ADHESIN A LA ESTRUCTURA DENTARIA (Dairo Marn, DDS).

Histologa del diente: El esmalte es un tejido inerte acelular que deriva embriolgicamente del Ectodermo y cubre la corona anatmica del diente. Contiene un 97% de material inorgnico, principalmente cristales de hidroxiapatita organizados en las varillas del esmalte y 3% de material orgnico y agua; es el tejido ms altamente mineralizado que hay en el organismo. La dentina es el tejido vital ms duro del cuerpo humano, es un tejido conectivo especializado que soporta y compensa la fragilidad del esmalte dentario, es avascular, elstica y de color blanco amarillento; est qumicamente compuesta de un 70% de material inorgnico, 18% de material orgnico y 12% de agua; al igual que el esmalte el material inorgnico es principalmente hidroxiapatita y el compuesto orgnico Colgeno tipo I y en menor cantidad Colgeno tipo II y V, el contenido de colgeno le confiere la flexibilidad para amortiguar las cargas oclusales evitando la fractura del esmalte. Una caracterstica de la dentina es la permeabilidad, igualmente contiene procesos odontoblsticos, elementos neurales y protenas plasmticas provenientes de la pulpa. La dentina est conformada por un sistema de tbulos, cada uno de los cuales contiene fluido y est rodeado por dentina peritubular; la zona menos mineralizada y ms fibrosa es la dentina intertubular. El rea de dentina ocupada por los tbulos disminuye al alejarse a la pulpa, el nmero de tbulos disminuye de 45.000 por mm 2 a 20.000 hacia la pulpa en la unin dentinaesmalte. La dentina intertubular ocupa el 96% de rea en la unin dentina-esmalte y un 12 % cerca a la pulpa. En la pulpa dental se distinguen cuatro zonas: zona central (se denomina as de la parte central a la periferia -gran cantidad de vasos y nervios-), zona celular, zona de Weil o acelular y zona de la emplazada odontoblstica. Los principales tipos celulares presentes en la pulpa son los odontoblastos, fibroblastos, macrfagos y linfocitos, embebidas dentro de la sustancia fundamental constituida por fibras colgenas (I y II), glicosaminoglicanes, cido hialurnico, condroitin sulfato, glicoproteinas y agua.1 Factores que afectan la deposicin dentinaria
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La dentina humana se deposita inicialmente en los vrtices cuspdeos en incrementos de aproximadamente 4 um. diarias; esta dentina es denominada dentina del manto o primaria y tanto su deposicin como su mineralizacin dependen de una interaccin nica entre los ameloblastos y los odontoblastos. Luego de la erupcin se presenta una deposicin dentinaria a una rata que vara entre 0.8 y 1.5 um. diarias; esta dentina recibe el nombre de dentina secundaria 3.

El diente tiene la capacidad de responder ante algunos estmulos externos mediante la deposicin de dentina reparativa, este tipo de dentina presenta algunos cambios tanto cuantitativos como cualitativos y ha recibido diferentes nombres en la literatura odontolgica, entre los cuales se encuentran dentina celular, acelular, irregular, secundaria, secundaria irregular, terciaria, reparativa, irritativa, de respuesta y reaccionaria. Sin embargo, probablemente el trmino ms adecuado sea el de dentina reparativa, propuesto en 1952 por Shroff 4. En el estudio de Cox y colaboradores, se prepararon 246 cavidades clase V en molares de monos rhesus y se conformaron grupos restaurados con amalgama, composite de autocurado, composite de fotocurado, hidrxido de calcio, silicato y xido de sinc y eugenol, los cuales fueron luego analizados a las cinco y ocho semanas para determinar la formacin de dentina reparativa y la microfiltracin. Se encontr que en las cavidades profundas (tercio interno de la dentina) hubo un espesor mayor de dentina reparativa; al estratificar los datos segn profundidad de la cavidad no se encontr diferencias en el espesor de la dentina reparativa entre los materiales a las cinco o a las ocho semanas, lo cual indica que no existe correlacin entre la irritacin del material y es espesor de la dentina reparativa. Al analizar los materiales de acuerdo a la profundidad de la cavidad se encontr que el espesor de la dentina reparativa formada en cavidades profundas obturadas con hidrxido de calcio fue significativamente mayor a las cinco semanas, que la formada en las cavidades profundas obturadas con amalgama, sin embargo, esta situacin se invirti a las ocho semanas debido probablemente a la microfiltracin que es mayor en el hidrxido de calcio y a que la corrosin galvnica de la amalgama inhibe la deposicin de dentina reparativa durante las primeras cinco semanas. Se encontr igualmente que en los dientes anteriores hubo en general una mayor rea de la cavidad, rea de dentina reparativa y longitud inciso axial de dentina reparativa que en los dientes posteriores, no as el espesor de dentina reparativa, el cual fue similar. Efecto de la preparacin dentaria y de los materiales dentales sobre la microcirculacin pulpar 5 : La preparacin dentaria en condiciones adecuadas de irrigacin, velocidad de rotacin de la pieza de mano y corte de la fresa utilizada, genera reduccin inmediata del flujo sanguneo pulpar (FSP) en la porcin coronal del 13% y en la porcin apical del 49%, esta reduccin aumenta al 34% y 73% respectivamente cuando la preparacin se realiza sin irrigacin, lo que sugiere que se presentan cambios circulatorios importantes debido a un ambiente de baja complacencia pulpar (Kim and DUirscher-Kim, 1989), que genera activacin de anastomosis arteriolovenosas y vueltas en U. Una hora despus, dicha reduccin aumenta hasta el 89% y 95% mientras que en dientes con condiciones adecuadas de preparacin, el flujo sanguneo se recupera luego de una hora en el orden del 89% y 84% de su nivel inicial. Al preparar cavidades superficiales (que apenas exponen dentina) el FSP no presenta cambios significativos, pero en cavidades profundas obturadas con cemento de fosfato de zinc (ZnPO4) se

presenta una reduccin el 39%. Luego de una semana las cavidades superficiales obturadas con ZnPO4 presentan aumento del FSP en un 45% y las profundas en un 67%. Un mes despus de la preparacin y obturacin de la cavidad el FSP ha aumentado en un 49% en las cavidades superficiales, mientras que en las profundas ha decrecido en un 30% con respecto al control inicial. Aparentemente cuando se tienen cavidades superficiales, el aumento del FSP es debido a la microfiltracin marginal ms que a una accin necrotizante del ZnPO4 debido a su acidez, pero en cavidades profundas esta acidez puede jugar un papel en unin con la microfiltracin marginal, lo que demuestra la importancia de un adecuado espesor remanente de dentina en la preservacin de la vitalidad pulpar. Finalmente, en cavidades con espesores remanentes de dentina entre 1 mm y 1.2 mm, el gravado cido y la adhesin tienen efectos insignificantes sobre el FSP. Los efectos deletreos mayores se presentan durante la preparacin dental y se deben menos a la colocacin y manipulacin de los materiales dentales. La aplicacin de cido fosfrico y de un agente adhesivo al ngulo cavosuperficial de una preparacin dentaria, aumenta la adaptacin entre el material restaurador y las paredes de esmalte de la cavidad. Sin embargo, se ha considerado que el contacto directo del cido con la dentina aumenta la reaccin pulpar a los composites, a pesar de esto las paredes dentinales son intencionalmente desmineralizadas para remover el smear layer y as conseguir aumentar la fuerza de unin y mejorar la adaptacin de los composites a las cavidades. Morioki Fujitani y otros (6), en su estudio al analizar la respuesta pulpar al grabado cido de esmalte o de dentina y esmalte (grabado total), corroboran que la mayor irritacin pulpar se presenta en aquellos casos en que hay microfiltracin marginal y por tanto invasin bacteriana, y que si bien la respuesta pulpar cuando se hace grabado total es muy alta inicialmente, probablemente debido a un intenso efecto inmediato del grabado cido, esta decrece con el tiempo y se asocia a una gran formacin de dentina reparativa, siendo al final la menor respuesta al compararla con los casos en que hay formacin de gaps y microfiltracin marginal. Cuando se hace grabado parcial (slo esmalte), hay una mayor tendencia a la formacin de gaps debido a la contraccin de polimerizacin del composite. Estos gaps pueden contribuir a la irritacin pulpar al facilitar los cambios volumtricos causados por cambios trmicos o mecnicos, generndose una accin de bomba que puede irritar la pulpa al forzar fluidos, gases u otros irritantes a travs de los tbulos dentinarios. Adhesin a la estructura dentaria
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La adhesin a la estructura dentaria tiene varios beneficios entre los cuales estn el sellado de la cavidad, lo cual protege la pulpa del diente, elimina la iniciacin de caries interna a la cavidad, previene la pigmentacin de los mrgenes cavitarios por microfiltracin, permite el desarrollo de procedimientos operatorios innovativos y ms conservadores, logra en alguna medida reforzar la estructura dentaria remanente debido a la integracin del material restaurador y los tejidos duros del diente y finalmente, permite la realizacin de restauraciones de alta esttica. A pesar de lo anterior, existen an muchas preguntas acerca de la eficacia a largo plazo de estos procedimientos y de cules son los materiales o combinacin de ellos que mejor sirven a una situacin particular y cunta confianza debe depositarse en la adhesin en s misma.

Sin embargo, la fuerza de unin a la estructura dentaria slo tiene relevancia en el contexto clnico, las propiedades del diente en unin con las del material restaurador bajo condiciones funcionales, determinan el nivel necesario de fuerza de unin. Unin al esmalte: La unin al esmalte grabado es uno de los procedimientos ms usados y exitosos de la odontologa y es parte rutinaria de la prctica odontolgica moderna. El tratamiento superficial del esmalte con cido como el cido fosfrico, genera una remocin selectiva de los cristales de hidroxiapatita ocasionando una gran microporosidad y el aumento de la energa superficial que permite que monmeros hidrofbicos de los composites se distribuyan fcilmente sobre la superficie y penetren las microporosidades, los cuales al ser polimerizados forman una fuerte unin micromecnica. Para mejorar la capacidad de los monmeros de humedecer la superficie y penetrar en las microporosidades debido a su mayor viscosidad comparada con la del esmalte, los sistemas adhesivos han incorporado resinas con y sin relleno que actan como agentes intermediarios entre el esmalte y el composite. Las uniones que se forman entre un adhesivo polimrico de baja viscosidad y una superficie de esmalte son fundamentalmente de tipo mecnico y dependen de la penetracin de la resina en las irregularidades de la superficie del esmalte 8 . Unin a dentina: La unin a dentina resulta de la formacin de una capa hbrida sobre la superficie dentinaria, la cual consta de monmeros polimerizados dentro de un enmallado colgeno de la dentina formando una traba micromecnica. La unin a dentina involucra tres elementos: un agente cido, un agente acondicionador (primer) y la incorporacin de de una resina de unin dentro de la estructura superficial. El agente cido remueve el smear layer y desmineraliza parcialmente la dentina superficial creando espacio entre la malla colgena, a diferencia del esmalte, en la dentina se produce una menor energa superficial por lo cual se aplica un acondicionador dentinario que consiste en una o varias molculas con carcter hidroflico e hidrofbico, las cuales penetran en la malla colgena favoreciendo la unin al material restaurador. En la actualidad se cuenta con acondicionadores de autograbado que combinan la desmineralizacin y acondicionamiento en un solo material, bien sea porque las molculas acondicionadoras son de naturaleza acdica o porque estn combinadas con otros componentes acdicos. El paso final es la incorporacin de una resina de unin a la superficie dentinaria, lo cual es facilitado por la restauracin de la energa superficial por el acondicionador; la resina de unin penetra en la malla colgena y al polimerizarse forma una traba micromecnica, esta capa de resina infiltrada que vara desde menos de una micra hasta varias micras de espesor dependiendo de la dentina y de los sistemas de unin, es

compatible con el composite dando lugar a una copolimerizacin que une el composite a la superficie de la dentina. No se recomienda grabar la dentina igual que el esmalte, ya que los tbulos dentinarios llegan hasta la cmara pulpar y contienen lquido tisular; para lograr adhesin a dentina basta decalcificar la dentina intertubular hasta una profundidad de 1.5 mm.. La morfologa de la dentina vara por zonas, as mismo la adhesin tambin es diferente en zonas de gran densidad tubular y en las zonas esclerticas. Los adhesivos dentinales tienen dos formas de lograr microrretencin, el primer mtodo es removiendo el smear layer completamente y desmineralizando la superficie intacta y el segundo mtodo usa el smear layer como sustrato de adhesin. Los sistemas de un solo paso se aplican sobre el smear layer incorporndolo en la capa hbrida 9 . La adhesin a esmalte es una tcnica confiable ya que ste es un tejido compuesto por material inorgnico (Hidroxiapatita), pero la adhesin a dentina representa un gran reto al ser tejido orgnico hmedo que contiene un gran porcentaje de agua y colgeno tipo I y est conformado por un laberinto tubular que contiene los procesos odontoblsticos que se comunican con la pulpa. Esta peculiaridad hace que la dentina sea un tejido permeable donde el movimiento de fluidos entre la cmara pulpar y la superficie externa puede ocurrir debido a la diferencia de presin hidrosttica entre las dos, provocando la sensibilidad que aparece cuando se ha perdido esmalte; el movimiento de fluidos hacia fuera tambin produce una superficie hmeda que puede afectar la unin del adhesivo. Otra caracterstica de la dentina es la capa de smear layer que se forma en la superficie dentinal despus de la instrumentacin la cual ocluye los tbulos disminuyendo su permeabilidad en un 86%. El smear layer se ha definido como "detritos calcificados resultantes de la instrumentacin de la dentina, esmalte o cemento", el smear layer est compuesto por hidroxiapatita, colgeno alterado y en la superficie colgeno desnaturalizado y su morfologa est determinada por el tipo de instrumento utilizado y por la zona de la dentina donde es formado. La penetracin de los cidos ocurre inicialmente a lo largo de los tbulos, la dentina peritubular ms mineralizada es grabada ms profundamente que la intertubular. La interaccin de los agentes grabadores con la dentina est limitada por el efecto amortiguador de la hidroxiapatita y los componentes proteicos de la dentina: los agentes cidos (cidos fosfrico, malico, ntrico o ctrico) remueven el smear layer, desmineralizan la superficie de la dentina, abren los tbulos dentinales e incrementan la microporosidad de la dentina intertubular. Cuando se utiliza cido sobre la dentina se ha encontrado que la presencia de cristales de hidroxiapatita puede estabilizar el colgeno y prevenir su desnaturalizacin y colapso. Algunos iones positivos como el calcio, hierro y aluminio que contienen algunos grabadores pueden estabilizar el colgeno y disminuir la profundidad de la desmineralizacin de la dentina.

La matriz de dentina desmineralizada se ha descrito como fcilmente colapsable cuando se seca con aire despus de lavar con agua. Los adhesivos actuales contienen como solvente acetona o etanol que son capaces de eliminar el agua desde la superficie dentinal y desde la malla colgena promoviendo la penetracin de los monmeros a travs de la red colgena. Caractersticas de unin de los sistemas de ionmero de vidrio: Los ionmeros de vidrio (IV) convencionales endurecen mediante una reaccin cido-base que resulta en uniones cruzadas de las cadenas policidas. Los sistemas hbridos combinan esta reaccin con la polimerizacin de grupos funcionales metacrilatos presentes en monmeros solubles en agua o como grupos unidos sobre la cadena policida. La reaccin cido-base es lo que distingue estos materiales como ionmeros hbridos y no como sistemas de resinas con contenido de flor. A diferencia de los materiales convencionales, los hbridos son resistentes a la desecacin y al contacto temprano con la humedad, lo que les permite ser pulidos inmediatamente tras la polimerizacin. Ambos tipos de ionmeros tienen la capacidad de unirse directamente al esmalte aunque pueden emplear mecanismos diferentes. Los ionmeros convencionales se unen a la dentina y al esmalte mediante uniones inicas con la hidroxiapatita (HA), probablemente por el reemplazo de iones superficiales fosfato de la HA por iones poliacrilato y iones de calcio. Si bien los ionmeros convencionales se unen al diente aun en presencia de smear layer, el acondicionamiento dentinario mejora los valores de unin. El cido poliacrlico del material acta como un agente grabador dbil que remueve el smear layer pero no los smear plugs de los tbulos dentinarios y afecta la dentina intertubular de 0,5um a 1um. Los ionmeros hbridos pueden unirse mediante el mismo mecanismo, pero tambin debido a sus componentes pueden emplear mecanismos de unin similares a los de los sistemas de resina. Fuerza de unin de los materiales: La fuerza de unin es la medida de la adhesin interfacial entre un sustrato y el material unido mediante un agente adhesivo (fuerza de fractura dividida por el rea unida), en la prctica la fractura puede presentarse en el material unido, en el substrato en ambos y puede extenderse ms all del rea inicialmente unida. Normalmente la falla en los IV se presenta en el cuerpo del material (falla cohesiva) y no en la interfase. Las fuerzas de unin de los composites hbridos son cerca de un 50% mayores que las de los composites de microrrelleno. Dado que la intensidad de diferentes lmparas y la opacidad de los materiales varan significativamente, es importante controlar el espesor del material y los tiempos de curado para mejorar las fuerzas de unin. Al realizar medidas de la fuerza de unin con aislamiento absoluto del campo operatorio y con rollos de algodn se observa disminucin en el segundo caso, probablemente debida a contaminacin inadvertida o a la dificultad de mantener una superficie totalmente seca en presencia de la alta humedad intraoral. El tiempo de grabado cido del esmalte se ha reducido de 60 a 15 segundos, dado que las fuerzas de unin encontradas con ambos tiempos resultan similares. Los patrones de grabado del

esmalte no se ven afectados por el tiempo (entre 15 y 60 sgs.) de grabado excepto por la profundidad del grabado alrededor de las varillas, sin que se afecte la fuerza de unin. As mismo, la fuerza de uni no parece verse afectada significativamente por la concentracin del cido fosfrico. El mejor test de fuerza de unin es el xito bajo condiciones clnicas, y en substratos estables como es el esmalte dental, una fuerza de unin de 18 MPa es suficiente y probablemente superior a la requerida. Los IV convencionales tienen una fuerza de unin entre 3 y 6 MPa, aunque esta puede ser probablemente una fuerza de la dureza del material mismo ya que las fallas en este material son normalmente cohesivas. En los IV hbridos se consiguen fuerzas de unin hasta de 20 MPa cuando se graba el esmalte con cido fosfrico al 35%. Con la mayora de sistemas modernos de adhesin a dentina se consiguen fuerzas de unin que exceden los 15 MPa. Para obtener una adecuada unin a dentina es determinante un adecuado precurado del agente adhesivo antes de la colocacin del material restaurador, igualmente el adhesivo debe tener un espesor de capa mayor de 15 um. para evitar la disminucin de la fuerza de unin debido a la inhibicin superficial por el oxgeno ambiental. Por otro lado, la permeabilidad dentinaria parece afectar la fuerza de unin, de tal modo que algunos adhesivos de ltimas generaciones han incluido molculas de copolmeros en el primer para estabilizarlo. Propiedades de materiales de restauracin:

Resistencia Tensil Resistencia diametral Mpa. Flexural MPa. Composite hbrido Composite modificado Ionmero tipo II convencional Ionmero hbrido tipo II Dentina 80 40 14 40 50 150 80 15 60 260

Mdulo elstico GPa. 18 8 8 4 18

Contraccin volumtrica libre % 3 3 3 3.5 -

Desde el punto de vista clnico, las resinas de composite son usualmente materiales restauradores ms fuertes, resistentes al desgaste y ms estticos.

Desarrollo de los materiales adhesivos: Los adhesivos dentales buscan sellar el diente y as prevenir la entrada de contaminantes, microorganismos del medio ambiente oral y disminuir el movimiento de fluidos como interfases. En la dcada del los 50 Hagger inici la tecnologa en agentes adhesivos para la unin de resinas a la estructura dental. Un producto comercial Sevriton Cavity Seal fue vendido junto con una resina de curado qumico Sevitron. Kramer y Mc Lean en 1.952 encontraron que el DAG incrementaba la adhesin a la dentina porque al penetrar en la superficie se formaba una capa intermedia a la que denominaron Zona hbrida. En 1.955 Buonocore utiliz cido Fosfrico al 85% x 30 segundos para lograr descalcificacin cida y observ que se incrementaba notablemente el rea de superficie debido a la accin del grabado cido exponiendo la estructura orgnica del esmalte. El desarrollo de los sistemas actuales de adhesin a dentina y esmalte con resinas de fotocurado de baja viscosidad, fue posible gracias a los primeros sistemas de fotocurado con luz visible que se basaron en catalizadores de alfadiquetonamina. Nakabayashi y cols. describieron los monmeros basados en 4-metacriloxietil trimetrilato anhdrico que contenan grupos qumicos hidroflicos e hidrofbicos que pueden penetrar en la dentina grabada y polimerizar creando una capa transicional formada por diente y resina 10 . Evolucin de los adhesivos
11, 12 y 13

Primera generacin: Producto comercial Cervident (SS White) adicion un comonmero, activador superficial, metacrilato glicidil fenilglicina-N, a la resina BIS-GMA, para facilitar la quelacin del calcio superficial. Se encontr que este sistema tena pobre adhesin (3 MPa) y ninguna ventaja con respecto a microfiltracin comparado con la resina sin relleno. Segunda generacin: Fue desarrollada para uso clnico a comienzos de los 80's. La mayora de estos materiales fueron steres halofosforados de resina sin relleno tales como Bisfenol A-glicidil Metacrilato (Bis-GMA) o Hidroxietil Metacrilato (HEMA). Se us resina BIS-GMA con compuestos de fosfato polimerizables para promover la adhesin a componentes de Ca del sustrato mineralizado. El promedio de fuerza de adhesin a dentina de estos materiales fue de 2 a 7 Mpa.

Tercera generacin:

Introdujo el acondicionamiento dentinario mediante un primer previamente a la colocacin del agente adhesivo que remueve el smear layer. Entre los acondicionadores dentinarios empleados se tuvieron el oxalato frrico/cido ntrico al 2.5% y N-fenilglicina (NPG) seguido por PMDM, el cido etilendiaminotetraactico (EDTA) seguido por hidroxietilmetacrilato (HEMA) y glutaraldehido, y luego una resina sin relleno, cido malico y HEMA seguido por una resina adhesiva que contena BIS-GMA y HEMA. El Prisma Universal Bond 3 (Caulk / Densply) fue diseado para adherirse a los componentes orgnicos e inorgnicos de la dentina y constituy el nico sistema de tercera generacin que no remova el smear layer sino que penetraba a travs de l incorporndolo en el adhesivo. Fuerza de adhesin a dentina entre 9 y 18 MPa.

Cuarta generacin: Se basa en el concepto propuesto por Nakabayashi: la difusin e impregnacin de resina dentro del sustrato de la dentina parcialmente descalcificada seguida por polimerizacin creando una capa hbrida de resina reforzada. Esta capa hbrida es una mezcla cido resistente de estructura dental y polimrica creando un compuesto resina / dentina 4 . Se acondiciona la dentina y luego se aplica un sistema de resina multicomponente. Los primeros sistemas recomendaban el secado con aire de la dentina despus del acondicionamiento, los adhesivos de cuarta generacin se basan en la hidratacin de la dentina como un parmetro crtico para la adhesin efectiva. El acondicionamiento cido desmineraliza superficialmente la dentina produciendo una superficie rica en fibras colgenas. El agua en la superficie ayuda a suspender las fibras de colgeno permitiendo espacio para la subsecuente penetracin del primer. La desecacin excesiva de la superficie dentinal causa el colapso de la microestructura y crea una barrera que impide la penetracin completa del Primer Hidroflico, la situacin opuesta crea espacios vacos resultantes de una separacin entre las fases de los componentes del primer que llevan a una emulsin de polimerizacin de la capa adhesiva. El uso de rellenos crea un sistema que es radiopaco y en teora exhibe menos contraccin de polimerizacin en la capa adhesiva. El promedio de la fuerza de adhesin para estos sistemas es de 17 a 24 MPa. La mayora de las tcnicas involucra el "grabado total" iniciado por Fusayama en 1.979, ste remueve la capa de Smear Layer, abre los tbulos dentinales, aumenta la permeabilidad dentinal y decalcifica la dentina peritubular e intertubular. La profundidad de la decalcificacin est afectada por factores como el pH, la concentracin, la viscosidad y el tiempo de aplicacin del grabador. Luego del grabado cido se aplica un primer que contiene monmeros de resina hidroflica. Las molculas del primer como HEMA contienen dos grupos funcionales: un grupo hidrofbico que tiene afinidad por la resina y un grupo hidroflico con afinidad por la superficie dentinaria. El primer humecta y penetra la red colgena y aumenta la energa superficial. La resina sin relleno

se aplica y penetra la otra resina imprimando, copolimerizando con el primer, para formar una capa entremezclada con resina y colgeno llamada zona de resina reforzada, capa de resina infiltrada o capa hbrida, descrita por Nakabayashi y col. en 1.982.

Quinta generacin: Estos sistemas combinan los pasos de imprimado y aplicacin de resina adhesiva en una frmula de un solo frasco. Su principio de accin es la hibridacin de la dentina y el uso de la humedad residual para el efecto de penetracin de la resina en la dentina, pueden requerir mltiples aplicaciones para una adhesin exitosa. Estos adhesivos contienen la molcula PENTA la cual se supone graba parcialmente la dentina, por lo cual slo se requiere de grabado del esmalte y no de grabado total.

Sexta generacin: adhesivos de autograbado. No se elimina smear layer. Se infiltra, se produce acondicionamiento dentinal a travs del smear layer. Sistemas adhesivos: Los sistemas adhesivos pueden presentarse en uno o varios frascos, contienen monmeros que son molculas de diferentes pesos moleculares y forman parte de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas. Los sistemas adhesivos presentan diferentes tipos de soluciones disolventes, agua, una combinacin de agua/acetona, acetona y etanol. La acetona es un lquido autoestril que evita el riesgo de contaminacin microbiana durante su uso e inhibe. Posee una viscosidad ms baja que el agua, pero su carcter voltil permite que el adhesivo aumente su viscosidad luego de un tiempo. sta debe ser retirada porque se puede afectar la polimerizacin. Una adecuada adhesin provee refuerzo cuspdeo despus de la preparacin cavitaria y refuerza el esmalte residual haciendo el diente menos susceptible a la fractura. Microfiltracin: La manifestacin usual de la contraccin de polimerizacin de un material es la aparicin de un gap en los mrgenes de la restauracin, el cual clnicamente puede aparecer coloreado. Estas separaciones pueden ser del orden de las 21 22 um, cuando no se ha hecho adhesin a dentina y de un dcimo de este valor cuando se ha acondicionado la dentina; una reduccin mayor se consigue adems haciendo obturaciones por incrementos pequeos del material

restaurador y usando materiales intermedios (liners) en las paredes de cavidad. Estos materiales por tener bajos mdulos elsticos permiten que el estrs de polimerizacin del material restaurador se disipe en ellos, previniendo la formacin de gaps. La microfiltracin marginal alrededor de las restauraciones dentales ha sido implicada en una variedad de condiciones clnicas como sensibilidad pos-operatoria, hipersensibilidad crnica, caries secundaria y patologa pulpar. sta se define como el paso no detectable clnicamente de bacterias, fluidos, molculas o iones entre una pared cavitaria y el material restaurativo (Kidd, 1976), ocasionando coloracin y deterioro de los mrgenes de la restauracin, caries secundaria en la interfase diente-restauracin, hipersensibilidad del diente restaurado y el desarrollo de patologas pulpares (Going 1972). Se ha demostrado que factores como el grabado cido o la capacidad irritativa de los materiales restaurativos juegan un menor papel como agentes causales del dao pulpar que la filtracin de bacterias alrededor de una restauracin con inadecuado sellado marginal 14, 15 . El uso de la tcnica de grabado total (Bertolotti 1990, Fusayama 1992), la aplicacin de imprimadores que contienen acetona o alcohol (Gwinnett 1992) que facilitan la conformacin de la capa hbrida, ha resultado en un incremento significativo en la fuerza de unin, en reduccin de la microfiltracin y en restauraciones libres de gaps in-vivo, pero a pesar de esto hay presencia de sensibilidad postoperatoria y la sensibilidad es una manifestacin de la microfiltracin en la mayora de los casos (Cox 1992), lo cual puede atribuirse al uso inadecuado de la fuente de fotocurado o por la evaporacin incompleta del solvente del primer antes de aplicar la resina adhesiva 16 . La integridad marginal de una restauracin depende de factores como el tipo de adhesivo y de material restaurativo, sus propiedades fsicas, interacciones entre materiales y propiedades fsicas del tejido en la interaccin con el medio oral 17, 18 . Dentro de los factores que influyen en el grado de adaptacin de un material para obturacin, se tienen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Coeficiente de expansin trmica. Cambios dimensinales en el proceso de endurecimiento dentro de la cavidad. Viscosidad. Tipo de monmeros. Porcentaje de relleno. Mdulo elstico.

El grado de contraccin de un material se relaciona con el grado de polimerizacin y las uniones cruzadas en el material, las propiedades fsicas del material, el grado de polimerizacin, el espesor de capa al aplicar y polimerizar el material. Tambin existe el llamado factor de configuracin (factor C) que es la relacin entre el rea adherida y el rea libre de un material de

restauracin, el cual indica la conveniencia de polimerizar el material por capas y por paredes de la cavidad de tal manera que exista siempre una mayor rea libre del material, la cual le permite contraerse sin generar gaps. Nanofiltracin: La nanofiltracin es la difusin de iones o molculas dentro de la capa hbrida en ausencia de formacin de gaps o hendiduras. Descrita inicialmente por Gwinnett y Kanka en 1.992, este fenmeno se ha observado al exponer las restauraciones a nitrato de plata, luego de seccionarlas y observarlas con microscopa electrnica de barrido y de transmisin, estas observaciones revelan la existencia de canales del orden de 10 a 20 nm. a lo largo de las paredes dentinales, aparentemente cuando no se forman Tags de resina en toda la extensin de superficie dentinal. Este fenmeno se genera cuando el adhesivo no penetra a travs de toda la extensin de dentina desmineralizada o cuando la polimerizacin de la resina es deficiente dando como resultado disminucin del fenmeno adhesivo. La difusin del adhesivo tambin puede verse dificultada por la presencia de agua alrededor de las fibras colgenas que puede favorecer la hidrlisis de dichas fibras y la degradacin de los monmeros del adhesivo. Adhesivos de autograbado: El desarrollo de un adhesivo de autograbado da la posibilidad de incorporar el smear layer en la capa hbrida. La infiltracin con un monmero cido incrementa la concentracin a travs del smear layer en la matriz de dentina inferior creando una capa hbrida especial, la cual contiene una zona superior de smear layer hbrido y una zona inferior de dentina desmineraliza donde penetra el primer. Tericamente es un sistema adhesivo el cual simultneamente desmineraliza e infiltra la dentina por el monmero el cual luego se polimeriza in situ. Los sistemas de autograbado reemplazaron el fenil-P por otro cido fosfrico, 10 metacriloxidecil fosfato hidrogenado. El primer sistema es Clearfil Liner Bond 2V. El primer de autograbado es preparado mezclando una gota de 2 botellas separadas, aplicada y se deja actuar por 30 seg. El pH del nuevo primer es ms cido que el original. El ltimo sistema de primer de autograbado Clearfil SE Bond combina las dos soluciones separadas en una sola botella con un pH de 2, el tiempo de grabado es reducido de 30 a 20 segundos. No se sabe a qu profundidad este adhesivo puede penetrar la dentina intacta sin usar el tiempo recomendado por el fabricante. Los cidos anteriores no podan penetrar el smear layer, actualmente los nuevos imprimadores de autograbado tienen cidos adicionales como el malico o ntrico para incrementar la acidez. Sistemas de adhesin a dentina disponibles en el mercado:

SISTEMA

DESMINERALIZANT

CAPA

FABRICANT

COMPOSICIN

ADHESIVO DENTASTIC UNO EASY BOND

E 38%H3PO4 X 15" 10% cido ctrico+3% cloruro frrico x 10" dentina y 30" esmalte 37% H3PO4 X 15"

S 2 2

E PULPDENT PARKELL

ADHESIVO PMGDM, monmeros y acetona. 4-META, HEMA, monmero de dimetacrilato y acetona. Monmero fosfonato, HEMA, agentes de unin, silica, 25% etanol. HEMA, 4-META, UDMA, acetona.

EXCITE

IVOCLAR/ VIVADENT HERAEUS KULZER

GLUMA ONE 20% H3PO4 X 20" BOND

ONE COAT BOND

15% H3PO4 X 30"

HEMA, UDMA, hidroxipropilmetacrilato COLTENE/ , metacrilato glicerol, WHALEDENT polialquenoato metacrilato, silica amorfa, y 5% agua. BISCO INC. Bis-GMA, BPDM, HEMA, acetona. Bis-GMA, GPDM, HEMA, silica, vidrio de barrio, hexafluorosilicato de sodio, etanol. TEDGMA, blsamo canadiense, 15% HEMA, 40% relleno fluoruro, etanol. UDMA, PENTA, resina R5-62-1., bisfenol A, dimetacrilato, hidroxitolueno,

ONE STEP

32% H3PO4+BAC X 15"

OPTIBON SOLO

37.5% H3PO4 X 15"

KERR CO.

PERMAQICK 35% H3PO4 X15" (PQ1) 34%H3PO4 (USA) 15" 36%H3PO4 (EUROPA) 15"

ULTRADENT

PRIME & BOND 2.1

DENTSPLY

camforoquinonas, 4-etildimetil-aminobenzoato, cetilamina fluorhdrica, acetona. PENTA, UDMA + Tresina (agente de unin),+ D-resina (molcula hidroflica), hidroxitolueno butilado, 4- etil dimetil aminobenzoato, CH, silica de microrrelleno, acetona. Bis-GMA, HEMA, dimetacrilatos, copolmero del cido polialquenoico, iniciador, agua, etanol. Ac. Malico, HEMA, ac. Poliacrlico modifcado con metacrilato, flor iniciadores, estabilizadores, agua. Resinas dimetacrilato, HEMA, PMDM, flor, iniciador, acetona.

PRIME & BOND NT

34%H3PO4 (USA) 15" 36%H3PO4 (EUROPA) 15"

DENTSPLY

SINGLE BOND

35% H3PO4 X15"

3M DENTAL

SYNTAC SINGLE COMPONEN T TENURE QUIK WITH FLUORIDE

BIBLIOGRAFA

37% H3PO4 X 15"

IVOCLAR/ VIVADENT

37% H3PO4 X 15"

DENT-MAT CO.

1. Ten, Cate AR. Histologa Oral. 2 edicin, ed. Mdica Panamericana, 1986. 2. Charles F. Cox et al. Reparative dentin: Factors affecting its deposition. Quint Int: 23:4, 1992. 3. Stanley, Hr. and Swerdlow H. Reaction of the human pulp to cavity preparation; results produced by eight different grinding techniques. J Am Dent Assoc 1959; 58:49-59.

4. Shroff, F.R. Thoughts on the physiologic pathology of regressive and reparative changes in dentin and dental pulp. Oral Sug Oral med Oral Pathol 1952; 5:51-55. 5. S, Kim et al. Effects of tooth Preparation and Dental Materials on Pulpal Microcirculation: Shunting of 9um and 10 um Microspheres. Denton and Pulp Complex I, p58-61. 6. Morioki, Fujitani et al. Effect of acid etching on the dental pulp in adhesive composite restorations. Int Dent J, 1992, 42:3-11. 7. Erickson, R. and Glasspoole, E. Bonding to Tooth Structure: A Comparison of GlassIonomers and Composite-Resin Systems, J Est Dent, 6:5, 227-242, 1994. 8. Morioki, Fujitani et al. Effect of acid etching on the dental pulp in adhesive composite restorations. Int Dent J, 1992, 42:3-11. 9. Tay, Franklin. Aggressiveness of contemporary self-etching systems. I: depth of penetration dentin smear layers. Dental materials 2001; 17: 296-308. 10. H. Koibuchi. Bonding to dentin with a self-etching primer: the effect of smear layers. Dental Materials 2001; 17: 122- 126. 11. Latta, M.A. and Barkemir W. Dental adhesives in restorative contemporary dentistry. Dental Clinics of North america. Vol 42 No. 4. (1998). 12. Mc Lean, John. The pioneers of enamel and dentin bonding. The Journal of adhesive dentistry, vol 1 N3, 1.999. 13. Swift E.J., Perdigao J. and Heymann H.O. Bonding to enamel and dentin: A brief story and state of the art. Quintessence International Vol 26 No. 2 1995. 14. Alani, H.A. and Toh, C. Detection of microleakage around dental restorations: a review. Operative dentistry, vol 22, 1.997 pp173-85. 15. Tay, FR and Gwinnet, Pang. Variability in microleakage observed in a total etch wetbonding technique under different handling conditions. Journal dental research, vol 74:5, 1.995 pp. 1168-78. 16. Hilton, T. Schwartz and Ferracane, J. Microleakage of four class II resin composite insertion techniques at intraoral temperature, Qintessence International. Vol 28:2, 1.997, pp135-44. 17. Guzman, H. Biomateriales dentales, 1.992. 18. Krisri, J. Stanley. Thermocycling and dwell times in microleakage evaluation for bonded restoration. Dental materials. Vol 11, January 1995 pp 47-51.