Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 20-290-A-10

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Fisiologa de la mucosa respiratoria nasal y trastornos funcionales

JM Klossek X Dufour C Desmons-Grohler JP Fontanel

Resumen. La fisiologa de la mucosa respiratoria nasal es compleja. Cumple varias funciones: respiratoria, sensitiva, defensiva e inmunolgica. En este fascculo se revisan los numerosos trabajos recientes y se analiza el funcionamiento de esta mucosa, que sigue conocindose mal. El control de la respiracin nasal, la funcin mucociliar y los mecanismos de defensa de la mucosa nasal son los principales captulos abordados, as como los trastornos funcionales que son motivo frecuente de consulta: obstruccin nasal, rinorrea, etc.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Fisiologa nasal
INTRODUCCIN

La fisiologa de las fosas nasales abarca un conjunto de fenmenos complejos cuyos mecanismos todava no se conocen totalmente. Las principales funciones son la ventilacin, la defensa de las vas areas superiores y la olfaccin [56]. A continuacin se abordarn las principales funciones de la mucosa nasosinusal, incluyendo los datos ms recientes sobre la ventilacin nasal, el papel de la mucosa nasal y sinusal en la respuesta inflamatoria frente a agresiones especficas (alergia, infeccin) o no (contaminacin ambiental) y el sistema inmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal (NALT) que es igualmente un campo de investigacin para futuros tratamientos (vacuna) y para la comprensin de la fisiopatologa

de afecciones frecuentes como las rinosinusitis alrgicas o la poliposis. La fisiologa nasosinusal es compleja y su estudio, en constante progreso, es objeto de nuevos descubrimientos con numerosas aplicaciones clnicas en la prctica cotidiana: antihistamnicos, corticoides, antileucotrienos, etc.
RESEA ANATMICA E HISTOLGICA
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[58]

Anatoma macroscpica

Jean-Michel Klossek : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Xavier Dufour : Chef de clinique, assistant des Hpitaux. Catherine Desmons-Grohler : Interne des Hpitaux. Jean-Pierre Fontanel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Service oto-rhino-laryngologique et chirurgie cervicofaciale, hpital Jean-Bernard, 355, avenue Jacques-Cur, 86021 Poitiers cedex, France.

Las cavidades nasales estn limitadas por abajo por los procesos palatinos de los maxilares, por arriba y por delante por los cartlagos alares y triangulares y por los huesos de la nariz. Por detrs, el hueso etmoidal forma la bveda nasal. El orificio anterior o vestbulo es un canal con revestimento cutneo por delante y mucoso por detrs. Las vlvulas nasal y septoturbinal forman parte del vestbulo. El orificio posterior o coana comprende una parte superior, la arcada coanal, y una inferior, el umbral coanal. El receso etmoidoesfenoidal se encuentra por encima del orificio coanal. El suelo de las cavidades nasales, en forma de canal, est limitado medialmente por el septum y lateralmente por la pared lateral; sta,

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Otorrinolaringologa

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2 Redes vasculares de la mucosa nasal: el cornete inferior. 1. Epitelio; 2. red superficial; 3. red del plexo cavernoso; 4. red profunda arteriovenosa.

1 Representacin esquemtica de la mucosa nasal del cornete inferior. m: moco; nc: clulas no ciliadas; g: clulas caliciformes; a: clulas neurosecretorias; bm: membrana basal; cap: capilares; gl: glndulas serosas, mucosas o seromucosas.

o pared turbinal, comprende el cornete inferior y los cornetes etmoidales con sus meatos respectivos: es la pared de comunicacin con las cavidades sinusales. La bveda nasal comprende esencialmente la hendidura olfatoria.
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Histologa

La mucosa nasal comprende una mucosa respiratoria y una mucosa olfatoria. En este artculo slo se tratar la mucosa respiratoria (fig. 1). La mucosa respiratoria comprende un epitelio de superficie compuesto por una base uniestratificada de clulas prismticas ciliadas de tipo respiratorio que tienen aproximadamente 200 cilios de 5 a 10 m de largo. Adems de estas clulas, se observan clulas caliciformes mucparas, clulas de reemplazamiento, profundas, que dan un aspecto pluriestratificado. Entre las clulas epiteliales emerge por diversos lugares, el ostium de las glndulas acinotubulares que se encuentran en el corion. Tambin se observan clulas melnicas, clulas del sistema endocrino difuso y linfocitos. El corion se describe clsicamente con tres redes: la red superficial comprende fibrocolgeno laxo, encerrando una rica red vascular capilar y nerviosa; la red media es ms marcada a nivel del cornete inferior; comprende arteriolas perpendiculares al plano mucoso que se anastomosan con las redes capilares profundas y superficiales; la red fibrocolgena profunda, densa, adherida al periostio, comprende una red arteriovenosa anastomosada en sbana [39].

VENTILACIN NASAL

El paso del aire inspirado y espirado en las cavidades nasales ha sido descrito con precisin en los trabajos de Swift y Proctor [91] a partir de piezas anatmicas. Lo esencial del paso del aire inspirado se realiza entre el cornete inferior y el cornete medio. El suelo nasal y el techo son las regiones menos ventiladas. Suele sealarse que el tamao y la direccin de los orificios de las narinas pueden influir en la direccin y la 2

velocidad del flujo areo, pero este parmetro an no ha sido estudiado cientficamente. En la espiracin, la distribucin es ms dispersa, sobre todo con una buena distribucin hacia las regiones olfativas. No obstante, estos resultados no tienen en cuenta las variaciones inducidas por las modificaciones de los cartlagos y de los msculos de la cavidad nasal, cuyo papel in vivo sigue siendo desconocido. En 1895, Kayser realiza la primera descripcin cientfica de las modificaciones alternativas de la permeabilidad nasal denominado ciclo nasal. Desde esta primera descripcin, se han realizado numerosos trabajos para comprender este fenmeno y sus mecanismos. El anlisis de estos diferentes trabajos permite constatar que solamente el 70 al 80 % de la poblacin adulta presenta modificaciones cclicas [42]. El ciclo nasal se caracteriza por una alternancia de vasoconstriccin y de vasodilatacin que afecta a todo el tejido vascular, cuyas principales localizaciones son el cornete inferior y el septum nasal. Su periodicidad puede variar de 1 a 5 horas, pero pueden observarse igualmente modificaciones vasculares asimtricas y no rtmicas [37]. El ciclo nasal afecta igualmente a la mucosa de las cavidades de los senos maxilares y etmoidales [53]. El ciclo nasal se modifica con la edad; un estudio realizado en 361 pacientes sin patologas rinosinusales sugiere que estas modificaciones pueden sobrevenir hasta los 16 aos debido a modificaciones anatmicas y que, a continuacin, se aprecia una cierta estabilizacin [61]. El mecanismo que rige estas modificaciones vasomotoras ha sido recordado recientemente por Lung [67]. La red vascular de la mucosa nasal comprende vasos de resistencia (arterias y arteriolas) y vasos de capacitancia (plexos cavernosos y venas). Suelen describirse a nivel del cornete inferior tres circuitos vasculares superpuestos (fig. 2) [18]: el ms profundo corresponde al sistema de resistencia formado por anastomosis arteriovenosas que se hallan en el corion; un esfnter muscular liso permite regular los pasos directos entre sistemas arteriales y venosos; el circuito intermedio est formado por los plexos cavernosos, elementos de capacitancia del sistema; estas estructuras avalvulares se encuentran en el corion medio; su volumen depender de las anastomosis arteriovenosas proximales y de los esfnteres venosos distales; el ms superficial comprende las terminaciones de las ramas ascendentes procedentes de la red arterial subperistica y/o subpericondral; de estas arteriolas nace una red capilar de tipo fenestrado que se distribuye bajo la membrana basal en las estructuras epiteliales y glandulares; esta estructura es un lugar de intercambio, esencial para la defensa y la informacin del organismo. En resumen, se constata que cada sistema puede ser regulado independientemente, pero tambin interactuar con los otros sistemas vasculares, creando las condiciones necesarias para una independencia en el seno de un sistema de interdepen-

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dencia. La regulacin de esta circulacin es igualmente compleja. Los vasos de la mucosa nasal reciben estimulaciones constantes por el sistema simptico, mientras que el sistema parasimptico tendra una actividad ms irregular. Las fibras simpticas preganglionares provienen de las neuronas situadas en las astas anteriores de la mdula torcica, entre C6 y D2. Algunas se terminan en los ganglios cervicales inferior y medio, pero la mayora alcanza el ganglio cervical para hacer sinapsis. Las fibras postsinpticas se dirigen a travs del nervio petroso mayor hacia el ganglio esfenopalatino. Algunas fibras acompaan a la cartida interna y despus a la vascularizacin con destino a la regin nasal [47]. Las fibras simpticas contienen noradrenalina (NAR) o bien noradrenalina y neuropptido Y (NPY), ambos mediadores vasoconstrictores. Los receptores 1 y 2-adrenrgicos estn presentes en la mucosa nasosinusal. Las fibras nerviosas simpticas estimulan por la liberacin de noradrenalina los receptores 1 y 2, cuya distribucin es mixta para los vasos de capacitancia y casi exclusiva [2] para los vasos de resistencia. La estimulacin simptica origina una vasoconstriccin del sistema de resistencia por un mecanismo -adrenrgico y una vasoconstriccin de los vasos de capacitancia por el mismo mecanismo, pero igualmente por una estimulacin no adrenrgica y no colinrgica. Un estudio reciente in vitro sobre la mucosa del cornete medio ha permitido confirmar que la somatostatina y el neuropptido Y provocan una vasoconstriccin segn un mecanismo no adrenrgico-dependiente, probablemente por estimulacin de receptores especficos. Este estudio in vitro sugiere igualmente un papel modulador de estos mediadores sobre la accin vasoconstrictora de la noradrenalina [34]. Por otra parte, recientemente se han identificado receptores de la histamina en el endotelio de los vasos del cornete inferior [76]. En definitiva, el estudio con animales ha mostrado que la regulacin de la liberacin de NAR y NPY dependera de un receptor adrenrgico -presinptico [60]. Todos estos datos confirman la complejidad de los mecanismos que regulan la vasomotricidad nasal. En el estado patolgico, otros muchos mediadores trastornan esta delicada homeostasis (histamina, leucotrienos, etc.). Las fibras parasimpticas provienen del ncleo salival superior (muco-lcrimo-nasal) para dirigirse despus hacia el ganglio geniculado y pasar por el nervio petroso mayor, hacia el ganglio pterigopalatino donde se originan fibras destinadas a la zona nasal y lagrimal; las fibras posganglionares inervan igualmente las glndulas y algunos vasos. La estimulacin de las fibras parasimpticas libera acetilcolina, vaso intestinal peptide (VIP) y, tal vez, otros neuropptidos [13]. Se han descrito cinco tipos de receptores muscarnicos (m1 a m5) tanto en estudios in vitro como in vivo [30]. In vivo, sus papeles respectivos siguen siendo objeto de controversia. La estimulacin del sistema parasimptico comporta sobre todo un aumento de la secrecin de moco. En los plipos y en el epitelio del cornete inferior y las glndulas submucosas se ha descrito la presencia de VIP [2]. Varios factores pueden modificar el ritmo y la amplitud del ciclo nasal. Recientemente, Ishii ha estudiado las modificaciones del ciclo nasal en casos de afecciones especficas del sistema nervioso autnomo [46]. As, en pacientes afectados de parlisis facial en los que se han descrito anomalas del sistema parasimptico se han observado pocas anomalas del ciclo nasal. En las afecciones del sistema simptico (sndrome de Horner), no se ha observado ninguna perturbacin del ciclo nasal. Estas dos constataciones confirman la probable regulacin central de las modificaciones vasculares cclicas de la mucosa nasal y sinusal. El centro que regula este ritmo nasal puede estar localizado en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo [31]. Las resistencias nasales varan igualmente segn la posicin de la cabeza o del sujeto (sentado, en decbito, etc.) [93]. Las presiones aplicadas en determinadas zonas del cuerpo pue-

den modificar las resistencias nasales. As, en decbito lateral, se observan modificaciones alternativamente segn las presiones aplicadas sobre la superficie cutnea [41]. El consumo importante de tabaco aumenta las resistencias nasales medidas mediante rinomanometra anterior [29]. La sensacin de confort nasal sigue siendo un dato subjetivo cuya medida no puede evaluarse en la actualidad, incluso con rinomanometra. Esta sensacin es adems muy subjetiva puesto que se puede correlacionar con parmetros culturales [71]. La sensacin ms importante del paso del aire se obtiene en la parte anterior de la cavidad nasal [22]. Las medidas de resistencia del aire en el conducto nasal con un pletismgrafo en 45 adultos normales confirman que la zona de resistencia se sita en los primeros 4 centmetros para una fosa nasal no descongestionada. Esta regin se reduce a los 2 primeros centmetros en una fosa nasal descongestionada. Estos resultados explican la ausencia de consenso actual sobre la localizacin exacta de la regin denominada de la vlvula nasal [45]. Los estudios que hacen referencia a los mecanismos que rigen esta sensacin de confort nasal conducen a conclusiones contradictorias. As, Eccles ha mostrado que la inhalacin de mentol mejora la sensacin de confort nasal sin modificacin alguna de las resistencias nasales [33]. El L-mentol parece modificar directamente el transporte clcico en las fibras nerviosas. Naito describe igualmente un fenmeno similar tras la estimulacin por el mentol del nervio palatino mayor [73]. El origen de este fenmeno parece ser una estimulacin de los receptores al fro presentes en la mucosa nasal. Por este motivo, para obtener una mejor correlacin con la sensacin subjetiva de confort nasal parece ms interesante medir el coeficiente de aceleracin del aire inspirado [72]. El anlisis de la sensacin del paso del aire se ha estudiado igualmente tras la pulverizacin de lidocana o suero en las cavidades nasales de 50 pacientes. Este estudio, realizado a ciegas doble con un anlisis por rinomanometra y escala visual analgica, no muestra diferencia alguna entre los dos grupos. Esta constatacin minimiza el papel de los receptores sensitivos en la percepcin del flujo areo [23]. Del mismo modo, Aldren [3] ha mostrado que la aplicacin de crema anestsica a 25 sujetos modifica el confort nasal sin ninguna modificacin objetiva de las resistencias nasales. Por otra parte, Cauna, para explicar la sensacin de confort nasal [19], nicamente encontr en un estudio histolgico un solo tipo de receptor correspondiente a la terminacin de fibras amielnicas colinrgicas a las cuales atribuye un papel preponderante para explicar esta sensacin. Sin embargo, otros receptores parecen tener un papel en esta percepcin de confort nasal puesto que ninguna publicacin ha descrito an la aparicin de sensacin de obstruccin nasal tras la destruccin qumica o quirrgica de la rama maxilar del nervio trigmino. Otros autores han demostrado la existencia de receptores trmicos al calor y al fro en el vestbulo nasal anterior (cutneo) y posterior (mucoso) [50]. La preponderancia de la respiracin por va nasal todava se conoce mal y es objeto de debates contradictorios. Para Kluemper [59], por ejemplo, la obstruccin nasal en el nio puede causar una disfuncin bucolingual, mientras que para otros no se ha confirmado cientficamente ninguna correlacin especfica entre un tipo de maloclusin y una deformidad facial. Recientemente, Laina-Alava et al [61] han demostrado en un estudio con 361 sujetos que el equilibrio entre respiracin bucal y nasal se modifica hasta los 16 aos de edad y que las resistencias nasales son ms importantes durante la inspiracin, seguramente debido a la actividad de los msculos de la regin de las alas nasales. Otro estudio reciente ha demostrado que una obstruccin nasal bilateral provocada durante el sueo tiene como consecuencia una disminucin de la saturacin en oxgeno de la sangre perifrica, lo que sugiere un papel preponderante de la ventilacin nasal durante el sueo [84]. 3

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Por ltimo, el anlisis de estos diferentes trabajos confirma que los mecanismos neurofisiolgicos que sostienen la transformacin del estmulo ventilatorio en una sensacin de confort siguen siendo especulativos y desconocidos.

Cuadro I. Lista no exhaustiva de las principales protenas identificadas en las secreciones nasales (segn Maremmani).
Inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgM, IgE Albmina Secreciones de las glndulas de Bowman Lisozima Antiproteasas Sustancia P VIP Amilasa, CPK, LDH Lactoferrina, transferrina, fibringeno, calicrenas, prevalbmina Odorant binding protein
CPK: creatinfosfocinasa; VIP: vaso intestinal peptide; LDH: lactodeshidrogenasa.

HUMIDIFICACIN Y CALENTAMIENTO DE LAS CAVIDADES NASALES

El concepto de confort nasal est igualmente relacionado con la sensacin de humidificacin de las cavidades nasales que resulta del contacto y de los intercambios entre el aire inspirado y el moco. La red vascular subepitelial fenestrada parece desempear un papel esencial en este equilibrio, as como las glndulas serosas. Esta humidificacin es esencial para la proteccin de la mucosa al mantener las caractersticas reolgicas del moco formado por 95 % de agua. Los mecanismos que la regulan siguen siendo mal conocidos, pues son difciles de estudiar. El papel de la ventilacin nasal en el calentamiento del aire inspirado es importante [86]; este sistema puede funcionar y adaptarse a condiciones extremas (de -10 a +40, grandes alturas y esfuerzo extremo); su regulacin y su mecanismo todava se conocen mal; la riqueza arteriovenosa desempea un papel fundamental en esta adaptacin [14] y la superficie de la mucosa de los cornetes es adems muy importante en los animales que viven en situaciones climticas extremas. Sin embargo, no existe ningn estudio en el hombre que confirme modificaciones objetivas de la vascularizacin turbinal en caso de modificaciones rpidas de las condiciones atmosfricas (temperatura, humedad) [24].

SECRECIONES NASALES

producen en caso de infeccin. Estas venas tienen un endotelio fenestrado; el aumento de la frecuencia del ciclo se acompaa de un aumento del volumen de las secreciones y, de este modo, participa igualmente de forma indirecta en el sistema de defensa [32]. La estimulacin unilateral con aire seco desencadena una rinorrea bilateral en la mayora de los individuos. Esta estimulacin podra estar mediada por las terminaciones sensitivas, puesto que la aplicacin de un anestsico local del lado de la estimulacin inhibe la secrecin de ambos lados, mientras que no modifica la estimulacin por la metacolina. Los componentes anatmicos y las vas asociativas del arco reflejo que originan esta secrecin inducida por las modificaciones de las propiedades fsicas del aire estn por definir [79]. La localizacin y el papel de los receptores betaadrenrgicos todava no se han evaluado. Segn Woodhead, la mayora es de tipo beta-2 y se localiza en los conductos glandulares, lo que sugiere un papel potencial en la composicin electroltica de las secreciones nasales [97].

Las secreciones nasales estn formadas esencialmente por las glndulas nasales (glucoprotenas del moco), la exudacin plasmtica, las lgrimas y los fenmenos de condensacin del vapor de agua. Las principales glndulas nasales son las glndulas de clulas caliciformes y las glndulas serosas. La citologa de las secreciones nasales se ha estudiado sobre todo en las enfermedades inflamatorias como la rinitis con eosinfilos o en las infecciones. El anlisis electrofortico de las secreciones nasales, en particular de las protenas en el adulto, revela que no existen diferencias segn el sexo o la edad del paciente y que la distribucin se hace segn un gradiente de peso molecular que va de 14 a 70kDa. Las principales protenas presentes en las secreciones nasales se muestran en el cuadro I [69]. Igualmente existen inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE) as como numerosas enzimas (endopeptidasas, antileucoproteasas, aminopeptidasas) y pptidos (sustancia P, CGRP [calcitonin gene related peptide]). Las funciones de estas secreciones son mltiples: antioxidante, humidificacin, adhesin, eliminacin de microorganismos o de partculas, etc. La regulacin del volumen y de la reologa de las secreciones nasales es compleja y an incompletamente conocida. La actividad secretoria de la mucosa nasal est igualmente bajo el control del sistema neurovegetativo. La estimulacin de las fibras parasimpticas aumenta las secreciones nasales, en particular por una accin directa sobre las glndulas serosas. Numerosos pptidos (sustancia P, VIP [vaso intestinal peptide], CGRP, GRP [gastrine releasing peptide]) pueden estimular directamente las secreciones glandulares in vitro [51]. Por ejemplo, el GRP est presente en los nervios, distribuyndose a las glndulas submucosas que poseen receptores especficos para este mediador. As pues, parece estimular la secrecin de mucoglucoprotenas [11]. El sistema venoso parece participar igualmente por el exudado plasmtico que produce durante las modificaciones cclicas de vasodilatacin y vasoconstriccin en las modificaciones secretorias que se 4

INERVACIN NASOSINUSAL
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Generalidades

Los nervios sensitivos son nervios procedentes del trigmino que se distribuyen por los nervios etmoidales y nasales posteriores que inervan los vasos, las glndulas y el epitelio. Los nervios nociceptivos son nervios no mielinizados de tipo C que no tienen rganos terminales especializados como los existentes en el tejido cutneo. Sin embargo, se han descrito formaciones plexiformes en las terminaciones de fibras no mielinizadas sensitivas en la lmina propria y entre las clulas epiteliales [25]. El impulso nociceptivo lo conducen dos tipos de fibras: las fibras A- conducen el dolor agudo. Las fibras C parecen estar implicadas ms bien en la respuesta a una estimulacin ms compleja y en los dolores crnicos. Estas neuronas quimiosensibles y mecanotrmicas se pueden estimular con los mediadores inflamatorios: histamina,
Cuadro II. Lista no exhaustiva de los principales neuropptidos identificados en la mucosa nasal (segn Baraniuk).
Nervio trigmino Taquicininas: sustancia P (SP), neurocinina A (NKA), B (NKB) Neuropptido K Calcitonine gene related peptide: CGRP Gastrin releasing peptide: GRP Neurona postsinptica parasimptica Acetilcolina (Ach), vasoactive intestinal peptide (VIP), pptidos con histidina Neurona postsinptica simptica Noradrenalina, neuropptido tirosina (NPY) Otros pptidos de la mucosa respiratoria Neurotensina, somatostatina, calcitonina, etc.

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Cuadro III. Neurorreceptores, mediadores y receptores en la mucosa nasal (segn Baraniuk).

Sensitivos SP Epitelio Clulas serosas Clulas mucosas Vasos arteriales Vasos: capacitancia Vnulas postcapilares + + + + + + NKA 0 0 0 + 0 0 CGRP 0 0 0 ++ GRP ++ ++ ++ 0 0 0 Parasimpticos VIP + + + + 0 0 Ach + + + + + + ? ? ? ? ? ? Simpticos ? ? ? ? ? ? NPY 0 0 0 ++ 0 0 BK 0 0 0 ++ ++ ++ Inflamatorios Hist 0 0 0 + + + ET1 0 0 0 + +

Ach: acetilcolina; BK: bradicininas; CGRP: calcitonine gene related peptide; GRP: gastrine releasing peptide; Hist: histamina; NKA: neurocinina A; NPY: neuropptido Y; SP: sustancia P; VIP: vaso intestinal peptide; ET1: endotelina 1.

bradicinina, serotonina, pero igualmente por modificaciones inicas; ion K+, ion H+ [6, 82]. La estimulacin de los nervios sensitivos provoca mecanismos reflejos que se manifiestan con tos, estornudos e hipersecrecin [83]. Las prostaglandinas y los leucotrienos modifican el nivel de despolarizacin de estas neuronas favoreciendo su estimulacin. Otras sustancias pueden estimular estos nervios: el cigarrillo, la capsaicina, SO2 (dixido de azufre). Tras la estimulacin de las fibras de tipo C, se puede observar un reflejo parasimptico de origen central que se manifiesta por vasodilatacin. Existe tambin una despolarizacin retrgrada que produce una liberacin de neuromediadores (reflejo de axn) que amplifica la vasodilatacin y la permeabilidad vascular localmente [65]. Cuando se despolariza el nervio (al contacto de las glndulas y de los vasos) se libera una combinacin de neuropptidos cuyas naturaleza y dosis varan.
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antignica su dosis es elevada en las secreciones y se asocia a un aumento de los eosinfilos en la mucosa, su incremento en la bronquitis crnica no se acompaa de eosinofilia tisular. Bascom [95], al estudiar individuos que presentaban una reaccin de congestin nasal al contacto con el humo de tabaco, ha encontrado que sus pacientes tenan una reactividad a la sustancia P superior a la de un grupo control. CGRP El CGRP se localiza sobre todo en las paredes vasculares de las pequeas arterias musculares y, en menor cantidad, en la lmina basal y entre las clulas epiteliales. Su accin principal es vasomotora, con una accin vasodilatadora de larga duracin y un papel que facilita el llenado de los lagos venosos de las turbinas [8]. No acta, a priori, sobre las secreciones glandulares. Neuropptido Y Liberado por las fibras simpticas, tiene una accin vasoconstrictora pero parece igualmente poder modificar el volumen secretorio. Su aplicacin local en individuos sanos y alrgicos sugiere que la exudacin proteica resultante se debe a una modificacin de la permeabilidad vascular. Por el contrario, no ejerce accin sobre la secrecin de las glndulas submucosas [12]. NEP Es una enzima reguladora de la actividad de los neuropptidos liberados en la mucosa respiratoria. Al estudiarla a partir de biopsias del cornete inferior y de secreciones nasales se demuestra que est presente en las glndulas submucosas, las clulas epiteliales y las clulas mioepiteliales de los pequeos vasos. Su presencia en las secreciones nasales es, por el contrario, mucho ms escasa [75]. Otras sustancias parecen poder estimular las terminaciones nerviosas. Recientemente, en el conejillo de Indias, Sekizawa [88] ha obtenido pero en condiciones no fisiolgicas respuestas sobre las terminaciones sensitivas del nervio etmoidal tras estimulacin histamnica. Llega a la conclusin de que ciertas fibras sensitivas pueden ser estimuladas por la histamina. El aumento de la sensibilidad de las fibras sensitivas a elementos exteriores como el dixido, la hiperventilacin o la inhalacin de aire fro se manifiesta por una liberacin de citocinas (IL1, IL6, IL8, IL11 y TGF) que provoca una hiperalgia. 5

Diferentes neuropptidos (cuadros II, III) [7]

Las taquicininas son pptidos constituidos por la sustancia P (SP) y las neurocininas A (NKA) y B (NKB). Se han individualizado tres tipos de receptores, respectivamente NK1 para SP, NK2 para NKA y NK3 para NKB [40]. Sustancia P La sustancia P induce una vasodilatacin, una secrecin de moco y una exudacin plasmtica; se ha encontrado principalmente alrededor de las arterias pero tambin algo en la proximidad del sistema venoso, las clulas glandulares y epiteliales nasales [9]. Recientemente, la identificacin de los genes que codifican para los receptores NK1, NK2 y NK3 ha permitido a Shirasaki [89] localizar especficamente en el cornete inferior los receptores NK1, principalmente en el epitelio y las glndulas submucosas, con una menor distribucin hacia los vasos. In vitro, la sustancia P provoca la secrecin de lactoferrina (glndula serosa) [70] y de glucoprotena (glndulas mucosas). In vivo, por el contrario, la estimulacin por la sustancia P no modifica las secreciones nasales [78], tal vez por la destruccin rpida in situ por las endopeptidasas (NEP) [12]. Por otra parte, la sustancia P puede aumentar la expresin de citocinas como la IL1 (interleucina 1) y la IL6 en el individuo no alrgico [77] o la IL1, IL2, IL3, IL4, IL5, IL6, TNF (tumour necrosis factor) en el individuo alrgico, lo que confirma la mayor reactividad de los alrgicos a la sustancia P. El papel fisiolgico de la sustancia P todava est por precisar. Por ejemplo, Baraniuk seala que si bien tras estimulacin

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APARATO MUCOCILIAR

Otorrinolaringologa

El epitelio respiratorio [81] es un epitelio pseudoestratificado que comprende clulas ciliadas, clulas mucosas y clulas basales, en un tejido de soporte que constituye la lmina basal. La cohesin del epitelio la aseguran varios sistemas de unin [43]: las uniones fuertes (zonula occludens) a nivel apical de las clulas; las uniones intermedias (zonula adherens) bajo las uniones fuertes que aseguran la comunicacin entre las clulas adyacentes; los desmosomas (macula adherens) unidos entre s por filamentos de citoqueratina, aseguran el mantenimiento de la morfologa celular; las uniones comunicantes ponen en comunicacin (2 nm) directa el citoplasma de las clulas adyacentes; participan en la transferencia de mensajes secundarios: calcio, trifosfato de inositol; los hemidesmosomas favorecen el anclaje de las clulas a la lmina basal; la lmina basal sostiene el epitelio: est formada por una compleja red de protenas (laminina, proteoglicanos, colgeno IV, etc.); mediante el examen con microscopio electrnico pueden definirse dos zonas: una zona clara, la lamina lucida, y una zona densa, la lamina densa. Esta estructura, que durante mucho tiempo fue considerada inerte, tiene numerosas propiedades biolgicas. Mantiene, mediante el sistema de las integrinas, estrechas interacciones con las clulas epiteliales, particularmente en su migracin, su proliferacin y su diferenciacin [100]. Las clulas del epitelio de superficie estn ancladas en la lmina basal. Este anclaje a la lmina se realiza por medio de receptores membranosos: las integrinas. Son receptores de membrana para las protenas de la lmina basal. Intervienen en la migracin de las clulas inflamatorias y facilitan in vitro la adhesin de las clulas a las protenas de la matriz extracelular. Funcionan como molculas capaces de detectar la adherencia a o el desprendimiento de las clulas de la matriz extracelular. La laminina desempea un papel en la proliferacin celular. Las glndulas que se invaginan a partir del epitelio en la submucosa estn formadas por clulas serosas y mucosas. Las clulas mucosas se caracterizan por poseer grnulos secretorios claros en microscopia electrnica que contiene mucinas y protenas antibacterianas (IgA). Las clulas serosas contienen granulaciones intracitoplasmticas densas con los electrones. Sintetizan glucoprotenas, protenas con propiedad antibacteriana (lactoferrina, lisozima) y antioxidante (transferrina, antileucoproteasa). Liberan igualmente IgA sintetizadas por las clulas plasmticas. Las clulas mioepiteliales se identifican alrededor de los cinos glandulares. Poseen las caractersticas de las clulas epiteliales y de las clulas musculares. Bajo la lmina basal, en las cercanas de las glndulas de la submucosa se localiza la matriz extracelular. Est compuesta de molculas de colgeno, de elastina y de proteoglicanos, sintetizados principalmente por los fibroblastos. En esta red de macromolculas se encuentran numerosos factores de crecimiento, as como algunas clulas inflamatorias y vasos. Toda esta red celular comunica a la vez con el entorno exterior y con todo el organismo. El papel protector del epitelio respiratorio est asegurado por el aparato mucociliar y por los elementos de la submucosa.
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superficial, denominada gel, tiene una viscosidad y una elasticidad elevadas. La capa profunda, acuosa, periciliar, se denomina sol. El moco est en continuo movimiento debido a la actividad ciliar de las clulas epiteliales y mantiene la hidratacin del epitelio. Su pH vara de 6,5 a 7,8. La regulacin hdrica es controlada por la absorcin de iones de sodio y la secrecin de iones de cloro. La secrecin transepitelial de iones y de agua es regulada por los sistemas activo y pasivo. Los principales sistemas conocidos son el cotransportador Na/K/2Cl, el de intercambio Na/K y diferentes canales cloruros potsico y sdico. Los canales cloro, situados en el polo apical de las clulas respiratorias, han sido particularmente estudiados debido a su papel en la mucoviscidosis. Entre ellos, el canal CFTR regulado por la va del AMPc (adenosina-monofosfato cclico). La protena CFTR, codificada por el gen situado en el cromosoma 7, constituye un canal cloro de baja conductancia [5]. Las mucinas son glucoprotenas de masa molecular elevada (1 000 kDA) que forman una red macromolecular que asegura la detencin de las molculas con dimetro superior a 2 mm. Garantizan tambin la neutralizacin de los microorganismos por sus cadenas carbohidratadas. En el moco existen otros elementos. La lisozima, segregada por las clulas serosas, tiene una actividad bacterioltica (Gram +) y estimula la actividad fagocitaria de los leucocitos y de los macrfagos. Las IgA, sintetizadas por las clulas plasmticas de la submucosa, son internalizadas en las glndulas serosas y mucosas para ser liberadas en la luz respiratoria. Inhiben la adherencia de las bacterias, neutralizan los virus en las clulas y favorecen la actividad fagocitaria de las clulas inflamatorias. Los fosfolpidos controlan la reologa del moco. La transferrina, glucoprotena segregada por las glndulas serosas, fija el hierro necesario para el crecimiento de las bacterias, lo que asegura una proteccin antibacteriana. Tambin se encuentran en el moco inhibidores de las proteasas. Previenen los daos celulares que se producen en las enfermedades inflamatorias. Los antioxidantes luchan contra los efectos de los radicales libres y de las molculas oxidantes producidos por los agentes qumicos, las sustancias txicas o las clulas inflamatorias. Todas estas molculas participan en el mantenimiento de la homeostasis del moco cuyo transporte es asegurado por los movimientos ciliares de las clulas epiteliales a una velocidad de 10 a 15 mm/min. La frecuencia de los latidos es de unos 10 a 15 Hz. Cada clula ciliada tiene alrededor de 200 cilios [80]. Los cilios son animados por movimientos peridicos cuyas caractersticas han sido analizadas en numerosos trabajos. El movimiento ciliar es coordinado: todos los cilios se mueven en la misma direccin con la misma frecuencia de forma sincrnica (ritmo metacrnico). Cada ciclo de latido ciliar comprende dos fases:

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Moco: primera barrera de defensa

El moco es la primera barrera de defensa [64]. Los componentes del moco aseguran la detencin de las partculas inhaladas y su inactivacin por diferentes mecanismos: antibacterianos, antiprotesico y antioxidante. El moco est compuesto principalmente de agua (95 %) y de una red macromolecular de mucinas (4 %). Se describen dos fases. La primera, 6

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3 Ultraestructura de los cilios (segn Fawcett). 1. Microtbulo perifrico; 2. microtbulo A; 3. brazo de dinena externa; 4. brazo de dinena interna; 5. vaina central; 6. puente; 7. protofilamentos; 8. microtbulo central; 9. puente radial; 10. doblete perifrico.

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Antgeno IgA secretoria

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la fase activa, dos veces ms breve que la fase de retorno, en la que el cilio se desplega y alcanza su longitud mxima; el cilio engancha el moco y lo propulsa; la segunda fase, llamada fase de reposo, de unos 10 ms, en la que el cilio vuelve a su posicin inicial antes de la prxima fase activa; la energa necesaria para este movimiento procede de la hidrlisis del ATP (trifosfato de adenosina). El anlisis ultraestructural de los cilios (fig. 3) muestra que el movimiento ciliar es la resultante de un deslizamiento entre los microtbulos que forman el cilio: nueve pares perifricos y un par central. Ese deslizamiento es posible por las modificaciones de las zonas de unin de los brazos de dinena en los microtbulos. El enlace entre los brazos de dinena y los microtbulos depende del ATP. En presencia de ATP, el enlace se rompe y se restablece en ausencia de ATP. La regulacin y la coordinacin de estas interacciones siguen siendo desconocidas. Los cultivos celulares epiteliales in vitro han confirmado que los movimientos ciliares persisten varias horas si el medio nutritivo es suficiente [21]. Numerosos factores influyen en el transporte mucociliar: temperatura, higrometra, tabaco, etc. En un estudio con 185 pacientes enfermos y 16 pacientes controles se sugiere una asimetra en el transporte mucociliar, pero el estudio no ha evaluado si sta se modifica con el tiempo y en particular si existe una correlacin dinmica con el estado de congestin de la mucosa [74]. El monxido de nitrgeno (NO) en el animal aumenta la frecuencia del movimiento ciliar in vitro [49]. En el ser humano voluntario sano, el NO modifica la microcirculacin nasal y aumenta la actividad mucociliar [95]. Recientemente se ha sealado su papel en patologa puesto que Lundberg ha encontrado en tres nios con anomalas ciliares (sndrome de Kartagener) concentraciones escasas de NO en el aire espirado [66], lo que tiende a confirmar una relacin entre la concentracin de NO y la actividad ciliar. La composicin celular del moco tambin es variable; se ha descrito un aumento de los eosinfilos al contacto con el alergeno [68]. La ausencia de ventilacin nasal no modifica el transporte mucociliar. Por el contrario, el nmero de clulas glandulares disminuye con el tiempo, pero de manera moderada [35]. Si bien la sustancia P aumenta el transporte mucociliar en el animal, este fenmeno no se ha observado en el hombre en el estudio in vitro [52]. Estos resultados contradictorios, comparados con los estudios realizados en el animal y en el ser humano in vitro [87], probablemente se explican por los NEP que degradan los NP como la sustancia P; por otra parte, una disminucin de su actividad parece ser la causa de una respuesta inflamatoria ms intensa y de una hiperreactividad [15].
SISTEMA DE DEFENSA NASOSINUSAL

Antgeno soluble

Mucosa NALT Clulas que presentan el Ag

Clulas plasmticas

Macrfagos C dendrticos Linfoblastos T, B Ganglio cervical superior

Linfoblasto

Linfoblasto Ganglio cervical posterior Linfocitos B Proliferacin y diferenciacin Respuesta sistmica

Esquema terico de la respuesta mucosa nasal y sistmica a travs de la accin del NALT en el animal (segn Pardi, Immunol; today 1992; 13:21924]. NALT: sistema inmunitario vinculado a la mucosa nasosinusal; Ag: antgeno; IgA: inmunoglobulina A.

Cuadro IV. Antgenos de diferenciacin de los linfocitos: cluster of differentiation (CD).

CD2: linfocito T CD3: linfocito T maduro CD4: linfocito helper 8 (TH1, TH2] CD8: linfocito supresor CD25: linfocito T activado CD22: linfocito B CD23: linfocito B
CD: Cluster of differentiation; TH1:Linfocito T-helper 1.

Staphylococcus aureus [99]. Tambin hay anaerobios en el meato medio [57]. Estos grmenes probablemente intervienen en el equilibrio ecolgico de la cavidad nasal y evitan la entrada de microorganismos ms agresivos (Haemophilus, neumococo) que, sin embargo, pueden presentar el 3 al 5 % de la poblacin sin patologa asociada.
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Sistema inmunitario

Suelen describirse tres sistemas de defensa: el primero corresponde a la barrera epitelial y al sistema mucociliar ya descritos (cf supra), asociados a la flora comensal de las cavidades nasales; el segundo comprende el sistema inmunitario asociado a las mucosas respiratorias: la IgA y el NALT; el tercero corresponde a los mecanismos de inflamacin no especficos que se ponen en funcionamiento en caso de ruptura de los equilibrios fisiolgicos.
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La mucosa nasosinusal forma parte de las mucosas respiratorias. Contiene clulas inmunitarias que pertenecen al nasopharyngeal-associated lymphoid tissue (NALT) o tejido linfoide asociado a las mucosas. Este sistema est constitudo por tejido linfoide difuso estrechamente ligado al epitelio y a la submucosa. Se encuentran todos los elementos celulares: clulas presentadoras de antgenos, linfocitos T y B, clulas plasmticas e Ig (fig. 4). IgA de secrecin La Ig principal del sistema es la IgA de la que se ha calculado que el organismo humano sintetiza 4 g/da. La dimerizacin de la IgA est asegurada por un pptido sintetizado por las clulas plasmticas (pieza J). El dmero es captado a continuacin por la pieza secretoria elaborada por las clulas epiteliales. Por un mecanismo particular de fusin de las membranas, se forma una molcula compleja que consta de dos IgA, una pieza J y una pieza de secrecin: la IgA de secrecin [54]. La IgA de secrecin se produce localmente por las clulas inmunocompetentes diseminadas en la mucosa. Su produccin se ve facilitada por los linfocitos T [62]. En el ratn, la produccin de anticuerpos IgA especificos por parte de las clulas inmunocompetentes en el NALT desempea un papel importante en la respuesta a la 7

Sistema mucociliar y flora comensal

El aparato mucociliar (cf supra) interviene en la defensa del organismo al eliminar las partculas y los microorganismos captados por el moco, pero tambin al participar en la respuesta inmunitaria por medio de los linfocitos que se hallan en el epitelio y, tal vez, por las clulas epiteliales. La flora comensal tambin desempea un papel importante en esta defensa. Vara segn la localizacin en la cavidad nasal y probablemente con la edad. Sobre todo se encuentran Staphylococcus epidermidis, corinebacterias y con frecuencia

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infeccin [92]. Su papel especfico es formar voluminosos complejos inmunes con antgenos especficos que a continuacin son transportados por el moco hacia el tubo digestivo. NALT Recientemente se ha individualizado el NALT o tejido linfoide ligado a la mucosa nasosinusal y ha sido objeto de numerosos trabajos en el animal y en el hombre. Su composicin y su localizacin todava son motivo de controversia. Antes de abordar su descripcin y su funcionamiento, es conveniente hacer un breve repaso de las lneas linfocitarias. Los linfocitos se diferencian (cuadro IV) a partir de antgenos de diferenciacin (cluster of differenciation: CD), de receptores que reconocen el antgeno y de molculas de adhesin presentes en la membrana. Los linfocitos T-helper (CD4+) estn repartidos en dos subpoblaciones segn su perfil secretorio. Los T-helper 1 sintetizan sobre todo la INF- y la IL-2 y reducen la sntesis de IgE por las clulas B. Los T-helper 2 sintetizan principalmente la IL4, la IL5 y la IL10. La IL4 aumenta la sntesis de IgE por las clulas B y la IL5 amplifica la reaccin inflamatoria (eosinfilo). La relacin CD4+/supresor (CD8+) es un elemento importante en la respuesta mucosa a la inflamacin. Su valor es diferente segn las patologas, pero los resultados actualmente publicados a veces son contradictorios. Sin embargo, parece admitido que el nmero de CD4+ es mayor en el individuo normal. En un estudio reciente realizado con animales se supone que el NALT est constituido en la mucosa nasal por linfocitos del fenotipo T-helper 0 que segn las condiciones ambientales pueden adquirir un fenotipo de tipo T-helper 1 y/o T-helper 2. En la luz nasal, el fenotipo T-helper 2 parece predominar, favoreciendo as la produccin de IgA local [44]. En caso de infeccin, se admite que puede producirse un aumento de los linfocitos T-helper 1 [90]. En la poliposis, se ha hallado una mayora de linfocitos T con un gran nmero de CD4+, pero en proporcin idntica a la del individuo control [63]. Ms recientemente, Kamil ha estudiado la poblacin celular inmunocompetente en el sujeto alrgico en diferentes cavidades nasosinusales. La densidad de eosinfilos era mayor en el etmoides con relacin al seno maxilar y ms abundante que en el cornete inferior. El valor de la relacin CD4+/CD8+ era tambin mayor en el etmoides que en el seno maxilar y en el cornete inferior. Para las citocinas, la IL4 era ms frecuente en el cornete inferior en el que se encuentran la mayora de los mastocitos. A la inversa, la IL5 se ha observado en gran cantidad en el etmoides y el seno maxilar, probablemente secretada por los CD4+. El autor subraya adems el papel preponderante de la relacin CD4+/CD8+ para explicar el reparto heterogneo de los eosinfilos. Se pregunta igualmente cul sera el riesgo que comportaran en el alrgico ciertas tcnicas quirrgicas dirigidas a agrandar la comunicacin del seno maxilar con las cavidades nasales, aumentando la exposicin de la mucosa maxilar al ambiente y, por lo tanto, a una hiperestimulacin antignica. En la alergia nasal, el sistema inmunitario nasal parece desempear un papel cada vez ms preponderante [27]. El alergeno, con frecuencia un neumoalergeno, es captado por el moco y atraviesa la mucosa. Es captado por los macrfagos y por las clulas accesorias que presentan en su superficie molculas de clase II del sistema principal de histocompatibilidad (HLA-DR+). Otras clulas presentan este marcador: clulas epiteliales, linfocitos B y T y fibroblastos, pero su papel se desconoce. Una vez tratado por las clulas presentadoras, el antgeno es presentado a los linfocitos y se forma un complejo con los linfocitos T con la ayuda de molculas de adhesin que estabilizan la unin CD3-receptor T-molcula HLA [26]. El complejo CD3-receptor T (o T-cell receptor [TCR]) est compuesto por dos cadenas: alfa-beta (90 %) o gamma-delta (10 %). Una vez el alergeno se ha fijado en el 8

receptor linfocitario T, se desencadena una actividad enzimtica que conlleva la movilizacin del calcio intracelular y una activacin de los genes que permitirn una diferenciacin funcional del linfocito activado. Por otra parte, se observa un aumento del nmero de T-helper 2 [1] que liberarn la IL4, factor de crecimiento para los linfocitos e inducirn la transformacin de los T-helper 0 en T-helper 2. Otras clulas, como los basfilos y los mastocitos, tambin producen IL4 [16] . Los T-helper 2 favorecen la sntesis de IgE por medio de un contacto directo entre los linfocitos B y T. Adems, los linfocitos B pueden ser estimulados directamente por sus inmunoglobulinas de superficie por el antgeno en su forma nativa. Una vez activada, la formacin de los linfocitos B especficos de un antgeno se realiza en el ganglio y tal vez directamente en la mucosa nasal [17]. Adems de sus acciones especficas previamente descritas, las clulas del NALT parecen intervenir en la regulacin del sistema IgA [98]. Un mejor conocimiento de este sistema deja entrever asimismo las posibilidades de vacunacin por estimulacin intranasal [4], ya en estudio, en particular en el animal, con resultados alentadores [20, 38]. Reaccin inflamatoria inespecfica Se desencadena por la ruptura de los equilibrios fisiolgicos. Puede ser de mecanismo inmune o no. Pueden participar diversos sistemas de defensa de forma aislada o simultneamente. A raz de una lesin tisular, sea cual sea su naturaleza, la primera etapa de la inflamacin es la activacin del factor XII por la va clsica y del complemento por la va clsica o alterna. Cuando se produce una herida endotelial, se activan las plaquetas y provocan la accin de los factores de la coagulacin y de la inflamacin. Por ltimo, un importante nmero de estmulos, especficos o no, activan el mastocito, verdadera clula centinela. La liberacin de histamina resultante es el inicio de una cascada de reacciones que amplificarn la reaccin inflamatoria por su accin directa sobre los vasos y sobre las fibras nerviosas. En las reacciones inmunes, el fragmento C1q (por la va activa) reconoce el fragmento Fc del anticuerpo (IgM, IgG1, IgG2, IgG3], lo que ocasiona una cascada de reacciones que conducen a una accin citotxica. Todas estas reacciones tienen como objetivo combatir la agresin sea cual sea. Las modificaciones de la microcirculacin tienen un papel fundamental al favorecer la llegada de clulas inflamatorias que infiltrarn el tejido intersticial. La naturaleza y el nmero de estas clulas varan segn el estado inmune del paciente y el tipo de agresin. La cantidad y la naturaleza de los mediadores liberados tambin dependen de los mismos parmetros. Los factores que regulan la llegada de estas clulas y su perfil secretorio siguen siendo hipotticos. Sin embargo, recientemente, unos trabajos han permitido proponer un mecanismo para explicar la migracin de las clulas eosinfilas en la mucosa nasal en caso de estimulacin antignica. Denburg ha contribuido enormemente a promover esta hiptesis [55]. Ha demostrado en el animal que tras una estimulacin antignica se produce un incremento de las clulas progenitoras de los eosinfilos en la circulacin sangunea. Una segunda experiencia le ha permitido confirmar este resultado, pero tambin obtener un aumento de estas clulas directamente en la mdula sea. A partir de estos trabajos preliminares, ha obtenido resultados similares en individuos asmticos [96] tras la estimulacin antignica. Estos trabajos, todava en curso, sugieren una interaccin importante entre la mucosa nasal y la mdula sea mediante mediadores an no estudiados de forma precisa. Los resultados de estos estudios explican igualmente en parte la llegada masiva de clulas inflamatorias en caso de agresin mucosa [28]. Por el contrario, las seales responsables de la migracin nasal de estas clulas se desconocen.

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1 Superficie en cm2
Inspiracin derecha

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Flujo (cm3/s) Espiracin izquierda

3
rea de dispersin de la curva

10 8 6 4 2

Presin (Pa)

0,9 0,8 0,7

Espiracin derecha Inspiracin izquierda

Rinomanometra anterior activa: curva presin-flujo, individuo normal (segn Dessi).

0,6 -2 0 1 1 cm 2 3 4 6 cm 5 6 7
volumen

Fase de restauracin Con todos los actores en escena, un mecanismo de regulacin y de inactivacin permitir la limpieza y la restauracin de los tejidos lesionados. Estos mecanismos son complejos y todava poco estudiados; se han descrito numerosas acciones enzimticas (antileucoproteasas, cininasas, endopeptidasas, etc.) y celulares (fibroblastos, macrfagos, linfocitos, etc.).

6 Rinometra acstica: resultado normal con las tres deflexiones tpicas negativas [36]. 1. Extremo del orificio nasal; 2. cabeza del cornete inferior; 3. rea coanal.

mismo paciente para verificar la eficacia de un tratamiento medicamentoso o quirrgico.

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Rinometra acstica

Sintomatologa funcional nasal

Aunque las funciones nasales pueden conservarse o restablecerse, a veces en condiciones extremas, de forma transitoria o definitiva aparecen disfunciones nasales. La obstruccin nasal, los trastornos de la olfaccin, la rinorrea, los estornudos y las algias faciales son los principales sntomas referidos por los pacientes que consultan por un problema nasal.

OBSTRUCCIN NASAL

[36]

Es una sensacin subjetiva de molestia al paso del aire en las cavidades nasales. Ningn examen objetivo permite cuantificar esta molestia nasal. El clnico debe contentarse con los resultados del interrogatorio para evaluar la sensacin nasal. Sin embargo, dos exploraciones pueden ayudar a cuantificar el flujo de aire que atraviesa la cavidad nasal (rinomanometra) y las zonas de estrechamiento que encuentra el aire a su paso por la cavidad nasal (rinometra acstica).
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Estudia la reflexin de una impulsin acstica en el interior de las cavidades nasales. El sonido recogido se trata con medios informticos para obtener el calibre de la cavidad nasal durante toda la propagacin de la onda sonora. Los inconvenientes de este examen son su sensibilidad y la falta de estandarizacin al respecto. La curva obtenida tras varias estimulaciones sonoras reproduce los obstculos encontrados por el sonido (fig. 6). Su empleo se ve restringido probablemente debido al coste del aparato y a las numerosas discordancias sealadas en la literatura. Por consiguiente, el interrogatorio y el examen endonasal asociados a estos exmenes pueden guiar al clnico en su bsqueda del obstculo a la ventilacin nasal, morfolgico (desviacin septal), funcional (inflamacin) o mixto.
RINORREA

Rinomanometra (fig. 5)

Permite la medicin simultnea del flujo y de las variaciones de presin de la corriente area que atraviesa las cavidades nasales. Las reglas para su prctica han sido propuestas por el comit internacional de estandarizacin de la rinomanometra. La rinomanometra anterior activa es el examen ms accesible al consultante. La medicin de la resistencia nasal corresponde a la relacin de la diferencia de presin entre la entrada y la salida de la cavidad nasal sobre el flujo en caso de flujo laminar (cuando es inferior o igual a 150 ml/s). Se expresa en Pa/ml/s, es decir, 0,30 Pa/ml/s. El examen se realiza con el individuo en reposo sin preparacin, con vasoconstriccin y respiracin tranquila. Se pueden efectuar otras muchas maniobras (esfuerzo, decbito, etc.); el resultado se representa habitualmente con un grfico (fig. 5). Esta medida de la resistencia nasal tiene un inters diagnstico (alergia profesional), pero sobre todo comparativo en un

Mientras que la produccin de moco en condiciones normales no se manifiesta por sntoma alguno ni por la necesidad de sonarse, una produccin excesiva y/o un trastorno en su transporte o en la reabsorcin se reflejan por una rinorrea. Las modificaciones del moco pueden alterar su volumen, su viscosidad y su contenido celular. No existe un consenso en cuanto a la toma de muestras y al anlisis de las rinorreas. La mayora de los autores solamente describen la presencia de eosinofilia como un elemento diagnstico en la bsqueda de una rinitis inflamatoria, alrgica o no. Sin embargo, la normalidad del transporte mucociliar puede apreciarse en la prctica mediante pruebas sencillas, con la ayuda de colorante o de sacarina [80]. No obstante, estas pruebas no permiten identificar la causa de la anomala mucociliar.
ESTORNUDOS

Las terminaciones nerviosas del nervio trigmino son los receptores del arco reflejo cuyo mecanismo no se conoce por completo. La zona en la que se desencadena el estornudo parece situarse en la regin de los meatos medio y superior. El efecto protector de los antihistamnicos sugiere el importante papel de la histamina en esta reaccin, aunque pueden intervenir muchos otros estmulos: fsico, qumico, etc. [94]. 9

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DOLORES FACIALES

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TRASTORNOS OLFATIVOS

Como la obstruccin nasal, se manifiestan como un sntoma en el que la subjetividad es importante. Si bien el dolor de la sinusitis es unnimemente aceptado, los dolores de origen nasal siguen siendo un tema polmico tanto en cuanto a su existencia como a su fisiopatologa. Los trabajos al respecto, poco numerosos, son contradictorios y los resultados de los tratamientos propuestos poco convincentes. En todos los casos conviene ser muy prudente al establecer un diagnstico y realizar un seguimiento bastante largo para confirmar un resultado inmediato, a menudo satisfactorio pero poco estable con el tiempo.

Su diagnstico y tratamiento se describen en otro fascculo de la Encyclopdie Mdico-Chirurgicale.

Conclusin
El rgano nasal todava es un rgano misterioso, tanto para los clnicos como para los investigadores. Sus diversas funciones, reguladas por mecanismos precisos y fiables, se conservan o restablecen en condiciones a veces extremas. El aumento significativo de los trastornos rinosinusales justifica que el clnico se interese cada vez ms por la fisiologa nasal para conocer los posibles desajustes y aportar un tratamiento preciso y adecuado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Klossek JM, Dufour X, Desmons-Grohler C et Fontanel JP. Physiologie de la muqueuse respiratoire nasale et troubles fonctionnels. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Oto-rhino-laryngologie, 20-290-A-10, 2000, 10 p.

Bibliografa

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