MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestacin futura. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos. INTRODUCCION

Se define como bito fetal la muerte fetal "in tero" durante la gestacin, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, adems, la exigencia de que el feto pese ms de 500 350 gramos. Sin embargo, otros pases an utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22000 fetos durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin. Por otra parte, se sabe que ste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para as poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente. Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicacin plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales, dependiendo ello de si esa evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableci un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer

que desde el punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentariacordn umbilical y un 57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, aparecen mejor definidas las causas segn su origen. Causas fetales: la Tabla I resume las causas desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica, como isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares. Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable (Tabla I) el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteracin en un gen nico) relacionada, como osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida. 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido nmero de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%. Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponde a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa

inadvertida de muerte fetal. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke. Causas de Origen Materno: en este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (1425%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea slo consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensin arterial por ejemplo, pero que, en su diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal.

ESTUDIO ETIOLOGICO

Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la etiologa clnica a travs de la anamnesis as como de exmenes de laboratorio especficos como deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos o de transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke), deteccin de serologa para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), ste debe ser lo ms sistemtico posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en realizar: 1) estudio citogentico, 2) examen macroscpico-microscpico del feto-placenta, y 3) estudio radiolgico. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo-interno del feto-placenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder as orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente. MANEJO CLINICO DE LA PACIENTE CON UNA MUERTE FETAL PREVIA.

Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo

aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto. Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obsttricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo y sndrome de anticuerpos antifosfolpidos). De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico (Figura 2 ). Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofsico de 4), y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aqu reportado.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO.

Clsicamente, la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin ocitocica ha sido el mtodo utilizado. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales. APOYO PARENTAL

Especial nfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicacin obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio antomomo patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior.

Proyecciones Futuras.

El advenimiento del conocimiento sobre las bases genticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran nmero de anormalidades, al menos en animales de experimentacin, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes perodos de la gestacin. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirn las bases biolgicas para conocer cules de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, seran beneficiadas con terapia gnica.

LECTURAS SELECCIONADAS -ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299 -Copp AJ y col: Trends in Genetics II; 1995 -Gadow EC, Castilla EE, Lpez Camelo J, Queenan JT: Stillbirth rate and associated risk factors among 869.750 Latin American hospital births 1982-1986. Int J Gynecol Obstet 1991; 35:209-214 -Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcn J: Muerte fetal. Anlisis prospectivo de un ao. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270 -Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116-134 -Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153 -Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886 -Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92

Al Indice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina

TABLA I MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL

CLINICO Sndromes Malform. nicas Disrrupciones Displasias Metablicas Otras

% 44,0 34,0 10,4 3,1 2,1 6,2

GENETICO Espordicas No det/clasif Cromosmicas Multifactorial Mendeliana Ambientales

% 29,0 25,9 24,9 11,9 4,7 3,6

n = 178 Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50 FIGURA 1 PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL

Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50: FIGURA 2 HISTORIA MATERNA DETALLE MORTINATO PREVIO

Modificado de: Weeks JW: AJOG 1995; 172