BAB I PENDAHULUAN

Tumor ganas laring bukanlah hal yang jarang ditemukan di bidang THT. Sebagai gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam urutan keganasan di bidang THT, sedangkan di RSCM menempati urutan ketiga setelah karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinus paranasal. 1 Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan, dengan perbandingan 5 : 1. Terbanyak pada usia 56-69 tahun.1,2 Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis.1,2 Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum

memuaskan, hal ini disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan. Yang terpenting pada penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.1,2 Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan, radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan keadaan umum penderita.1,2

BAB II PEMBAHASAN ANATOMI LARING1 Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik serta dilapisi oleh mukosa. Tulang dan tulang rawan laring yaitu : 1. Os Hioid : terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan tengkorak. 2. Kartilago tiroid : merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri 3. dari dua lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. 4. Kartilago Krikoid : terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid, otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid posterior.

2.1

Gambar 1: a. Penampang Anterior Laring dari Leher. b,c. Anatomi Kerangka Laring

Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu : 1. Otot-otot ekstrinsik : a. Otot elevator : M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid b. Otot depressor : M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid 2. Otot-otot Intrinsik : a. Otot Adduktor dan Abduktor : M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum b. Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis : M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid c. Otot yang mengatur pintu masuk laring : M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik. 2.2 EPIDERMIOLOGI Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-

beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per

100.000 penduduk perempuan. Pada akhir-akhir ini tercatat insiden tumor ganas laring pada wanita meningkat. Ini dihubungkan dengan meningkatnya jumlah wanita yang merokok.1,2,3,4 Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 Juni 2003 dijumpai 97 kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 Februari 2000, 28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total.

2.3

ETIOLOGI Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan

beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan resiko terjadinya tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan debu kayu. 1-6

2.4

HISTOPATOLOGI 1,2,6,7 Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas

laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.

Gambar 2: Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma Verukosa. Adalah satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1 2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh.

Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.

Gambar 3: Karsinoma Verukosa

Adenokarsinoma. Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering bermetastase ke paru-paru dan hepar. two years survival rate-nya sangat
4

rendah. Terapi yang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.

Gambar 4: Adenokarsinoma

Kondrosarkoma. Adalah tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total. Gambar 5: Kondrosarkoma

2.5

KLASIFIKASI 1-11 Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982,

klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : 1. Supraglotis Terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring. 2. Glotis Mengenai pita suara asli. Batas inferior glotis adalah 10 mm di bawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otot intrinsik pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu, tumor glotis dapat mengenai satu atau kedua pita suara, dapat meluas ke subglotis

sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior atau prosesus vokalis kartilago arytenoid. 3. Subglotis Tumbuh lebih dari 10 mm dibawah tepi bebas pita suara asli sampai batas inferior krikoid.

Gambar 6. Kanker Laring, a. supraglotis, b. Glotis, c. Subglotis7

Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC (Union International Centre le Cancer) terbagi atas : 1. Tumor primer (T) a. Supra glottis : T is T0 T1 T 1a : tumor insitu : tidak jelas adanya tumor primer l : tumor terbatas di supra glotis dengan pergerakan normal : tumor terbatas pada permukaan laring epiglotis, plika

ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi. T 1b : tumor telah mengenai epiglotis dan meluas ke rongga ventrikel atau pita suara palsu T2 T3 : tumor telah meluas ke glotis tanpa fiksasi : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dan / atau adanya infiltrasi ke dalam. T4 : tumor dengan penyebaran langsung sampai ke luar laring.

b. Glotis : T is T0 T1 : tumor insitu : tak jelas adanya tumor primer : tumor terbatas pada pita suara (termasuk komisura anterior dan posterior) dengan pergerakan normal T 1a T 1b T2 : tumor terbatas pada satu pita suara asli : tumor mengenai kedua pita suara : tumor terbatas di laring dengan perluasan daerah supra glotis maupun subglotis dengan pergerakan pita suara normal atau terganggu. T3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi dari satu atau ke dua pita suara T4 : tumor dengan perluasan ke luar laring

c. Sub glotis : T is T0 T1 T 1a T 1b T2 : tumor insitu : tak jelas adanya tumor primer : tumor terbatas pada subglotis : tumor terbatas pada satu sisi : tumor telah mengenai kedua sisi : tumor terbatas di laring dengan perluasan pada satu atau kedua pita suara asli dengan pergerakan normal atau terganggu T3 : tumor terbatas pada laring dengan fiksasi satu atau kedua pita suara T4 : tumor dengan kerusakan tulang rawan dan/atau meluas keluar laring.

2. Pembesaran kelenjar getah bening leher (N) Nx N0 N1 : kelenjar tidak dapat dinilai : secara klinis tidak ada kelenjar. : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter 3 cm

N2

: klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter >3 <6 cm atau klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter 6 cm

N 2a

: klinis terdapat satu kelenjar homolateral dengan diameter > 3 cm - 6 cm.

N 2b : klinis terdapat kelenjar homolateral multipel dengan diameter 6cm N3 : kelenjar homolateral yang masif, kelenjar bilateral atau kontra lateral N 3a : klinis terdapat kelenjar homolateral dengan diameter > 6 cm

N 3b : klinis terdapat kelenjar bilateral N 3c : klinis hanya terdapat kelenjar kontra lateral

3. Metastase jauh (M) M0 M1 4. Stadium : Stadium I Stadium II Stadium III : tidak ada metastase jauh : terdapat metastase jauh

: : :

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1, T2, T3, N1, M0

Stadium IV

T4, N0, M0 Setiap T, N2, M0, setiap T, setiap N , M1

2.6

GEJALA DAN TANDA 1-7 Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah :1-7 1. Suara serak Suara serak adalah gejala utama karsinoma laring, merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar celah glottis, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran dan ketegangan pita suara.
8

Pada tumor ganas laring, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glottis, terserangnya otot otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid, dan kadang kadang menyerang syaraf. Adanya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa. Kadang kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit.

Hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor. Apabila tumor tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan gejala dini clan menetap. Apabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring, di bagian bawah plika ventrikularis, atau di batas inferior pita suara, serak akan timbul kemudian. Pada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. Pada kelompok ini, gejala pertama tidak khas dan subjektif, seperti perasaan tidak nyaman, rasa ada yang mengganjal di tenggorok. Tumor hipofaring jarang jarang menimbulkan serak, kecuali tumornya eksentif. Fiksasi dan nyeri menimbulkan suara bergumam (hot potato voice).

2. Sesak nafas dan stridor Dyspnea dan stridor adalah gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebakan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau secret, maupun oleh fiksasi pica suara. Pada tumor supraglotis atau transglotis terdapat kedua gejala tersebut. Sumbatan yang ter adi secara perlahanlahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya dyspnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik. 3. Rasa nyeri di tenggorok Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.

4. Disfagia Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotis, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakabn keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Rasa nyeri ketika menelan atau odinofagi menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. 5. Batuk dan haemoptisis Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glottis, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai secret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptitis sering terjadi pada tumor glottis dan tumor supraglotis.

Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, hemoptysis dan penurunan berat badan yang menandakan perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.

Pembesaran kelenjar getah bening leher dapat dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pads stadium lanjut. Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.

2.7

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1-7 1. Anamnese Simptom dari lesi di glotis, subglotis dan supraglotis akan bervariasi dan dijelaskan tepat di bawah kepala. Pada kelompok usia memiliki persisten, akan meningkatkan keluhan suara serak suara selama 3 minggu hares. Hares dilakukan pemeriksaan laring untuk menentukan kanker.

10

2. Pemeriksaan THT rutin Pemeriksaan Leher Hal ini dilakukan untuk menemukan extralaryngeal penyebaran penyakit, dan metastasis nodal. Pertumbuhan dari commissure anterior dan wilayah subglotis menyebar melalui membran cricothyroid dan dapat

menghasilkan sebuah pembengkakan di garis tengah. Mereka mungkin menyerang tulang rawan tiroid dan menyebabkan perichondritis ketika tulang rawan akan lembut pada palpasi. Kelenjar tiroid dan otot tali jugs dapat menyerang. Periksa apakah metastasis ke kelenjar getah bening, ukuran dan jumlah. Apakah mobile atau fixed, unilateral, bilateral atau kontralateral.

3. Laringoskopi Laringoskopi tidak langsung a. Penampilan Lesi. Penampilan lesi akan bervariasi tergantung asal lesi Lesi epiglotis suprachnoid biasanya exophytic, Sementara infrahyoid epiglotis ulseratif. Lesi vocal cord mungkin muncul sebagai nodul, ulkus dan penebalan. Lesi commissure anterior mungkin muncul sebagai jaringan granulasi Lesi daerah subglotis muncul sebagai mengangkat submukosa nodul, kebanyakan melibatkan pertengahan anterior. b. Mobilitas Vokal Cord Penurunan atau fiksasi dari vokal cord menunjukkan infiltrasi lebih dalam otot thyroarytenoid, cricoarytenoid bergabung atau invasi nerves laring yang berulang merupakan tanda penting. c. Tingkat penyakit Penyebaran penyakit vallecula, basis lidah, foss piriformis harus diperhatikan.

11

Laringoskopi Langsung Hal ini dilakukan untuk melihat bidang laring yang tersembunyi dan luasnya penyakit. Daerah tersembunyi dari laring epiglotis termasuk infrahyoid, anterior commissure, subglotis dan ventrikel, yang mungkin tidak jelas terlihat dengan pemeriksaan cermin sehingga penting untuk pemeriksaan laringoskopi langsung.

4. Radiologi foto polos leher dan dada Foto Dada Pemeriksaan ini penting untuk keadaan penyakit paru-paru

(misalnya, tuberkulosis), metastasis ke paru atau mediastinum node. Jaringan lunak tampilan lateral leher. Luas lesi dari epiglottis, lipatan aryepiglotis, arytenoids dan keterlibatan ruang preepiglottic dapat ditemukan. Penghancuran thyroid kartilago dapat dilihat. Laryngograms Kontras. Warnanya radio-opak, dionosil adalah tertanam di laring.

Laryngograms dapat melihat luasnya tumor. Penyelidikan ini sekarang telah digantikan oleh CT scan.

5. Pemeriksaan radiologi khusus : politomografi, CT-Scan, MRI CT Scan Pemeriksaan ini sangat berguna untuk menemukan tingkat tumor, invasi pra-epiglotis atau ruang paraepiglotis, perusakan tulang rawan dan keterlibatan getah bening.

6. Pemeriksaan hispatologi dari biopsi laring sebagai diagnosa pasti Mikrolaringoskopi Untuk lesi kecil vokal cord, laringoskopi dilakukan di bawah mikroskop untuk lebih memvisualisasikan lesi dan mengambil spesimen biopsi lebih akurat tanpa merusak cordnya.

12

Supravital Pewarnaan dan Biopsi Toluidine blue diterapkan pada lesi laring dan kemudian dicuci dengan garam dan diperiksa di bawah mikroskop. Karsinoma insitu dan karsinoma superfisial mengambil pewarna sementara leukoplakia tidak. Dengan demikian, hal ini membantu untuk memilih area untuk biopsi di patch leukoplakic.

2.8

DIAGNOSA BANDING Tumor ganas faring dapat dibanding dengan : 1, 2,7 1. 2. 3. 4. TBC laring Sifilis laring Tumor jinak laring. Penyakit kronis laring

2.9

PENATALAKSANAAN 1,4-11 Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu

pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi daripadanya. I. PEMBEDAHAN Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari : A. LARINGEKTOMI 1. Laringektomi parsial Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II. 2. Laringektomi total Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.

B. DISEKSI LEHER RADIKAL Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. stadium
13

Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis

lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.

II. RADIOTERAPI Radioterapi digunakan untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000 7000 rad.

Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk

memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan yang melapisinya. Wang dan Schulz memberikan 45005000 laringektomi total. rad selama 46 minggu diikuti dengan

III. KEMOTERAPI Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif. Obat yang diberikan adalah cisplatinum 80120 mg/m2 dan 5 FU 8001000 mg/m2.

2.10

REHABILITASI Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa

tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. Rehabilitasi mencakup : Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Social Rehabilitation.

2.11

PROGNOSA Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan

kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70%
14

dan stadium IV 40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5 year survival rate sebesar 50%.1,2,5,7

15

BAB III KESIMPULAN Kekerapan tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbedabeda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per

100.000 penduduk perempuan. Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda. Jenis lain yang jarang kita jumpai adalah karsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma. Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : Supraglotis, Glotis dan Subglotis. Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah : Suara serak, sesak nafas dan stridor, rasa nyeri di tenggorok, disfagia, batuk, haemoptisis dan pembengkakan pada leher. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan : Anamnese, pemeriksaan THT rutin, laringoskopi direk, radiologi foto polos leher dan dada, pemeriksaan radiologi khusus : politomografi, CT-Scan, MRI, pemeriksaan hispatologi dari biopsi laring sebagai diagnosa pasti. Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu

pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi daripadanya. Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor ganas laring yang diterapi dengan mencakup seksama memiliki prognosis yang baik. Rehabilitasi dan Social : Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation

Rehabilitation. Prognosa dari tumor ganas laring tergantung dari stadium tum or, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli.

16

DAFTAR PUSTAKA

1.

Lalwani A. K. Malignant Laryngeal Lesions. Current Diagnosis & Treatment: Otolaryngology Head and Neck Surgery. Edisi ke-2.New York. Mc Graw Hill. 2008. Hal: 437- 455.

2.

Piantelli M., Iacobelli S., Almadori G., dkk. Lack of Expression of Galectin-3 is Associated with a Poor Outcome in Node-Negative Patients with Laryngeal Squamous-Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2002. Hal: 3850385.

3.

Johnson J. T. Malignant Tumors of the Larynx Treatment & Management: Overview. Emedicine. 2009. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/848592-overview#showall 4. Johnson J. T. Malignant Tumors of the Larynx Treatment & Management: Workout. Emedicine. 2009. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/848592-workup#showall 5. Johnson J. T. Malignant Tumors of the Larynx Treatment & Management: Treatment. Emedicine. 2009. Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/848592-treatment#showall 6. Pfister D.G., Laurie S. A., Weinstein G. S. dkk. ASCO Clinical Practice Guideline for the Use of Larynx Preservation Strategies in the Treatment of Laryngeal Cancer: Guideline Summary. Journal Of Oncology Practice. American Society of Clinical Oncology. 2006. Hal: 258 - 261. 7. Wanebo H., Chougule P., Ready N. dkk. Surgical Resection Is Necessary To Maximize Tumor Control in Function-Preserving, Aggressive

Chemoradiation Protocols for Advanced Squamous Cancer of the Head and Neck (Stage III and IV). Annals of Surgical Oncology. The Society of Surgical Oncology. 2001. Hal: 644 - 650. 8. Preston V. L., Steen I. N., Dear A., dkk. Optimizing the Assessment of Quality of Life After Laryngeal Cancer Treatment. The Journal of Laryngology and Otology. Royal Society of Medicine Press Ltd. 2004. Hal 432 - 441.

17

9.

Anonymous.

3-drug

Chemotherapy

Combination

Increases

Organ

Preservation in Patients with Larynx Cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2009. Hal 566 -567. 10. Ganly I., Talbot S., Carlson D., dkk. Identification of Angiogenesis / Metastases Genes Predicting Chemotherapy Response in Patients with Laryngopharyngeal Carcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2007. Hal: 1369 - 1376. 11. Sequential and Alternating Chemotherapy and Radiation Equally Effective in Larynx Cancer Therapy. Journal of the National Cancer Institute. 2009. Hal: 169 - 170.

18