CIRCULACION ARTERIAL DEL SISTEMA DENTARIO Y DE LAS ESTRUCTURAS PERIMAXILARES La teraputica quirrgica de las hemorragias en odontoestomatologa requiere una

suma de conocimientos bsicos en correspondencia con la anatoma vascular de la cavidad bucal y del sistema dentario. Las arterias que aseguran la nutricin del aparato masticador son la lingual, facial y maxilar interna, todas ramas de la cartida externa. Como el origen y distribucin de los mencionados vasos son distintos para cada maxilar, es conveniente estudiarlos en prrafos separados. I) Maxilar superior Las piezas dentarias del maxilar superior estn irrigadas por ramas de las arterias alveolar y suborbitaria, ambas pertenecientes al sistema de la maxilar interna. La arteria alveolar nace al nivel de la tuberosidad del maxilar por un tronco independiente o bien de un vaso comn con la suborbitaria. Tiene un calibre medio de 1 mm y vasculariza un rea que abarca los dos tercios del maxilar. En su trayecto flexuoso y en S itlica emite las arterias dentarias posteriores, las cuales, una superior y otra inferior, penetran en el espesor de la pared externa del maxilar por conductos seos o discurren en canales tapizados por la mucosa sinusal. Las arterias dentarias posteriores, despus de intercambiarse numerosas anastomosis, se fusionan en un solo tronco, el cual se anastomosa a la altura de los premolares con una arteriola procedente de la dentaria anterior. En su trayecto intraseo, la rama inferior de las dentarias posteriores origina: a) ramos antrales para la mucosa del seno maxilar; b) ramos pulpares destinados a las races de los molares y premolares, y c) ramos seos que se distribuyen en la apfisis alveolar del sector dentario aludido. La arteria suborbitaria irriga el tercio restante del maxilar y se desprende de la maxilar interna muy cerca del nacimiento de la alveolar o de un tronco comn con ella. En el interior del conducto suborbitario y a poca distancia de su salida por el orificio facial origina la arteria dentaria anterior, que se aloja en un canal o conducto sinuoso labrado en la pared anterior del seno maxilar terminando en: a) ramos antrales destinados a la mucosa sinusal; b) ramos pulpares que se introducen en las races de los incisivos y caninos, y c) ramos seos para el reborde alveolar correspondiente. Como anomala y proveniente de la suborbitaria se ha descrito la arteria dentaria media, cuyas ramificaciones terminales irrigan previa anastomosis con los otros vasos dentarios, la mucosa sinusal, races de los premolares, raz mesial del primer molar y alvolos pertenecientes a las susodichas piezas dentarias. La membrana mucosa que recubre las tablas de la apfisis alveolar y la bveda palatina estn irrigadas por ramas de la maxilar interna. La vascularizacin de la cara vestibular depende de las arterias alveolar y suborbitaria del modo que continuacin se expone. La arteria alveolar, despus de haber emitido las dentarias posteriores, se orienta hacia abajo y adelante terminando en ramos gingivales y musculares. Los ramos gingivales se desprenden a 1,5 cm por encima del borde libre de la apfisis alveolar, irrigando una zona que se extiende desde el tercer molar hasta el primer premolar aproximadamente. Los ramos musculares se ramifican en la cara superficial del buccinador. La arteria suborbitaria a nivel del orificio facial se divide en forma de penacho, y una de sus ramas inferiores origina los ramos gingivales para la fibromucosa del sector incisivo-canino, punto donde se anastomosan con los emanados de la arteria alveolar.

As se constituye el arco arterial gingival de Broca a concavidad superior, situado profundamente entre la fibromucosa y la tabla sea alveolar. En amplitud se prolonga desde la fosa canina hasta la tuberosidad del maxilar. Las arterias del paladar son la esfenopalatina interna y la palatina superior o descendente, la primera divisin terminal de la esfenopalatina y la segunda colateral directa de la maxilar interna. La arteria esfenopalatina interna aparece en el paladar por el orificio palatino anterior e irriga el sector de la mucosa situado por detrs del grupo incisivo. La arteria palatina superior o descendente aflora por el orificio palatino posterior y con el nombre de palatina mayor sigue la trayectoria de un surco seo hasta verificar su anastomosis con los ramos terminales de la esfenopalatina interna a la altura del diente canino. Este vaso se distribuye en la fibromucosa que cubre la casi totalidad de la bveda del paladar, inclusive la enca de los molares y premolares. En consecuencia debe ser respetado en las palatorrafias y plsticas bucosinusales. II) Mandbula El arco dentario mandibular est irrigado por la arteria dentaria inferior, importante rama colateral de la maxilar interna que atraviesa sucesivamente la regin cigomtica y el espacio pterigomaxilar, hasta desaparecer en el interior del conducto dentario inferior. En la primera parte de su recorrido intraseo la arteria describe una leve curva cncava de atrs adelante y de arriba abajo, aproximndose paulatinamente al borde inferior del maxilar, del cual lo separa una distancia mnima a la altura del segundo molar. A partir de este punto y en un corto tramo, el vaso sigue una direccin oblicua de atrs adelante, de abajo arriba y de adentro afuera, para bifurcarse a nivel del espacio interpremolar en dos ramas: incisiva y mentoniana. Aubert y Tranier han estudiado la distribucin de la arteria dentaria inferior practicando inyecciones de mercurio y radiografiando las piezas anatmicas disecadas, con las siguientes observaciones: "En el conducto dentario la arteria provee finas arteriolas seas y ramos pulpares para las races de los premolares y molares. Estos vasitos, muy delgados, se desprenden del tronco principal en ngulo muy agudo y describen, antes de penetrar en las races dentarias, una curva cncava hacia atrs y arriba. Hay tantas arterias pulpares como races dentarias existen; esos ramos son siempre ms superficiales que los filetes nerviosos anexos. Las arterias molares nacen a la altura de las races a las cuales ellas estn destinadas. Los ramos premolares nacen de la concavidad del codo que describe la dentaria inferior antes de introducirse en el conducto mentoniano. Todas estas arteriolas atraviesan antes de penetrar en el foramen apical de la raz dentaria respectiva, minsculos canales seos originados en el borde superior del conducto mandibular. Cada arteria pulpar, generalmente nica, penetra en el fondo del alvolo y all emite un ramo colateral para la articulacin alveolodentaria. A poco de su entrada en el conducto radicular se ramifica y sus ramas alcanzan la pulpa coronara, donde forman en la periferia una rica red de capilares que penetran hasta la capa de los odontoblastos, entre los cuales forman bucles que no invaden normalmente la dentina del adulto. Estas arteriolas pulpares tienen paredes muy delgadas constituidas por tejido muscular y una adventicia de cierto espesor. Antes de su entrada en el foramen apical, la arteria pulpar emite una rama dirigida a la articulacin alveolodentaria. Esta colateral proporciona algunas veces a su alrededor uno o varios ramitos pulpares que, dejndose aprisionar por los procesos de calcificacin, originan a travs de la dentina los canales apicales suplementarios descritos por Aguilhon de Saran. Las ramificaciones se anastomosan con los vasos alveolares y gingivales; finalmente se resuelven en una red capilar. No obstante, el periodonto recibe su irrigacin principal por arteriolas provenientes de la mdula sea y de los canales de Havers alveolares, Esos vasos atraviesan la pared alveolar a la que transforman en una lmina cribosa, ascienden a lo largo de ese muro alveolar en el cual excavan autnticos canales y se anastomosan por una parte

con el ramo apical, y por otra con los vasos gingivales del cuello dentario. Estas tres fuentes sanguneas forman en la periferia del diente una red extremadamente tupida. En conclusin, el periodonto es un tejido ricamente vascularizado. Sicher y Tandler describen las arterias interalveolares, origen de los vasos perforantes que, luego de nutrir al periodonto, atraviesan las tablas seas e irrigan la enca adyacente. Al nivel de las races de los premolares, la arteria dentaria inferior se divide en dos ramas terminales, la mentoniana y la incisiva. La arteria mentoniana se introduce en el conducto del mismo nombre y, aflora por su orificio externo irrigando las partes blandas del mentn. La arteria incisiva contina el tronco principal emitiendo ramos pulpares para los incisivos y caninos, y ramos seos destinados a los alvolos de los dientes mencionados. Se anastomosa con la del lado opuesto y con una rama termina] de la arteria sublingual, el ramo intramandibular de Bertelli, que penetra en el hueso por el foramen mental mediano y se dispersa en el tejido seo perisinfisiano sin intervenir, como pretenden algunos autores, en la irrigacin de los dientes incisivos. Bennejeant y Vallois interpretan que la vascularizacin de la mandbula es diferente en relacin con la edad del individuo, de la manera que a continuacin explican. 1) En el feto hasta el nacimiento se comprueba: a) la arteria dentaria inferior se agota en el germen del segundo molar temporario; b) la arteria mentoniana, rama de la submental, penetra en el maxilar por el orificio mentoniano y se divide en un ramo posterior corto, que nutre el germen del primer molar temporario donde se anastomosa con la dentaria, y otro anterior largo, que ocupa el canal incisivo e irriga los grmenes de los incisivos y caninos temporarios. 2) En el nio se observa: a) disminucin del territorio de la arteria mentoniana que se divide en dos ramas muy cortas, de las cuales una se anastomosa con la dentaria inferior y la otra se distribuye en el diente canino; b) aumento del rea vascular de la dentaria inferior que, despus de haber originado una colateral al germen del primer molar permanente alojada en' el canal de Robasen, sigue por el conducto mandibular e irriga todas las piezas dentarias, inclusive los grmenes de los premolares, y c) un ramo de la arteria sublingual perfora la tabla interna de la mandbula a nivel del canino, sigue por el canal incisivo y se ramifica en los incisivos temporarios y sus grmenes de reemplazo. A juicio de los anatomistas franceses mencionados, la corriente sangunea se orienta en el feto hacia el agujero mentoniano, mientras que en el adulto sale por dicho orificio. La transformacin del sentido de la circulacin se realizara antes del tercer ao de vida. Investigaciones personales efectuadas en quince hemicabezas de feto a trmino, radiografiadas y disecadas previa replecin arterial permiten demostrar que la circulacin sangunea de la mandbula fetal se realiza de la siguiente manera: a) Los grmenes de los molares temporarios y el folculo del molar de los seis aos estn irrigados por la arteria dentaria inferior. b) Entre los grmenes del primer y segundo molar temporario, la arteria dentaria inferior se bifurca en una rama mentoniana y otra incisiva, que suministra ramos a los grmenes de los incisivos y caninos temporarios. c) Un ramo de la arteria sublingual penetra en la mandbula sin alcanzar los grmenes dentarios. Esta colateral intrasea tiene el mismo significado funcional que el ramo intramandibular de Bertelli en el adulto. d) En el feto es frecuente descubrir la anastomosis de la submental con la mentoniana tal como se observa en el adulto, pero este hallazgo anatmico no es suficiente prueba para determinar la exacta direccin de la corriente sangunea. La mucosa que reviste las tablas del reborde alveolar recibe el aporte arterial de tres vasos principales: maxilar interna, facial y lingual.

La cara vestibular est vascularizada por las arterias bucal y mentoniana, ramas de la maxilar interna y dentaria inferior respectivamente. La arteria bucal se orienta oblicuamente haca abajo y adelante aplicada a la cara externa del buccinador, donde forma un plexo en la desembocadura del conducto de Stenon. Luego de suministrar ramos musculares y cutneos, atraviesa el nombrado msculo para terminar irrigando la mucosa del surco gingivoyugal comprendido entre el tercer molar y el segundo premolar aproximadamente. La arteria mentoniana sigue el recorrido del conducto seo en el cual se aloja, y al nivel de su orificio facial forma un ramillete cuyas ramas se distribuyen en las partes blandas del mentn y en el surco gingivolabial correspondiente al sector incisivo-canino. Las arterias que irrigan la cara lingual de la apfisis alveolar son la submentoniana, sublingual y milohioidea. La arteria submentoniana nace del codo submaxilar de la facial y se dirige hacia adelante costeando el borde inferior de la mandbula, hasta las inserciones seas del vientre anterior del digstrico. En este punto se hace superficial y termina en anastomosis con la arteria mentoniana. Emite colaterales que atraviesan el msculo milohioideo y finalizan en la mucosa que tapiza el surco gingivolingual al nivel de los molares. La arteria sublingual se origina de la lingual a nivel del borde anterior del msculo hiogloso y su trayecto es paralelo al conducto de Warthon. Irriga la glndula sublingual y suministra la artera del frenillo, para terminar en: a) ramo mentoniano destinado al labio inferior y a la regin mentoniana; b) ramo intramandibular que penetra en el foramen mental mediano de Bertelli, orificio individualizado por arriba de las apfisis geni superiores y donde se anastomosa con la arteria incisiva; c) ramos que se distribuyen en el surco gingivolingual correspondiente al sector de incisivos, caninos y premolares, y d) ramos que perforan el milohioideo y se anastomosan con los similares de la arteria submental, La arteria milohioidea se desprende de la dentaria inferior poco antes de su entrada en el conducto mandibular e irriga la porcin ms posterior de la enca que recubre la apfisis alveolar. Los ramos mucosos procedentes de los distintos colectores arteriales estudiados, tanto en el maxilar superior como en el inferior, terminan anastomosndose con los ramos gingivales originados en las arterias dentarias, siendo difcil precisar el lmite de demarcacin de los territorios respectivos. INERVACION DEL SISTEMA DENTARIO Y DE LAS ESTRUCTURAS PERIMAXILARES El sistema dentario, y los tejidos perimaxilares estn inervados por las ramas maxilar superior y mandibular del nervio trigmino. El conocimiento del trayecto y topografa de las ramas colaterales y terminales de dichos troncos nerviosos es imprescindible para la prctica de las anestesias locales en odontoestomatologa. 1) Maxilar superior Los incisivos y caninos estn inervados por el dentario anterior, que nace del nervio maxilar superior 8 a 10 mm antes de su salida por el orificio suborbitario. Despus se introduce en un conducto sinuoso excavado en la pared anterior del seno que costea la abertura nasal y termina en anastomosis con los otros nervios dentarios. En la inervacin de los premolares pueden presentarse cuatro variantes: a) La ms frecuente proviene del plexo dentario superior, el cual est formado por la anastomosis de los nervios dentarios posteriores con el dentario anterior. Esta anastomosis se

verifica en el tejido esponjoso de la pared inferior del seno maxilar y por encima de los pices radiculares. b) En otros casos interviene una rama de los dentarios posteriores que se desprende del nervio maxilar superior justo a su entrada en el conducto suborbitaro. Cruza oblicuamente la pared posterior del seno y termina en la regin de los premolares. c) En un porcentaje variable de disecciones (38 por ciento de observaciones personales) participa el nervio dentario medio, Este filete nace en el tercio posterior del conducto suborbitario y no debe ser confundido con el ms elevado de los dentarios posteriores precedentemente descrito. d) En contadas observaciones el dentario anterior emite el ramo canino de Cruveilhier que alcanza el foramen apical del primer premolar. Los molares reciben inervacin proveniente de los dentarios posteriores en nmero de 2 a 3 filetes, que penetran por diminutos orificios en la tuberosidad del maxilar y terminan en anastomosis con, los otros nervios dentarios. Por investigaciones personales, coincidentes con las de Cordier y colaboradores, hemos comprobado: a) En algunas piezas anatmicas se confirma la fusin del dentario anterior con el dentario medio o con un dentario posterior. Del tronco comn as originado nacen los filetes destinados a su territorio de distribucin. b) El dentario medio puede estar formado por dos races que, luego de un corto tramo, se renen en un filete que sigue el recorrido normal. c) Es posible descubrir la fusin del dentario medio con el dentario anterior o con uno de los dentarios posteriores, unin que se realiza en el espesor de las paredes del seno maxilar. d) Los premolares pueden recibir inervacin de dos fuentes diferentes: de los dentarios anterior y medio o bien del dentario anterior y uno de los posteriores. e) Fortuitamente se comprueba la presencia de un nervio dentario posterior que permanece independiente de su grupo y termina en las races del tercer molar (nervio molar). f) Rara vez se comprueba una doble inervacin del primer molar. En estos casos un filete del dentario medio se distribuye en la raz mesial y un dentario posterior termina en las races distal y palatina. Los nervios dentarios superiores se alojan en estrechos conductos seos o bien en surcos tapizados por la mucosa del seno maxilar, particularidad que explica las odontalgias acusadas en las sinusopatas inflamatorias. Terminan por finas anastomosis que forman el asa nerviosa supramaxilar de Poirier o plexo de Bochdaleck, donde nacen los filetes pulpares, seos y gingivales. La mucosa de la tabla externa del maxilar y del surco vestibular en la zona de los incisivos y caninos est inervada por un ramo descendente del nervio suborbitario, mientras que en el rea de los molares y premolares interviene el ramo gingival de los dentarios posteriores. Un pequeo sector de la mucosa palatina correspondiente a la zona de los incisivos se halla inervado por el nervio nasopalatino o esfenopalatino interno, que aparece por el orificio palatino anterior. En el resto de la bveda palatina, incluida la enca que reviste la regin de los molares y premolares, se expanden las ramificaciones del palatino anterior. Este nervio aflora por el orificio palatino posterior y se anastomosa, a la altura del diente canino, con los filetes terminales del nervio nasopalatino. 2) Mandbula

Las piezas dentarias del maxilar inferior estn inervadas por el dentario inferior Este nervio en su recorrido intraseo presenta una disposicin fasciculada con cuatro variantes anatmicas: a) Existe un tronco nervioso que desprende filetes a los molares y premolares. A nivel del agujero mentoniano se divide en dos ramas terminales, mentoniana e incisiva, inervando esta ltima los incisivos y caninos. Es la descripcin usual que se estudia en los textos clsicos. b) Tan pronto como el dentario inferior invade el conducto mandibular se bifurca en una rama dental y otra mentoniana. La rama dental emite filetes a los molares, premolares, caninos e incisivos, en tanto la mentoniana, generalmente de mayor calibre e independiente de la dental o con algunas anastomosis, termina en la regin del rnentn. e) El dentario inferior se divide en tres ramas: 1) nervio molar que se distribuye en las races de los molares y premolares; 2) nervio incisivo destinado a los conductos radiculares del canino e incisivos, y 3) nervio mentoniano con su trayecto y meta habituales. Esta variante guarda semejanza con la sistematizacin de los nervios dentarios superiores. La rama molar corresponde a los dentarios posteriores; la rama incisiva est representada por el dentario anterior, y la rama mentoniana tiene su equivalente en el suborbitario. d) La diseccin minuciosa del dentario inferior corrobora su divisin en numerosos filetes que se anastomosan recprocamente formando un tupido plexo, el cual se bifurca inmediatamente en una rama incisiva y otra mentoniana. Los molares y premolares estn inervados por fibras provenientes del plexo dentario, mientras que los incisivos y caninos reciben los filetes originados de la rama incisiva. La mucosa del surco gingival adyacente a la zona de los molares recibe ramificaciones del nervio bucal, cuyo lmite territorial es muy variable e impreciso. El resto de la mucosa vestibular, vale decir la correspondiente al rea de los incisivos, caninos y premolares, est inervada por el mentoniano, cuyas fibras terminales alcanzan el surco gingivolabial. Filetes del nervio lingual se dispersan en la mucosa que recubre la tabla interna y el piso de la boca. La enca que tapiza el reborde alveolar de arribos maxilares est inervada por los ramos gingivales emanados de los plexos dentarios superior e inferior. Su demarcacin perifrica se confunde con las superficies perimaxilares precedentemente estudiadas. Ramos pulpares. "El filete nervioso penetra en el foramen apical con los vasos sanguneos, pero el nervio no se divide hasta su entrada en la cmara pulpar---donde se expande en infinitas fibrillas que se anastomosan por debajo de la zona de Weil formando el plexo de Raschkoff. Esas fibrillas conservan la vaina de Schwann, pero otras fibras nerviosas sin mielina forman un retculo en las paredes de los capilares de la pulpa. En el periodonto los nervios acompaan todava a los vasos y se alojan en el tejido conjuntivo laxo que separa los diferentes fascculos fibrosos. Los nervios del periodonto estn anastomosados con los alveolares y gingivales, terminando en las papilas conjuntivas submucosas y algunos en el mismo epitelio" (Beltrami).