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CONSENTIMENTO INFORMADO Por este instrumento particular o (a) paciente _____________________________________ ou seu responsvel Sr.

(a)_______________________________________, declara, para todos os fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que d plena autorizao ao () mdico(a) assistente, Dr.(a)_________________________________, inscrito(a) no CRM_________ sob o n _______ para proceder as investigaes necessrias ao diagnstico do seu estado de sade, bem como executar o tratamento cirrgico designado GINECOMASTIA, e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas mdicas que tal tratamento mdico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxlio de outros profissionais de sade. Declara, outrossim, que o referido (a) mdico (a), atendendo ao disposto nos arts. 22 e 34 do Cdigo de tica Mdica e no art. 9 da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e aps a apresentao de mtodos alternativos, sugeriu o tratamento mdico-cirrgico anteriormente citado, prestando informaes detalhadas sobre o diagnstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem: DEFINIO: consiste na retirada da glndula mamria masculina em funo do crescimento exagerado do mesmo. COMPLICAES: 1. Sangramentos. 2. Formao de hematomas (acmulo de sangue) e equimoses (manchas roxas). 3. Deiscncia da sutura (soltam-se os pontos). 4. Possibilidade de cicatrizes com formao de quelides (cicatriz hipertrfica-grosseira). 5. Infeco. 6. Seromas (Acmulo de secreo produzida pelo tecido gorduroso). 7. Sada do dreno. CBHPM: 3.06.02.11-4 CID: D24.X/ M99.8

Infeco hospitalar: A portaria n. 2.616, de 12/05/1998 do Ministrio da Sade estabeleceu as normas do Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH), obrigando os hospitais a constituir a CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar). Os ndices de infeco hospitalar aceitos so estabelecidos, usando-se como parmetro o NNIS (Nacional Nosocomial Infectores Surveillance Vigilncia Nacional Nosocomial de Infeco), rgo internacional que estabelece os ndices de infeco hospitalar aceitos e que so: 1. Cirurgias limpas 2% (so aquelas que no apresentam processo infeccioso e inflamatrio local e durante a cirurgia, no ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio); 2. Cirurgias potencialmente contaminadas 10% (aquelas que necessitam drenagem aberta e ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio); 3. Cirurgias contaminadas 20% (so aquelas realizadas em tecidos recentemente traumatizadas e abertos, colonizadas por flora bacteriana abundante de difcil ou impossvel descontaminao, sem supurao local). Presena de inflamao aguda na inciso cirrgica e grande contaminao a partir do tubo digestivo. Inclui obstruo biliar e urinria. 4. Cirurgias infectadas 40% (so aquelas realizadas na presena do processo infeccioso (supurao local) e/ou tecido necrtico). Declara ainda, ter lido as informaes contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instrues fornecidas pelo(a) mdico(a), estando ciente de que sua no observncia poder acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).
Hospital Unimed Chapec Coop. De Trab. Md. Da Reg. Oeste Cat. - CNPJ 85.283.299/0002-72 Av. Porto Alegre, 132-D Centro Chapec SC 049 3361 1800 - www.unimedchapeco.com.br

CONSENTIMENTO INFORMADO Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado no assegura a garantia de cura, e que a evoluo da doena e do tratamento podem obrigar o (a) mdico (a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde j, a tomar providncias necessrias para tentar a soluo dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declara ter sido informado a respeito de mtodos teraputicos alternativos e estar atendido em suas dvidas e questes, atravs de linguagem clara e acessvel. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicaes sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realizao. Chapec (SC) __________ de_______________ de _______. _____________________________________ Ass. Paciente e/ou Responsvel Nome: _______________________________ RG/CPF: _____________________________ ______________________________________ Ass. Medico Assistente Nome: ________________________________ CRM: _______________ UF: _________

Cdigo de tica Mdica Art. 22. vedado ao mdico deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Art. 34. vedado ao mdico deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal. Lei 8.078 de 11/09/1990 Cdigo Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 - O fornecedor de produtos ou servios potencialmente perigosos sade ou segurana dever informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuzo da adoo de outras medidas cabveis em cada caso concreto. Art. 39 - vedado ao fornecedor de produtos ou servios dentre outras prticas abusivas: VI executar servios sem a prvia elaborao de oramento e autorizao expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de prticas anteriores entre as partes.

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