LEUCEMIAS:

LEUCEMIAS
Prof Jos Trezza Netto

So neoplasias malgnas originadas nas clulas-tronco (Stem Cells) da medula ssea, caracterizadas pela proliferao clonal, com invaso do sangue perifrico e infiltrao de outros tecidos e orgos.

LINFOMAS so neoplasias malgnas originadas nas clulas-tronco do tecido linfide extramedular, com proliferao clonal, que podem se leucemizar invadindo a medula ssea, o sangue perifrico, outros tecidos e orgos.

SNDROMES MIELODISPLSICAS ( SMD - FAB - 1976 )

Mielodisplasias: doenas clonais de clulastronco (Stem Cells) da medula ssea. So pr-leucemias: LMA e LLA. - Blastos ( < 30% ) no sangue medula ssea. - 5 tipos de Mielodisplasias: AR , ARSA , AREB , AREBT, LMMC . perifrico e

15% Linfomas se leucemizam.

Cerca de 10 a

dos

ETIOLOGIA DAS LEUCEMIAS

Em geral, DESCONHECIDA. VIRAL RADIAES IONIZANTES AGENTES QUMICOS ALTERAES CROMOSSMICAS IMUNODEFICINCIAS CONGNITAS

IDENTIFICAO DE CLULAS LEUCMICAS: LEUCMICAS

MORFOLOGIA CITOQUMICA MARCADORES CELULARES: Imunofenotipagem

HISTOLOGIA: plstico ou parafina IMUNOHISTOQUMICA: Imunoperoxidase CITOGENTICA: Tcnicas de bandeamento;

CLASSIFICAO DAS LEUCEMIAS

AGUDAS: proliferao medular de clulas neoplsicas malignas, imaturas, anmalas e indiferenciadas : - Leucemia Linfide Aguda ( LLA ) - Leucemia Mielide Aguda ( LMA ) CRNICAS: proliferao medular de clulas malignas, com capacidade de diferenciao : - Leucemia Mielide Crnica ( LMC ) - Leucemia Linfide Crnica ( LLC )

LEUCOCITOSES
AS LEUCOCITOSES VARIVEIS ENTRE 12 A 30 MIL, GERALMENTE ESTO ASSOCIADAS S INFECES BACTERIANAS.

LEUCOCITOSE ENTRE 30 E 40 MIL, SEM CLULAS BLSTICAS, PORM COM DESVIO ESQUERDA ESCALONADO, REAO LEUCEMIDE

LEUCOCITOSE ACIMA DE 50 MIL GERALMENTE INDICATIVO DE LEUCEMIA.

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES
CLULA

Tamanho anormal ALTERAES CELULARES ALTERAES E INCLUSES CITOPLASMTICAS ALTERAES NUCLEARES Tendncia a agrupamento Morfologia clonal anormal

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CLULA Tamanho anormal

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CLULA Tendncia a agrupamento

Moncitos anormais na leucemia mielomonoctica

Linfoblastos agrupados na leucemia linfide aguda

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CLULA Todas as clulas anormais se parecem

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CITOPLASMA

Grnulos anormais Distribuio anormal dos grnulos Incluses Aumento da citoplasma fragilidade com fragmentao do

Uniformidade celular dos linfcitos na leucemia linfoctica crnica

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CITOPLASMA Presena de grnulos anormais

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CITOPLASMA

Distribuio anormal de grnulos

Grnulos em linfoblastos na leucemia linfoblstica aguda

Mieloblasto, promielcitos e mielcitos com distribuio anormal de grnulos

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CITOPLASMA Incluses anormais

CITOPLASMA

Incluses anormais

Pseudo Chediak devido a quimioterapia em linfoma no Hodgkin que se transformou em leucemia mielide aguda

Vacolos na LLA tipo 3

Basto de Auer na LMA

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

CITOPLASMA

Fragmentao do citoplasma NCLEO

Anormalidades na forma Multinuclear Megaloblastide Hiposegmentao Nuclolos proeminentes ou gigantes Aumento de figuras mitticas
Mieloblastos com citoplasmas fragmentados na leucemia mielide aguda

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

NCLEO Multinucleao

NCLEO

Anormalidades na forma

Ncleo em forma de trevo na leucemia das clulas cabeludas

Proeritroblastos gigantes e multinucleares na eritroleucemia

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

NCLEO

Megaloblastide

NCLEO

Nuclolos proeminentes ou gigantes

Moncito megaloblastide na leucemia mielomonoctica

Blastos indiferenciados com nuclolos heterogneos na leucemia mielide aguda (LMA-M0) do tipo indiferenciada

AVALIAO CITOLGICA DAS LEUCEMIAS

NCLEO Presena de clulas em mitose

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES

Clulas mitticas em medula ssea de Leucemia Mielide Aguda.

LMA-leucemia mielide aguda com mieloblastos indiferenciados

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES

LMC-leucemia mielide crnica com vrias formas da evoluo dos neutrfilos

Linfoblastos na leucemia linfide aguda- LLA -tipo 3 (linfoblastos com vacolos)

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES

EVIDNCIAS MORFOLGICAS DE MALIGNIDADES

Linfcitos com citoplasmas anormais na leucemia das clulas cabeludas (Hair cell leukemia)

LLC-Leucemia linfoctica crnica com clulas esmagadas

INCIDNCIA

CRIANAS LLA L1 L2 L3 (35%) (85%) (12%) (03%) X X

ADULTOS

IDOSOS

LEUCEMIAS AGUDAS
X

LMA (15%) LLC (25%)

LMC (20%)
LEUCEMIAS AGUDAS

X
INDIFERENCIDAS OU BIFENOTPICAS ( 05%)

LEUCEMIAS

AGUDAS

1976: Grupo Cooperativo Franco-AmericanoBritnico ( FAB ) Leucemia Aguda: 30 % de blastos na Medula ssea. ( Classificao: Morfolgica e Citoqumica ) 1981: FAB Sistema de Escore para L1 e L2; 1985: FAB LMA-M7 ( Megacarioctica Aguda ); 1987: FAB LMA-M3 microgranular e LMA-M4 com eosinofilia; 1991: FAB LMA- M0. 1999: Classificao WHO

HEMOGRAMA
ANEMIA: 90% dos casos ( normoctica normocrmica ); RETICULCITOS: diminudos, em nmero; ERITROBLASTOS CIRCULANTES geralmente observados; TROMBOCITOPENIA: 90% dos casos. ( 50%: < 50.000/mm3 ); LEUCCITOS: - Leucocitose: 60% dos casos. Blastos, a maioria; - Leucopenia: 25% dos casos. Blastos, raros ( creme ); - Normocitose: 15% dos casos. Blastos, raros/pequeno no

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA ( LLA ) MEDULA SSEA - FAB

L1: Blastos pequenos e homogneos; L2: Blastos de tamanhos heterogneos (pequenos, mdios e grandes); L3: Blastos com citoplasma hiperbasfilo e com mltiplos vacolos ( tipo Burkitt ).
Leucemia Linfide Aguda L1 (FAB)

Leucemia Linfide Aguda L2 (FAB)

Leucemia Linfide Aguda L3 (FAB)

ESCORE FAB PARA LLA: LLA:

L1

L2

CITOQUMICAS PARA LLA

CIDO PERIDICO-SCHIFF (PAS): No especfica. Cora glicognio. Marca a linhagem linfide em grnulos ou blocos ( L1 e L2 ). L3: reao negativa FOSFATASE CIDA: marca blastos linfides T OIL RED O: marca lipdeos neutros existentes nos vacolos dos blastos da LLA-L3 MIELOPEROXIDASE (MPX): especfica para a linhagem granuloctica. Marca LMA SUDAN BLACK B (SBB): semelhante fosfolpides. Porem, pode marcar LLA MPX. Cora

- Alta relao ncleo/citoplasma 75% dos blastos: (+1) - Baixa relao ncleo/citoplasma 25% blastos: ( - 1 ); - Nuclolo: 0 a 1 pequeno 75% dos blastos: ( + 1 ); - Nuclolo: 1ou mais proeminentes 25% dos blastos: (-1 ); - Membrana nuclear irregular 25% dos blastos: (- 1 ); - Blastos grandes 50% : ( - 1 ).

Escore:

0 a + 2 = L1

- 1 a - 4 = L2

L1: 75% em crianas, 25% em adultos; L2: 65% em adultos, 35% em crianas; L3: a maioria dos casos em crianas.

LLA - PAS

LLA T Fosfatase cida

IMUNOFENOTIPAGEM PARA LLA ( CD )

CD = Cluster of Differentiation ( OMS ) Blastos B: CD19, CD20, CD22 Blastos T: CD2, CD3, CD5, CD7 LLA de clulas precursoras respondem bem quimioterapia, B (CD10):

LLA de clulas B: mais resistentes induo; LLA de clulas T: remisses mais curtas.
LLA L3 Oil Red O

LEUCEMIA MIELIDE AGUDA ( LMA ) MEDULA SSEA - FAB

M0: Blastos com evidncias mnimas de diferenciao mielide. Blastos grandes e agranulares (diagnstico por anticorpos monoclonais (CD13 e CD33 ). Lembra L2. M1: Blastos hipogranulares. Grnulos azurfilos ausentes ou escassos. ( at 3% dos blastos com MPX ou SBB +). Bastonetes de Auer: raros ou ausentes ( Grupamento Lisossomial patognomnico de LMA ) M2: Blastos com granulaes evidentes. Componente Monoctico < 20%. Bastonetes de Auer podem ser observados. MPX e SBB + forte em mais de 3% dos blastos. H um tipo variante de M2 (M2v) com melhor prognstico.

Leucemia Mielide Aguda M0 (FAB)

Leucemia Mielide Aguda M1 (FAB)

Leucemia Mielide Aguda M2 (FAB)

M3: Blastos com aspecto promieloctico, hipergranulares, de ncleos habitualmente riniformes ou lobulados. Bastoneste de Auer nico ou em pilhas ou feixes (faggot-cells). Variante microgranular: Microscopia Eletrnica. Hipofibrinogenemia nesses casos importante causa de CIVD. M4: Blastos Mielomonocticos. Componente Monoctico: Sangue Perifrico: em geral 5000 / mm3; Medula ssea: 20%; Lisozima srica : 3 vezes o valor normal; ANAE ( ANBE ) positiva forte. inibidos pelo NaF. Mais de 20% dos blastos Leucemia Mielide Aguda M3 (FAB)

M5: Monoctica Aguda. M5a: Monocitca sem maturao. Blastos grandes, ncleos redondos, citoplasma abundante, basoflico, granulaes escassas, projees citoplasmticas. Auer: raros M5b: Monoctica com maturao. Blastos com dobras e fendas nucleares, sem nuclolos evidentes e escassa granulao azurfila. Grande % de moncitos no sangue perifrico. M6: Eritroleucemia. Alteraes bizarras das sries vermelha, granuloctica e megacarioctica. Reao de PAS positiva nas clulas eritrides. Leucemia Mielide Aguda M4 (FAB) Raros blastos com bastonetes de Auer.

Leucemia Mielide Aguda M5a (FAB)

Leucemia Mielide Aguda M5b (FAB)

Leucemia Mielide Aguda M6 (FAB)

Leucemia Mielide Aguda M6 (FAB)

M7: Megacarioblstica.

- Alteraes bizarras da srie granuloctica e megacarioctica; - Medula ssea em geral com fibrose. - Micromegacarioblastos no sangue perifrico e medula ssea. - Reaes citoqumicas negativas; - Peroxidase plaquetria: microscopia eletrnica ( positiva )
Leucemia Mielide Aguda M7 (FAB)

CITOQUMICAS PARA LMA

Mieloperoxidase (MPX): Sudan Black B (SBB): Citoqumica especfica para LMA; Similar MPX

cido Peridico-Schiff (PAS): No especfica para LMA. Reao forte positiva nos eritroblastos da M6; Cloroacetato esterase (CAE): Especfica para linhagem Granuloctica; Alfa naftil acetato esterase (ANAE) ou Alfa naftil butirato esterase (ANBE): positiva nos blastos de M4 e M5 e com inibio da positividade (decaimento) pelo NaF nessas leucemias; Peroxidase de plaquetas: positiva (microscopia eletrnica) nos blastos da M7. LMA M2 Mieloperoxidase

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LMA M2 Sudan Black B - Bastonete de Auer

LMA M4

Sudan Black B

LMA M5

Alfa Naftil Acetato Esterase

LMA - M4 Alfa Naftil Acetato Esterase + Cloro Acetato Esterase

IMUNOFENOTIPAGEM PARA LMA: LMA

CD 13: mielide / monoctica CD 11b: mielide CD 14: monoctica CD 15: mielide CD 33: mielide / monoctica

LMA M6

PAS + Eritroblastos

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LEUCEMIAS CRNICAS

LLC Maior incidncia em homens: 2:1 Mais comum em idosos; 25% dos casos descobertos ao acaso; 7 - 20% dos casos podem ter anemia hemoltica auto-imune durante a evoluo da doena;

LMC Comum em adultos ( 45 anos ); Forma Juvenil: grave Cerca de 80% dos casos, num perodo de 2 a 6 anos aps o diagnostico, agudizam (crise blstica) para LMA, LLA ou formas raras de leucemias.

LEUCEMIA LINFIDE CRNICA ( LLC ) HEMOGRAMA

ANEMIA no intensa; LEUCOCITOSE: de 20.000/mm3 a mais de 100.000/mm3;

LEUCEMIA LINFIDE CRNICA ( LLC )

MIELOGRAMA > de 40% de linfcitos maduros, alguns prolinfcitos. IMUNOFENOTIPAGEM SANGUE PERIFRICO: CD-19 e CD-20 positivos. Tendncia mundial: LLC = clulas B; CITOQUMICA: ajuda pouco. Fosfatase cida e a ANAE marcam Linfcitos T; IMUNOGLOBULINAS: diminudas em 50-75% dos casos.

Mais de 70% das clulas so linfcitos maduros; LINFCITOS: 15.000/ mm3 PROLINFCITOS: < 10% ; Sombras de GUMPRECHT (linfcitos rompidos) PLAQUETAS normais ou diminudas.

FORMAS ESPECIAIS DE DOENAS LINFOPROLIFERATIVAS CRNICAS

Incidncia: em geral > 50 anos LEUCEMIA PROLINFOCTICA: sangue perifrico com > 15% de prolinfcitos ( B ou T ); HAIRY CELL LEUKEMIA: linfcitos cabeludos sangue perifrico e Medula ssea ( B ) no

DOENA DE WALDENSTRN: IgM aumentada (pico monoclonal), clulas linfoplasmocitrias (B).

Leucemia Linfide Crnica - LLC

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Leucemia Prolinfoctica

Hairy Cell Leukemia

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA ( LMC ) HEMOGRAMA

ANEMIA: discreta intensa LEUCOCITOSE > 20.000/mm3, com predomnio da srie granuloctica escalonada, observando-se discreta queda da porcentagem de metamielcitos em relao aos mielcitos; BASOFILIA ( 100% casos). EOSINOFILIA: 80% dos casos; HEMOCITOBLASTOS ( < 10 % ); ERITROBLASTOS: pequeno nmero; TROMBOCITOSE: maioria dos casos ( < 1.000.000/ mm3 ); s vezes, ncleos de megacaricitos circulantes. Hairy Cell Leukemia

LEUCEMIA MIELIDE CRNICA ( LMC )

MIELOGRAMA: semelhante ao sangue perifrico Fosfatase Alcalina Leucocitria CITOQUMICA: diminuda ou ausente ( Escore baixo ou ausente ); CITOGENTICA: 95% Cromossomo Philadelphia + Ph1 = cromossoma 22

LMC JUVENIL: negativo

em crianas com < 5 anos, com Ph1

Leucemia Mielide Crnica - LMC

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FASE ACELERADA DA LMC: LMC: Ocorre, em geral, 2 a 6 anos aps o diagnstico. Precede a fase de leucemia aguda BLASTOS: de 15 a 29% no sangue perifrico ou medula ssea; LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA

BASOFILIA intensa ( > 20% ) no sangue perifrico ou medula ssea; PLAQUETOPENIA: < 100.000/mm3 FIBROSE de medula ssea;
Fosfatase Alcalina Leucocitria

CRISE BLSTICA DA LMC:

- 2 a 6 anos de doena: 80% sofrem agudizao.

- 70% do casos agudizam para LMA e 30% para LLA; raros casos para Leucemias Agudas Indiferenciadas, de difcil diagnstico;

- A LMC termina em mielofibrose ou em transformao blstica, freqentemente precedida por uma fase de acelerao.

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