jantung iskemik) merupakan penyebab kematian paling sering pada pasien-pasien demensia vascular, diikuti dengan penyakit sistem pernapasan (contohnya pneumonis).4 1.2. Tujuan Makalah ini ditujukan untuk meningkatkan pemahaman mengenai demensia khususnya demensia vaskular. Diharapkan, dengan adanya pemahaman tersebut maka dapat dilakukan upaya pencegahan dan penatalaksanaan pada pasien dengan demensia vaskular.

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Demensia didefenisikan sebagai kerusakan fungsi kognitif yang progresif tanpa disertai dengan adanya gangguan kesadaran. Demensia terdiri dari beberapa gejala yang menjadi kronis dan adanya disfungsi yang meluas.1 Pengertian demensia dalam DSM-IV adalah kondisi yang mempunyai karakteristik adanya penurunan fungsi kognitif (termasuk kerusakan memori) yang dikarenakan efek fisiologis langsung dari kondisi medik, efek yang menetap dari suatu zat, dan penyebab yang banyak (contohnya kombinasi efek dari kelainan metabolik dan degeneratif).2 Demensia vascular adalah jenis demensia yang paling sering setelah penyakit Alzheimer (AD) sekitar 10% kasus. Kondisi ini merupakan kumpulan gejala yang berhubungan dengan mekanisme vascularisasi yang berbeda.3,4 2.2. Etiologi Penyebab utama dari demensia vascular, yang dulunya disebut sebagai demensia multi-infarct, yang mungkin juga merupakan penyakit vaskular otak, yang menjadi gejala demensia. Demensia vaskular paling banyak terjadi pada pria, khususnya pada orang yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi atau faktor resiko penyakit jantung. Kelainan ini mempengaruhi pembuluh darah yang berukuran besar dan kecil, yang dapat terjadi infark dan lesi parenkim yang banyak, yang dapat meluas sampai ke seluruh otak. Penyebab dari infark termasuk sumbatan pembuluh darah karena adanya plak arterisclerotic, thromboemboli, cardiothrombus. Anoxia yang dikarenakan oleh henti jantung, hipotensi, anemia, atau sleep apnea dapat menyebabkan iskemic dan infark. 1,4

Gambar 1: Infark perdarahan pada daerah arteri cerebral tengah 2.3. Gambaran Klinis Demensia vascular dikarakteristikkan dengan adanya tanda fokal neurologis seperti spastisitas, hemiparesis, ataxia, dan pseudobulbar palsy. Pseudobulbar pasly selalu berkaitan dengan kerusakan pada lobus frontal sehingga menyebabkan kerusakan pada traktus kortikobulbar yang ditandai dengan emosi yang labil, irama bicara yang tidak normal, dysphagia, gerakan rahang yang hiperaktif, reflex tendon dan reflex barbinsky yang hiperaktif. 3 Pada pasien demensia sering terdapat gejala-gejala psikosis, halusinansi, delusi, dan paranoid dan kadang-kadang bisa terdapat agitasi yang dapat membahayakan pasien yang dapat menjadi keinginan pasien untuk mengakhiri hidupnya. Keinginan untuk melakukan bunuh diri, keinginan untuk meninggal, dan tidak adanya usaha untuk menghargai hidup sangat sering ditemukan pada pasien-pasien dementia.4

2.4.

Diagnosa Diagnosis demensia berdasarkan kepada pemeriksaan klinis, termasuk

pemeriksaan status mental, dan informasi dari keluarga dan teman pasien. Adanya keluhan perubahan kepribadian pada pasien yang berusia diatas 40 tahun harus dipertimbangkan dalam mendiagnosa dementia.1 Tabel 2.1 Kriteria Demensia Vaskular menurut PPDGJ-III Terdapatnya gejala demensia Hendaknya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, gangguan daya piker, gejala neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgement) secara relative tetap baik Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia vaskular. Pada beberapa kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan

pemeriksaaan CT-Scan atau pemeriksaan neuropatologis.

Tabel 2.2 Kriteria Demensia Vaskular menurut DSM-IV-TR DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for Vascular Dementia A. The development of multiple cognitive deficits manifested by both 1. memory impairment (impaired ability to learn new information or to recall previously learned information)

2. one (or more) of the following cognitive disturbances: a. aphasia (language disturbance) b. apraxia (impaired ability to carry out motor activities despite intact motor function) c. agnosia (failure to recognize or identify objects despite intact sensory function) d. disturbance in executive functioning (i.e., planning, organizing, sequencing, abstracting) B. The cognitive deficits in Criteria A1 and A2 each cause significant impairment in social or occupational functioning and represent a significant decline from a previous level of functioning. C. Focal neurological signs and symptoms (e.g., exaggeration of deep tendon reflexes, extensor plantar response, pseudobulbar palsy, gait abnormalities, weakness of an extremity) or laboratory evidence indicative of cerebrovascular disease (e.g., multiple infarctions involving cortex and underlying white matter) that are judged to be etiologically related to the disturbance. D. The deficits do not occur exclusively during the course of a delirium. Code based on predominant features: With delirium: if delirium is superimposed on the dementia With delusions: if delusions are the predominant feature With depressed mood: if depressed mood (including presentations that meet full symptom criteria for a major depressive episode) is the predominant feature. A separate diagnosis of mood disorder due to a general medical condition is not given. Uncomplicated: if none of the above predominates in the current clinical presentation

Specifyif: With behavioral disturbance Coding note: Also code cerebrovascular condition on Axis III. (From American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Folstein Mini Mental State Examination (MMSE) Pemeriksaan ini digunakan untuk memeriksa fungsi kognitif (cognitive screening tool).4 Orientation: Pertama, minta pasien untuk menyebutkan tanggal, hari, bulan, tahun, dan musim. Skor maksimum pada pertanyaan ini adalah 5. Kedua, minta pasien untuk menyebutkan lokasi tertentu, seperti, fasilitas, lantai, kota, dan Negara. Skor maksimum adalah 5. Registration: Sebutkan nama tiga benda (misalnya, bola, bendera, dan pintu), dan minta pasien untuk mengulanginya. Skor maksimum adalah 3. Attention: Minta pasien untuk mengucapkan kata dunia dari belakang ke depan atau dengan mengurangi angka 100 dikurangi dengan 7 (berhenti jika sudah lima kali). Skor maksimum adalah 5. Recall: Minta pasien untuk mengingat tiga benda dari The Registration portion of the test. Skor maksimum adalah 3. Language: 1. Minta pasien untuk mengidentifikasi pensil dan jam tangan. Skor maksimum adalah 2. 2. Minta pasien untuk mengulangu frase no ifs, ands, atau buts. Skor maksimum adalah 1. 3. Minta pasien untuk mengikuti tiga langkah perintah. Skor maksimum adalah3.

4. Minta pasien untuk membaca dan mengikuti kalimat tutup mata anda. Skor maksimum adalah 1. 5. Minta pasien untuk menulis sebuah kalimat. Skor maksimum adalah 1. 6. Minta pasien untuk menyambung pentagon (gambar yang memiliki lima sisi). Skor maksimum adalah 1. Skor: Skor maksimum adalah 30. Umumnya, jika skor yang didapat adalah dibawah dari 24 sudah dianggap abnormal. Karena hasil dari tes ini dapat berbeda, maka perlu dicatat kapan dilakukannya tes ini. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk mempertimbangkan penyebab lain dari dementia. Pemerikaan yang dilakukan termasuk pemriksaan darah rutin, laju endap darah, kadar glukosa, fungsi ginjal dan hati, tes serologis untuk sifilis, kadar vitamin B-12 dan asam folat, dan fungsi tiroid. Pada beberapa pasien, juga dilakukan tes serologis HIV, tes antikoagulan, tes antibodi phospholipid, tes antibodi antinuclear, dan tes antineutrofil cytoplasmic antibodi.4 Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan neuroimaging yang dapat kita lakukan adalah CT scan dan MRI otak. Tidak adanya lesi cerebrovaskular pada CT scan atau MRI merupakan bukti untuk menyingkirkan penyebab dari vaskular. Gambaran dari CT scan atau MRI yang merupakan dugaan dari dementia vaskular yaitu bilateral multiple infark yang berlokasi di hemisphere dan limbic, multiple lacunar stroke, atau lesi pada periventricular.4 Angiography cerebral tidak rutin dilakukan selama evaluasi demensia vaskular, tetapi dilakukan sebelum operasi arteri carotid.4

2.5.

Diagnosa Banding 1. Demensia Alzheimer

Untuk membedakan antar demensia vaskular dengan demensia Alzheimer adalah jarang terjadinya gejala neurologis fokal dan tidak adanya faktor resiko cerebrovaskular pada demensia Alzheimer.1 2. Delirium Untuk membedakan adalah pada delirium, onsetnya cepat, durasinya singkat, terjadinya kerusakan kognitif yag tidak menetap sepanjang hari, gejala sering pada malam hari, ditandai dengan adanya gangguan dalam tidur, dan gangguan dalam perhatian dan persepsi.1 3. Depresi Untuk membedakan adalah pada depresi lebih menonjol gejala-gejala depresinya dan sering terdapat riwayat episode depresif.1 4. Skizofrenia Untuk membedakan adalah bahwa pada skizofrenia, gangguan fungsi kognitif tidak terlalu menonjol dan gejalanya merupakan gejala-gejala psikosis.1 2.6. Penatalaksanaan Langkah pertama dalam mengobati demensia adalah menegakkan diagnosis. Dan untuk demensia vascular, tindakan pencegahan merupakan managemen yang paling utama. Tindakan pencegahan dapat berupa pengaturan diet, olahraga, mengontrol diabetes dan hipertensi. Pengobatan yang dapat diberikan termasuk antihipertensi, antikoagulan, dan antiplatelet. Penelitian telah membuktikan bahwa antiplatelet sangat berguna dalam mencegah terjadinya stroke. Antiplatelet yang bisa kita berikan adalah aspirin, ticlopidine, dan clopidrogel. Dan untuk dementia vascular, aspirin mempunyai efek yang positif dalam penurunan fungsi kognitif dan juga merupakan neuroprotector karena kerjanya yang dapat menurunkan agregasi platelet. Bisa juga kita berikan pengobatan hemorheologic yang digunakan untuk memperbaiki aliran darah dengan cara mengencerkan darah, memperbaiki flexibilitas sel darah merah, menghambat agregasi platelet dan pembentukan thrombus, menurunkan perlekatan leukosit. Tekanan darah yang berada dibawah normal telah dibuktikan

dapat memperburuk gangguan pada fungsi kognitif pada pasien dengan dementia. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors dan diuretics tidak memperparah gangguan fungsi kognitif dan untuk menurunkan tekanan darah tanpa mempengaruhi aliran darah cerebral, yang berhubungan dengan fungsi kognitif. Bisa juga kita berikan antidepresan yaitu tricyclic antidepresan, seperti amitriptyline yang berguna untuk pseudobulbar palsy dan depresi pada pasienpasien demensia vaskular. Pengobatan yang umum untuk pasien-pasien dementia adalah terapi medis, dukungan emosional untuk pasien dan keluarga pasien, dan pemberian obat untuk gejala yang spesifik, termasuk gangguan perilaku.1,3,4 Dukungan dari keluarga sangat diperlukan pada pasien demensia vaskular. Masalah utama yang sering dihadapi pada keluarga pasien adalah tidak adanya sukarela atau mengorbankan diri dalam merawat pasien karena rasa bersalah dalam diri keluarga pasien. Disinilah sangat dibutuhkan peran seorang dokter untuk membantu keluarga pasien.1 2.7. Prognosis Berdasarkan penelitian, demensia vaskular akan memperpendek waktu hidup seseorang, rata-rata 50% pada pria, pada orang-orang yang berpendidikan rendah, atau pada orang-orang yang tes neurologinya rendah.4

BAB III KESIMPULAN Demensia vaskular merupakan adanya kerusakan fungsi kognitif tanpa adanya gangguan kesadaran. Demensia vaskular merupakan jenis demensia kedua yang paling sering setelah Demensia Alzheimer. Demensia vaskular lebih sering terjadi pada pria, khususnya pada orang yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan faktor resiko penyakit jantung lainnya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dari pasien, maupun informasi dari keluarga dan teman pasien, dan dengan memakai kriteria menurut DSM-IV-TR yang digunakan untuk demensia vaskular dan dengan menggunakan MMSE. MMSE adalah suatu pemeriksaan yang digunakan untuk memeriksa fungsi kognitif seseorang. Dan untuk membedakan demensia vaskular dengan demensia lainnya adalah dengan CT-Scan dan MRI otak untuk melihat ada tidaknya lesi cerebrovaskular ataupun adanya infark di hemisphere ataupun di sistem limbik. Pada demensia vaskular tindakan pencegahan merupakan managemen yang paling utama yang berupa pengaturan diet, olahraga, mengontrol kadar gula darah, dan hipertensi. Kita bisa memberikan pengobatan antiplatelet dan hemorheologic untuk menghambat terjadinya agregasi platelet. Dapat juga kita berikan tricyclic antidepresan yaitu amitriptyline untuk pseudobulbar palsy dan mengatasi depresi. Dan juga sangat membantu sekali jika ada dukungan dari keluarga maka disinilah peran seorang dokter untuk membantu pasien dan keluarga pasien.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, B., Sadock, V,. Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry, 10th edition. Lippincott William & Wilkins Publishers.2007; Chap. 10.2; 2. Sadock, B., Sadock, V,. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition. Lippincott William & Wilkins Publishers. 2000; Chap. 10; 3. Kay, J., Tasman, A,. Essentials of Psychiatry. England: John Wiley & Son Ltd. 2006; Chap.32; 4. Alagiakrishnan, K., Masaki, K., VascularDementia. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/ [diakses pada tanggal 20 Mei 2010]. 5. Maslim, R., Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III., Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2001

11