Clase 3 a: fracturas expuestas, Dr.

Gabriel Castro

Fracturas expuestas
Fractura expuesta 1.- 30%: politraumatizados; 90%: accidentes de transito 2.- deben ser clasificadas: gua en pronst.- trat.- comparaciones. 3.- son lesiones contaminadas. 4.- despus de 6 hrs son lesiones infectadas. Definicin: fractura expuesta es aquella en que el foco de fractura se comunica hacia el exterior a travs de una lesin de la piel y existe dao de los tejidos blandos de severidad variable. Clasificacin: Gustilo y Anderson han clasificado stas fracturas en 3 grados, de acuerdo a: o Mecanismo lesional. o Energa involucrada. o Magnitud lesin de partes blandas. o Magnitud de lesin del tejido seo. o Grado de contaminacin. Grado 1. o Mecanismo lesional: indirecto, de adentro hacia fuera, de baja energa. o Herida de < de 1 cm, suele ser limpia y neta, producida por una espcula de hueso que ha perforado la piel. o Lesin de partes blandas escasa, sin signos de aplastamiento. o El rasgo de fractura generalmente es simple, transverso u oblicuo corto con mnima conminucin. Grado 2. o Mecanismo lesional: directo de mediana energa. o Herida de piel > de 1 cm. o Lesin de partes blandas moderada, sin colgajos ni avulsiones, con mnimo o moderado aplastamiento o Rasgo de fractura transverso u oblicuo corto, conminucin moderada. o Contaminacin moderada. Grado 3. o Mecanismo lesional: directo, de alta energa. o Extensa lesin de piel, msculos, nervios y vasos sanguneos. Puede existir importante aplastamiento. o Gran destruccin del tejido seo. o Alto grado de contaminacin. o Las fracturas expuestas grado 3 se subdividen en: Grado 3a: hueso fracturado con cubierta adecuada de partes blandas a pesar de colgajos o extensa dislaceracin. Tambin se incluyen traumatismos de alta energa independiente del tamao de la herida. Grado 3b: lesin extensa de partes blandas, gran exposicin sea con prdida de su cobertura y contaminacin masiva. Grado 3c: fractura expuesta asociada con lesin arterial que requiere reparacin quirrgica inmediata.

En las fracturas expuestas grado 3 se incluyen las siguientes situaciones: 1.- lesiones por arma de fuego. 5.- fracturas expuestas de ms de 6 hrs de 2.- fracturas con lesin neurovascular. evolucin. 3.- lesiones por accidentes agrcolas y ganaderos 6.- amputaciones traumticas. (exposicin a material fecal). 7.- fracturas expuestas por lesiones en catstrofes 4.- fracturas segmentarias con desplazamiento. naturales. Principios generales de tratamiento. 1.- toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia mdica. 2.- completa evaluacin inicial. 3.- apropiada y adecuada terapia antibitica. 4.- adecuado debridamiento e irrigacin (aseo quirrgico). 5.- estabilizacin de la fractura. 6.- adecuada cobertura de la herida. 7.- abundante injerto de hueso esponjoso. 8.- rehabilitacin. 1. Toda fractura expuesta debe ser tratada como una emergencia. o Evitar la infeccin. o Obtener la curacin de la fractura. o Restaurar la normal u ptima funcin de la extremidad lesionada. o Toda fractura expuesta de ms de 6 hrs de evolucin debe considerarse como infectada. 2. Correcta evaluacin inicial para diagnosticar otras lesiones que atenten contra la vida del paciente. o 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados. o 90% de las fracturas expuestas son consecuencia de un accidente trnsito 3. Apropiada y adecuada terapia antibitica. o al ingreso: cefalosporina 2 gr ev.. En grado 1 se sigue con 1 o 2 gr e/v cada 8 hrs. Por 1da. o Si la herida est contaminada con tierra: 10 a 20 millones de penicilina sdica al da. o Si se trata de fractura expuesta grado 2 o 3: se agrega un aminoglucsido 5 mg por kilo de peso. o En grado3 se trata por 3 das. o Se debe usar profilaxis antitetnica en toda fractura expuesta. 4. Aseo quirrgico: o Planificacin del aseo quirrgico: 1.- orden en que se tratarn las fracturas y equipos necesarios para tratarlas. 2.- disponer de instrumental necesario para partes blandas y hueso. 3.- disponer de todo el material de estabilizacin de fracturas. 4.- posicin ptima del paciente mesa ortopdica uso traccin rayos manguito de isquemia. 5.- utilizacin de injertos. Zona dadora. o Debridamiento e irrigacin: es el paso ms importante en el tratamiento de las fracturas expuestas y debe ser: sistemtico completo, meticuloso y repetido. o Lavado mecnico pulstil a baja presin: ventajas: 1. Arrastre de sangre y otros residuos permitiendo inspeccionar claramente la herida facilitando el retiro de material extrao y el debridamiento. 2. Hace flotar restos de fascia, grasa o msculo necrtico. 3. El lavado tisular restablece el color normal, facilitando establecer su viabilidad. 4. El lavado reduce la poblacin bacteriana.

Objetivos del debridamiento: 1. Ampliacin de la herida con el objeto de permitir la identificacin de la zona lesionada. 2. Deteccin y extraccin de materiales extraos especialmente de origen orgnico. 3. Deteccin y extraccin de tejidos no viables. 4. Reduccin de la contaminacin bacteriana. 5. Creacin de una herida que pueda tolerar la contaminacin bacteriana residual y cure sin infeccin o Debe debridarse: piel, fascia y tendones, msculos y huesos. o Indicaciones de amputacin. - Dao completo del sistema neurovascular. - El sistema neurovascular est intacto, pero existe un gran dao muscular y seo que hacen que una funcin adecuada sea imposible. - El sistema vascular est intacto o bien lesionado, pero puede ser reparado, pero con completa destruccin de la motilidad y sensibilidad de la extremidad sin posibilidad de reparacin nerviosa primaria ni secundaria. 5. Estabilizacin de las fracturas expuestas. o Preservar la integridad de los tejidos blandos viables remanentes, msculos y estructuras neurovasculares. o Facilitar el cuidado de la herida y del paciente. o Mantener un buen alineamiento de la fractura durante la manipulacin o cambios de posicin de la extremidad en las curaciones o repeticin de los procedimientos quirrgicos. o una fijacin estable es la mejor profilaxis contra la infeccin o Mtodos de inmovilizacin. 1.- inmovilizacin con yeso. 2.- traccin transesqueltica. 3.-fijacin interna. 1.- fracturas periarticulares. 2.- fracturas diafisarias. 4.- fijacin externa. 1.- contaminacin severa en cualquier localizacin. 2.- fracturas periarticulares: definitivo o temporal. 3.- osteognesis por distraccin. 4.- combinada con fijacin mediante tornillos en lesin severa de partes blandas.

6. Cobertura de la herida: a). Cierre primario en fracturas expuestas. - slo en tipo 1 y despus de un adecuado debridamiento e irrigacin. - cierre sin tensin. - sin evidencias de contaminacin con tierra ni aplastamiento. - menos de 8 hrs de evolucin. b). Cierre primario diferido: 3 a 10 das, cuando no haya infeccin. - sutura directa sin tensin. - injerto de piel suturado. - rotacin de colgajo. - colgajo libre pediculado ( microciruga ).

7. Injerto de hueso esponjoso. objetivos: 1.- acelerar el proceso de consolidacin. 2.- disminuir nmero de pseudoartrosis. condiciones: 1.- ausencia de infeccin activa. 2.- abundante tejido de granulacin. 3.- despus de efectuada la estabilizacin sea. indicaciones: 1.- todas las fracturas expuestas tipo 2 y 3. 2.- gran destruccin de hueso. 3.- fracturas expuestas conminutas. 8. Rehabilitacin. a). De la extremidad lesionada. 1.- prevencin de la atrofia muscular por desuso. 2.- prevencin de la rigidez articular. 3.- mejorar la circulacin de la extremidad y alrededor del foco de fractura. b) del paciente. Complicaciones. o Precoces: Lesin vascular Distress respiratorio Schok hipovolmico. (politraumatizado trc trm). o Mediatas: Infeccin Sndrome compartamental. o Tardas: Retardo de consolidacin Pseudoartrosis. Pseudoartrosis infectada.