Dr. Miguel F Galicchio Mdico pediatra. Inmunologa Hospital de Nios Victor J. Vilela Rosario, Argentina
LOS PRINCIPALES MECANISMOS EFECTORES del sistema inmunitario son tres: produccin de anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad. El antgeno pasa al interior de una clula presentadora de antgenos; sta expone, en su superficie, fragmentos del mismo asociados con el complejo principal de Histocompatibilidad (MHC) de clase II. Entonces, clulas T inactivas reconocen el complejo constituido por antgeno y MHC y se multiplican en consecuencia. Las clulas T activadas median los tres mecanismos efectores a travs de la produccin de citoquinas especficas (anticuerpos, inflamacin y citotoxicidad). LAS CELULAS T ayudan a las clulas B a producir anticuerpos. La unin del antgeno a inmunoglobulinas de superficie sirve de seal de las clulas B; al mismo tiempo, el antgeno pasa al interior de las clulas presentadoras de antgeno, que lo degradan en pptidos y estos se asocian con las molculas del complejo principal de histocompatibilidad de clase II y activan a las clulas T coadyuvantes inactivas. El antgeno ligado y las seales de las clulas T coadyuvantes activadas provocan que las clulas B comiencen a multiplicarse y a diferenciarse en clulas plasmticas secretoras de anticuerpos.
antgeno
CPA
HLA II TCR
LTh
LTh
CPA: clulas presentadoras de antgeno LTh: linfocitos T helper Mo: macrfagos LB: linfocitos B
LTh LTh
R IL 2
Mo activado INTERLEUQUINAS
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
ES LA CAPACIDAD DE UN AGENTE INFECCIOSO DE INDUCIR INMUNIDAD ESPECIFICA. Antigenicidad: es la capacidad de un antgeno de ser reconocido y unirse a un receptor de clulas T o B especficos.
PARA QUE UNA VACUNA SEA INMUNOGENA Y EFICAZ DEBE INDUCIR: EL TIPO APROPIADO DE RESPUESTA INMUNE (HUMORAL, CELULAR O AMBAS) RESPUESTA INMUNITARIA EN EL LUGAR ADECUADO (SANGRE, MUCOSAS) RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE AL ANTIGENO ADECUADO INMUNIDAD PROTECTORA DE LARGA DURACION
FACTORES DETERMINANTES DE INMUNOGENICIDAD 1- Naturaleza fisicoqumica de la sustancia: - molculas extraas al husped - peso molecular - complejidad qumica - estable y biodegradable 2- Caractersticas genticas del huesped. 3- Mtodo de administracin del inmungeno:
Inmunogenicidad incrementada Inmunogenicidad disminuda
DOSIS Intermedia Elevada o baja VIA subcutnea > intraperitoneal > endovenosa/ intragstrica FORMA Particulada Soluble Desnaturalizada Nativa ADYUVANTES Liberacin lenta Liberacin rpida Bacteriano No bacteriano
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
T dependientes:
La mayoria son Ag proteicos Son inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgG Dejan memoria inmunolgica
T independientes:
La mayoria son PLS, LPLS y haptenos Poco inmungenos en < de 2 aos Respuesta de Ac de tipo IgM No originan memoria inmunolgica
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
PARA OBTENER UNA RESPUESTA de anticuerpos ptima a una estructura de carbohidratos (PLS) que no acostumbra ser inmunognica para las clulas T, se une covalentemente al carbohidrato una protena portadora. El glucoconjugado es procesado por las CPA, que presentan los eptopos de la protena portadora a las clulas T coadyuvantes. Estas clulas T activadas ayudarn a las clulas B que han sido sealadas por la unin del carbohidrato e inmunoglobulinas especficas expuestas en la superficie.
CPA: clula procesadora de antgeno PLS: polisacrido
Para permitir que los antgenos T-independientes puedan cumplir con las caractersticas de los T- dependientes o sea, ser inmungenos en menores de 2 aos de vida, producir respuesta tipo IgG y por lo tanto generar memoria inmunolgica de larga duracin, hay que conjugarlos con un transportador proteico (carrier) como el toxoide tetnico y difttico (es el caso de la vacuna triple bacteriana conjugada con el componente H influenzae tipo b) o a otras protenas (ej: vacuna antineumococo heptavalente).
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
Ag PLS
Linf B virgen
Linf B activado
IgM
activacin
CPA
Ly B
Ly Th 2
activacin IL 4,5,6
diferenciacin
Ly B memoria
INMUNIDAD MEDIADA POR ANTICUERPOS MECANISMOS ESPECIFICOS DE ELIMINACION DEL ANTIGENO ANTICUERPOS: FUNCION: Eliminacin de exotoxinas Microorganismos extracelulares
MECANISMOS: Neutralizacin de toxinas bacterianas Neutralizacin de virus Opsonizacin- activacin de macrfagos Activacin del complemento Lisis por clulas NK (ADCC)
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
Mo
Ly B
Mo
complemento
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
MECANISMOS: Citotoxicidad por LT citotxicos Activacin de macrfagos infectados por bacterias por las clulas Th1
RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)
B memoria Ly B
CD40 L CD40
IL 4 IL 5 IL 6
PLASMOCITO
Ig M
Ig G
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
RESP PRIMARIA
RESPUESTA INMUNE
Ag 1er contacto
CPA HLA II CD4 T helper (CD4)
CD40 L CD40
IL 4 IL 5 IL 6
PLASMOCITO
Ig G
Ig M
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
RESP SECUNDARIA
Ig M
Ig G
RESP PRIMARIA
RESPUESTA SECUNDARIA
RESPUESTA PRIMARIA
Fase de declinacin
21
DIAS
RESPUESTA SECUNDARIA
RESPUESTA PRIMARIA
IgM
IgG
14
21
28
35
42
DIAS
EXPOSICION SECUNDARIA
RESPUESTA DE ANTICUERPOS
Parmetro Ly B que responden Cl Present Ag Latencia Pico ttulo Antic Persistencia ttulo Tipos de Antic Afinidad Ac x Ag Induccin Dosis de Ag p/ inducir Resp.
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
Resp. Primaria LB vrgenes Macrfagos 5 - 10 das Bajo Corta IgM > IgG Baja Todos losAg Elevadas (adyuvantes)
Resp. Secundaria LB memoria LB (> ria) 1 - 3 das alto Larga IgG, IgA (Sabin) Elevada Ag Pr (T depend) Bajas
Acto Vacunal
Definicin : conjunto de procedimientos y tcnicas que son utilizados para la administracin de vacunas
Antes de vacunar. . .
Observar el estado general del individuo. Preguntar a los padres si el nio est bien. Preguntar a los padres sobre contraindicaciones. Preguntar a los padres sobre reacciones previas a las vacunas.
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
Antes de vacunar . . .
Explicar en forma clara y concisa las ventajas de la vacunacin, caractersticas de la enfermedad a prevenir, reacciones esperadas 2 a las vacunas, qu hacer frente a stas. Sugerir analgesia Fijar cita para prxima vacunacin.
Anafilaxia
Definicin: Se considera anafilaxia a cualquiera de las siguientes situaciones
siempre y cuando, se manifieste por los menos 1 de los 3 criterios en el lapso de minutos a horas (Allergy 66 (2011) 114). Comienzo inmediato de los sntomas con compromiso cutneo y/o mucoso y por lo menos 1 de los siguientes: compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia) compromiso cardiovascular (hipotensin, colapso) Dos o ms de los siguientes que ocurran rpidamente posterior a la exposicin a un determinado antgeno. compromiso cutneo o mucoso compromiso respiratorio compromiso cardiovascular sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal tipo clico, vmitos) Hipotensin posterior a la exposicin a un antgeno ya conocido por el paciente. La anafilaxia mediada por IgE, IgG, complemento o complejos inmunes es denominada anafilaxia mediada inmunolgicamente versus la anafilaxia no alrgica (antes llamada reaccin anafilactoide).
Autor: Dr. Miguel F. Galicchio
Anafilaxia: caractersticas
En nios su presentacin infrecuente (<de 1 caso cada 200.000 inmunizaciones). La intensidad del proceso se relaciona con la velocidad de instalacin de los sntomas. Se presenta con un amplio espectro de signos y sntomas. La recurrencia no es infrecuente.
Taquicardia- arritmia- hipotensin- paro Disfagia- nuseas- vmitos- clicos intestinales- diarreaincontinencia Clicos uterinos- incontinencia urinaria Ansiedad- convulsiones- prdida de la conciencia
Grados de anafilaxia
GRADO I : eritemas urticaria GRADO II : alteraciones gastrointestinal problemas respiratorios-hipotensin leve GRADO III : hipotensin GRADO IV : paro respiratorio- cardiaco GRADO V: reaccin fatal
En caso de reaccin anafilctica moderada a severa y severa internar al paciente por 24 hs por probable reaccin tarda y medicar al alta con antihistamnicos y corticoides por 72 hs. Consultar con el especialista.
Diagnsticos diferenciales
Tratamiento de la anafilaxia
RIESGO VITAL
SI
TRATAMIENTO de URGENCIA 1. Posicin de Trendelemburg / cabeza sobreelevada 2. Medicacin de 1 eleccin Adrenalina, asociar antihistamnicos y corticoides 3. Oxigeno 4. Evaluar necesidad de va parenteral 5. Medicacin sintomtica 6. Traslado a centro de mayor complejidad
NO
Existen actualmente en el mercado dispositivos de autoinyeccin de adrenalina (Epi-Pen) a dosis de 0,15 ml y 0,30ml. (Dosis: 0.15 ml en menores 30 kg y 0.30 ml en mayores 30 kg)
MEDICACION DE ANAFILAXIA
principio oxigeno Adrenalina 1/1000 1 ml =1mg Ampolla de 5 ml Antihistaminicos Difenhidramina 0,01 ml / kg ( 1 decima cada 10 kg IM (1 eleccin) / SC. Mejor sitio: cara lateral muslo IM / EV / VO 0,3-0,5 ml Cada 15-20 minutos Mximo 3 dosis dosis Lugar anatmico Mximo repeticin
Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 -5 mg/kg/24 horas Inicial 4-10 mg /kg/dosis Mantenimiento 5 mg/ kg/24 hs cada 6 hs EV Inicial 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento 2 mg /kg/dosis
300mg/24 hs VO
Hidrocortisona metilprednisolona
EV EV / IM
250 mg/dosis EV
Prevencin de la Anafilaxia
Interrogar sobre posibles alergias antes de aplicar la vacuna. Evitar nuevas exposiciones al antgeno causante. Mantener en control a cada paciente 15 a 30 minutos luego de la administracin de la vacuna. Confeccionar una identificacin para el paciente alrgico y recomendar que la lleve y la presente siempre.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Sera deseable que en aquellos pacientes con alergia alimentaria confirmada (huevo, leche) que se relacionan con el contenido de algunas vacunas, portarn un informe escrito por el especialista para poder ser premedicados previo a la aplicacin del antgeno vaccinal. Las vacunas cultivadas en embrin de pollo (antigripal y fiebre amarilla) tienen mayor posibilidad de producir anafilaxia porque tiene mayor concentracin de protenas del huevo y la mayora tienen ovoalbmina. Las vacunas cultivadas en fibroblastos de embrin de pollo (parotiditis, sarampin) tienen menor dosis de protenas del huevo y dan menor reaccin anafilctica. Pero tienen neomicina y gelatina que ser causas de anafilaxia. Aquellos que recibieron una vacuna y desarrollaron reaccin anafilctica, pueden no ser alrgicos alimentarios, pero pueden presentar alergia a antibiticos (neomicina, polimixina B que se utilizan como conservantes) o alrgicos a la gelatina que se utiliza como estabilizador.
QUE HACER FRENTE A PACIENTES QUE HAN PRESENTADO REACCIN ANAFILACTICA PREVIA ANTE LA APLICACIN DE UNA NUEVA VACUNA?
Premedicacin a administrar en estos pacientes: (24 a 48 hs previo al acto vacunal) - Difenhidramina 2 a 5 mg/kg/da - Prednisona 1 mg/kg/da - Dejar al paciente en control por el trmino mnimo de 4 horas - Realizar el procedimiento en un lugar que cuente con servicio de cuidados intensivos peditricos - Consultar con el especialista en alergia ya que en ciertos casos se puede confirmar mediante pruebas cutneas el antgeno especfico al cual se reacciona.
MUCHAS GRACIAS