OBJETIVOS

Objetivo general. Explicar la fisiopatologa de la lumbalgia relacionndola con sus manifestaciones sensoriales y motoras.

Objetivos especficos I. II. III. IV. V. Definir el concepto de alteracin somatosensorial. Describir los sntomas y signos ms frecuentes notorios en el presente padecimiento. Describir las posibles causas para dichos sntomas y signos. Describir los procesos que pueden llegar a causarlos. Explicar cmo estn afectadas el rea sensitiva y motora en la manifestacin de esta.

1. Alteracin Somatosensorial La alteracin somatosensorial es un dao o un cambio en el sistema somato sensorial el cual procesa informacin acerca de tacto, posicin, dolor y temperatura. El sistema somatosensorial posee transductores de la informacin los cuales son los mecanorreceptores estimulados por el desplazamiento mecnico de algn tejido del organismo; termorreceptores, que detectan calor y fro y nociceptores que se activan por cualquier factor que dae los tejidos localizados por la superficie de todo el cuerpo, los cuales se al daarse o alterarse envan seales errneas, hasta obstrucciones en las vas nerviosas comnmente en el sistema nervioso perifrico. 2. Describir los sntomas y signos ms frecuentes notorios del presente padecimiento. El dolor es el principal sntoma de este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se contina a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra-abdominal agudizan el dolor citico, ya que tambin aumenta la presin intraraqudea. Las apfisis espinosas de L4- S1 son dolorosas, la presin dolorosa en ocasiones est acompaada del signo del timbre que consiste en que la presin despierta el dolor radicular o la citica. Se acompaa habitualmente de hormigueo y adormecimiento. Esto lleva a una prdida de sensibilidad. Dependiendo de la severidad del cuadro puede conllevar una prdida de fuerza y por tanto de los reflejos de los miembros inferiores. En el momento que aparece el dolor, se aade una contractura muscular importante, que intenta proteger, pero que con frecuencia lo que hace es acabar de incrementar la presin existente previamente, entrando en un crculo vicioso. Principales signos o pruebas. Signo de Lasgue: Con el paciente en decbito dorsal, se eleva pasivamente la pierna con la rodilla extendida. El dolor debe aparecer a menos de 45. El dolor posterior en ms de 45 no es concluyente, ya que podra deberse a retraccin de los msculos isquiotibiales. El dolor aparece en la cara posterior del muslo y en la pierna. Est en relacin a afeccin de la raz L5 o S1. Es positivo cuando la elevacin del miembro inferior con la rodilla extendida produce dolor. Si la rodilla est flexionada la elevacin es fcil, signo que distingue la citica de las afecciones articulares.

Los siguientes son sntomas de la lumbalgia y lumbociatica. Signo de Lasgue contralateral: Al levantar pasivamente la pierna no dolorosa, se induce el dolor citico en el otro miembro inferior. Es sugestivo de hernia discal grande o extruida. Si el paciente experimenta dolor citico cuando la pierna estirada est en un ngulo entre 30 y 70 grados, entonces el test es positivo y es probable que un disco herniado sea la causa del dolor. Signo de Braggard: Con el paciente en decbito supino se realiza la elevacin del miembro inferior y dorsiflexin pasiva del pie, se considera positivo cuando se reproduce el dolor citico al realizar la maniobra, siendo esta sntoma de una posible hernia discal Signo de Cavazza: Existe el signo de Cavazza interno y externo, el signo de Cavazza interno consiste en la presin en el primer espacio intermetatarseano del pie, lo cual es sugestivo de una radiculopatia L5 y el signo de Cavazza externo se realiza mediante la compresin en el cuarto espacio intermetatarseano, el cual es sugestivo de una radiculopatia S1. Signo de Wassermann: Consiste en colocar al paciente en decbito ventral, se coloca la mano debajo de la rodilla, se eleva el muslo con la rodilla flexionada, provocando el dolor en la cara anterior del muslo, en caso de compromiso de la raz L4. Signo de Valleix: Consiste en realizar digitopresin sobre el trayecto del nervio citico especialmente a nivel de la escotadura isquitica, en la regin posterior del muslo y en el hueco poplteo; antes de la bifurcacin del tronco citico. Reflejos osteotendinosos: Se evalan los reflejos rotulianos y aquileanos que valoran los arcos reflejos de L4 y S1 respectivamente. Sensibilidad: Se deben evaluar los dermatomas correspondientes a L4, L5 y S1 fundamentalmente. Signo de Babinski: Es la extensin del dedo gordo obtenida por estimulacin de una zona que no sea el pulpejo del dedo, en la zona plantar del pie, de atrs hacia adelante con un objeto que produzca una molestia moderada sin llegar a ser doloroso, expresa disfuncin piramidal y puede estar presente en lesiones del cono medular o en niveles superiores.

Clonos del pie: Es un reflejo tendinoso involuntario que consiste en la flexin y extensin repetida del pie (al realizar la extensin brusca y pasiva del tendn aquileano). Est presente en lesiones de la va piramidal. Por otro lado, el clnico podr realizar exmenes de laboratorio o gabinete, de acuerdo con la evolucin y la sospecha clnica que tenga.

3. Describir las posibles causas para dichos sntomas y signos. I. Abultamiento lumbar o hernia de disco: Las vrtebras de la columna estn separadas por unos discos o almohadillas cartilaginosas llamadas discos intervertebrales. El desgaste de estos discos ocurre por la edad o por trauma. La gran mayora de los casos de citica se deben a una hernia discal o del disco intervertebral, situacin que ocurre cuando la parte gelatinosa central (o ncleo pulposo) del disco intervertebral se escurre a travs de una zona debilitada del disco, comprimiendo e irritando la raz del nervio citico. Las causas son mltiples. Pero las ms frecuentes son las ocasionadas por la compresin de una raz dentro del canal raqudeo.

Los distintos grados de lesin en el disco son: II. Fisura y deshidratacin discal. Protrusin discal. Hernia discal. Estenosis vertebral lumbar: La estenosis espinal es un trastorno de compresin del nervio que afecta generalmente a personas mayores. Como resultado puede sufrirse dolor en las piernas similar a la citica. El dolor suele ser posicional: con frecuencia es provocado por las actividades como estar de pie o caminar y se alivia al tomar asiento. Las races nerviosas espinales se ramifican hacia afuera de la mdula espinal a travs de pasajes llamados foraminas neurales compuestas por hueso y ligamentos. Hay un foramen entre cada grupo de cuerpos vertebrales, ubicado a la izquierda y a la derecha. Las races nerviosas pasan a travs de estas aberturas y se extienden hacia afuera ms all de la columna vertebral para inervar otras partes del cuerpo. Cuando estos pasajes se estrechan o atascan causando la compresin del nervio, se usa el trmino estenosis foraminal.

III.

IV.

Espondilolistesis: La espondilolistesis es un trastorno que afecta ms a menudo la columna lumbar. Se caracteriza por el deslizamiento de una vrtebra hacia adelante sobre la vrtebra adyacente. Cuando una vrtebra se desliza y desplaza, se produce la compresin de la raz nerviosa espinal y con frecuencia provoca dolor citico en la pierna. La espondilolistesis se clasifica como del desarrollo (se encuentra al nacer y se desarrolla durante la niez) o adquirida por degeneracin espinal, trauma o estrs fsico (es decir, levantamiento de peso). Trauma: La citica puede ser el resultado de una compresin directa del nervio provocada por fuerzas externas a las races nerviosas espinales lumbares o sacras. Entre los ejemplos podemos citar accidentes automovilsticos, cadas, accidentes futbolsticos y en otros deportes. El impacto puede lesionar los nervios y ocasionalmente los fragmentos del hueso fracturado pueden comprimir los nervios. Sndrome piriforme: El nombre de este sndrome se debe al msculo piriforme y al dolor que provoca cuando irrita el nervio citico. El msculo piriforme se ubica en la parte ms baja de la columna, se conecta con el fmur y ayuda en la rotacin de la cadera. El nervio citico se ubica por debajo del msculo piriforme. Este sndrome se desarrolla cuando se producen espasmos musculares en el msculo piriforme que comprimen al nervio citico. Su diagnstico y tratamiento pueden resultar difciles debido a la falta de resultados por medio de radiografas o IRM. Tumores vertebrales: Los tumores vertebrales son crecimientos anormales que pueden ser benignos o cancergenos (malignos). Afortunadamente, los tumores vertebrales no son frecuentes. Sin embargo, cuando se desarrolla un tumor vertebral en la regin lumbar, existe el riesgo de que se desarrolle citica debido a la compresin del nervio.

V.

VI.

4. Describir los procesos que pueden llegar a causarlo. El dolor lumbar en reposo es probablemente debido a modificaciones de las curvas normales de la columna. La lordosis exagerada produce dolor por traccin de los ligamentos posteriores y de los msculos extensores de la columna que se mantiene en una contraccin crnica. La obesidad, especialmente cuando ocasiona prominencia abdominal, provoca aumento de la lordosis lumbar y aumento del ngulo lumbosacro. En estas condiciones, al presentarse un leve traumatismo o sobreesfuerzo se sensibilizan estas estructuras producindose dolor. Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. El dolor en movimiento se debe probablemente a la accin del movimiento sobre las estructuras articulares, ligamentosas, tendinosas y musculares ya sensibilizadas; bien sea que se trate de una columna normal que trabaje inadecuadamente o de una columna anormal sometida a trabajo excesivo, ocasionndose tensiones musculares anormales que provocan dolor por isquemia secundaria a la contraccin muscular sostenida y por la atraccin que ejercen los ligamentos y las inserciones musculares sobre el periostio. Las alteraciones de la postura secundaria a compromisos en los pies, rodillas y caderas, pueden dar origen a dolor lumbar. Estiramiento msculo ligamentoso, puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos adheridos a los msculos paravertebrales, a la cresta ilaca y a las regiones lumbares inferior o sacra superior. El aplastamiento espontneo de un cuerpo vertebral se ve con frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis, en pacientes sometidos a terapia crnica con esteroides o en pacientes portadores de enfermedad metastsica sea. . La infeccin es una causa infrecuente de lumbalgia. Puede producirse por continuidad a partir de procedimientos realizados como punciones lumbares, mielografas, discografas o ciruga del disco. Intensidad del entrenamiento, sobrecarga funcional o postural. Enfermedades que producen una inflamacin de las vrtebras, de los tendones o de las articulaciones prximas.

5. Explicar cmo estn afectadas el rea sensitiva y motora en la manifestacin de esta. A. REA SENSITIVA El rea sensitiva se ve afectada desde el momento en el cual se presentan los sntomas de esta patogenia, estas manifestaciones pueden ser: Dolor Mecnico: Relacionado con esfuerzo, movimiento o postura, calma con el reposo y en posturas antilgica. Dolor Inflamatorio: Gradual, progresivo, continuo, en relacin con esfuerzo o postura. El rea sensitiva corresponde a: Sentidos Mecanorreceptores somticos: sensaciones tctiles y deposicin, que se estimulan por el desplazamiento mecnico de algn tejido corporal. Sentidos Termorreceptores: detectan fro y calor. Sentido del dolor.

El dolor en la zona lumbar, irradiacin del dolor en extremidades inferiores y msculos ms importantes en la zona dorso lumbar y lumbosacra son: Cuadrado lumbar: irradia a la zona lumbar, el glteo y a la cara posterior y lateral del muslo. Este dolor a veces es errneamente interpretado como trocanteritis o citica. Psoas ilaco: irradia a la zona lumbar, al glteo y a la cara anterior del muslo. Piramidal: irradia al glteo y a la cara posterior del muslo (simulando una verdadera citica). Ocasionalmente puede asociarse una ciatalgia verdadera por compromiso del nervio citico al ser comprimido por el msculo piramidal acortado en su emergencia de la escotadura citica.

B. REA MOTORA La Lumbalgia se manifiesta como dolor difuso lumbar que se irradia por la extremidad. La afectacin de L5 y S1 llega a los dedos de los pies y hasta la rodilla en los casos de L4. Es un dolor que aumenta con la flexin o flexinrotacin. La afectacin motora y sensitiva ser del mismo segmento. Hay que diferenciar entre afectacin de tipo irritativo (hiperestesia) o deficitario (hipoestesia o anestesia y debilidad muscular).

Manejando la distribucin segmentaria de las races se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica en el cual se da una Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o disminucin de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado, as como tambin Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A nivel de L4: Reflejo alterado: Rotuliano. A nivel de L5: Reflejo alterado: Ninguno. A nivel de S1: Reflejo alterado: Aquiliano.

Caso Clnico Jos Miguel Rivera, de 31 aos de edad tiene un IMC de 30, es daltnico y trabaja en el sector de cargas de un aeropuerto, consulta por un dolor lumbar que se irradia hacia el miembro inferior derecho, de una semana de duracin que se alivia cuando se acuesta boca arriba. En el examen fsico presenta un espasmo muscular paravertebral, disminucin de un reflejo aquiliano derecho, dificultad para ponerse en puntas de pie del lado derecho, al elevarle y extenderle la pierna derecha comienza a dolerle la regin lumbar (Lasague), el resto del examen neurolgico es normal, tacto rectal normal, no antecedentes oncolgicos. Preguntas: 1. Qu relacin cree usted que tiene con el padecimiento la edad del Sr. Rivera, el IMC y su trabajo? El IMC es un marcador del contenido de grasa corporal y se calcula: IMC= peso en kg/talla en m

En clnica se denomina un IMC

IMC
Inferior a 18.5 kg/m 18.5 a 24.9 kg/m 25.0 a 29.9 kg/m 30.0 a 39.9 kg/m Ms de 40 kg/m

CATEGORA
Por debajo del peso Saludable Con sobrepeso Obeso Obesidad extrema o de alto riesgo

Sin embargo, estos valores de normalidad pueden variar con el paso de los aos. Por ello, a continuacin te presentamos una tabla donde se presenta la normalidad del IMC segn edad.

EDAD 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 o ms

IMC 19-24 20-25 21-26 22-27 23-28 25-29

Por su IMC el Sr. Rivera se encuentra en un estado de obseidad. El exceso de peso aumenta la carga sobre el disco intervertebral, lo que acelera su desgaste e incrementa el riesgo de que se deforme o rompa. Adems obliga a la musculatura de la espalda a hacer mayores esfuerzos para mover el cuerpo o mantener las posturas, lo cual facilita su contractura y la aparicin del dolor. En relacin a su trabajo el dolor del Sr. Rivera es causado por el esfuerzo que realiza al levantar objetos pesados en movimientos bruscos y con una mala postura al hacerlo, causado con mayor frecuencia por una lesin repentina en los msculos y los ligamentos que sostienen la espalda. El dolor puede ser causado por espasmos musculares o distensin o desgarro en msculos y ligamentos. 2. Qu le sugiere que el dolor lumbar se irradie hacia el miembro inferior derecho? El lumbago se refiere a un dolor que se siente en la regin lumbar (a nivel de L4, L5 y S1). Tambin puede presentar rigidez en la espalda, disminucin del movimiento de la regin lumbar y dificultad para pararse derecho. Hay irradiacin porque los nervios L4 L5 y S1 participan en la formacin del nervio citico (ramas de L4 a S3) cuyas ramificaciones inervan a los msculos del muslo, la parte anterior y posterior de la pierna y parte del pie. 3. Por qu cree usted que el dolor se alivia cuando se acuesta boca arriba? Porque el dolor se presenta en la zona baja de la columna vertebral, el paciente tiene un espasmo muscular paravertebral por lo que este se produce por causas como la escoliosis, o la diferencia en la musculatura de los msculos paravertebrales. Siendo as el dolor se alivia al estar boca arriba debido a que los msculos de la espalda se relajan al acostarse de esa manera caso contrario seria al acostarse boca abajo donde los msculos de la espalda estn mas contraidos lo que produce dolor.

4. Qu entiende por un espasmo muscular; y de qu lado creer que el Sr. Rivera lo presenta? El espasmo muscular o calambre se trata de una contraccin involuntaria de los msculos que puede hacer que estos se endurezcan o se abulten. Cuando un msculo est en espasmo, se contrae sin control y no se relaja. A menudo se presentan cuando un msculo est sobrecargado o lesionado. Algunos espasmos ocurren debido a que el nervio que se conecta a un msculo se irrita como lo es en el caso del Sr. Rivera, en este caso es del lado derecho 5. Qu es el reflejo aquiliano y porqu esta disminuido en este caso? El individuo se sienta manteniendo sus piernas colgando libremente y en relajacin. Se realiza una leve flexin de su pie y se percute en el tendn de Aquiles. La respuesta normal es una contraccin del trceps sural, que extiende el tobillo, y la conduccin de la actividad nerviosa se realiza por medio del nervio citico. Su centro integrador est en las porciones medulares L5, S1, y S2. Esta disminuido porque la lesin lumbar esta a nivel de los nervios L4-S1 y por la tanto tiene una hiporreflexia. 6. En qu consiste el signo de Lasague y cul es el significado? Cuando es afectada la articulacin coxofemoral con la pierna extendida, el nervio citico es desplazado hacia abajo y se tensa. Si hay compresin de una de sus races de origen, el dolor aumenta, y luego se alivia al disminuir la flexin coxofemoral. Se caracteriza por dolor intenso en la regin glutea que se observa en los pacientes afectados. La causa del dolor es el estiramiento del nervio citico. Debe tenerse muy presente que el dolor debe ser dolor irradiado hacia distal en el trayecto del citico 7. Cul es el nombre del padecimiento de este seor, de acuerdo a los sntomas y signos presentados? El sndrome lumbocitico Es un cuadro clnico en el que el sntoma predominante es el dolor. Dolor frecuentemente intenso, pero que debe ser claramente dolor irradiado en la distribucin de una raz nerviosa.

8. Por qu el mdico hizo tacto rectal y le pregunto sus antecedentes oncolgicos? El Mdico busca descartar un cncer visceral (de colon o de prstata), tumores intrarraqudeos o plvicos, ya que uno de los signos de alarma de estos es la presencia de un dolor en la regin lumbar, por lo cual realizo el tacto rectal para poder obtener un mejor diagnostico. 9. Qu nivel espinal est comprometido? Lumbar y sacro. 10. Es este trastorno medular o radicular? Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. El Sndrome de Compresin Radicular es un conjunto de signos y sntomas causado por una presin ejercida sobre la raz de un nervio cuando emerge de la columna vertebral. Las races de los nervios se encuentran entre cada dos vrtebras. Y se define como el dolor que se extiende a lo largo de la trayectoria de los nervios debido a la hinchazn de las races del nervio espinal. 11. Qu vas sensitivas y motoras estn afectadas? El paciente presenta una hiporreflexia en el reflejo aquiliano tiene dao en los nervios espinales de L4-S1, los dolores se presentan como musculares por lo que son receptores propioceptivos, la sensacin percibida es dolor involucrando a la via aferente del tracto espinotalamico. En cuanto a la via motora afectada esta el tracto piramidal o corticoespinal debido a que se produce un espasmo muscular, y si hay espasmo muscular hay contraccin muscular. 12. Qu medidas se recomendaran al paciente para evitar recadas den dicha patologa? Bajar de peso. Evitar las actividades que tensionen la columna vertebral o que produzcan dolor. Aprender a levantar objetos correctamente. Utilizar sillas con respaldo recto. Evitar estar sentado de pie en periodos prolongados. No sentarse con las piernas cruzadas o extendidas.

Dormir sobre la espalda sobre un lado con las rodillas flexionadas y una pequea almohada sobre la cabeza. Mantener su peso normal. Utilizar zapatos planos. Realizar ejercicios de forma regular.

Glosario Parestesia: es la sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patologa en cualquier sector de las estructuras del sistema nervioso central o perifrico Paresia: es disminucin de la movilidad voluntaria en un segmento de cuerpo. Pueden ser secundarias a lesiones de la motoneurona superior, de la motoneurona inferior o de la placa neuromuscular. Daltonismo: El grado de afectacin es muy variable y oscila entre la falta de capacidad para discernir cualquier color (acromatopsia) y un ligero grado de dificultad para distinguir algunos matices de rojo y verde. Espasmo: Contraccin intensa y mantenida de clulas o tejidos contrctiles (msculo, fibras musculares de los vasos, etc.) se trata de una contraccin involuntaria de los msculos que puede hacer que estos se endurezcan o se abulten. Puede producir una contractura muscular.