BAB I PENDAHULUAN

Menstruasi merupakan gejala fisiologis yang secara periodik dialami oleh setiap wanita usia reproduksi. Proses menstruasi dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya faktor hormonal, anatomi dan psikis. Apabila terjadi gangguan pada salah satu atau lebih faktor-faktor tersebut dapat mengakibatkan gangguan dalam siklus menstruasi. Kelainan haid merupakan masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu (Wiknjosastro, 2008) . Gangguan menstruasi yang terjadi dapat berupa gangguan lama siklus menstruasi seperti polimenorrhea dan oligomenorrhea, volume darah yang dikeluarkan sewaktu menstruasi seperti hipermenorea, hipomenorrhea dan perdarahan bercak (spotting), beserta gejala-gejala yang menyertai menstruasi seperti dismenorrea dan Premenstrual syndrome itu sendiri yang mengganggu aktifitas sehari-hari. Untuk negara Indonesia, rata-rata wanita mengalami menstruasi di usia 1214 tahun. Insidensi amenorrhoea primer di negara Indonesia (dimana wanita gagal mencapai menstruasi pertama pada usia 16 tahun atau lebih atau tidak adanya tanda seksual sekunder sampai usia 14 tahun atau lebih) mencapai 2,5%. Sementara insidensi terjadinya amenorrhoea sekunder mencapai 1-5%

(Silberstein, 2003).
Amenorrhea mempengaruhi sekitar 5% sampai 7% wanita menstruasi setiap tahunnya Prevalensinya tidak bervariasi pada perbedaan ras dan berkorespondensi dengan prevalensi penyakit kausatifnya. Dysmenorrhea primer, atau kramp menstruasi dan nyeri tanpa penyakit panggul, bisa mepengaruhi wanita menstruasi sebanyak 50% dan biasanya bermanifestasi dalam beberapa tahun pertama dari onset .

Dysmenorrhea sekunder, nyeri menstruasi disebabkan oleh penyakit atau patologi yang mendasarinya, ditemukan pada 5% sampai 7% wanita menstruasi dan paling sering rekuren pada wanita usia 30 dan 45 tahun. Sepuluh sampai dua puluh persen dari seluruh wanita yang menstruasi mengalami menorrhagia; kebanyakan adalah usia lebih dari 30 tahun (Shaw).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Aspek Neuroendokrin Dalam Siklus Menstruasi Dalam proses ovulasi hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium

(hypothalamic-pituitary-ovarian axis) memegang peranan yang penting. Menurut teori neurohormonal, hipotalamus mengawasi sekresi human gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormon yang disalurkan ke sel-sel adenohipofisi melalui sirkulasi portal yang khusus (Wiknjosastro, 2008). Perubahan-perubahan hormon sepanjang siklus menstruasi disebabkan oleh mekanisme umpan baik (feedback mechanism) antara hormone steroid dan hormone gonadotropin (Guyton, 2008). Hipotalamus Hipotalamus terletak di dasar otak tepat diatas kiasma optikum dan dibawah ventrikel ketiga. Hipotalamus berhubungan langsung dengan kelenjar hipofisis dan merupakan bagian dari otak sebagai sumber dari sekresi hipofisis. Secara anatomis hipotalamus dibagi menjadi tiga zona, yaitu periventrikuler, medial dan lateral. Selanjutnya setiap zona dibagi lagi menjadi struktur yang dikenal sebagai nucleus, yang masing-masing nucleus memiliki tipe sel saraf yang sama (Guyton, 2008). Hipotalamus bukan merupakan struktur yang terisolasi di dalam susunan saraf pusat, hipotalamus memiliki hubungan yang luas dengan daerah lain di otak. Hipotalamus merupakan sumber dari seluruh produksi hormon neruohipofise (Palter, 2002). Diketahui adanya beberapa mekanisme umpan balik (feedback mechanism) pada hipotalmus, yang dikenal sebagai mekanisme umpan balik panjang, pendek dan sangat pendek. Mekanisme umpan balik yang panjang terdiri dari input endokrin dari hormon sirkulasi, seperti umpan balik androgen dan estrogen terhadap reseptor steroid yang terdapat pada hipotalamus. Hormon hipofisis juga akan memberikan efek umpan balik

pada hipotalamus melalui mekanisme umpan balik yang pendek, sedangkan sekresi hipotalamus sendiri juga akan memberikan efek umpan balik yang sangat pendek terhadap hipotalamus itu sendiri (Palter, 2002). Hormon yang dihasilkan hipotalamus merupakan releasing factor bagi hipofisis, yaitu: (Guyton, 2008) a. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH), yang mengatur sekresi dari luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). b. Corticotropin--releasing hormone (CRH), yang mengatur pelepasan

adrenocorticotropin hormone (ACTH). c. Growth hormone--releasing hormone (GHRH), yang mangatur pelepasan growth hormone (GH). d. Thyrotropin-releasing hormone (TRH), yang mengatur sekresi thyroidstimulating hormone (TSH).

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) merupakan faktor pengatur sekresi gonadotropin. Merupakan dekapeptida yang dihasilkan oleh badan sel di nucleus arkuata hipotalamus. Secara embriologi, sel neuron ini berasal dari celah optic yang selanjutnya bermigrasi. Axon kemudian membawa GnRH dan berakhir di pembuluh darah portal di eminensia medialis, dimana kemudian GnRH disekresi untuk kemudian disalurkan ke hipofisis anterior (Palter, 2002). GnRH merupakan hormone yang paling unik, dimana hormone ini secara simultan merangsang sekresi dari dua hormon, yaitu FSH dan LH. Selain itu GnRH disekresi dalam bentuk pulsatil dan pelepasan GnRH secara pulsatil ini mempengaruhi pelepasan dua hormon gonadotropin. Sekresi pulsatil GnRH secara kontinu sangat diperlukan karena GnRH memiliki waktu paruh yang sangat pendek (2-4 menit). Sekresi pulsatil dari GnRH bervariasi baik frekuensi maupun amplitudonya pada siklus menstruasi. Fase folikuler ditandai dengan sekresi GnRH yang lebih sering dengan amplitudo pulsasi yang kecil. Selama fase luteal, terdapat pemanjangan interval antara pulsasi dan terjadi penurunan amplitudo. Variasi dari frekuensi dan amplitudo pulsasi bertanggung jawab terhadap jumlah sekresi gonadotropin dari hipofisis, walaupun pengaruh hormonal dari hipofisis akan mengatur kembali efek dari GnRH (Palter, 2002).

Hipofisis Hipofisis merupakan kelenjar kecil yang terletak di sela tursika, dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh tangkai hipofisis. Hipofisis dibagi menjadi 3 lobus, yaitu : lobus anterior, intermediet dan posterior. Lobus anterior hipofisis (adenohipofisis) merupakan struktur yang sedikit berbeda dari lobus posterior hipofisis (neurohipofisis), dimana memiliki ekstensi langsung ke hipotalamus. Adenohipofisis secara embriologi berasal dari lipatan kantung Rathkes. (novak) Sedangkan hipofisis anterior penonjolan hipotalamus (Guyton, 2008). Sel spesifik dari hipofisis anterior diklasifikasikan berdasarkan pola pewarnaan hematoxyllin dan eosin. Sel asidofil terutama mensekresi Gonadotropin Hormone (GH, yaitu FSH dan LH) dan prolaktin dan, pada beberapa bagian, menghasilkan ACTH. Gonadotropin disekresi oleh sel basofilik dan TSH dihasilkan oleh sel kromofob (Palter, berasal dari

2002).
Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormone atau sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus. Sekresi kelenjar hipofisis posterior diatur oleh sinyal-sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir pada hipofisis posterior. Sebaliknya, sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh hormone GnRH yang disekresikan ke dalam hipotamalus sendiri dan selanjutnya dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah porta hipotalamus-hipofisis (Palter, 2002).

Gambar 2.1. Mekanisme umpan balik dari aksis hipotalamus-hipofisisovarium (uterus). Hipofifis posterior menghasilkan hormon antidiuretik (ADH), yang mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam urin dan dengan cara ini akan membantu mengatur konsentrasi air dalam cairan tubuh, dan hormon oksitosin, yang membantu menyalurkan air susu dari kelenjar payudara ke putting susu selama penghisapan, serta membantu dalam proses persalinan (Guyton, 2008). 2.1.1. Siklus Menstruasi Normal Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus mentruasi ialah jarak antara tanggal

mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Panjang siklus menstruasi yang normal atau dianggap sebagai siklus menstruasi yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas. Lama menstruasi biasanya antara 3-5 hari, tetapi kadang bervariasi tiap individu. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 16 cc (Speroff, 2005). Siklus menstruasi dibagi menjadi dua bagian yaitu siklus ovarium dan siklus uterus (Palter,

2002).
2.1.2. Siklus Ovarium Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Di samping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oleh rangsangan berbagai kelenjar endokrin (Speroff, 2005).

Gambar 2.2 Siklus ovarium 2.1.2.1. Fase Folikuler Fase folikuler bermula setelah haid. Pada mulanya terdapat peningkatan hormon perangsang folikel (FSH), yang merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel-folikel, dan transisi dari frekuensi kadar LH rendah ke yang tinggi. Sintesis dan pelepasan LH dan FSH diatur oleh LH-RH (luteinizing hormome releasing hormone). LH-RH dibuat dalam neuron di hipotalamus, dilepaskan ke dalam pembuluh darah portal hipofisis, dan diangkut oleh aliran akoplasma ke bagian depan kelenjar hipofisis. Rekrutmen folikel

terjadi dalam 4 sampai 5 hari pertama fase folikuler, dan pada hari ke 5 sampai 7 terjadi seleksi dari subuah folikel yang dominant. Folikel-folikel yang tersisa bisa mengalami tambahan pertumbuhan yang terbatas tetapi pada akhirnya akan mengalami atresia. Pematangan sebuah folikel yang dominant terjadi antara hari ke 8 dan 12. Folikel yang dominan itu mencapai diameter rata-rata 20mm beberapa hari sebelum lonjakan LH (Guyton, 2008). Folikel tersebut mengandung sel-sel teka dan sel-sel granulose. Sel-sel teka memiliki reseptor LH dan bereaksi terhadap perangsangan LH dengan memproduksi androgen, terutama androstenedion dan testosterone. Sel-sel granulose, yang terletak di bagian dalam folikel, adalah penghasil utama estrogen (DeCherney, 2007).

Gambar 2.3 Pertumbuhan ovum dan proses ovulasi Seringkali ovulasi terjadi antara hari ke-13 dan 15. Fase ovulasi mulai 2 sampai 3 hari sebelum gejolak pertengahan siklus dari LH ketika terjadi peningkatan 17 -estradiol yang sejajar dengan kenaikan kecil dari progesterone, 17-hidroksiprogesteron, dan inhibin. Kenaikan progesterone merefleksikan proses luteinisasi dari sel-sel granulose setelah penambahan dari reseptor-reseptor LH dan yang membuat LH mampu untuk memulai biosintesis dari progesterone dan 17-hidroksiprogesteron. Lonjakan LH dan 8

FSH mulai tiba-tiba dan disertai sementara oleh kadar 17 -estradiol puncak dan permulaan kenaikan yang cepat dari progesterone 12 jam lebih awal. Durasi lonjakan LH berkisar 48 jam. Ovulasi terjadi sekitar 36 jam setelah lonjakan LH dimulai (DeCherney,

2007).
Pertumbuhan Folikel Pada saat seorang anak perempuan lahir, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel-sel granulosa, dan ovum, dengan selubung sel granulosanya disebut folikel primordial. Sepanjang masa kanak-kanak, sel-sel granulosa diyakini berfungsi memberi makanan untuk ovum dan untuk mensekresi faktor yang menghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap dalam keadaan primordial, menahan ovum sepanjang waktu ini dalam fase profase pembelahan meiosis. Kemudian, sesudah pubertas, bila FSH dan LH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam jumlah besar, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan memulai pertumbuhannya (Palter, 2002).

Gambar 2.4. Folikel primordial

Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran sedang dari ovum itu sendiri, yang meningkat diameternya menjadi dua sampai tiga kali lipat, kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan, dan folikel menjadi apa yang disebut folikel primer. Sekurang-kurangnya beberapa perkembangan ke tahapan ini dapat terjadi walaupun tidak ada FSH dan LH, tetapi perkembangan melebihi titik ini tidak mungkin terjadi tanpa kedua hormon tersebut (Palter, 2002).

Selama beberapa hari pertama sesudah dimulainya menstruasi, konsentrasi FSH dan LH meningkat dari sedikit menjadi sedang, di mana peningkatan FSH sedikit lebih besar dan lebih awal beberapa hari dari LH. Hormon-hormon, ini, khususnya FSH, dapat mempercepat pertumbuhan 6-12 folikel primer setiap bulan. Efek awalnya adalah proliferasi yang berlangsung cepat dari sel granulosa, menyebabkan lebih banyak sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstitium ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulosa, membentuk kelompok sel kedua yang disebut teka. Teka terbagi menjadi dua sublapisan: teka interna, sel-selnya mempunyai karakteristik epitelium yang mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk suatu kemampuan untuk mensekresi hormon steroid, yang mirip dengan kemampuan sel granulosa untuk mensekresi sejumlah kecil hormon-hormon yang berbeda. Lapisan luar, teka eksterna, berupa kapsul jaringan ikat yang sangat vaskuler. Kapsul ini akan berkembang menjadi kapsul dari folikel yang sedang tumbuh (Palter, 2002).

Gambar 2.5. Folikel primer

Sesudah tahap awal pertumbuhan proliferasi, yang berlangsung selama beberapa hari, massa sel granulosa mensekresi cairan folikular yang mengandung estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Pengumpulan cairan ini menyebabkan munculnya antrum di dalam massa sel granulosa. Sekali antrum sudah terbentuk, sel granulosa dan sel teka berproliferasi lebih cepat, laju kecepatan sekresinya meningkat, dan masing-masing folikel yang tumbuh menjadi folikel antral (Palter, 2002).

10

Gambar 2.6. Folikel antral

Pertumbuhan awal dari folikel primer menjadi tahap antral dirangsang oleh FSH sendiri. Kemudian peningkatan pertumbuhan secara besar-besaran terjadi di dalam folikel antral, menuju ke arah folikel yang lebih besar yang disebut folikel vesikular. Peningkatan pertumbuhan ini terjadi sebagai berikut: (Guyton, 2008) 1. Estrogen disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk jumlah reseptor FSH yang semakin banyak; keadaan ini menyebabkan suatu efek umpan balik positif karena estrogen membut sel-sel granulosa jauh lebih sensitif terhadap FSH yang disekresikan oleh hipofisis anterior. 2 2. FSH dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk memacu reseptor LH terhadap sel-sel granulosa juga, sehingga LH dapat merangsang sel-sel ini sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH dan membentuk peningkatan sekresi folikular yang cepat. 2 3. Peningkatan jumlah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH dari kelenjar hipofisis anterior bersama-sama bekerja untuk menyebabkan proliferasi sel-sel teka folikular dan juga meningkatan sekresi folikular. Oleh karena itu, sekali folikel antral mulai tumbuh, pertumbuhan lebih lanjut folikel-folikel tersebut terjadi dengan cepat. Diameter ovum sendiri juga masih membesar tiga

11

sampai empat kali lipat lagi, menghasilkan peningkatan diameter total dari awal sampai menjadi 10 kali lipat, atau peningkatan massa sebesar 1000 kali lipat. 2 Ketika folikel vesikular membesar, ovum sendiri tetap tertanam di dalam massa sel granulosa yang terletak pada sebuah kutup dari folikel. Ovum bersama dengan sel granulosa di sekelilingnya disebut kumulus ooforus (Wiknjosastro, 2008). Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih-tetapi sebelum terjadi ovulasi-salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel yang lain; sisanya mulai berinvolusi, dan sisa folikel ini dikatakan mengalami atretik. Penyebab atresia masih belum diketahui, tetapi diduga dikarenakan sebagai berikut: satu-satunya folikel yang sangat berkembang daripada folikel yang lain juga menyekresikan lebih banyak estrogen. Lebih jauh lagi, estrogen menyebabkan satu efek umpan balik positif dalam folikel tunggal setempat tersebut karena FSH (1) meningkatkan proliferasi sel granulosa dan sel teka, yang menimbulkan produksi estrogen lebih lanjut dan siklus proliferasi sel yang baru, dan (2) kombinasi dari FSH dan estrogen menyebabkan peningkatan jumlah reseptor FSH dan LH pada sel-sel granulosa dan lebih banyak pada sel-sel teka, sehingga menghasilkan suatu siklus umpan balik positif yang lain Efek-efek ini bersama-sama akan menyebabkan suatu ledakan peningkatan kecepatan sekresi cairan dan hormon dalam folikel yang berkembang dengan cepat ini. Pada waktu yang sama, sejumlah besar estrogen yang berasal dari folikel ini bekerja pada hipotalamus untuk lebih menekan kecepatan sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis anterior, diyakini dengan cara ini dapat menghambat pertumbuhan dari folikel-folikel yang kurang berkembang, yang belum memulai rangsangan umpan balik positifnya sendiri. Oleh karena itu, folikel yang paling besar dapat melanjutkan pertumbuhannya karena pengaruh efek-efek umpan balik positif intrinsik yang dimilikinya sementara semua folikel yang lain berhenti tumbuh, dan berinvolusi (Wiknjosastro, 2008). Proses atresia ini penting karena hanya membuat satu folikel tumbuh sampai cukup besar untuk berovulasi. Folikel tunggal tersebut mencapai ukuran 1 sampai 1,5 cm pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel yang matang (Guyton, 2008).

12

Gambar 2.7. Folikel yang matang

Ovulasi LH diperlukan untuk pertumbuhan akhir dari folikel dan ovulasi. Tanpa hormon ini, bahkan walaupun FSH tersedia dalam jumlah besar, folikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi (Guyton, 2008). Sekitar dua hari sebelum ovulasi, laju kecepatan sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menjadi 6 sampai 10 kali lipat dan mencapai puncaknya 16 jam sebelum ovulasi. FSH juga meningkat kira-kira dua sampai tiga kali lipat pada saat yang bersamaan, dan kedua hormon ini akan bekerja secara sinergistik untuk mengakibatkan pembengkakan folikel yang berlangsung cepat selama beberapa hari sebelum ovulasi. LH juga mempunyai efek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yang mengubah kedua jenis sel tersebut menjadi lebih bersifat sel yang mensekresikan progesteron dan sedikit mensekresikan estrogen. Oleh karena itu, sekresi estrogen mulai menurun kira-kira 1 hari sebelum ovulasi, sementara sejumlah kecil progesteron mulai disekresikan (Guyton, 2008).

13

Pada lingkungan dimana terjadi folikel yang berlangsung cepat, berkurangnya sekresi estrogen sesudah fase sekresi estrogen yang berlangsung lama, dan dimulainya sekresi progesteron, terjadi ovulasi (Guyton, 2008). Sekresi LH dalam jumlah besar menyebabkan sekresi hormon-hormon steroid folikular dengan cepat, yang mengandung sejumlah kecil progesteron untuk pertama kalinya. Dalam waktu beberapa jam akan berlangsung dua peristiwa yang diperlukan untuk ovulasi: (Guyton, 2008). Teka eksterna (kapsul folikel) mulai melepaskan enzim proteolitik dari lisosim yang mengakibatkan pelarutan dinding kapsul dan akibatnya yaitu melemahnya dinding, menyebabkan makin membengkaknya seluruh folikel dan degenerasi dari stigma. 2 Secara bersamaan, akan terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung cepat ke dalam dinding folikel, dan pada saat yang sama, prostaglandin akan disekresi dalam jaringan folikular. 2 Kedua efek ini selanjutnya akan mengakibatkan transudasi plasma ke dalam folikel, yang juga berperan pada pembengkakan folikel. Beberapa saat sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonjol akan membengkak dengan cepat, dan daerah kecil pada bagian tengah kapsul, yang disebut stigma, akan menonjol. Dalam waktu 30 menit kemudian, cairan mulai mengalir dari folikel melalui stigma. Sekitar 2 menit kemudian, ketika folikel menjadi lebih kecil karena kehilangan cairannya, stigma akan robek cukup besar, dan cairan yang lebih kental yang terdapat di bagian tengah folikel mengalami evaginasi keluar ke dalam abdomen. Cairan kental ini membawa ovum bersamanya, yang dikelilingi oleh beberapa ratus sel granulosa kecil yang disebut korona radiata. (Guyton,

2008).

14

Gambar 2.8. Ovulasi

Ovulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 28 hari, terjadi 14 hari sesudah terjadinya menstruasi (Wiknjosastro, 2008).

2.1.2.2. Fase Luteal Selama beberapa jam pertama sesudah ovum dikeluarkan dari folikel, sel-sel granulosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan cepat menjadi sel lutein. Diameter sel ini membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan inklusi lipid yang memberi tampilan kekuningan. Proses ini disebut luteinisasi, dan seluruh massa dari sel bersamasama disebut sebagai korpus luteum. Suatu suplai vaskular yang berkembang baik juga tumbuh ke dalam korpus luteum (Guyton, 2008). Sel-sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan sebuah retikulum endoplasmik halus yang luas, yang akan membentuk sejumlah besar hormon progesteron dan estrogen tetapi lebih banyak progesteron. Sel-sel teka terutama lebih membentuk hormon androgen, androstendion dan testosteron daripada hormon seks wanita. Akan tetapi, sebagian besar hormon tersebut akan dikonversi oleh sel-sel granulosa menjadi hormon-hormon wanita (Guyton, 2008). Pada wanita normal, diameter korpus luteum tumbuh menjadi kira-kira 1,5cm, tahap perkembangan ini dicapai dalam waktu kira-kira 7 sampai 8 hari setelah ovulasi,

15

menjadi pada yang disebut korpus albikans; selama beberapa minggu korpus albikan akan digantikan oleh jaringan ikat (Palter, 2002) Perubahan sel-sel granulosa dan sel teka menjadi sel lutein sangat bergantung pada LH yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior. Luteinisasi sel-sel granulosa juga bergantung pada pengeluaran ovum dari folikel. Sebuah hormon setempat yang masih belum ditemukan pada cairan folikel, yang disebut faktor penghambat luteinisasi, berfungsi menahan proses luteinisasi sampai sesudah ovulasi. Karena alasan inilah, korpus luteum tidak berkembang pada folikel yang tidak berovulasi (Guyton, 2008). Korpus luteum adalah organ yang sangat sekretorik, yang mensekresi sejumlah besar progesteron dan juga mensekresi estrogen. Sekali LH (terutama yang disekresi selama ovulasi) bekerja pada sel granulosa dan sel teka untuk menimbulkan luteinisasi, maka sel-sel lutein yang baru terbentuk kelihatannya diprogram untuk meneruskan tahapan yang sudah diatur, yaitu (1). Proliferasi, (2). Pembesaran, dan (3). Sekresi, kemudian diikuti dengan (4) degenerasi. Bahkan pada keadaan tidak ada sekresi LH lebih lanjut oleh kelenjar hipofisis anterior, proses ini masih tetap berlangsung, tetapi hanya selama 4 sampai 8 hari. Sebaliknya, adanya Lh akan meningkatkan tingkat pertumbuhan korpus luteum, sekresinya bertambah banyak, dan masa hidupnya bertambah lama (Guyton, 2008). Estrogen, khususnya, dan progesteron, dalam jumlah sedikit, yang disekresi oleh korpus luteum selama tahap luteal dari siklus ovarium mempunyai efek umpan balik yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior dalam mempertahankan kecepatan sekresi FSH maupun LH yang rendah. Selain dari itu, sel lutein juga akan mensekresi sejumlah kecil hormon inhibin. Hormon ini menghambat sekresi kelenjar hipofisis anterior, khususnya FSH. Sebagai akibatnya, konsentrasi FSH dan LH dalam darah turun menjadi rendah, dan hilangnya hormon ini menyebabkan korpus luteum berdegenerasi secara menyeluruh, suatu proses yang disebut involusi korpus luteum. Involusi akhir terjadi pada hampir tepat 12 hari dari masa hidup korpus luteum, yang merupakan hari ke-26 dari siklus seksual wanita normal, 2 hari sebelum menstruasi dimulai (Guyton, 2008).. Kurangnya sekresi estrogen, progesteron dan dihasilkannya inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik negatif dari kelenjar hipofisis anterior, memungkinkan kelenjar kembali meningkatkan sekresi FSH, dan setelah beberapa hari

16

kemudian sedikit meningkatkan jumlah LH. FSH dan LH akan merangsang pertumbuhan folikel baru untuk memulai siklus ovarium yang baru. Tetapi sebelum folikel-folikel ini dapat berlanjut secara bermakna, sejumlah kecil sekresi progesteron dan estrogen akan menyebabkan menstruasi oleh uterus(Palter, 2002). 2.1.3. Siklus Uterus Uterus terdiri dari 2 lapisan dasar; yang sebelah luar, tebal, miometrium yang berotot, dan yang sebelah dalam, tipis, jaringan berkelenjar, endometrium. Endometrium berespon terhadap estrogen dengan mengalami pembelahan mitosis yang cepat dan pembentukan struktur kelenjar (endometrium fase proliferasi). Setelah ovulasi, korpus luteum menghasilkan sejumlah besar progesterone, yang bekerja terhadap endometrium untuk memperbesar ukuran kelenjar-kelenjar pada endometrium dan meningkatkan pembuatan dan pengeluaran protein-protein dan factor-faktor lain (endometrium fase sekresi) dalam persiapan untuk implantasi dan kehamilan. Endometrium fase sekresi dipertahankan oleh sekresi estrogen dan progesterone dari ovarium. Penurunan kadar perifer dari steroid-steroid ini menyebabkan degenerasi dan nekrosis dari endometrium fase sekresi, dan terjadilah menstruasi (Ramacharan, 1997).

Gambar 9. Siklus Menstruasi Normal

17

Pada masa reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, selaput lendir uterus mengalami perubahan-perubahan siklik yang berkaitan erat dengan aktivitas ovarium. Dapat dibedakan 4 fase endometrium dalam siklus haid, yaitu: (Wiknjosastro, 2008) a. Fase menstruasi atau deskuamasi Kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus menstruasi, korpus luteum tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah, kemudian terjadi menstruasi. Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron secara tibatiba, terutama progesteron, pada akhir siklus ovarium bulanan. Efek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium sendiri menjadi kirakira 65% dari ketebalan semulan. Kemudian selama 24 jam sebelum terjadinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menjadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi, seperti pelepasan bahan vasokonstriktor dan prostaglandin yang terdapat dalam jumlah sangat banyak pada saat ini. Vasospasme dan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah. Sebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskuler dari endometrium, dan daerah perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24 sampai 36 jam. Perlahan-lahan, lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan tersebut, sampai, kira-kira 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superfisial dari endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam kavum uteri, mungkin ditambah efek kontraksi dari prostaglandin, akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan

dikeluarkannya isi uterus (Ramacharan, 1997). Selama menstruasi normal, 40 ml darah dan tambahan 35 ml cairan terus dikeluarkan. Cairan menstruasi normalnya tidak membentuk bekuan, karena fibrinolosin dilepaskan bersama dengan bahan nekrotik endometrium (Guyton,

2008).

18

Dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah dimulainya menstruasi, pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali (Guyton, 2008).

Gambar 2.10. Fase Menstruasi b. Fase regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsurangsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel-sel epitel endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 0,5 mm. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung 4 hari (Wiknjosastro,

2008).
c. Fase proliferasi Dibawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah terjadinya menstruasi. Kemudian, selama satu setengah minggu berikutnya, yaitu sebelum terjadi ovulasi, ketebalan endometrium sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah yang progresif ke dalam endometrium (Guyton, 2008). Dalam fase ini endometrium tumbuh 19

menjadi setebal 3,5mm. Fase ini berlangsung dari hari ke-5 sampai ke hari ke14 dari siklus menstruasi(Wiknjosastro, 2008). Kelenjar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan mengsekresi mukus yang encer mirip benang yang akan terususun di sepanjang kanalis servikalis, membentuk saluran yang membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat menuju ke dalam uterus (Guyton, 2008).

Gambar 2.11. fase Proliferasi

20

Fase proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu: Fase proliferasi dini (early proliferation phase) Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke-7. Fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar-kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel-sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahanperubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel-selnya berbentuk bintang dan dengan tonjolan-tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relative besar sebab sitoplasma relatif sedikit (Ramacharan, 1992). Fase proliferasi madya (midproliferation phase) Fase ini berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Kelenjar berlekuk-lekuk dan bervariasi. Sejumlah stroma mengalami edema. Tampak banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nucleus) (Ramacharan, 1992).

Fase proliferasi akhir (late proliferation phase) Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat (Ramacharan, 1992).

d. Fase sekresi Selama sebagian besar separuh akhir siklus menstruasi, setelah terjadi ovulasi, progesterone dan estrogen disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium Selama fase siklus endometrium ini, sedangkan progesterone menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok; kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di

21

dalam sel epitel kelenjar. Juga sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, deposit lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, sedangkan pembuluh darah menjadi sangat berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi 5 sampai 6 mm (Palter, 2002). Perubahan endometrium ini bertujuan untuk menghasilkan endometrium yang sangat sekretorik, yang mengandung sejumlah besar cadangan nutrisi yang dapat membentuk kondisi yang cocok untuk implantasi ovum yang sudah dibuahi (Ramacharan, 1992). Sekali zigot berimplantasi di dalam endometrium, sel-sel trofoblas pada

permukaan blastokista yang berimplantasi mulai mencerna substansi yang disimpan endometrium, juga menyediakan jumlah persediaan nutrisi yang semakin besar untuk embrio (Guyton, 2008).

Gambar 2.12. Fase sekresi

22

Fase sekresi dibagi atas: Fase sekresi dini Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase sebelumnya karena kehilangan cairan. Pada saat ini dapat dibedakan beberapa lapisan, yakni: a. Stratum basale, yaitu lapisan endometrium bagian dalam yang berbatasan dengan lapisan miometrium; lapisan ini tidak aktif, kecuali mitosis pada kelenjar (Wiknjosastro, 2008). b. Stratum spongiosum, yaitu lapisan tengah berbentuk anyaman seperti pons. Ini disebabkan oleh banyaknya kelenjar yang melebar dan berlekuk-lekuk dan hanya sedikit stroma diantaranya (Wiknjosastro,

2008).
c. Stratum kompaktum, yaitu lapisan atas yang padat. Saluran-saluran kelenjar sempit, lumennya berisi secret, dan stromanya edema

(Wiknjosastro, 2008).
Fase sekresi lanjut Endometrium dalam fase ini tebalnya 5-6 mm. Dalam fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berlekuk-lekuk dan kaya dengan glikogen. Fase ini sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel-sel stroma bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan (Wiknjosastro, 2008). 2.1.4. Vaskularisasi Endometrium Dalam Siklus Menstruasi Cabang-cabang besar arteri uterine berjalan terutama dalam stratum vaskulare miometrium. Dari sini sejumlah arteria radialis itu berjalan langsung ke endometrium dan membentuk arteria spiralis. Pembuluh-pembuluh darah ini memelihara stratum fungsional endometrium yang terdiri dari stratum kompaktum dan sebagian stratum spongiosum. Stratum basale dipelihara oleh arteriola-arteriola miometrium di dekatnya. Mulai dari fase proliferasi terus ke fase sekresi pembuluh-pembuluh darah dalam endometrium berkembang dan membentuk jaringan kapiler yang banyak. Pada miometrium kapilerkapiler mempunyai endotel yang tebal dan endometrium yang kecil. Vena-vena yang berdinding tipis membentuk pleksus dan pada lapisan yang lebih dalam dari lamina

23

propria mukosa, dan membentuk jaringan anastomosis yang tidak teratur dengan sinusoid-sinusoid pada semua lapisan (Wiknjosastro, 2008). Pleksus lainnya dari vena-vena besar tanpa katup terdapat di stratum vaskulare dari miometrium. Hamper sepanjang siklus haid pembuluh-pembuluh darah menyempit dan melebar secara ritmis, sehingga permukaan endometrium memucat dan berwarna merah karena penuh dengan darah, berganti-ganti. Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum mengalami kemunduran yang menyababkan kadar progesterone dan estrogen menurun. Penurunan kadar hormone ini mempengaruhi keadaan endometrium kea rah regresi, dan pada satu saat lapisan fungsionalis endometrium terlepas dari stratum basale yang dibawahnya. Peristiwa ini menyebabkan pembuluh-pembuluh darah terputus, dan terjadilah pengeluaran darah yang disebut menstruasi (Wiknjosastro, 2008). Jika terjadi kehamilan, maka terjadilah perubahan-perubahan yang menetap pada pembuluh-pembuluh darah. Pada dinding uterus dekat dengan plasenta, dinding pembuluh darah menujukkan penebalan dari lapisan intimanya dengan pembentukan otototot polos baru, sedangkan pada lapisan tengah otot-otot ditunjang oleh jaringan elastis yang cukup banyak (Wiknjosastro, 2008). 2.1.5. Kehamilan Bila terjadi ovulasi, ovum, bersama dengan sel-sel granulose yang melekat padanya, yang mengandung korona radiate, dikeluarkan langsung ke dalam rongga peritoneum dan selanjutnya haru masuk ke dalam salah satu tuba falopii untuk mencapai kavum uteri. Ujumg fimbria dari masing-masing tuba falopii secara alami jatuh di sekitar ovarium. Permukaan dalam tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia, dan silia ini yang diaktivasi oleh estrogen, secara terus-menerus bergerak kea rah pembukaan, ostium tuba falopii. Dengan cara ini ovum memasuki salah satu tuba falopi (Guyton, 2008). Setelah terjadi ejakulasi, dalam waktu 5 sampai 10 menit, beberapa sperma akan dihantarkan melalui uterus ke ampula pada bagian akhir ovarium dan tuba falopii yang dirangsang oleh prostaglandin dalam cairan seminal dan oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior selama orgasme wanita. Dari hamper setengah miliar sperma yang dideposit dalam vagina hanya beberapa ribu yang berhasil mencapai ampula

(Cunningham, 2001).

24

Pembuahan ovum umumnya terjadi segera setelah ovum memasuki ampula. Sebelum sperma dapat memasuki ovum, sperma harus menembus korona radiate dan harus berikatan dengan dan menembus zona pelusida yang mengelilingi ovum (Guyton,

2008).
Sekali sebuah sperma telah masuk ke dalam ovum, kepala sperma akan membengkak dengan cepat untuk membentuk sebuah pronukleus pria. Kemudian, ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus pria dan ke-23 kromosom yang tidak berpasangan dari pronukleus wanita berikatan bersama-sama untuk membentuk kembali komplemen yang menyeluruh dengan 46 kromosom (23 pasangan) dalam sebuah ovum yang sudah dibuahi (Cunningham, 2001). Setelah pembuahan terjadi, untuk mentranspor ovum dari tuba falopii ke dalam kavum uteri biasanya perlu waktu 3 sampai 4 hari. Transport ini terutama dipengaruhi oleh arus cairan yang lemah di dalam tuba akibat kerja sekresi epitel ditambah kerja epitel bersilia yang melapisi tuba, dimana silia selalu memecut kea rah uterus. Kontraksi yang lemah dari tuba falopii juga mungkin membantu jalannya ovum (Guyton, 2008). Tuba falopii dilapisi oleh permukaan kriptoid, tidak rata yang menghalangi jalannya ovum walaupun ada arus cairan. Isthmus tuba falopii juga tetap berkontraksi secara spastic selama 3 hari pertama setelah ovulasi. Setelah saat ini, peningkatan progesterone yang cepat yang disekresi korpus luteum ovarium pertama-tama akan memacu peningkatan reseptor progesterone pada sel-sel otot polos tuba falopii dan kemudian mengaktifkannya, melepaskan suatu efek relaksasi yang memungkinkan masuknya ovum ke dalam uterus (Cunningham, 2001). Transpor ovum yang tertunda melalui tuba falopii memungkinkan terjadinya beberapa tahap pembelahan ovum sebelum ovum yang sudah membelah itu (blastokista) memasuki uterus. Selama saat ini, dibentuk sejumlah besar zat sekresi oleh sel-sel sekresi yang berselang-seling dengan sel-sel silia yang melapisi tuba falopii. Zat-zat sekresi ini berguna untuk nutrisi blastokista (Cunningham, 2001). Setelah mencapai uterus, blastokista yang sedang berkembang biasanya tetap tinggal di dalam kavum uteri selama 1 sampai 3 hari lagi sebelum berimplantasi dalam endometrium; jadi implantasi terjadi kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-7 setelah ovulasi.

25

Sebelum implantasi, blastokista mendapat makanan dari sekresi endometrium (Guyton,

2008).
Implantasi merupakan hasil dari kerja sel-sel trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista. Sel-sel ini mensekresi enzim proteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium. Cairan dan nutrisi yang kemudian dilepaskan akan di transport secara aktif oleh sel-sel trofoblas yang sama ke dalam balstokista, sambil berkembang lebih lanjut. 2,4 Sekali implantasi terjadi, sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya baik dari blastokista maupun dari endometrium uterus berproliferasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai membrane kehamilan (Cunningham, 2001). Telah dikemukakan diatas bahwa progesterone yang disekresikan oleh korpus luteum ovarium selama pertengahan setiap siklus menstruasi mempunyai pengaruh khusus terhadap endometrium untuk mengubah sel-sel stroma endometrium menjadi selsel yang membengkak, yang mengandung sejumlah besar glikogen, protein, lipid dan bahkan beberapa mineral yang penting utnuk perkembangan hasil konsepsi. Kemudian, bila hasil konsepsi berimplantasi dalam endometrium, progesterone yang terus disekresikan masih akan menyebabkan sel-sel stroma membengkak dan bahkan menyimpan lebih banyak nutrisi. Sel-sel ini sekarang disebut sel-sel desidua, dan massa sel secara keseluruhan disedut desidua (Cunningham, 2001). Sewaktu sel-sel trofoblas menembus desidua, mencerna dan mengimbibisinya, nutrisi yang disimpan dalam desidua akan digunakan oleh embrio untuk pertumbuhan dan perkembangan. Selama minggu pertama setelah implantasi, hal tersebut merupakan satusatunya cara bagi embrio untuk mendapatkan nutrisi., dan embrio terus memperoleh nutrisinya dengan cara ini selama 8 minggu, walaupun plasenta juga memberikan nutrisi kita-kira 16 hari setelah pembuahan (kira-kira 1 minggu setelah implantasi)

(Cunningham, 2001).
Lapisan desidua yang meliputi hasil konsepsi kea rah kavum uteri disebut desidua kapsularis; yang terletak antara hasil konsepsi dan dinding uterus disebut desidua basalis, di daerah inilah plasenta akan dibentuk. Desidua yang meliputi dinding uterus yang lain adalah desidua parietalis. Hasil konsepsi sendiri diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili koriales dan berpangkal pada korion (Wiknjosastro, 2008). 26

Bila nidasi telah terjadi, mulailah diferensiasi sel-sel blastula. Sel-sel yang lebih kecil, yang dekat pada ruang eksoselom, membentuk entoderm dan yolk sac kecil, sedangkan sel-sel yang lebih besar menjadi ectoderm dan membentuk ruang amnion. Dengan ini di dalam blastula terdapat suatu embrional plate yang dibentuk antara dua ruangan, yakni ruang amnion dan yolk sac (Cunningham, 2001). Sel-sel fibroblast mesodermal tumbuh disekitar embrio dan melapisi pula sebelah dalam trofoblas, terbentuklah chorionic membrane yang kelak menjadi korion. Trofoblas yang amat hiperplatik itu tumbuh tidak sama tebalnya dan membentuk 2 lapisan. Di sebelah dalam dibentuk lapisan sitotrofoblas (terdiri atas sel-sel yang mononukleus) dan di sebelah luar lapisan sinsitiotrofoblas, terdiri atas nucleus-nukleus, tersebat tak rata dalam sitoplasma (Cunningham, 2001). Vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabangcabang dengan baik, disini korion disebut korion frondosum. Yang berhubungan dengan desidua kapsularis kurang mendapat makanan, karena hasil konsepsi bertumbuh kearah kavum uteri sehingga lambat laun menghilang; korion yang gundul ini disebut korion laeva (Cunningham, 2001). Dalam tingkat nidasi trofoblas antara lain menghasilkan hormone human chorionic gonadotropin (hCG). Produksi hCG meningkat sampai kurang lebih hari ke-60 kehamilan untuk kemudian turun lagi. Diduga fungsinya adalah mempengaruhi korpus luteum untuk tumbuh terus, dan menghasilkan terus progesterone, sampai plasenta dapat membuat cukup progesterone sendiri (Cunningham, 2001). Pertumbuhan embrio terjadi pada embryonal plate yang selanjutnya terdiri atas tiga unsur lapisan, yakni sel-sel ectoderm, mesoderm dan entoderm.

2.2. Kelainan Haid Kelainan haid adalah masalah fisik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa yang lebih banyak atau sedikit, terlambatnya menarche atau hilangnya siklus menstruasi tertentu.

27

2.2.1. Insidensi dan Prevalensi

Amenorrhea sekunder mempengaruhi sekitar 5% sampai 7% wanita menstruasi setiap tahunnya (Popat). Prevalensinya tidak bervariasi pada perbedaan ras dan berkorespondensi dengan prevalensi penyakit kausatifnya. Dysmenorrhea primer, atau kramp menstruasi dan nyeri tanpa penyakit panggul, bisa mepengaruhi wanita menstruasi sebanyak 50% dan biasanya bermanifestasi dalam beberapa tahun pertama dari onset (Calis). Dysmenorrhea sekunder, nyeri menstruasi disebabkan oleh penyakit atau patologi yang mendasarinya, ditemukan pada 5% sampai 7% wanita menstruasi(Popat) dan paling sering rekuren pada wanita usia 30 dan 45 tahun(Cails). Sepuluh sampai dua puluh persen dari seluruh wanita yang menstruasi mengalami menorrhagia; kebanyakan adalah usia lebih dari 30 tahun (Shaw).

2.2.2. Macam-Macam Kelainan Haid Gangguan haid dan siklusnya khusus dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam: (Wiknjosastro, 2008) 1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid: a. Hipermenorea b. Hipomenorea c. Perdarahan bercak (spotting) 2. Kelainan siklus: a. Polimenorea b. Oligomenorea c. Amenorea 3. Perdarahan di luar haid: a. Metroragia 4. Gangguan lain dalam hubungan dengan haid a. Premenstrual tension (ketegangan prahaid) b. Mastodinia c. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi) d. Dismenorea

28

2.2.2.1. Hipermenorea Ialah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal, atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Sebab kelainan ini terletak pada kondisi dalam uterus, misalnya adanya mioma uteri dengan permukaan endometrium lebih luas dari biasa dan dengan kontraktiltas yang terganggu, polip endometrium, gangguan pelepasan endometrium pada waktu haid (irregular endometrial shedding), dan sebagainya. Penanganan pada hipermenorrhea Bila dijumpai kelainan organik, maka pengobatan ditujukan kepada kelainan organik tersebut. Penyebab yang bukan kelainan organik diberikan

progesteron seperti MPA 10 mg/hari, atau didrogesteron 10mg/hari, atau juga noretisteron asetat 5mg/hari, yang diberikan dari hari ke-16 sampai ke-25 siklus haid. Dapat juga di berikan tablet kombinasi estrogen-progesteron dari hari ke-16 sampai hari ke-25 siklus haid (Badziad, 2003) 2.2.2.2. Hipormenorea Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc) (Taaly, 2003), kadang-kadang hanya berupa spotting. Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau uterus. Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini (Taaly, 2003).. Sebab-sebabnya dapat terletak pada konstitusi penderita, pada uterus (misalnya sesudah miomektomi), pada gangguan endokrin, dan lain-lain. Adanya hipermenorea tidak mengganggu fertilitas.

Penanganan pada hipomenorrhea Bila siklus menstruasi berovulasi tidak perlu dilakukan pengobatan apapun. Bila ternyata tetap ingin diberikan pengobatan, maka dapat diberikan

29

kombinasi estrogen-progesteron yang dimulai hari ke-16 sampai hari ke-25 siklus menstruasi (Badziad, 2003). 2.2.2.3. Polimenorrhea Haid yang terlalu sering, dimana siklusnya < 21 hari. Bila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Yang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proliferasi. Bila siklus lebih pendek dari 21 hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan infertilitas (FK-UNPAD, 1981). Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. Hal ini sering terjadi pada disfungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti TBC (FK-UNPAD, 1981). 2.2.2.4.Oligomenorrhea Haid yang terlalu jarang, dimana siklus >31 hari. Oligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipofise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih (FKUNPAD, 1981). Oligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis (FK-UNPAD, 1981). Dapat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. Oligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress fisik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. Oligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas (Wiknjosastro, 2008). Oligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium folikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium

30

tersebut. Bila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit (FK-UNPAD, 1981). Penanganan Oligomenorrhea Penanganan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab (Wiknjosastro, 2008). Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi (FK-UNPAD, 1981). Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan.

2.2.2.5.Amenorrhea Setiap pasien yang memenuhi kriteria berikut sebaiknya di evaluasi memiliki masalah medis amenorrhea: (Speroff, 2005)

Tidak ada periode menstruasi pada usia 14 dan tidak ada perkembangan dari organ seksual sekunder.

Tidak ada siklus menstruasi pada usia 16 meskipun terdapat pertumbuhan dan perkembangan organ seksual sekunder.

Pada wanita yang telah menstruasi, ketidakadaan menstruasi setidaknya selama 3 periode mentruasi yang sebelumnya atau 6 bulan amenorrhea.

Amenorrhea di bagi menjadi menjadi dua: 1. Amenorreha Primer yaitu keadaan di mana siklus menstruasi tidak pernah dimulai. Hal ini dapat disebabkan adanya kelainan kongenital seperti tidak

terbentuknya uterus sejak lahir, atau kegagalan ovarium memproduksi ovum. Terlambatnya pertumbuhan pada masa pubertas juga bisa menyebabkan amenorrhoea primer (Speroff, 1999).

31

Etiologi amenorrhea primer: (Schorge, 2008) 1. Hypergonadotropic hypogonadism 2. Eugonadism androgen insensitivity syndrome; congenital adrenal hyperplasia; polycystic ovarian syndrome. 3. FSH rendah. 4. Aplasia uterus dan vagina (sindrom Mayer-Kustner-V Rokitansky)

Gambar 2.13. Defek anatomi pada amenorrhea

2. Amenorrhea Sekunder amenorrhea sekunder adalah wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid, namun haidnya berhenti untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut.

32

Klasifikasi Amenorrhea sekunder berdasarkan kompartemen 1. Kompartemen I : Gangguan pada traktus atau uterus 2. Kompartemen II Gangguan pada Ovarium 3. Kompartemen III Gangguan pada sistem pituitari anterior 4. Kompartmen IV Gangguan pada sistem saraf pusat

Tabel 2.1 Klasifikasi Amenorrhea Sekunder

33

Penangan Pada Amennorrhea sekunder 1. Amenorrhea hipotalamik Penyebab organik ditangani sesuai dengan penyebab organik tersebut. Penyebab fungsional. Konsultasi, atau konseling. Psikoterapi, ataupun penggunaan obat-obat psikofarmaka hanya pada keadaan yang berat saja, seperti pada anoreksia nervosa dan bolemia. Penting diketahui, bahwa obat-obat psikofarmaka dapat meningkatkan prolaktin. Agar merasa tetap sebegai seorang wanita, dapat di berikan estrogen dan progesteron siklik. Kekurangan Gn-RH. Diberikan Gn-RH pulsatif (bila mungkin), atau pemberian FSH-LH dari luar. 2. Amenorrhea hipofisis Substitusi hormon yang kurang (FSH:LH), atau pemberian steroid seks secara siklik 3. Amenorrhea Uteriner Stimulasi steroid seks. Apabila gagal perlu dipertimbangkan adanya aplasia uteri, asherman syndrome. 4. Amenorrhea Ovarium Untuk menekan sekresi FSH dan dapat diberikan estrogen dan perprogesteron, atau estrogen saja secara siklik. Selain itu untuk menekan sekresi FSH dan LH yang berlebihan dapat juga diberikan Gn-RH analog selama 6 bulan. Pada menopause prekok maupun sindroma ovarium resisten

gonadotropin, steroid seks diberikan sampai terjadi haid. Kemungkinan menjadi hamil sangat kecil.

34

Tabel 2.2 Pemeriksaan Pada Amenorhea

2.2.2.6.Metrorrhagia Adalah perdarahan tidak teratur, kadang tejadi di pertengahan siklus haid. Etiologi: 1. Organik karsinoma korpus uteri, mioma submukosum, polip, dan karsinoma serviks 2. Endokrin Seperti pada usia perimenarche dan menoupause

Penanganan Metrorrhagia 1. Sesuai dengan diagnosis dan komplikasi 2. Sesuai hasil PA

35

2.2.2.7.Perdarahan Bukan Haid Perdarahan bukan haid adalah perdarahan yang terjadi dalam masa antara 2 periode haid. Etiologi: 1. Organik a. Serviks uteri : polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisis uteri. b. Korpus uteri : polip endometrium, abortus imminens, abortus insipiens, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri. c. Tuba falopii : seperti kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba. d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium. 2. Fungsional a. Ovulatoar b. Anovulatoar

2.2.2.8.Dismenorea Adalah nyeri pada perut bagian bawah sebelum dan sesudah haid dapat bersifat kolik terus (Wiknjosastro, 2008). Dismenorea dibagi atas: 1. Dismenorea primer 2. Dismenorea sekunder Dismenorea primer Adalah nyeri haid yang dijumpai tanpa kelainan pada alat-alat genital yang nyata. Dismenorea primer terjadi beberapa waktu setelah menarche biasanya

36

setelah 12 bulan atau lebih, oleh karena siklus-siklus haid pada bulan-bulan pertama setelah menarche umumnya berjenis anovulatoar yang tidak disertai dengan rasa nyeri. Wanita dengan dismenorea primer mempunyai produksi prostaglandins endomterial lebih tinggi dibandingkan wanita yang asimptomatik. Sebagian besar dari pelepasan prostaglandin selama menstruasi terjadi pada 48 jam pertama, yang mana bertepatan dengan intensitas terbesar dari gejala.5 Selama kontraksi aliran darah endometrium berkurang dan merupakan korelasi yang baik dengan aliran darah yang minimal dan nyeri kolik yang maksimal. Kadar prostaglandin dan leukotrien meningkat pada darah menstruasi dan jaringan uterus wanita dengan dismenorrhea sebanding dengan kadar sistemik vasopressin.(Margaret, 2006) Prostaglandin F2i (PGF2i) merupakan agen yang bertanggung jawab pada dismenorea. Prostaglandin selalu menstimulasi kontraksi uterus, dimana prostaglandin E menghambat kontraksi pada uterus yang tidak hamil. Otot uterus pada baik yang wanita normal dan dismenorea sensitif terhadap PGF2i, tetapi jumlah PGF2i yang diproduksi adalah faktor utama yang membedakan (Speroff, 2005). Penanganan pada dismenorrea primer Pemberian Analgetik: NSAIDs diberikan 1-2 hari menjelang haid dan diteruskan sampai hari kedua atau ketiga siklus haid (Badziad, 2003) Terapi hormonal juga telah banyak digunakan. Tujuannya untuk menghasilkan siklus haid yang anovulatorik, sehingga nyeri haid dapat dikurangi. Biasanya diberikan Progesteron (Didrogesteron 10mg, 2 kali 1, Medroksiprogesteron asetat 5mg/hari) diberikan mulai dari hari ke-5 sampai ke-25 siklus haid (Badziad, 2003).

37

4.2.2 Dismenorea Sekunder Adalah nyeri haid yang terjadi kemudian, biasanya terdapat kelainan dari alat kandungan. Etiologi : Adenomyosis, myomas, infection, cervical stenosis. Penanganan pada dismenorrhea sekunder Bila ada kelainan organik ditangani secara kausal. Pada kasus-kasus yang menolak tindakan operatif, maka untuk sementara dapat dicoba pengobatan medikamentosa seperti pada dismenorrea primer. Pemberian analog GnRH selama 6 bulan sangat efektif menghilangkan nyeri haid yang disebabkan endometriosis (Badziad, 2003) 2.2.2.9.The Premenstrual Syndrome Merupakan keluhan-keluhan yang biasanya mulai satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid, dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sanpai haid berhenti. Keluhankeluhan terdiri atas gangguan emosional berupa iritabilitas, gelisah, insomnia, nyeri kepala, perut kembung, mual, pembesaran dan rasa nyeri pada mamma dan sebagainya; sedang pada kasus-kasus yang berat terdapat depresi, rasa ketakutan, gangguan konsentrasi, dan peningkatan gejala-gejala fisik tersebut di atas. Faktor yang memegang peranan sebagai etiologi premenstrual tension ialah: ketidakseimbangan antara estrogen dan progesteron dengan akibat retensi cairan dan natrium, penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. Ada paduan utama untuk mendiagnosis PreMenstrual Syndrome. Yang pertama dari American Psychiatric Association (APA) dan yang kedua dari National Institute of Mental Health (NIHM).

38

Kriteria untuk diagnosis menurut APA sebagai berikut: A. Gejala-gejala yang yang berhubungan dengan siklus menstruasi secara temporal, mulai dari permulaan selama minggu terakhir fase luteal dan berkurang setelah onset mestruasi. B. Diagnosis membutuhkan setidaknya lima dari salah satu gejala di bawah, dan salah satu nya harus salah satu dari empat gejala yang pertama: 1. Depresi, perasaan putus asa 2. Kecemasan atau ketegangan 3. Afeksi yang labil, contoh: perasaan tiba-tiba sedih, menangis, marah, atau mudah tersinggung. 4. Marah atau perasaan tersinggung yang menetap, atau

meningkatnya konflik interpersonal. 5. Penurunan ketertarikan terhadapa aktifitas sehari-hari 6. Mudah lelah 7. Sulit berkonsentrasi 8. Gangguan nafsu makan, makan berlebih atau nafsu makan tinggi 9. Hypersmonia atau insmonia 10. Perasaan overprotected atau tidak terkendali 11. Gejala fisik, seperti payudara kencang, sakit kepala, edema, nyeri sendi, penambahan berat badan. C. Gejala-gejala mempengaruhi pekerjaan atau aktivitas sehari-hari atau hubungan sosial. D. Gejala-gejala tersebut bukan merupakan sebuah eksarsebasi gangguan psikiatrik yang lain. Pedoman diagnosis dari National Institute of Mental Health (NIHM) menyebutkan bahwa diagnosis PMS membutuhkan dokumentasi dari setidaknya peningkatan 30% keparahan gejala dalam 5 hari pada waktu menstruasi dibandingkan dengan 5 hari setelah menstruas i(Wittchen, 2002). Dengan menggunakan kriteria APA dan NIHM, di dapatkan sekitar 5% dari wanita usia reproduktif bisa di diagnosa mengalami PMS (Cunningham, 2001)

39

Penanganan PMS 1. Medikamentosa Prostaglandin sintetase inhibitor Pil KB : medroxyprogesterone acetate 10-30mg/hari GnRH agonis dikombinasi dengan estrogen-progesteron :Nafareline, goserelide Selective Serotonin Reuptake Iinhibitors: Fluoxetine, Setraline, Paraxetine Plasebo Spironolactone

2. Operatif oovorektomi 4.4 Mittelschmerz dan Perdarahan Ovulasi Mittelschmerz atau nyeri antara haid terjadi kira-kira sekitar pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. Rasa nyeri yang tejadi mungkin ringan, tetapi mungkin juga berat. Lamanya mungkin hanya beberapa jam, tetapi pada beberapa kasus sampai 2 3 hari. Diagnosis dibuat berdasarkan saat terjadinya peristiwa dan bahwa nyerinya tidak mengejang, tidak menjalar, dan tidak disertai mual atau muntah.

40

2.2.2.10.Menorrhagia Menorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur (Merikangas, 1993). Etiologi : 1. Uterus a. Fibroid b. Polip endometrium c. Endometriosis d. Pelvic inflammatory disease

2. Sistemik a. Gangguan koagulasi b. Penyakit Von Willebrands c. Idiopathic thrombocytopaenia purpura d. Defisiensi faktor V, VII, X dan IX e. Hypothyroidism

3. Iatrogenik a. Kontrasepsi Progesteron Only b. IUD c. Antikoagulan Penanganan pada Menorrhagia 1. Terapi non-hormonal a. NSAID Asam mefenamat, asam meklofenat, naproxen, ibuprofen, diclofenac. b. Anti-fibrinolitik Asam tranexamid, asam Epsilon-amino caproic c. Etamsylate
41

Fungsi : mereduksi kerapuhan kapiler 2. Terapi Hormonal a. Progesterone Norehisterone, medroxyprogesterone acetate, dygrogesterone b. Intrauterine progesterone Levonorgestrel c. Kombinasi Estrogen/progesterone Kontrasepsi oral, terapi hormone pengganti d. Lain-lain Danazol, gestrinone, analog GnRH

3. Pembedahan 1. Hysterectomy a. Transabdominal Histerectomy (TAH) b. Transvaginal Histerectomy (VH) c. Laparoscopi (LAVH) 2. Ablasi Endometrial a. Generasi pertama i. Trans Cervical Resection of the Endometrium (TCRE) ii. Endometrial Laser Resection (ELA) iii. Roller Ball Endometrial Ablation (REA) b. Generasi kedua i. Thermal Balloons (Thermachoice, Cavatherm) ii. Microwave Endometrial Abaltion (MEA) iii. Circulating Hot Saline (Hydro therm Ablator) iv. Cryotherapy

42

BAB III KESIMPULAN

Menstruasi merupakan pengeluaran, secara berkala dan fisiologis, darah dan jaringan mukosa melalui vagina dari uterus yang tidak hamil. Daur ini melibatkan beberapa tahap yang dikendalikan oleh interaksi hormon yang dikeluarkan oleh hipotalamus, hipofise dan ovarium. Fungsi reproduksi wanita dibagi menjadi dua tahapan utama: pertama, persiapan tubuh wanita untuk menerima pembuahan, dan kedua, masa kehamilan itu sendiri. Proses ini di bawah kendali hormon secara normal berulang, biasanya dengan interval sekitar empat minggu, jika tidak terjadi kehamilan selama masa subur periode produktif (pubertas sampai menopause). Siklus menstruasi meliputi tiga fase yaitu proliferasi, sekresi dan menstruasi. Dalam siklus menstruasi terjadi perubahan pada ovarium dan endometrium. Selain itu siklus menstruasi dipengaruhi oleh faktor enzim, vaskular dan prostaglandin.

43

DAFTAR PUSTAKA

1.

Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kandungan.2008.Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 46-50; 55-64

2. Guyton & Hall. Fisiologi Wanita Sebelum Kehmilan; dan HormonHormon Wanita; Kehamilan dan Laktasi. Dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2008. Jakarta; EGC: 1284-97; 1305-12. 3. Palter S.F. & Olive D.L. Reproductive Physiology. In Novaks Gynecology. Berek J.S., ed. Edisi 13. 2002. Philadelphia; Lippincot Williams & Wilkins: 149-168. 4. Cunningham FG et al. The Endometrium an Decidua, Menstruation and Pregnancy. In: Williams Obstetric. 21st edition. 2001. New York; Mac Graw Hill: 66-82. 5. Leon Speroff dan Marc A. Fritz.Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 7th Ed. 2005.Lippincott Williams & Wilkins 6. H. DeCherney, Alan.Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition.2007.The McGraw-Hill Companies, Inc 7. Ramacharan S, Love EJ, Fick GH, Goldfien A, The epidemiology of premenstrual symptoms in a population based sample of 2650 urban women. J Clin Epidemiol 45:377, 1992. 8. Merikangas KR, Foeldenyi M, Angst J, The Zurich Study. XIX. Patterns of menstrual disturbances in the community: results of the Zurich Cohort Study, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 243:23, 1993. 9. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, Krause P,.Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the

community.2002.Psychol Med 32:119

44

10. Silberstein, Taaly. Complication of Menstruation; Abnormal Bleeding in Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis Treatment. 9th edition.India. McGraw-Hill Companies, Inc. 2003 ; 623-630 11. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK-UNPAD. Kelainan haid dalam Ginekologi. Bandung. Elstar Offset. 1981 : 31-39 12. Osofsky JH, Blumenthal SJ, ed, Premenstrual Syndrome: Current Findings and Future Directions, American Psychiatric Press Washington, D.C., 1985. 13. Badziad, Ali.Endokrinologi Ginekologi edisi kedua.2003.Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 14. Leon Speroff. Amenorrhea in Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed: Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase, 1999 Lippincott Williams & Wilkins. Ebooks page 15. 15. DeCherney, AH and Nathan, Lauren.2003. Amenorrhea in Current Obstetric and gynecologic diagnosis and treatment.9th edition. Chapter 54 pages 991 1000 16. http://www.klikdokter.com/illness/detail/125 17. Rayburn W.F. & Carey C.J. Menstruasi Normal dan Abnormal. Dalam Obstetri dan Ginekologi. Cetakan 1. 2001. Jakarta ; Widya Medika: 303-4. 18. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham.William Gynecology 2008.2008. China: McGraw-Hill Companies, Inc. Chapter 16 pages 1-24

45