JORNADA CIENTFICA COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN EL INFORME ANALTICO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE SOCIEDAD ANDALUZA DE ANLISIS CLNICOS (SANAC) Antequera,

27 de Enero de 2011

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS EN URGENCIAS

GASOMETRA ARTERIAL

Dr. Enrique Ricart lvarez

AGNCIA VALENCIANA DE SALUT

DEPARTAMENT DE SALUT DALCOI Hospital Virgen de los Lirios ALCOI

Servicio de Anlisis Clnicos LABORATORIO DE URGENCIAS

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

OBJETIVO (I)

La emisin de un informe del laboratorio de gasometra arterial que incluyese la valoracin del estado del paciente (oxigenacin y equilibrio cido-base) basada en criterios del anlisis de los gases sanguneos. Mediante la implantacin de Reglas codificadas de resultados en funcin de la medida de PaO2 y los parmetros de la Ecuacin de HendersonHasselbach.

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

OBJETIVO (II)

TENER

EN CUENTA: Los valores de gases en sangre arterial deben interpretarse junto con el resto de hallazgos del laboratorio y los datos clnicos sobre el paciente.

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (I)

Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998

Puncin arterial dolorosa (sin anestesia, hiperventilacin). Puncin venosa (PaO2). Exceso de heparina en la jeringa de extraccin. No utilizar la heparina adecuada en la jeringa de extraccin. Burbujas aire en la muestra. Muestra en contacto con el aire (sin tapn). Muestras no refrigeradas: tiempo superior a 15 min. entre la extraccin y el anlisis. Muestra refrigerada (transporte en fro, bao de agua con hielo triturado): sobrepasar 60 min. (acidosis)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

FUENTES DE ERROR EN LA GASOMETRA ARTERIAL (II)

Gasometra arterial. Serie Recomendaciones SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica.1998

No agitar suficientemente la muestra. No despreciar el espacio muerto de la muestra. No calibrar o realizar controles de calidad ni mantenimiento preventivo con la periodicidad necesaria. Desconocimiento de la temperatura del paciente. Desconocimiento de la FIO2 (Fraccin inspirada de O2; 0.21). Leucocitosis superior a 50.000 clulas/L.

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL

Valoracin de la oxigenacin:
PaO2 AaDpO2 presin parcial de oxgeno en sangre arterial (mmHg) gradiente alveolo-arterial de O2 (mmHg)

Valoracin del estado de equilibrio cido-base:

pH PaCO2 CO3HEBs log negativo de la concentracin de H+ en sangre arterial presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial (mmHg) concentracin de bicarbonato en el plasma (mmol/L) concentracin de base valorable del lquido extracelular (exceso de base estndar) (mmol/L)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

PARMETROS ANALTICOS DE GASOMETRA ARTERIAL

VALORES DE REFERENCIA

PARMETRO

ARTERIAL

VENOSA

CAPILAR

pH PaCO2 PaO2 CO3HEBs

7.35 7.45 7.32 7.42 7.35 7.45 35 - 45 93 - 105 22 - 26 -2 - +2 40 - 50 30 - 50 24 - 28 -2 - +2 40 - 46 40 - 100 22 - 26 -2 - +2

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ALGORITMO DE INTERPRETACIN DE LA GASOMETRA ARTERIAL

Medicina Integral 1993; 22(2): 47-52

Funcin Respiratoria

Equilibrio cido-Base

Hipoxemia INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) PaCO2 (=) o () PaCO2 ( )

Acidemia CO3H- () PaCO2 ( )

Alcalemia CO3H- ( ) PaCO2 ()

ACIDOSIS METABLICA IR PARCIAL AGUDA pH (=) y CO3H- ( ) CRNICA IR GLOBAL

ALCALOSIS METABLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA
CO3H- ( ) CRNICA REAGUDIZADA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (I)

VALORES DE REFERENCIA de PaO2 93 105 mmHg VALORES ACEPTABLES de PaO2

Neonatos Nios y Adultos Mayores >70a >80a >90a

40 70 hasta 80 hasta 70 hasta 60 hasta 50

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN (II)

HIPOXEMIA:

Es un dficit relativo de tensin de O2 en la sangre arterial. Se define como una PaO2 de <80 mmHg a nivel del mar en un adulto que respira aire ambiental (21% de O2).

INDICACIONES: Disnea, Cianosis, Poliglobulia, Neumopata, EPOC, TEP, SAOS, SDREA, Miopata, Oxigenoterapia

GASOMETRIA ARTERIAL: Oxigenacin

VALORACIN DE LA OXIGENACIN (PaO2 Disminuida)

En funcin del tiempo de instauracin: AGUDA, CRNICA, CRNICA REAGUDIZADA

HIPOXEMIA <80 mmHg HIPERCAPNIA PaCO2 >45 mmHg INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA <60 mmHg NORMOCAPNIA o HIPOCAPNIA PaCO2 <45 mmHg INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL

Gradiente Alveoloarterial O2 (AaDpO2)

Valorar sd. clnico Rx Trax Espirometra

Elevado (>20 mmHg) Origen PULMONAR HIPOVENTILACIN + OTRO MECANISMO

Normal (<20 mmHg) Origen EXTRAPULMONAR Con PaCO2 >45 mmHg

Hipoventilacin aislada Pat. neuromsc: - Sd. Guillain-Barr - Botulismo - Miastenia Depresin centro resp.: - Frmacos - Pat. SNC Obstruccin va area sup.: - SAOS - Laringotraquetis Deformaciones Torcicas

Con PaCO2<45 mmHg Hay respuesta a la oxigenoterapia

Por hiperventilacin alveolar

SI
Hipoxemia Inspirada Pat. Difusin Pat. V/Q

NO
Hipoxemia Refractaria

Pat. con FiO2 : - Altitud - Derrame pleural - Neumotrax Intoxicacin por CO xido nitroso

Neumopata intersticial

Neumona Asma EPOC

Shunt Atelectasia SDRA TEP

Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 81

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)

Para

valorar el equilibrio cido-base hay que medir por lo menos dos de los tres parmetros de la ecuacin de Henderson-Hasselbach modificada para CO2 disuelto: pH = pK + log (

[CO3H-] ) * PaCO2

pK = 6.1 = 0.03

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)

Metablico Alcalemia

pH = pK + log
Acidemia

[CO3H- ] * PaCO2 Respiratorio

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III) INTERPRETACIN GRFICA

NORMALIDAD PaCO2 (mmHg) 80 40 20 10 24 CO3H- (mmol/L) pH=7.40

ACIDEMIA < 7.35 ALCALEMIA > 7.45 48

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV) INTERPRETACIN GRFICA

TRASTORNO SIMPLE PaCO2 (mmHg) 80

HIPERCAPNIA

80
HIPOCARBONATEMIA HIPERHIPERCARBONATEMIA CARBONATEMIA

40 20 10
HIPOCAPNIA HIPOCAPNIA

40

20
48 CO3H- (mmol/L) 10 24 48

24

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V) INTERPRETACIN GRFICA

TRASTORNO MIXTO PaCO2 (mmHg) 80

ACIDOSIS

80

HIPOACIDOSIS CARBONATEMIA RESPIRATORIA

40 20 10
HIPOCAPNIA ALCALOSIS

HIPERALCALOSIS CARBONATEMIA METABLICA

40

ACIDOSIS METABLICA

20

ALCALOSIS RESPIRATORIA

24

48 CO3H- (mmol/L)

10

24

48

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI) ESTADOS FISIOPATOLGICOS

ESTADO
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA ALCALOSIS RESPIRATORIA SUBAGUDA ALCALOSIS RESPIRATORIA CRNICA

pH

PaCO2 CO3H-

EBs

D D

A A

N A

N A

N
A A N

A
D D D

A
N D D

A
N D D

N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra arterial

ESTIMACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII) ESTADOS FISIOPATOLGICOS

ESTADO
ACIDOSIS METABLICA AGUDA ACIDOSIS METABLICA SUBAGUDA ACIDOSIS METABLICA CRNICA ALCALOSIS METABLICA AGUDA

pH

PaCO2

CO3H-

EBs

D D

N D

D D

D D

N
A A N

D
N A A

D
A A A

D
A A A

ALCALOSIS METABLICA SUBAGUDA

ALCALOSIS METABLICA CRNICA

N: Normal; A: Aumentado; D: Disminuido

INDICACIONES: Neumopata, Nefropata, Enf. Metablicas, Intoxicaciones

GASOMETRIA ARTERIAL: cido-Base

VALORACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (pH, PaCO2, HCO3) ACIDEMIA pH <7.35 ALCALEMIA pH >7.45 PaCO2 >45 mmHg ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA
Hipoventilacin alveolar

HCO3 <22 mmol/L ACIDOSIS METABLICA PRIMARIA

ANIN GAP >20 mmol/L
Con normocloremia

HCO3 >26 mmol/L ALCALOSIS METABLICA PRIMARIA

CLORO ORINA >15 mmol/L CLORO ORINA <15 mmol/L

PaCO2 <35 mmHg ALCALOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA

Hiperventilacin alveolar

ANIN GAP <20 mmol/L

Con hipercloremia

EPOC reagudizada Neumona. Neumotrax. Depresin centro resp. Obstruccin vas areas

Crisis ansiedad. Fiebre Asma, TEP. Estimulacin centro resp. Anemia. Hipotensin.

-Cetoacidosis -Acidosis Lctica -IRA. IRC. Txicos.

-Diarrea -Acidosis tubulares -Hipoaldosteronismo

-Hipopotasemias -Hiponatremias -Mineralcorticoides

-Vmitos -Laxantes -Adenoma velloso

Si PaCO2 <35 mmHg Compensacin Respiratoria

Si HCO3 >26 mmol/L Compensacin Renal

Si PaCO2 >45 mmHg Compensacin Respiratoria

Si HCO3 <22 mmol/L Compensacin Renal

ACIDOSIS METABLICA SECUNDARIA

Si PaCO2 <25 mmHg
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA Salicilatos Insuf. hepatorrenal

ACIDOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA

Si HCO3 >40 mmol/L
ALCALOSIS METABLICA ASOCIADA EPOC con diurticos o con glucocorticoides o

ALCALOSIS METABLICA SECUNDARIA

Si PaCO2 >60 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA EPOC con diurticos o con glucocorticoides o

ALCALOSIS RESPIRATORIA SECUNDARIA

Si COH3 <10 mmol/L
ACIDOSIS METABLICA ASOCIADA Hepatopata con Acidosis Lctica Sepsis Intox. Salicilatos

Alcohol EPOC con hepatopata

con vmitos.

con vmitos.

Enrique Ricart lvarez. En: Algoritmos. Edit: Roche. 2008. pg 82

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Objetivo:

Informe interpretado de gasometra arterial.

Automatizado. Integrado en el sistema informtico de gestin del laboratorio (SIL). Permita realizar una orientacin diagnstica del estado del paciente basada exclusivamente en el anlisis de gases sanguneos (y en su contexto clnico).

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R) Toma de decisiones: Conjunto Articulado de Reglas de decisin (C.A.R).
- Aplicacin del sistema OMEGA (3000) de Roche Diagnostics, S.L. Basilea (Suiza)

Se definen 34 reglas de correlacin, de la informacin existente en el SIL:

- Datos demogrficos (sexo, edad). - Resultados del anlisis de gases sanguneos en un gasmetro.

Se establecen tres pruebas ficticias en el informe de gasometra (SIL):

- ESTOXI - ESTEAB - GPRECA

Con la validacin facultativa, y de cumplirse una de las reglas C.A.R, se ejecuta la serie de acciones automticas que se traducen en la emisin del informe de gasometra mediante la generacin de uno de los comentarios codificados de resultados en cada una de las pruebas ficticias.

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONJUNTO ARTICULADO DE REGLAS DE DECISIN (C.A.R)

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALIDACIN FACULTATIVA

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

VALIDACIN FACULTATIVA

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DE OXIGENACIN

segn PaO2 (en mmHg)

HIPOXEMIA LIGERA ............................. entre 80 y 71 HIPOXEMIA MODERADA ..................... entre 70 y 61 HIPOXEMIA SEVERA (Grave) .............. entre 60 y 45 HIPOXEMIA MUY SEVERA (Muy Grave) .. inferior a 44

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (I)

pH (N) pCO2 (N) CO3H- (N)

PARAMETROS DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE DENTRO DE LA NORMALIDAD

(Descartar ACIDOSIS METABLICA y ALCALOSIS METABLICA Mixtas).

Causas: Gastroenteritis con diarrea (AC METAB, por la prdida de CO3H-) y vmitos (ALC METAB, prdida cidos). Hay notable deplecin de volumen. Se sospecha cuando los valores cido-bsicos son demasiados normales para el cuadro clnico.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DE EQUILIBRIO CIDO-BASE (II)

pH (N) pCO2 (A) CO3H- (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA y ALCALOSIS METABLICA compensada (o viceversa)
Causas: EPOC (AC RES, retiene CO2) en tratamiento con glucocorticoides o diurticos o vmitos graves (ALC MET).

pH (N) pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA y ACIDOSIS METABLICA compensada (o viceversa)

Causas: Hepatopata grave o sepsis (ALC RES) con acidosis lctica (AC MET).

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (III)

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (A) ACIDOSIS RESPIRATORIA con o sin ALCALOSIS METABLICA compensada de forma incompleta
Causas: de hipoventilacin: enf. pulmonares o cardacas.

pH (D)

pCO2 (N) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Cetoacidosis diabtica. Diarrea grave. Acidosis lctica.
(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (IV)

pH (D)

pCO2 (D) CO3H- (D)

ACIDOSIS METABLICA con ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ALCALOSIS RESPIRATORIA coexistente
Causas: Intox salicilatos. Sepsis G-. Insuf. heptica y renal combinada. Ingesta reciente bebidas alcohlicas. EPOC (AC LAC) con hepatopata grave, embolia pulmonar o sepsis (ALC RES). Cetoacidosis diabtica compensada en parte. EPOC con edema pulmonar.

pH (D) pCO2 (A) CO3H- (N) ACIDOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hipoventilacin: enf pulmonares (neumona, neumotrax) y cardacas (paro cardaco). Depresin del SNC. Alt neuromsc.: sd. Guillain-Barr. EPOC reagudizada.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (V)

pH (D)

pCO2 (A) CO3H- (D)

ACIDOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA

Causas: EPOC (AC RES crnica) con diarrea grave (AC MET aguda). Sobredosis de salicilatos con sedantes. Enf pulmonar con insuf renal o sepsis aadida. Paro cardaco. Edema pulmonar agudo. IRA (AC RES) con hipoxemia (AC LACT).

pH (A) pCO2 (A) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABLICA con ACIDOSIS RESPIRATORIA Compensada de forma incompleta ACIDOSIS RESP coexistente
Causas: reduccin de la hipercapnia por ventilacin mecnica. EPOC en tratamiento con diurticos, esteroides o con vmitos.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VI)

pH (A)

pCO2 (N) CO3H- (A)

ALCALOSIS METABLICA Aguda (Descompensada)

Causas: Vmitos. Obstruccin duodenal, pilrica.

pH (A)

pCO2 (D) CO3H- (D)

ALCALOSIS RESPIRATORIA con o sin ACIDOSIS METABLICA compensada de forma incompleta

Causas: correccin rpida de una AC MET grave (como intox salicilatos). Sepsis con vmitos.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS VALORACIN DEL ESTADO DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (VII)

pH (A) pCO2 (D) CO3H- (N) ALCALOSIS RESPIRATORIA Aguda (Descompensada)

Causas: de hiperventilacin: crisis de ansiedad; dolor agudo.

pH (A)

pCO2 (D) CO3H- (A)

ALCALOSIS Mixta METABLICA y RESPIRATORIA

Causas: postoperatorio con hemorragia grave que hiperventila (ALC RES) y transfusin masiva y aspiracin nasogastrica (ALC MET). Embarazo con vmitos. Hepatopata crnica en tto. con diurticos. Paro cardiopulmonar tratado con bicarbonato y ventilacin mecnica. Coma heptico o intox. barbitricos con ventilacin mecnica y tto. con lcalis.

(N) Normal; (A) Aumentado; (D) Disminuido

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

COMENTARIOS INTERPRETATIVOS

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial

CONCLUSIONES

Herramienta til para la seguridad del paciente. Representa el principal mecanismo de comunicacin entre el laboratorio y los servicios clnicos. Aceptacin por parte de los facultativos, al brindarles una orientacin diagnstica. Al profesional del laboratorio le facilita la validacin de la gasometra arterial. Permite que el facultativo analista tenga una mayor participacin en el proceso de informacin clnica.

Informe de Laboratorio en la Gasometra Arterial