STATUS POMR

Dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH

POMR
Problem Oriented Medical Record (CMBM, Catatan Medik Berdasarkan Masalah) Diagnosis menjadi MASALAH

Status POMR (=CMBM)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang Ringkasan Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD) Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan dasar DD) 7. Rencana Tatalaksana: a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan) b. Rencana terapi c. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan) 8. Prognosis 9. Kesimpulan

1.Anamnesis 2.Pemeriksaan Fisik 3.Penunjang 4.Ringkasan

SAMA !

Anamnesis Pem Fisik Penunjang Ringkasan

Data dasar

WD, DD Anjuran Px Tatalaksana

Anamnesis Pem Fisik Penunjang

Data dasar

Ringkasan Daftar MASALAH Pengkajian

Diagnosis kerja vs MASALAH

WD adalah nama penyakit Masalah dapat berupa: Satu simtom saja Sekumpulan simtom (= sindroma) Nama penyakit

Pengkajian
Dasar diagnosis dari masalah itu Bila masalah itu suatu simptom atau sindroma, maka dibuat kemungkinan2 penyebabnya, beserta alasannya Bila masalah itu suatu diagnosis, maka dibuat DD sesuai urutan kemungkinan terbesar, beserta alasannya

Contoh
Masalah: melena Pengkajian: Kemungkinan melena ec gastropati hipertensi portal (sebut alasannya), DD/1 melena ec gastropati OAINS (sebut alasannya) DD/2 melena ec PVE (sebut alasannya)

Contoh
Masalah: sindroma nefrotik Pengkajian: Kemungkinan sindr nefrotik ec lesi minimal (sebut alasannya), DD/1 sindr nefrotik ec SLE (sebut alasannya) DD/2 sindr nefrotik ec nefropati DM (sebut alasannya)

Contoh

Masalah: DBD Pengkajian: Alasan menegakkan DBD DD/1 demam dengue (sebut alasannya) DD/2 demam tifoid (sebut alasannya)

ANJURAN PEMERIKSAAN
Masuk dalam tatalaksana diagnostik

TATALAKSANA: 1. RENCANA DIAGNOSTIK 2. RENCANA TERAPI 3. RENCANA EDUKASI

Sebelumnya adalah PENCEGAHAN

Status POMR (=CMBM)

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Penunjang 4. Ringkasan 5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD) 6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan dasar DD) 7. Rencana Tatalaksana: a. Rencana diagnostik (sebelumnya: Anjuran Peneriksaan) b. Rencana terapi c. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan) 8. Prognosis 9. Kesimpulan

PROGNOSIS
DUGAAN PASIEN AKAN SEMBUH atau MENINGGAL PARAMETER BERATNYA MASING-MASING PENYAKIT JENIS PROGNOSIS:
AD VITAM AD FUNGSIONAM AD SANASIONAM

Kesimpulan
Ditulis ulang identitas singkat, daftar masalah yang penting, dan juga mungkin ada hal yang khusus tentang rencana penatalaksanaan serta prognosisnya

Contoh Kesimpulan

Wanita, 34 tahun, penderita thalasemia minor, masuk dengan masalah anemia, tujuan perawatan adalah untuk transfusi darah. Prognosis saat ini dubia ad bonam

Contoh Kesimpulan

Laki-laki, 63 tahun, penderita DMT2 tidak terkontrol, masuk dengan masalah kaki diabetes wagner 5, tujuan perawatan adalah untuk mengendalikan infeksi dan mengendalikan kadar glukosa darah. Prognosis saat ini ad vitam bonam, ad fungsional malam