Rhamai Carneiro 2012.

Artrite Reumatoide
No necessariamente tem febre reumtica. Podem ter casos de artrite reumatoide em menores de 16 anos, chamada artrite idioptica juvenil, mas por definio AR em maiores de 16 anos. O fator reumatoide usado para AR, mas pode ser positivo em outras doenas que no tm significado clnico, no sendo caracterstico para febre reumtica. - AR: artrite aditiva e simtrica; cistos e eroso. - FR: artrite migratria; no erosiva. uma doena autoimune, crnica ( 6 semanas), atinge pequenas e grandes articulaes, aditiva, simtrica; maior prevalncia em mulheres de 35-55 anos. Paciente que tem AR tem mais chances de ter hipotireoidismo. a poliartrite crnica autoimune mais frequente.

1 caso
Paciente feminina, 40 anos, poliartrite simtrica e aditiva de grandes e pequenas articulaes h 2 semanas; alvio com AINES; perda de peso ponderal, febre e fadiga; Hb=10, leuccitos= 5000, neutrfilos= 4000, linfcitos= 1500, VHS= 83, PCR= 4,58, creatina normal. Hipteses diagnsticas: artrite reumatoide, dengue (o que fala contra a dengue o tempo, que geralmente 1 semana), LES ( plaquetopenia, linfopenia, leuccitos baixos), lupus like. Imagem: edema, sinovite Rx: osteopenia periarticular, aumento de partes moles. Diagnstico: Artrite reacional, pois poliartrite aguda (< 6 semanas) secundria a medicamentos, doena infecciosa ou alrgica. Febre pode acontecer, mas o mais comum no ter. Em pacientes jovens que tm sintomas sistmicos importantes, usualmente no decorrer da secreo de IL-6, tem paciente que tem febre, calafrio, sendo chamada de artrite reumatoide com sintomas sistmicos.

2 caso
32 anos, feminino, poliartrite simtrica e aditiva de grandes articulaes h 2 meses. Exames so semelhantes ao caso anterior, mas os linfcitos so de 850 e creatinina de 1,5 (alterao de funo renal) Diagnstico: LES

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FAN: 1: 640 (entendi isso) pontilhado grosso, anti-sm (+)

3 caso
48 anos, feminino, poliartrite simtrica h 2 anos. Melhorou com AINES. Febre, perda ponderal, fadiga, exames semelhantes, exceto creatinina que 1,3. Imagem: desvio ulnar dos dedos, alargamento do punho, atrofia de intersseos (musculatura sofre atrofia e d para ver os tendes das mos). Rx: osteopenia periarticular, cistos, eroses, ossos do carpo esto juntos. - cisto x eroso: eroso quando ocorre o rompimento da cortical

Quadro clnico
Artralgia inflamatria com rigidez matinal > 1h, limitao funcional, incapacidade de realizao das atividades dirias, febre, perda ponderal, fadiga. uma doena sistmica 2 a 3x mais mulheres Sinovite: inflamao do tecido que reveste a parte interior das articulaes, chamada membrana sinovial. Ela pode ocorrer em qualquer articulao (ou junta) do corpo, mas mais comum no joelho, no quadril e na mo. Ndulo reumatoide: ndulo subcutneo; acometem pacientes com AR de longa data e FR +; est associado a mau prognstico da doena. No comum AR pegar interfalangeana distal, e quando ocorre, desconsiderado em relao ao diagnstico. Pode acometer o joelho, dando artrite com lquido inflamatrio (> 10.000 clulas s custas de neutrfilo). Deformidades irreversveis - dedo em botoeira - dedo em pescoo de cisne - desvio ulnar dos dedos Jaccoud: artrite que leva destruio tendnea e causa deformidades tambm, mas so reversveis. Imagem da mo: o que acontece com uma AR no tratada; o tratamento para preveno desse estgio avanado e grave, onde h subluxao total do metatarso, atrofia importante dos intersseos, destruio importante, confuso (?) ssea. No consegue individualizar os ossos do carpo. Imagem do p: dedo em martelo (articulao final ou distal de um dedo se flexiona ou se dobra e no se estica ou extende por si), desabamento do peito do p (normal pisar com o 1 e o 5 e o meio do peito do p para ficar um pouco mais alto; na AR vai ter processo inflamatrio do metatarso, havendo

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desabamento do peito do p. Formando calosidade no 2, 3 e 4, pois o paciente vai pisar com essa regio), hlux valgo (sobreposio do dedo nos outros dedinhos; paciente no consegue usar um calado mais apertado). Vasculite reumatoide: sinal de AR grave; manifestao extra articular. Gangrena: AR no tratada, de longa evoluo. Comea com um pequeno ponto preto (ainda trata), vai para a placa at chegar gangrena. O tempo de evoluo varivel. Episclerite: inflamao dos vasos da episclera; comum em AR. Pode evoluir para esclerite (azulado no olho); pode perfurar e dar infeco. Outras manifestaes: - pericardite: derrame pericrdico - derrame pleural- exsudato com glicose baixa - fibrose pulmonar: AR de longo tempo; pneumonite intersticial de padro usual, basal e posterior; grave e se no tratada o paciente fica dependente de O2, precisando de transplante. - amiloidose secundria: deposio de protena; processo inflamatrio, produo de anticorpo que vai se fragmentando e comeando a produzir protena srica amiloide, que vai se depositar nas articulaes, no corao, no rim, no TGI, SNC e perifrico, causando muitas alteraes. - sndrome de Sjogren secundria: doena autoimune que vai causar epitelite, destruio das glndulas excrinas resultando em um quadro geral de secura; pode vir com qualquer doena autoimune, sendo a AR mais comum. No olho comum ter conjuntivite por olho seco. - subluxao C1-C2: no pega coluna lombar! Risco de morte sbita; comum. Frouxido ligamentar que pode comprimir a coluna.

Exames de imagem
Cisto e eroso estiloide da ulna: leso mais precoce de eroso da AR. - no p: 5 metatarso Osteopenia periarticular: 1 sinal da AR. Ressonncia (RM) - melhor para ver processo inflamatrio - edema sseo: somente pela RM pode ver - mais precoce para ver cisto e eroso (PROVA!) Ndulo reumatoide pulmonar + silicose = Sndrome de Caplan

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Exames complementares- Laboratrio

Hemograma: anemia normo normo, leucocitose neutroflica, plaquetose () Funo renal, eletrlitos: acidose tubular distal Funo heptica: controle de medicao, pois as drogas so hepatotxicas VHS e PCR so altos - PCR mais especfico Eletroforese de protenas: gamopatia (?) policlonal; vai aumentar a produo de anticorpos com curva arredondada de base alargada. - albumina, 1, 2, 1, 2 e gama = frao de anticorpo - quando tem doena autoimune, a produo de anticorpos aumentada (frao gama); na doena autoimune h vrios tipos de anticorpos, pois a proliferao sistmica; o peso molecular vai estar aumentado e a curva redonda ao invs de pontuda (o que ocorre quando monoclonal) policlonal monoclonal

Fator reumatoide: especificidade em torno de 70% (no alta) - pacientes acima de 60 anos podem ter maior positividade do FR= quanto mais velho, maior a incidncia do FR (+) em pessoas sadias - alto ttulo: acima de 4x o valor do exame; marcador de doena extra articular e doena articular mais grave. - AR com FR (+) mais grave que AR com FR (-) Anti- CCP: especificidade maior, sensibilidade menor - positivo antes dos sintomas - AR inicial confirmada pelo anti-CCP

Tratamento
Objetivos - diminuir a dor - prevenir ou controlar leso - melhorar funcionalidade A remisso da doena muito difcil de conseguir. O objetivo manter a atividade da doena baixa. Medidas gerais

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- fisioterapia - terapia ocupacional - proteo articular - adaptao da casa ao paciente : maaneta da porta comprida, laterais no banho, diminuir degrau, tirar tapete - ensinar o paciente a realizar as atividades dirias: segurar livros com as duas mos, no segurar pelo cabo da panela, bolsa no ombro ao invs de segurar pela mo Medicamentoso- sintomticos - AINES: apenas nos sintomticos, pois em uso crnico pode levar hemorragia digestiva, nefropatias, depsito de cido rico, aumento do risco cardiovascular, AVC; menor dose possvel. cox 1: agride estmago (gastrite, lcera, eroso) cox 2: agride corao menor risco cardiovascular o naproxeno - corticoides em dose baixa: predinisolona 10 a 15mg/dia; 20mg se o paciente for muito refratrio. - infiltraes intra-articulares: sintomas inflamatrios Medicamentoso- DMCD (drogas modificadoras do curso da doena; vo diminuir a progresso, as deformidades, cistos e eroses) - sulfassalazina: boa para o quadro articular, diminui progresso, mas os pacientes no aguentam por causa dos sintomas gstricos (dispepsia, empachamento, nusea, vmitos) - metotrexato: 1 escolha - azatioprina: muito difcil controlar um quadro articular importante; muito mais na doena pulmonar. - leflunomida Programa de tratamento - metotrexato: reavalia o paciente todo ms; se houve melhora mantm, se no melhorou, associa drogas at completar 3 meses; aos 3 meses, se no houver melhora, associa outra droga. - metotrexato + arava: se comear a ter remisso de doena, diminui o corticoide. 1) AINES + corticoide (pred 10mg) 2) Metotrexato + pred 10mg 3) Metotrexato + leflunomide + pred 10mg LEVE Sequncia de tratamento

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4) Agentes biolgicos - agem diretamente no processo inflamatrio

GRAVE

- os mais usados so os antagonistas no TNF (infliximabe EV, etanercept e adalimumabe so subcutneos) - indicados quando pelo menos 2 esquemas teraputicos aps 6 meses falharam, com pelo menos um deles contendo metotrexato - dificuldades: alto custo, aumento do risco infeccioso (TB), o anti TNF podem aumentar o risco de neoplasia. - Classes: anti- TNF, anti- cd20 (inibe a proliferao de linfcitos), inibidores da co-estimulao linfocitria, anti- IL 6 anti- cd20 pode ser usado pra AR, lpus; 2 infuses a cada 15 dias; s faz outra dose se o paciente precisar; esperar 6 meses para saber se a droga falhou. - ela s quer que saiba os anti-TNF! Sempre que houver melhora, diminuir o corticoide. Abatacept: inibe a co-estimulao linfocitria (linfcitos B e T) Inibidores de citocina

Patognese
A patognes da AR difcil, pois uma doena sistmica. Tem ativao da imunidade celular, antgeno-anticorpo, via de complementos. Tem associao gentica Predisposio aos fatores ambientais Tabagismo + AR = doena mais grave e menor resposta medicao

Fatores de mau prognstico

Incio da doena em idade precoce FR em altos ttulos Anti-CCP (+) VHS e PCR sempre elevados Poliartrite (mais de 20 articulaes) Comprometimento extra articular

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Ndulo reumatoide Sndrome de Sjgren Alterao ocular Fibrose intersticial pulmonar Pericardite Vasculite Sndrome de Felty - neutropenia - esplenomegalia - AR