UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

LEISHMANIASIS

Materia Docente Alumno Grupo Fecha

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Parasitologa Dr. Marcos Villarroel Joao Alberto Oliveira de Carvalho Moura I2 29 de noviembre 2011

Santa Cruz - Bolivia

LEISHMANIOSIS

Introduccin Las leishmaniosis son enfermedades ocasionadas por protozoos del gnero Leishmania., incluidos en la familia Ttypanos-matidae del orden Kinetoplastida. La taxonoma de los micro organismos incluidos en el gnero Leishmania es compleja y cambiante.

En la actualidad se distinguen dos subgneros: Leishmania y Viannia, que se diferencian por la localizacin del parsito en el intestino del vector. Dentro de cada subgnero existen complejos que se diferencian por el anlisis de isoenzimas y finalmente dentro de cada complejo se identifican por tcnicas moleculares las diferentes especies1. Aproximadamente 21 de las 30 especies descritas de Leishmania afectan a los seres humanos.

Las leishmaniosis se clasifican de tres formas diferentes atendiendo a: a) las manifestaciones clnicas predominantes: formas cutneas (localizadas, difusas o recidivantes), formas mucocutneas y formas viscerales (clsica y viscerotrpica); b) localizacin geogrfica: formas del Viejo Mundo (Europa, frica y Asia) o formas del Nuevo Mundo (Amrica) c) el microorganismo causal. Aunque, en general existe una correlacin entre estas clasificaciones', existen excepciones que sern sealadas

posteriormente.

Biologa y ciclo vital de Leishmania spp. Los microorganismos del gnero Leisbmaniti son parsitos que presentan dos estadios diferentes en su ciclo vital: una forma extracelular (promastigotes) en el hospedador invertebrado (flebtomos) y una forma intracelular (amastigote) en el hospedador vertebrado.

En

el

hospedador

intermediario (invertebrado) desarrollan promastigotes, estructuras unicelulares mviles, se los

elongadas (15-20 um x 1,5-3,5 um), con un flagelo prominente

(15-28 um). En los vertebrados (incluyendo los seres humanos) el protozoo adopta la forma de amastigote, de caractersticas ovoides, de 2-5 um de dimetro y localizacin intracelular (vacuola parasitfora) de varias estirpes celulares (principalmente macrfagos).

El ciclo biolgico se inicia cuando una hembra de flebtomo parasitada obtiene sangre de un hospedador vertebrado En ese momento, los promastigotes con capacidad infecliva (promastigotes metacclicos) penetran en la piel del hospedador a travs de la probscide del insecto. El ciclo se cierra cuando un nuevo flebtomo ingiere sangre con macrfagos infectados.

En diferentes porciones del intestino del artrpodo (dependiendo del subgnero de Leishmania) los amastigotes se transforman en promastigotes y se produce la divisin binaria de los mismos. Los promastigotes emigran a la probscide de los flebtomos pudiendo infectar a otros hospeda-dores.

Epidemiologa Aproximadamente se estima que la poblacin mundial de riesgo para el desarrollo de leishmaniosis es de 350 millones de personas. La prevalencia de estas entidades es de 12 millones de personas y la incidencia de nuevos casos se calcula en 2 millones de personas al ao.

De

ellos, 1

aproximadamente milln y

medio a y y

corresponden formas cutneas

mucocutneas

medio milln a formas viscerales. La mortalidad descrita corresponde principalmente a las formas viscerales y se cifra entre 50.000 y 70.000 casos al ao.

Las leishmaniosis cutneas son endmicas en ms de 70 pases del mundo, aunque la mayor parte de los casos (ms del 90%) se describen en siete pases

del Viejo Mundo (Afganistn, Arabia Saud, Argelia, Irn, Iraq, Paquistn y Siria) y en dos del Nuevo Mundo (Brasil y Per). En los ltimos aos ha aumentado el nmero de casos en los pases mencionados y se han incorporado otros nuevos como Bolivia y Colombia.

Entre las causas de este aumento de incidencia se incluyen los desastres naturales, los conflictos armados (en concreto la guerra de Afganistn) y el turismo que condicionan el acceso de la poblacin susceptible a reas endmicas. La mayor parte de los casos (ms del 90%) de visceral clsica (kala-azar) aparecen en seis pases: tres en Asia (India, principalmente en el estado de Bihar, Bangladesh y Nepal), dos en frica (Sudn y Etiopa) y uno en Amrica (Brasil). Tambin los casos de leishmaniosis visceral han aumentado en los ltimos aos en relacin con tres hechos: la falta de medidas de control, los movimientos de poblacin y la presencia de inmunosupresin (principalmente la confeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], en menor medida la relacionada con el trasplante de rganos).

Transmisin La forma de transmisin habitual de la leishm aniosis es vectorial, aunque tambin se han descrito casos de transmisin por

agujas contaminadas, trasplantes y formas congnitas. Los

vectores implicados en la transmisin de la leishmaniosis son los flebtomos (sand flies), especficamente hembras, requieren sangre las que de

mamferos para la oviposicin. La ecologa de ambos flebtomos es diferente, siendo el hbitat caracterstico en el Viejo Mundo reas semidesrticas e incluso desiertos, mientras que en el Nuevo Mundo aparece en reas selvticas. En general pican al anochecer y al amanecer, aunque existen excepciones (por ejemplo, Luztomia wellmmei, vector de L. (V.) braziliensis pica durante las horas diurnas).

Clasificacin.La leishmaniasis se puede dividir en los siguientes tipos:

La leishmaniasis cutnea Leishmaniasis mucocutnea La leishmaniasis visceral Post-kala-azar leishmaniasis cutnea Leishmaniasis viscerotrpica

Patogenia y fitopatologa Los datos acerca de la patogenia y la fisiopatologa son complejos por varias razones: a) las diferentes especies de Leishmania expresan diversos tipos de molculas tanto cuantitativa como cualitativamente; b) las formas principales del ciclo biolgico de Leishmania exhiben diferentes caractersticas antignicas; c) los estudios experimentales no tienen una correlacin exacta con los datos obtenidos en seres humanos; y d) las caractersticas genticas y adquiridas del hospedador modifican de forma notable las consecuencias de la infeccin.

Mecanismos de agresin En todas las leishmaniosis la fase inicial consiste en la inoculacin de promastigotes en el tejido subcutneo y la respuesta inflamatoria local. El primer evento patognico es la adherencia de los tripomastigotes a clulas presentadoras de anfgenos (macrfagos y clulas dendrticas) y/o la internalizacin de los protozoos en estas clulas. La adhesin de los promastigotes a las clulas presentadoras de antgenos depende de la expresin de molculas en su

superficie (siendo las mejor caracterizadas el lipofosfoglicano [LPG] y la leishmanolisina [GP63] y de la presencia de receptores en las clulas del hospedador (particularmente receptores FC y CR3 en macrfagos y DC-SIGN en las clulas dendrticas).

En estudios experimentales se ha observado que para que se produzca este proceso nicamente son necesarias dos condiciones: un ligero aumento de la temperatura (a 32-37 C) y un descenso del pH (5,5). Los mecanismos concretos no son totalmente conocidos, aunque se ha implicado a diversas MAP cinasas y a enzimas proteolticas. La proliferacin de amastigotes en el interior de los fagolisosomas tiene un lmite, producindose la muerte celular con liberacin de los amastigotes al medio extracelular. Estos amastigotes son captados por otros macrfagos, siendo los mecanismos implicados en la internalizacin similares a los de los tripomastigotes o diferentes.

Mecanismos de defensa 1. Los principios generales de la respuesta inmune en las leishmaniosis son los siguientes: Los mecanismos de defensa naturales y la respuesta humoral no desempean un papel importante en la proteccin frente a estos protozoos. 2. La destruccin de los parsitos se debe a la activacin de los macrfagos en los que se localizan por diversas citocinas. 3. La activacin de los macrfagos se debe principalmente a la activacin de los linfocitos Thelper tipo 1 (Thl). As, en modelos animales, la produccin de interfern gamma acta como mediador de la resistencia a la infeccin mientras que la produccin de IL-4 confiere susceptibilidad para el

establecimiento de la parasitosis. 4. Existen datos de la participacin de linfocitos Tcitotxicos como mediadores de resistencia a la infeccin y linfocitos T reguladores (productores de factor de crecimiento transformante beta [fTGB] en la patogenia de las leishmaniosis.

Mecanismos de evasin Los microorganismos del gnero Leishmania evaden la respuesta inmune por mltiples mecanismos que sealaremos a continuacin: Tcnicas que evitan la destruccin parasitaria por alteracin de la inmunidad natural Tcnicas que evitan la destruccin del parasito en el interior del fagolisosoma. Tcnicas que alteran el eje IL-12/interferon gamma.

Manifestaciones clnicas y exmenes complementarios Existen cuatro formas clnicas principales de leishmaniosis: formas cutneas, formas mucocutneas, formas viscerales y una forma especial denominada leishmaniosis drmica post kala-azar (PKDL).

Leishmaniosis cutneas focales Existen tres formas cutnea principales sin de

enfermedad mucosa:

afectacin

1. Leishmaniosis cutaneasa focales 2. Leishmaniosis cutneas del Viejo Mundo. 3. Leishmaniosis cutneas del Nuevo Mundo. 4. Leishmaniosis cutneas difusas Estn ocasionadas por L. aetiopica en el Viejo Mundo y por el complejo L, mexicana en el Nuevo Mundo. Aparecen en individuos con una escasa respuesta inmune y simulan una lepra lepromatosa, con extensas placas o nodulos rara vez ulcerados y depigmentacin de las reas afectadas.

Leishmaniosis recurrentes Existe una variedad peculiar de afectacin cutnea denominada leishmaniosis recurrente. Es una forma inhabitual, producida principalmente por mayor y se caracteriza por la nueva aparicin de lesiones activas en reas cicatriciales de lesiones previas. En su patogenia intervienen dos tipos de factores: la persistencia del protozoo en la zona y la presencia de elementos desencadenantes como traumatismos locales o uso tpico de corticosteroides.

Leishmaniosis mucocutneas Esta forma de leismaniosis (tambin denominada espundia), ms grave que las formas cutneas, est producida principalmente por el complejo L. (V.) braziliensis, aunque se han descrito casos ocasionales por el complejo L. (V.) guyanensis y por L. amazonensis. El 90% de los casos de leishmaniosis mu-cocutnea se describen en Bolivia, Brasil y Per.

Las lesiones cutneas iniciales se extienden localmente por va linftica y las mucosas se afectan por diseminacin hematgena o linftica. La zona mucosal ms frecuentemente afectada inicial-mente es la regin nasal (con edema, eritema y ulceraciones del tabique nasal), pudiendo extenderse al paladar, faringe o laringe. El proceso es localmente destructivo afectando a tejidos blandos y cartlago, respetando las estructuras seas. La perforacin del tabique nasal y el colapso del puente nasal dan lugar a la denominada nariz en tapir.

Leishmaniosis Viscerales

Leishmaniosis visceral (kala-azar) Est producida por dos especies del complejo Leisbmania donovani: L. donovani strictu sensu (en Asia y frica del Este) y L. infantum/chagasi (L. inftmtum en la

cuenca mediterrnea, L. cbagasi en el Nuevo Mundo). Como se ha indicado previamente, la infeccin por L. donovani strictu sensu es una antroponosis, mientras que la infeccin por L. infantum/chagasi es una zoonosis, siendo un importante reservorio los cnidos y los roedores.

Los pacientes con leishmaniosis visceral presentan un cuadro clnico comn que se caracteriza por una lesin cutnea inicial (a menudo inadvertida por el enfermo) desarrollando al cabo de 2 a 6 meses manifestaciones sistmicas. Las ms frecuentes son la fiebre (intermitente y con escalofros), las manifestaciones generales (astenia, anorexia, prdida de peso) relacionadas con la produccin de citocinas, la esplenomegalia, que puede alcanzar formas masivas (asociado a molestias abdominales por compresin y ocasionalmente a dolor agudo por infartos esplnicos) y la hepatomegalia difusa, dura y no dolorosa. La hiperpigmentacin responsable de la denominacin de la enfermedad (kala-azar significa fiebre negra) es mucho ms frecuente en la India, sobre todo en las series clsicas, lo que se atribuye a la duracin de la enfermedad sin tratamiento.

Leishmaniosis viscerotrpica Adems del kala-azar, otra forma de afectacin viscer al por Leishmania es la leishmaniosis viscerotrpica. Esta infrecuente forma se

describi en soldados americanos que regresaron tras una estancia prolongada en Oriente Medio durante la Guerra del Golfo. La leishmaniosis viscerotrpica est ocasionada por L. trpica y cursa con fiebre y esplenomegalia, siendo

infrecuentes otras manifestaciones del kala-azar.

Leishmaniosis drmica post kala-azar La leishmaniosis drmica post kala-azar (PKDL) es una lesin cutnea crnica en pacientes sin afectacin visceral por especies del complejo Leishmania

donovanils. Esta entidad aparece principalmente en Sudn y en la India, aunque con algunas diferencias.

En Sudamrica nicamente aparece en pacientes con coinfeccin por el VIH. As, en Sudn es ms frecuente (50% de los casos frente al 10% en la India) y ms precoz (1 ao despus del tratamiento del kala-azar frente a 2-4 aos en la India). Clnicamente se presenta como una combinacin de mculas hipocrmicas y eritematosas con placas y nodulos indurados. La zona corporal ms habitualmente afectada es la cara, siendo la piel y la mucosa genital otras regiones frecuentemente involucradas. Aunque existen diferencias entre las formas de Sudn y de la India, existe un infiltrado de clulas linfoides, plasmticas y macrfagos, con ocasionales granulomas epitelioides. En general, el nmero de cuerpos de Leishman-Donovan es escaso. La identificacin y tratamiento adecuado de la PKLD es esencial, ya que constituye, especialmente en Sudn, un importante reservorio de la enfermedad.

Virus de la inmunodeficiencia humana y leishmaniosis Teniendo en cuenta la importancia de la respuesta inmune en el desarrollo y evolucin de la infeccin por protozoos del gnero Leishmania, es lgico que la infeccin por el VIH presente caractersticas diferenciales con respecto a sujetos no infectados.

Las principales caractersticas (detalladas en profundidad en la referencia 8) son: a) su elevada prevalencia, especialmente en Europa (25-70% de los casos de kala-azar estn coinfectados por el VIH) y Etiopa (15-30% de los casos de kalaazar estn coinfectados); b) los mecanismos involucrados son principalmente la transmisin mediante agujas intravenosas y la reactivacin de infecciones preexistentes, c) las manifestaciones clnicas aparecen habitualmente cuando las cifras de CD4 son inferiores a 200; d) la presentacin clnica puede ser atpica, siendo un hecho caracterstico en el paciente coinfectado la afectacin del tracto digestivo y una manifestacin frecuente la hemorragia digestiva; e) hasta disponer

de tratamiento antrretroviral eficaz, la evolucin era rpidamente progresiva; e) no es infrecuente la presencia de recidivas y de manifestaciones de reconstitucin inmune en pacientes con infeccin por el VIH y f) adems de las caractersticas mencionadas previamente en relacin con la leishmaniosis visceral, se ha demostrado un incremento en pacientes coinfectados por el VIH de formas visceralizadas de leishmaniosis cutneas y mucocutneas.

Diagnstico etiolgico Los principales mtodos tiles para el diagnstico etiolgico de las leismaniosis son, como en otras parasitosis, de tres tipos: diagnstico directo

(micro/macroscpico), deteccin antignica y estudios serolgicos. Adems, existen otras tcnicas que sern mencionadas posteriormente.

Tcnicas de diagnstico morfolgico El mtodo clsico para el diagnstico de leishmaniosis es la demostracin en improntas tisulares o biopsias de la presencia de amastigotes de Leishmania spp. En el caso de las lesiones cutneas deben obtenerse muestras por aspiracin, biopsia e improntas de material bipsico y directas. En la referencia 2 se detallan los procedimientos especficos.

En la leishmaniosis visceral clsica, el mtodo habitual es la aspiracin/biopsia de mdula sea, aunque el rendimiento de la aspiracin esplnica es mayor pero tambin el riesgo de complicaciones. La observacin de la fraccin mononuclear en sangre perifrica puede ocasionalmente aportar resultados positivos.

Las muestras deben ser teidas con Giemsa y observadas con microscopio de inmersin. Los datos morfolgicos caractersticos de los amastigotes (cuerpos de Leishman-Donovan) son el tamao entre 2-4 u,m, la forma redondeada u oval y una morfologa caracterstica constituida por dos elementos: una zona redondeada de color prpura oscuro (ncleo) y otra zona de menor tamao en forma de barra teida de rojo (tnetoplasto). Los principales problemas de los estudios

morfolgicos son la baja sensibilidad en aquellos sndromes en los que la carga parasitaria es baja y la imposibilidad para la deteccin de la especie implicada.

Tcnicas de deteccin antignica La principal tcnica para el diagnstico de leishmaniosis visceral mediante la deteccin de antgenos especficos es la prueba de aglutinacin de ltex. Esta tcnica emplea como muestra biolgica de estudio la orina.(que previamente debe ser sometida a ebullicin) y como sustrato de reaccin partculas de ltex en las que se han adsorbido anticuerpos policlonales frente a Leishmania donovani. En los estudios realizados se ha comprobado que es una tcnica muy especfica (siempre que se hierva la orina) aunque su sensibilidad es variable. Una ventaja adicional es la posibilidad de monitorizar la respuesta al tratamiento.

Tcnicas de deteccin de anticuerpos (serolgicas) Las tcnicas serolgicas presentan varias limitaciones comunes: a) un nmero notable de individuos en reas endmicas presentan una serologa positiva en ausencia de enfermedad (oscilando entre el 10% en reas de baja o moderada endemicidad y 30% en reas de alta transmisin); b) aunque tras el tratamiento descienden los ttulos, persisten positivos durante aos, por lo que estas tcnicas no son tiles en el diagnstico de las recidivas, c) son poco tiles en el diagnstico de formas cutneas y mucocutneas, as como en la forma viscerotrpica y d) en pacientes con inmunodepresin con frecuencia estas pruebas son negativas.

En pases desarrollados, la tcnica serolgica ms til es el ELISA, especficamente el que detecta K39 con una sensibilidad de 93-100% y una especificidad del 97-98%. La nmunofluorescencia indirecta es igual de sensible pero menos especfica. En reas en vas de desarrollo y como pruebas iniciales en pases desarrollados se han comercializado dos tipos de pruebas tiles: tcnicas de aglutinacin y tcnicas de imnunocromatografa (rK39 ICT).

Tratamiento El tratamiento de las leishmaniosis es complejo debido a varios hechos: a) las diferentes formas clnicas (viscerales [visceral clsica y viscerotrpica], cutneas [localizada, difusa, recidivante] y mucocutnea); b) la influencia del estado inmnolgico del hospedador, c) la resistencia de las diferentes especies a antiparasitarios concretos y d) las posibilidades econmicas de cada pas. Finalmente, el tratamiento de la leishmaniosis recidivante por L. trpica puede realizarse con antimoniales intralesiona-les asociados a itraconazol por va oral. El tratamiento de la leishmaniosis mucocutnea, enfermedad habitualmnte producida por L. braziliensis se realiza con frmacos sistmicos.

Prevencin y control En ausencia de vacunas eficaces, los mtodos para la prevencin de las leishmaniosis incluyen el control de reservnos, el control de los vectores, la prevencin de picaduras as como el diagnstico y tratamiento precoz de los casos detectados. El control de reservnos nicamente puede realizarse, por razones logsticas, en casos de animales domsticos (especficamente perros en el caso de L. infantum/L. chagasi). Las estrategias basadas en el sacrificio o el tratamiento de los perros infectados no han dado resultados positivos. Sin embargo, el uso de collares impregnados en deltametrina en perros ha disminuido

significativamente la tasa de enfermedad tanto en los animales como en los nios de la zona estudiada.

Bibliografa

http://www.news-medical.net/health/What-is-Leishmaniasis-(Spanish).aspx es.wikipedia.org/wiki/Leishmaniasis