Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

Facultad de Medicina Humana

Imagenologa
SEMINARIO - HOMBRO
Anatoma
La regin anatmica del hombro est compuesta por la unin de tres huesos: hmero, escpula y clavcula. La escpula, omplato o, en lenguaje popular, la paletilla, es un hueso de forma triangular y plana que se adapta a la parte posterior del trax y que avanza hacia delante por medio de una prolongacin o apfisis, el acromion, para buscar la clavcula, formando la articulacin acromio-clavicular. En su parte ms externa y por debajo del acromion, est la cavidad glenoidea.

En el hmero, adems de la cabeza, de forma casi esfrica, hemos de mencionar dos protuberancias seas, el troquter o tuberosidad mayor y el troqun o tuberosidad menor, y una hendidura, la corredera bicipital, por la que se desliza la porcin larga del tendn del bceps.

La clavcula, el tercero de los huesos de la regin, tiene una forma de ese itlica. Es un hueso alargado, horizontal, que se extiende desde el esternn hasta el acromion, huesos con los que forma las articulaciones esterno-clavicular y acromio-clavicular. En la conjuncin de los huesos del hombro hemos visto, por tanto, que se forman dos articulaciones y un espacio: Articulacin acromio-clavicular. Si se rompen los ligamentos que la sujetan, se producen los esguinces acromio-claviculares. La clavcula asciende y produce una deformidad en el hombro, tolerable funcionalmente pero muy poco esttica.

El espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del hmero, es una cavidad muy importante ya que por l circula, se desliza, un grupo de tendones esenciales para la elevacin y rotacin del brazo, el llamado manguito de los rotadores. La lesin de estos tendones, especialmente del llamado tendn del supraespinoso, es origen de molestias, a veces muy intensas, que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirrgico. La articulacin gleno-humeral presenta algunas estructuras de tejidos blandos que se han comprendido mucho mejor gracias a las imgenes de artroscopia. En su interior podemos apreciar dos tendones, porcin larga del bceps y subescapular, la cpsula articular que presenta tres zonas engrosadas que llamamos ligamentos gleno-humerales (anterior, medio e inferior) y el labrum, anillo que bordea la cavidad glenoidea, a la que est unida, y en el que se insertan cpsula y ligamentos gleno-humerales.

MUSCULOS Y TENDONES DEL HOMBRO

El manguito de los rotadores est formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una cofia, que rodea y cubre la cabeza del hmero, partiendo del troquter y extendindose por debajo del acromion hasta el espacio por encima de la espina de la escpula. La misin conjunta ms importante de estos msculos es la abduccin y rotacin del hombro.

Otros msculos que unen la escpula al brazo son el deltoides, gran masa muscular que forma el relieve externo del hombro, el coraco-braquial y el redondo menor.

Msculos que unen la escpula al trax son: romboides mayor y menor, serrato y trapecio por detrs y pectoral menor por delante. Uniendo trax y brazo, pectoral mayor y dorsal ancho.

ESTRUCTURAS VASCULARES Y NERVIOSAS

La ms importante es el plexo braquial, un racimo de conexiones nerviosas formadas por las races que nacen de la mdula espinal en su porcin cervical, que se protege en la axila, y que acaban diferencindose en los tres nervios ms importantes del brazo, el radial, cubital y mediano. En la parte posterior de la escpula hay que mencionar el nervio infraescapular, cuya lesin produce una atrofia muy llamativa de la musculatura posterior de la escpula. La arteria ms importante es la humeral, que dar lugar a la arteria radial y a la cubital. Circula en paralelo a los nervios que parten del plexo braquial y es rama de la arteria axilar que a su vez lo es de la subclavia que, como su nombre indica, circula por debajo de la clavcula. A cada arteria le corresponde una circulacin venosa de retorno de la sangre pero, adems de la vena humeral, tenemos que mencionar la vena baslica y la vena ceflica.

FISIOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR: HOMBRO

Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, producindose por lo tanto los ms variados movimientos, que se dividen en cuatro tipos principales: Flexin y extensin Circunduccin Aduccin y abduccin Rotacin externa e interna

En la locomocin del hombro intervienen la articulacin de los siguientes huesos:

Clavcula Omoplato Humero

Entre ellas tenemos las verdaderas articulaciones propiamente son la escapulohumeral, acromioclavicular; las falsas son fisiolgicas, y ayudan al ritmo escpulo-humeral, son: escapulotorcica (sisarcosis) y articulacin funcional subdeltoidea. Dos de estas articulaciones posibilitan el movimiento del hombro. La articulacin acromioclavicular (AC), est situada entre el acromion (parte de la escpula que forma el punto ms alto del hombro) y la clavcula. La articulacin escapulohumeral, normalmente llamada articulacin del hombro tiene forma de cabeza y casquete para permitir al hombro la rotacin y el movimiento en todas direcciones separndolo del cuerpo. (Esta cabeza es la parte superior redondeada del hmero; el casquete o glenoide, es la parte en forma de disco del borde externo de la escpula en la cual encaja la cabeza). El movimiento del brazo es adems facilitado por la capacidad de la escpula para deslizarse tanto vertical como lateralmente a lo largo de la caja torcica. La cpsula es una envoltura de tejido blando que circunda la articulacin escapulohumeral y est revestida por una delgada y fina membrana sinovial
Msculo Deltoides Funcin Abductor del brazo hasta los 90, elevador del humero hacia adelante y atrs, fija la articulacin del hombro y eleva el tronco. Aduccin externa el brazo. Inervacin Nervio circunflejo

Redondo mayor Redondo menor

Nervio del redondo mayor

Rotacin externa del brazo. Componente deNervio del los msculos del manguito de los rotadores circunflejo dando estabilidad al hombro. Rotacin interna, aduccin del brazo. Nervio Componente de los msculos del manguito subescapulares de los rotadores dando estabilidad al superior e inferior hombro.

Subescapular

Infraespinoso

Rotacin externa del brazo. Componente de Nervio los msculos del manguito de los rotadores supraescapular dando estabilidad al hombro. Elevacin del brazo. Rotacin interna del brazo. Componente de los msculos del manguito de los rotadores dando estabilidad al hombro. Nervio supraescapular

Supraespinoso

VALORACIN CLNICA DEL HOMBRO

El diagnstico preciso y el tratamiento exitoso de un trastorno del hombro comienzan con un interrogatorio minucioso y con una exploracin fsica. La mayor parte de la informacin necesaria para hacer un diagnstico correcto puede obtenerse con tcnicas clnicas bsicas, mejor que basndose en pruebas auxiliares de diagnstico de avanzada tecnologa y alto costo. Las pruebas diagnsticas deberan utilizarse slo para confirmar un diagnstico establecido o como ayuda en aquellos casos en los que la presentacin clnica es dificultosa.

ANAMNESIS
Al intentar establecer el diagnstico es importante considerar la edad del paciente y el tipo de sntoma principal. El diagnstico diferencial del dolor en el hombro en una persona de 70 aos es completamente diferente al dolor en el hombro en un deportista de 20 aos. El dolor apareci en forma lenta durante cierto tiempo, o de forma repentina coincidiendo con un suceso en particular?. El inicio gradual del dolor en la regin anterolateral o deltoidea que aumenta con la elevacin hacia adelante del hombro sugiere compresin con tendinitis del manguito rotador. La presencia de debilidad significativa acompaada de dolor durante la realizacin de actividades que obligan a levantar el brazo por encima de la cabeza sugiere compresin con desgarro del manguito rotador. Debe averiguarse los factores relacionados con el inicio de los sntomas y hay que tener en cuente cualquier antecedente de dolor o traumatismo del hombro. Debera valorarse la intensidad del dolor, carcter, localizacin y frecuencia, y los factores que lo agravan o lo alivian. El dolor debe graduarse en una escala visual analgica del 0 al 10, el 0 indica ausencia del dolor y el 10 el peor dolor que el paciente puede haber experimentado en su vida. Las alteraciones del sueo son otra indicacin de la gravedad del dolor. Se ha de preguntar al paciente si el dolor le impide conciliar el sueo, si lo despierta, o si puede acostarse sobre el hombro afectado. El dolor es punzante o sordo? El dolor punzante o quemante indica un origen neurolgico, mientras que le dolor sordo sugiere patologa del manguito rotador con

compresin. Debe identificarse la localizacin y distribucin del dolor, El dolor est localizado alrededor de la cintura escapular o se irradia al brazo? Existe prdida sensorial concomitante o debilidad? Debe determinarse la periodicidad del dolor como constante o intermitente, as como los factores que lo agravan o lo alivian. El dolor causado por una tendinopata del manguito rotador normalmente aumenta con las actividades repetitivas que implican el codo lejos del lado del cuerpo. Debe considerarse cualquier antecedente de dolor cervical o radicular. El dolor de tipo radicular se extiende frecuentemente por debajo del codo y se asocia a prdida sensorial y debilidad. El dolor localizado en la regin paracevical puede indicar un origen cervical, o puede localizarse en el trapecio. El dolor en el trapecio a menudo se asocia con dolor en el hombro y en forma secundaria al intento de proteger el hombro por el paciente. El hecho de adoptar una postura militar rgida puede producir fatiga y espasmo del trapecio. Debe considerarse cualquier antecedente mdico pertinente, como antecedentes de neoplasia. Las enfermedades neurolgicas, viscerales y vasculares pueden producir dolor referido al hombro, y deben tenerse en cuenta, especialmente en los pacientes que no presentan dolor durante el movimiento.

EXPLORACIN FSICA
En primer lugar realizaremos la inspeccin y palpacin de los elementos seos en busca de alguna anomala, posteriormente pasaremos a valorar los arcos de movilidad. Movilidad Activa: Lo primero a realizar por el paciente son los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como en la patologa periarticular puede existir dolor y limitacin de los movimientos activos.

Prueba del rascado de Apley: Es la manera ms rpida de valorar la movilidad activa del hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e inferior del borde medial de la escpula. Apley

Movilidad pasiva: El explorador sustituye a las estructuras activas, por lo que la limitacin de estos movimientos indica patologa cpsulo-articular.

En general se admite como axioma que si la movilidad pasiva es completa, rara vez la patologa del hombro es articular.

Grados de movilidad: Flexin 160 Extensin 60 R. externa 70 R. interna 70

Abduccin Aduccin 180 45

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patologa articular gleno-humeral son: la abduccin, la rotacin externa y la rotacin interna. La limitacin de estos tres movimientos constituye lo que se llama patrn capsular y su significado es de patologa articular cualquiera que sea su etiologa. Movimientos contra resistencia: La articulacin del paciente no se mueve y se ponen en tensin de forma selectiva estructuras tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia doloroso localiza la lesin en el tendn o msculo que se ha contrado. Rotacin externa resistida: Cuando el nico movimiento que duele es la rotacin externa resistida la lesin suele corresponder al infraespinoso. Colocando el codo en flexin de 90 empujamos el brazo del paciente desde la mueca contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la rotacin externa.

M. complementaria: (maniobra de Patte): se explora al msculo infraespinoso partiendo de 90 en abduccin y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice la rotacin externa contra resistencia. R. Ext. resistida Patte

Rotacin interna resistida: Cuando es dolorosa, el tendn afecto es el subescapular. Con el codo en flexin de 90 se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su cuerpo.

M. complementaria: (prueba de Gerber): se explora el msculo subescapular, se realiza la separacin de la mano desde la columna lumbar contra resistencia. R. int. resistida Gerber

Abduccin resistida: El dolor en esta maniobra suele indicar que el tendn afecto es el supraespinoso.

M. complementaria (Test de Jobe): con el brazo en abduccin de 90 y con el codo extendido y los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos contra resistencia. Abduc. resistida Jobe

Flexin resistida: Cuando la flexin resistida es dolorosa nos indica que el tendn afecto es el bicipital.

Palm up test (prueba de la palma hacia arriba): sirve para explorar la porcin larga del bceps, con el codo extendido y el brazo en supinacin se pide al paciente que eleve el brazo contra resistencia. Maniobra de estiramiento del tendn largo del bceps: la extensin pasiva forzada del hombro con el codo extendido produce dolor. Maniobra de Yergason: Supinacin contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en flexin de 90. Palm up test Yergason

Extensin resistida: Con el codo flexionado se realiza extensin del miembro superior contra resistencia; explora el msculo redondo mayor y deltoides. Ext. resistida

ANATOMIA RADIOLGICA NORMAL DEL HOMBRO

TCNICAS DE EXAMEN Las tcnicas de examen son diversas, entre ellas tenemos: Radiografa simple Resonancia magntica Tomografa Ultrasonidos(US) Artrografa Medicina nuclear Tomografa computarizada Angiografa Biopsia sea

RADIOGRAFA SIMPLE

Es la regla bsica de la exploracin radiogrfica del sistema musculo esqueltica, especialmente en traumatismos. Se pueden realizar radiografas de prcticamente todas las partes del cuerpo. La radiografa simple se obtiene situando la zona del cuerpo del paciente que se quiere estudiar entre el tubo de rayos X y la pelcula o placa fotogrfica. La exploracin de las estructuras seas del esqueleto se suele realizar siempre con dos proyecciones, generalmente de frente y de perfil, por ejemplo de la columna lumbar. En caso de articulaciones dobles, como la rodilla, el hombro, la cadera, etc., sera recomendable realizar radiografas de ambas articulaciones para poder comparar una con la otra en busca de diferencias radiolgicas

RADIOGRAFIA NORMAL SIMPLE DEL HOMBRO

RESONANCIA MGNETICA En qu consiste la RMN del sistema musculo esqueltico La resonancia magntica nuclear (RMN) es un examen mdico no invasivo y por lo general no doloroso que ayuda a que los mdicos diagnostiquen y traten enfermedades. La RMN emplea un campo magntico potente, ondas de radio y una computadora para crear imgenes detalladas de los rganos, tejidos blandos, huesos, y prcticamente el resto de las estructuras internas del cuerpo. De esta forma, las imgenes pueden examinarse en el monitor de una computadora o imprimirse. La RMN no utiliza radiaciones ionizantes (rayos X). Las imgenes detalladas obtenidas con la RMN les permiten a los mdicos evaluar mejor partes del cuerpo y determinadas enfermedades que no se podran evaluar adecuadamente con otros mtodos por imgenes como los rayos X, el ultrasonido o las tomografas axiales computarizadas (tambin denominadas TC o exploracin por TAC). Algunos de los usos comunes del procedimiento La RMN es por lo general la mejor opcin para examinar: Las principales articulaciones del cuerpo. La columna para ver si hay patologa de los discos intervertebrales. Los tejidos blandos de las extremidades (msculos y huesos). La RMN tpicamente se lleva a cabo para diagnosticar o evaluar:

Enfermedades degenerativas de las articulaciones como la artritis y rotura de meniscos (rodilla). Fracturas (en determinados pacientes). Anomalas en las articulaciones debido a traumas (por ejemplo, desgarro de tendones). Anomalas en los discos de la columna (por ejemplo, hernia de disco). La integridad de la columna vertebral luego del trauma. Lesiones deportivas y lesiones laborales causadas por golpes fuertes, esfuerzos o vibraciones repetidos. Infecciones (por ejemplo, osteomielitis). Tumores (por ejemplo, tumores primarios y metstasis) que afecten huesos y articulaciones. Dolores, inflamacin o sangrado en los tejidos de las articulaciones y huesos y alrededor de los mismos.

RESONANCIA MAGNETICA NORMAL DEL HOMBRO 1. CAVIDAD GLENOIDEA ESCAPULAR 2. ACROMION 3. CABEZA HUMERAL 4. MSCULO SUBESCAPULAR 5. MSCULO DELTOIDES 7. MSCULO SUPRAESPINOSO 9. TENDN DEL SUPRAESPINOSO 10. RODETE GLENOIDEO (CARTLAGO)

MAGUITO ROTADOR

Resonancia magntica normal Resonancia magntica con una rotura total del tendn del supraespinoso

ECOGRAFIA (ULTRASONIDO) ECOGRAFA MUSCULO ESQUELTICA Los reumatlogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluacin de los tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clnico. Mtodos convencionales y nuevos tienen limitaciones tcnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. Ademas es de bajo costo, por lo que es mas aplicable en nuestro medio. Entre las desventajas de la ecografia, tenemos la limitacion en la visualizacion mas alla de la cortical osea, por lo que no es electiva en la evaluacion del hueso. Ademas, es tcnico dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador. USOS DE LA ECOGRAFA MUSCULO ESQUELTICA 1. EVALUACIN INTERARTICULAR En enfermedades reumatolgicas es frecuente la afeccin interarticular y peri articular; en algunos casos, es difcil la diferenciacin clnica como en el hombro, cadera y en mueca, en este contexto la ecografa musculo esqueltica puede ser muy til. Articulacin: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de lquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la capsula articular o llena bursas comunicantes con la articulacin. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio. Cartlago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartlago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterognea del cartlago con mltiples puntos hiperecoicos.

FIGURA 1: Cartlago hialino humeral. Se observa banda hipoecoica homognea (flechas), sobre cortical sea (lnea hiperecoica).

El fibrocartlago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen. En pediatra, la tcnica ecografa ofrece la ventaja de poder evaluar el cartlago de crecimiento, imposible de evaluar con radiologa convencional. Cortical sea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografa. Cuerpos libres: Se observan como imgenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaos, que cambian de posicin al movimiento y no siempre estn rodeados de fluido.

2. EVALUACIN PERI ARTICULAR En reumatologa, la patologa peri articular es frecuente y a veces difcil de diagnosticar por su cercana anatmica y su clnica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis. Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografa musculo esqueltica. Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de lneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que estn envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre. Se puede diagnosticar inflamacin, rotura y subluxacin.

FIGURA 2: Tendn del trceps (corte longitudinal): Estructura compuesta por lneas hiperecoicas (flechas rectas), insertadas en el olecranon; que aparece hiperecoico (flecha curva)

Bursas sinoviales: La ecografa ha demostrado ser la tcnica ideal para visualizar la bursa y como gua para aspiracin. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada lnea hipoecoica de 1-2 mm de contenido lquido. Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumticas, sin embargo patologa reumatolgica tambin puede causarlas. La imagen ecogrfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos seos, con apariencia ms compacta que los tendones. En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento est interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crnicas ligamentarias se observa engrosamiento con disminucin de ecogenicidad del ligamento. Msculos: El msculo es ms hipoecoico que las dems estructuras antes estudiadas por su alto contenido lquido. En corte transversal se aprecian con una tpica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal en forma de penacho o pluma. Huesos: El sonido no se transmite a travs del hueso, se refleja en su superficie, por lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical sea y del periostio, apareciendo como una lnea hiperecoica con sombra posterior. Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecognicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).

FIGURA 4: Nervio mediano en antebrazo

A: Corte longitudinal: Aspecto fibrilar con paredes (flechas).

8: Corte transversal: Aspecto tubular con paredes (lneas cortadas).

IMGNES NORMALES POR ECOGRAFA DEL HOMBRO Aqu veremos una serie de imgenes normales de las partes blandas como msculos de la cintura escapular TENDON SUBESCAPULAR

Figura nmero 1 Tendn Sub Escapular Transversal Normal

El Tendn Sub Escapular Normal en corte transversal por la posicin del transductor o sonda (realmente es un corte longitudinal del tendn por situarse la sonda paralela al tendn), presenta imagen ecognica en pico de loro (no tan afilado como en el tendn supraespinoso), de ecoestructura homognea (no tan homognea como en el supraespinoso por la oblicuidad del tendn subescapular), que est situado sobre la imagen hiperecoica curvada (hmero - troquin blanco H) y debajo de la bursa subescapular / subcoracoidea hiperecoica (b - color rosa) y el msculo deltoides (D - color azul). Limitado en los laterales por la corredera bicipital con el tendn bceps (tb) y por una imagen hiperecoica oval, la coracoides (C). MSCULO SUPRASPINOSO

Ecografa de hombro normal, donde se observa el tendn supraespinoso en su insercin en cabeza humeral

ARTROGRAFIA DEL HOMBRO La artrografa es un examen de rayos x de una articulacin que utiliza una forma especial de rayos x llamada fluoroscopa y un medio de contraste que contiene yodo. La artografa de la articulacin del hombro se realizo bajo control floroscpico. La tcnica puede ser de simple o doble contraste Anatoma normal. El contraste rellena el espacio entre l cabeza humeral y la cavidad glenoidea. En rotacin externa el contraste termina abruptamente, lateralmente al cuello anatmico del humero. Se puede rellenar en esta posicin una bursa axilar en la regin inferior de la cabeza humeral. En rotacin interna se puede ver un receso subscapular prominente que se superpone a la cavidad glenoidea y a la parte lateral de la escapula. El tendn de la cabeza larga del bceps se visualiza como un defecto de replecin dentro de la vaina del tendn que se rellena de contraste, hasta el surco bicipital, llegando a la metfisis del humero.

Figura . Artro-RM. Capsula articular y recesos. a. Receso axilar en un corte coronal (flecha). b. Cpsula articular en un corte axial (flechas). c. Recesos subescapular (flecha fina) y axilar (flecha gruesa) en un corte sagital. d. Cpsula articular en el plano sagital (flecha). e. Receso subescapular en un corte sagital (flecha). f. Cpsula articular en un corte axial (flecha).

PROCESOS PERIARTICULARES DE LOS MIEMBROS: INTRODUCCIN

Algunos procesos periarticulares se han venido haciendo cada vez ms frecuentes en los dos o tres ltimos decenios debido en parte al mayor nmero de personas de muy distinta edad que participan en actividades recreativas. En este captulo se estudian algunos de los procesos periarticulares de los miembros que se observan con ms frecuencia.

BURSITIS
La bursitis es la inflamacin de una bolsa sinovial, que es un saco de paredes delgadas, revestido de tejido sinovial. La funcin de la bolsa es favorecer el movimiento de los tendones y los msculos sobre las prominencias seas. Fuerzas de friccin excesivas, traumatismos, infecciones o algunas enfermedades generales (p. ej., artritis reumatoide, gota) pueden producir bursitis. La bursitis subacromial (bursitis subdeltoidea) es la forma ms frecuente de bursitis. La bolsa subacromial, que est al lado de la bolsa subdeltoidea, se encuentra entre la superficie inferior del acromion y la cabeza del hmero, y est cubierta por el msculo deltoides. La bursitis se produce al realizar con los brazos movimientos repetidos por encima de la cabeza, y muchas veces se acompaa de tendinitis del manguito de los rotadores.

Radiografia pertenece a una mujer de 74 aos con 25 aos de historia de una bursitis .

TENDN Y BURSA EN LONGITUDINAL

BURSITIS CRONICA Corte Longitudinal del Tendn Supraespinoso y de la Bursa SubAcromial / SubDeltoidea. El Tendn Supraespinoso conserva su tamao y grosor normal y su foma tpica en pico de loro. La Bursa presenta engrosamiento de las paredes Bursales sin lquidos en su interior compatible con bursitis crnica leve SubAcromial / SubDeltoidea.

TENDN Y BURSA EN TRANSVERSAL

BURSITIS CRONICA Corte en Transversal del Tendn Supraespinoso y Bursa SubAcromial / SubDeltoidea. El Tendn conserva su tamao y grosor normal y su forma tpica en Rueda de Coche. La bursa presenta engrosamiento de paredes sin lquido en su interior compatible con Bursitis Crnica Leve SubAcromial - SubDeltoidea.

TENDINITIS CALCIFICADA
Este proceso se caracteriza por el depsito de sales de calcio, principalmente hidroxiapatita, en un tendn. No se conoce bien el mecanismo exacto de esa calcificacin pero quiz se ponga en marcha por efecto de la isquemia o de la degeneracin del tendn. El tendn del supraespinoso es el afectado ms a menudo porque sufre atrapamiento o compresin con mayor frecuencia, adems de experimentar decremento de su riego sanguneo durante la abduccin del brazo. Este proceso suele verse en personas de ms de 40 aos. La calcificacin tendinosa puede inducir inflamacin aguda causante de dolor agudo e intenso en el hombro. Sin embargo, tambin puede ser asintomtica o no guardar relacin con los sntomas del paciente.

Tendinitis clacificante

Tendinitis calcificante. Cabeza de flecha.

TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Y SNDROME DE COMPRESIN-ATRAPAMIENTO

La tendinitis del manguito de los rotadores es la causa principal del dolor de hombro, y actualmente se cree que obedece a la inflamacin de uno o ms tendones. El manguito de los rotadores est formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, y se inserta en las tuberosidades del hmero. De todos estos tendones, el del supraespinoso es el afectado con ms frecuencia, tal vez porque queda atrapado y pinzado repetidamente (sndrome de atrapamiento) entre la cabeza del hmero y la superficie inferior del tercio anterior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo situado por encima, y porque el riego sanguneo del tendn disminuye durante la abduccin del brazo. Con menos frecuencia se lesionan el tendn del infraespinoso o el de la porcin larga del bceps. El proceso comienza con edema y hemorragia del manguito de los rotadores, que evolucionan a engrosamiento fibroso y finalmente degeneracin del manguito junto con desgarros del tendn y espolones seos. Este proceso se acompaa tambin de una bursitis subacromial. Los sntomas suelen aparecer despus de alguna lesin o del uso excesivo, en especial cuando se realizan movimientos de elevacin del brazo con cierto grado de flexin hacia delante. El sndrome de compresin-atrapamiento ocurre en personas que practican bisbol, tenis o natacin o que trabajan en tareas que obligan a elevar el brazo. Son especialmente susceptibles los individuos mayores de 40 aos. Los pacientes se quejan de dolor sordo en el hombro capaz de dificultar el sueo. El dolor se agudiza al realizar movimientos de abduccin activa con el brazo para colocarlo por encima de la cabeza. El arco comprendido entre los 60 y 120 es especialmente doloroso. Existe hipersensibilidad en la cara externa de la cabeza del hmero inmediatamente por debajo del acromion. Los NSAID, la inyeccin local de glucocorticoides y la fisioterapia pueden aliviar los sntomas. En los pacientes que no responden a las medidas conservadoras se deber realizar una desbridacin quirrgica del espacio subacromial. A veces se produce un desgarro del tendn del supraespinoso al caer con el brazo extendido o levantar un objeto pesado. Los sntomas consisten en dolor con debilidad para la abduccin y la rotacin externa del hombro; despus aparece atrofia del msculo supraespinoso. El diagnstico se confirma por artrografa, ecografa o resonancia magntica. En ocasiones es necesaria la reparacin quirrgica en los pacientes que no mejoran con las medidas conservadoras. La ciruga est indicada en los pacientes que tienen desgarros moderados o intensos acompaados de prdida funcional.

Anisotropia del tendn. Cabeza de flecha.

TENDN SUPRAESPINOSO EN LONGITUDINAL

ROTURA PARCIAL AMPLIA INTRATENDINOSA Tendn Supraespinoso en Longitudinal que conserva tamao y forma tpica en Pico de Loro con amplia imagen anecica intratendinosa (1, Color Azul)a nivel medial, tipo hendidura, que se extiende a nivel bursal (2) ,pero que no afecta a todo el grosor del tendn (parte articular indemne,que lo diferencia de rotura total), compatible con rotura parcial amplia intratendinosa.

TENDN SUPRAESPINOSO EN TRANSVERSAL

ROTURA PARCIAL AMPLIA INTRATENDINOSA Tendn Supraespinoso en Transversal que conserva la forma en Rueda de Coche y tamao normal con amplia hendidura intratendinosa a nivel medial y bursal que no afecta al total del grosor del tendn ( que lo diferencia de la rotura total), produciendo imagen anecoica amplia (1, Color Azul) por rotura parcial amplia intratendinosa.

TENDN SUPRAESPINOSO EN LOGITUDINAL

ROTURA TOTAL GRADO IV MASIVA Tendn Supraespinoso en Longitudinal con alteracin del tamao, disminucin del grosor y gran deformidad con prdida del signo de Pico de Loro debido a la rotura total masiva (1, Color Azul) que produce una imagen anecica que afecta a todo el grosor del Tendn (1, Color Azul), con retraccin total y ausencia del Tendn Supraespinoso (SE, Color Verde), Signo de la Tuberosidad Desnuda y descenso del Msculo Deltoides y Burse que se posicionan adyacentes a la cortical Humeral (H, Color Blanco) en el espacio normalmente ocupado por el Tendn, y con pequeos restos del Tendn en la regin Subacromial. Todo ello compatible con rotura Total Grado IV Masiva con retraccin y ausencia del Tendn Supraespinoso.

TENDN SUPRAESPINOSO EN TRANSVERSAL

ROTURA TOTAL GRADO IV MASIVA Tendn Supraespinoso en Transversal con alteracin de la forma (Prdida del signo de Rueda de Coche), con gran disminucin del grosor, dando lugar lugar al Signo de Rueda Pnchada y gran disminucin del tamao con imagen anecica que afecta a todo el grosor (1, Color Azul) de la rotura por retraccin o ausencia del Tendn. Msculo Deltoides y Bursa adyacentes a la Cortical Humeral (H, Color Blanco) en espacio previamente ocupado por el Tendn Supraespinoso y en donde ahora existe una cmara virtual vaca. Irregularidad en la Cortical Humeral (H, Color Blanco).