ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 3x4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap N I P Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin A g a m a Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 Keterangan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) Badan c. R am b u t d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10. Kegemaran (Hobby) x) Coret yang tidak perlu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pria / Wanita x) Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x)

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri Nama Kepala Sekolah/ Direktur/ Dekan Promotor 7

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tingkat 2 SD SLTP SLTA DI D II D III / Akademi D IV S1 S2

Nama Pendidikan 3

Jurusan 4

STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5

Tempat 6

10 11 12 13

S3 Spesialis I Spesialis II Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri No Nama/Kursus / Latihan Lamanya (Tgl/ Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah Tanda Lulus/ Surat Keterangan Tahun 4 Tempat Keterangan

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan, Golongan Ruang Penggajian

No Pangkat Gol. Ruang Penggajian Berlaku TMT Gaji Pokok Pejabat Surat Keputusan Nomor Tanggal Peraturan Yang Dijadikan Dasar

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

No 1

Jabatan / Pekerjaan 2

Mulai dan Sampai 3

Gol. Ruang Penggajian 4

Gaji Pokok 5

Pejabat 6

Surat Keputusan Nomor Tanggal 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No 1 Nama Bintang/Satya Lencana/Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara/Instansi yang Memberi 4

V. P E N G A L A M A N K E L U A R N E G E R I

No 1

Negara 2

Tahun Kunjungan 3

Lamanya 4

Yang Membiayai 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No 1 N a m a 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan Keterangan 6 7

2. Anak No 1 N a m a 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7

3. Bapak dan Ibu Kandung No 1 N a m a 2 Tanggal Lahir / Umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

4. Bapak dan Ibu Mertua No 1 N a m a 2 Tanggal Lahir / Umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

5. Saudara Kandung No 1 N a m a 2 Tanggal Lahir / Umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

No 1

Nama Organisasi 2

Kedudukan dalam Organisasi 3

Dari Tahun s.d. Tahun 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dari Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6

3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dari Tahun s.d. Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No 1 1 2 3 Nama Keterangan 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Keterangan Lain yang Dianggap Perlu Pejabat 3 Surat Keterangan Nomor 4 Tanggal 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ...............................................

Yang membuat,

................................................ PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a A g a m a A l a m a t : : : Tempat dan tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan /atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Gowa,

Yang membuat penyataan,