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O QUE PATOLOGIA?
O termo patologia*, etimologicamente, significa o estudo das doenas. Entretanto, limitar a patologia a uma definio to simplista empobrecer a sua amplitude. O campo de abrangncia da patologia exige uma conceituao mais elaborada, como:

PATOLOGIA a cincia biolgica que estuda as alteraes funcionais e estruturais capazes de provocar modificaes do estado de sade dos seres vivos, as causas que provocam essas alteraes, o mecanismo de ao dessas causas, as respostas do organismo a essas agresses e as manifestaes clnicas decorrentes dessas alteraes.13

A patologia uma cincia biolgica?

Toda cincia que se prope a estudar caractersticas dos seres vivos est amarrada, de algum modo, ao campo da biologia. Como a patologia estuda, fundamentalmente, os desvios da normalidade do funcionamento dos organismos vivos e as modificaes estruturais dos mesmos, podemos consider-la como um ramo da biologia. Nesse contexto, a patologia faz parte do grupo das cincias biolgicas que estuda a estrutura e o funcionamento dos organismos vivos. Elas so classificadas como cincias fisiolgicas e cincias patolgicas. As cincias fisiolgicas englobam tanto aquelas que estudam os aspectos estruturais normais dos organismos, como aquelas que estudam os aspectos funcionais normais dos mesmos, embora o radical phsis seja habitualmente utilizado para caracterizar funcionamento normal, como vimos anteriormente neste captulo. J foram consideradas as cincias fisiolgicas que fazem parte dos currculos mnimos das principais profisses da rea biolgica. Para se adquirir um bom domnio em patologia necessrio possuir uma base slida de conhecimentos nas cincias fisiolgicas. A patologia engloba todas as cincias anteriormente discutidas, a comear pela embriologia. Qualquer modificao no desenvolvimento normal do embrio pode provocar alteraes estruturais, denominadas malformaes ou ms-formaes embrionrias que so estudadas na embriopatologia ou tambm chamadas de alteraes do desenvolvimento. Enquanto a anatomia estuda a estrutura normal dos rgos, aparelhos e sistemas do organismo, a anatomopatologia se ocupa das alteraes estruturais que so observadas macroscopicamente.

*do grego, pthos: sofrimento ou doena1, e lgos: palavra, tratado, estudo, cincia,1,ou linguagem, proposio, definio, razo2.

No campo da microscopia, onde a citologia e a histologia estudam a normalidade, a citopatologia e a histopatologia estudam as leses encontradas nas clulas e tecidos. A maior atividade do mdico especialista em patologia que se dedica a atividade laboratorial extra-universitria nesse campo de trabalho. J a biologia celular vai buscar as caractersticas moleculares dos constituintes celulares que, quando alteradas, so estudadas na patologia molecular. Grande parte das pesquisas atuais na rea da patologia dedicada aos fundamentos da patologia molecular. No campo da gentica, quando ocorrem alteraes gnicas, aparece a patologia gentica. Quanto imunologia, quando os mecanismos imunolgicos sofrem modificaes entram no campo da imunopatologia. Assim tambm, as reaes qumicas, que ocorrem no organismo e so estudadas na bioqumica, podem sofrer alteraes nos estados patolgicos, sendo estudadas particularmente na patologia clnica. J as alteraes encontradas na biofsica entram no campo da patologia fisitrica.

A manuteno do estado fisiolgico do organismo estudada na fisiologia. Qualquer desvio funcional, com comprometimento da homeostase, leva ao campo da fisiopatologia. As cincias patolgicas estudam as correlaes entre os aspectos normais e as alteraes conseqentes aos desvios da normalidade. Entre elas, alm da patologia, temos a parasitologia e a microbiologia, que pode ser subdividida em bacteriologia, virologia e micologia.13 A microbiologia* o estudo dos micrbios ou microrganismos. A microbiologia pode ser subdividida em bacteriologia** que estuda as caractersticas das bactrias, virologia*** que estuda os vrus e a micologia**** que estuda os agentes micticos ou fungos. Na rea microbiolgica esto os agentes biolgicos mais comuns causadores de doenas. A suscetibilidade dos organismos a esses agentes altamente dependente de nutrio inadequada. A parasitologia***** o estudo dos parasitas. Estes so muito comuns como agentes causais de processos patolgicos denominados parasitoses, os quais tambm esto relacionados com a nutrio inadequada, particularmente em populaes de baixo poder econmico. Enquanto a microbiologia estuda as caractersticas diferenciais dos mltiplos agentes agressivos ao organismo, particularmente as bactrias, vrus e fungos, a patologia inflamatria estuda as reaes de defesa do organismo a essas agresses. Tambm em relao aos agentes patognicos parasitrios cujos ciclos so estudados na parasitologia, cabe patologia inflamatria estudar as leses que so causadas por esses parasitas.
*do grego, mycrs: pequeno, curto1, bos:vida,1,2 e do grego: lgos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2 **do grego, bakteria: basto1, e lgos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2 ***do grego, vrus: vrus1,2, e lgos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2 ****do grego, mykes: cogumelo, e lgos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2 *****do grego, parasitos, e do latim, parasitu: animal que se alimenta do sangue do outro ou vegetal que se alimenta da seiva do outro1, e do grego, lgos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2

A ao da patologia pode atingir as reas das cincias humanas e exatas?

O envolvimento da patologia com as cincias humanas amplo. s lembrar que a psicologia faz parte das cincias humanas e tem entre suas disciplinas a psicopatologia, que estuda particularmente leses cerebrais capazes de provocar reaes psquicas. O inverso tambm ocorre quando fenmenos psquicos como estresse e depresso influenciam na estrutura e funo orgnica, conforme estudado na medicina psicossomtica. Tambm de grande importncia a influncia de fatores sociais como nutrio e educao na etiologia de mltiplas doenas. A patologia tambm est envolvida com as cincias exatas. Sempre que se quer fazer um estudo epidemiolgico sobre alguma doena inevitvel o uso de procedimentos estatsticos. A anlise estatstica tambm est presente em grande parte das pesquisas no campo da patologia tanto com seres humanos como com animais de experimentao. Essa anlise possibilita, na maioria

das vezes, as concluses bem elaboradas dos trabalhos cientficos realizados pelos patologistas.

A patologia estuda as alteraes funcionais dos seres vivos?

O equilbrio do ser vivo com o meio ambiente mantido principalmente por sistemas reguladores, como o sistema neuroendcrino nos organismos superiores. A homeostasia ou estado fisiolgico do organismo ocorre pela busca constante do organismo em manter seu funcionamento normal. Freqentemente, os seres vivos so submetidos a estmulos ou agresses ambientais fatores agressivos ambientais capazes de alterar os mecanismos homeostticos e, portanto, modificando o funcionamento do organismo. Alterao funcional orgnica qualquer desvio no funcionamento normal estado fisiolgico de clulas, tecidos ou rgos de um ser vivo, seja por excesso ou por deficincia de funcionamento. Podemos usar como exemplos de hiperfunes: 1.Hipertireoidismo: hiperfuno da glndula tireide causada geralmente por proliferao difusa de clulas foliculares da tireide hiperplasia txica difusa da tireide associada doena de Graves com aumento da liberao de hormnio tireideo na circulao sangunea ocasionando estado hipermetablico importante aumento na taxa do metabolismo basal que se expressa pelos aspectos clnicos caractersticos do hipertireoidismo como taquicardia, palpitaes, arritmia cardaca, tremores, hiperatividade, ansiedade, insnia, labilidade emocional, hipermotilidade intestinal com m absoro e diarria. 2. Hipertenso arterial secundria: causada, por exemplo, pelo aumento de catecolaminas decorrente da proliferao de clulas da camada medular adrenal na neoplasia de clulas cromafins denominada feocromocitoma. As clulas dessa neoplasia so capazes de produzir catecolaminas. O aumento destas substncias na circulao sangunea ir provocar aumento da presso arterial, podendo levar o indivduo a bito. 3. Gigantismo: causado por hiperfuno do hormnio de crescimento pela proliferao de clulas produtoras de somatotrofina (GH growth hormone), o que ocorre principalmente quando o indivduo portador de adenoma hipofisrio produtor de GH. Quando essa hiperfuno acontece durante a fase de crescimento do indivduo, ocorrer o gigantismo. Como exemplos de hipofunes podemos citar: 1. Insuficincia renal aguda: causada por necrose tubular aguda destruio de clulas epiteliais tubulares renais que pode ser conseqente, por exemplo, a intoxicao por metais pesados como o mercrio ou por solventes orgnicos como o tetracloreto de carbono. 2. Insuficincia cardaca: causada, por exemplo, por miocardite aguda que pode ser provocada por vrus Coxsackie. Geralmente h inflamao da musculatura cardaca, enfraquecendo o corao e provocando sua insuficincia funcional, com quadro clnico de febre, palpitaes, dor prcordial, dispnia e cansao. 3. Insuficincia respiratria: causada por obstruo bronquial broncoconstrio ou broncoespasmo conseqente a asma brnquica, com quadro clnico de dispnia, tosse e sibilos.

A patologia estuda as alteraes estruturais dos seres vivos?

Para que um organismo vivo seja ntegro e saudvel necessrio, primeiramente, que ele tenha recebido todas as informaes genticas necessrias ao desenvolvimento perfeito de suas clulas, tecidos ou rgos, pela transmisso hereditria. Alm disso, seu desenvolvimento embrionrio deve ter sido perfeito. Assim, o organismo estar apto a se defender melhor das agresses do meio ambiente pelos seus mecanismos homeostticos. Alterao estrutural orgnica ou leso qualquer dano na constituio das clulas, tecidos ou rgos de um ser vivo. Esse dano pode ocorrer em conseqncia a defeito na transmisso hereditria, a defeito durante a embriognese ou pela ao de agentes agressivos durante ou aps o desenvolvimento embrionrio. Essa leso pode ser extensa, tornando-se visvel ao exame macroscpico, ou seja, a olho nu. Quando ela mais discreta, pode ser visvel apenas ao exame microscpico. Quando o dano atinge apenas organelas subcelulares, sua visualizao ser possvel somente ao microscpio eletrnico. Em quaisquer desses casos podemos dizer que houve alterao da morfologia, seja celular, tissular ou orgnica, recebendo a denominao de alterao morfolgica. Quando a leso atinge apenas o nvel molecular, como por exemplo, a destruio de sistemas enzimticos das clulas, caracterizando dano bioqumico sem mostrar leso morfolgica, recebe a denominao de alterao bioqumica. Tanto as alteraes morfolgicas como as bioqumicas so alteraes estruturais, pois alteram a constituio normal das estruturas envolvidas, podendo modificar a capacidade funcional dessas estruturas. Como exemplos, temos: 1. Glomerulonefrite membranosa: patologia renal que pode ser causada por drogas anti-inflamatrias no-esteroidais, provocando espessamento da parede capilar glomerular com acmulo de depsitos de imunoglobulina na membrana basal glomerular, lesando a mesma, podendo levar a perda da capacidade de filtrao glomerular. Essas alteraes estruturais citadas podem evoluir para insuficincia renal, uma alterao funcional. 2. Cirrose heptica alcolica: causada pela ao txica do etanol no fgado, provocando destruio de hepatcitos. Os hepatcitos remanescentes formam ndulos de regenerao acompanhados de reas de fibrose. Essas alteraes estruturais geralmente provocam evoluo gradativa para insuficincia heptica, que uma alterao funcional decorrente da alterao estrutural prvia. 3. Enfisema pulmonar: provocado na maioria dos casos pelo uso do fumo, com destruio de septos alveolares, geralmente evoluindo para uma alterao funcional caracterizada pela insuficincia respiratria. 4. Diabetes mellitus tipo 2: distrbio crnico no metabolismo protico, lipdico e glicdico por resposta irregular secreo de insulina, bloqueando o uso de carboidratos, provocando, funcionalmente, a hiperglicemia. Na maioria dos casos, a alterao estrutural somente bioqumica, sem componente morfolgico. Nos exemplos citados acima, o enfisema e a cirrose podem ser caracterizados como alteraes estruturais morfolgicas macroscpicas, a glomerulonefrite membranosa s poder ser definida microscopicamente e o diabetes mellitus tipo 2 essencialmente uma alterao estrutural bioqumica.

A patologia estuda as modificaes do estado de sade dos seres vivos?

A sade um estado subjetivo do indivduo, caracterizado pela sensao de bem-estar, apetite, alegria de viver, disposio nas atividades profissionais e pessoais, com bom relacionamento social, possibilitando a integrao do indivduo com as outras pessoas com as quais ele se relaciona e com o meio ambiente, mantendo-o em aparente estado de normalidade. Qualquer desvio nesse estado de sade denominado doena, conforme discutimos anteriormente. Portanto, a doena qualquer desvio da normalidade do estado fisiolgico caracterizado geralmente por alteraes estruturais e/ou funcionais. O campo da patologia geral que estuda as caractersticas gerais das doenas pelo reconhecimento de suas alteraes estruturais e funcionais denominado nosologia* (Fig. 1.1). A maioria das doenas apresenta substrato morfolgico provocando alterao funcional. Por exemplo, a hepatite viral caracterizada por leso das clulas hepticas, causando insuficincia funcional do fgado com repercusso no estado geral do indivduo, como perda de apetite, indisposio, ictercia, tornando o organismo estrutural e funcionalmente doente. Por outro lado, h alteraes funcionais capazes de provocar alteraes estruturais. Por exemplo, os executivos de grandes empresas so indivduos submetidos socialmente a constantes situaes de estresse. Estas situaes podem provocar hipersecreo de cido clordrico pela mucosa gstrica, independente dos perodos normais de digesto. Esse excesso de cido pode causar agresses constantes mucosa duodenal chegando a provocar a formao de lcera duodenal. Neste caso, o estresse alterao funcional provocou a hipercloridria alterao bioqumica que causou a lcera duodenal alterao morfolgica. s vezes, podemos ter alteraes funcionais sem se conseguir detectar modificaes na estrutura, como por exemplo, em certas doenas mentais neuroses e psicoses sem substrato morfolgico conhecido. Tambm pode ocorrer alterao apenas estrutural sem causar dano funcional. Por exemplo, um pequeno lipoma tumor benigno de clulas adiposas situado no tecido sub-cutneo do brao, no relacionado com articulaes ou planos musculares, geralmente no tem repercusso na funo normal do membro, embora seja uma leso morfolgica bem estabelecida.
*do grego, nosos: doena1 e do grego, logos: palavra, tratado, estudo, cincia 1,, ou linguagem, proposio, definio, razo 2

Portanto, podemos afirmar neste caso que existe um processo patolgico, ou seja, uma leso, porm, no est caracterizada a doena, pois no deve ter havido modificao do estado subjetivo de sade. Para deixar mais claro essa questo da subjetividade do estado de sade, podemos tomar como exemplo uma alterao estrutural bastante comum, denominada nevus. Cada leso nvica representada morfologicamente pela presena de pintas escuras, elevadas ou no, comuns na superfcie da pele. As leses nvicas so, portanto, alteraes estruturais que ocorrem em vrias regies da pele normal dos indivduos e, como tais, so processos

patolgicos. Porm, a presena dessas leses no altera o estado de sade dos indivduos portadores das mesmas. Entretanto, se informarmos a uma pessoa emocionalmente lbil que a presena de uma pinta enegrecida na pele situada na regio plantar do p pode significar uma leso cancerosa altamente maligna, denominada melanocarcinoma, capaz de mat-la em poucos meses, essa pessoa poder ficar nervosa, prostrada, indisposta, portanto doente, mesmo que a leso em questo continue a ser um simples nevus e no um melanocarcinoma.13

NOSOLOGIA Alteraes funcionais Alteraes estruturais

Alteraes bioqumicas

Alteraes morfolgicas

LESO Figura 1.1 Esquema geral de nosologia

A patologia estuda as causas que provocaram as alteraes?

A etiologia* a rea da patologia geral que estuda as causas das doenas. Os fatores capazes de causar ou colaborar com a instalao das doenas so chamados de fatores etiolgicos.
*do grego, etios: causa e do grego, logos: tratado, estudo 1, 2

Do ponto de vista didtico, esses fatores podem ser divididos em dois grupos principais: os fatores intrnsecos que fazem parte da constituio do organismo e os fatores extrnsecos que so estmulos agressivos do meio ambiente13 (Fig. 1.2).

Fatores etiolgicos intrnsecos:

Podemos considerar como intrnsecos os seguintes fatores: genticos dependentes de transmisso hereditria defeituosa , imunolgicos conseqentes reao defeituosa de defesa a estmulos , hormonais

relacionados com modificaes endcrinas intrnsecas psquicos dependentes de falhas na atividade mental normal e regressivos pela diminuio gradativa da capacidade funcional no envelhecimento.13 Fatores genticos: So considerados como fatores genticos os defeitos transmitidos ao indivduo pelos gametas materno vulo e paterno espermatozide , geralmente por anormalidades cromossmicas herdadas dos pais. Esta transmisso hereditria defeituosa pode causar desde manifestaes sutis at ms-formaes congnitas grosseiras, como a ausncia de um rgo agenesia ou desenvolvimento deficiente desse rgo hipoplasia com repercusso na sua capacidade funcional. Por exemplo, a hipoplasia cerebral uma microencefalia cuja alterao funcional principal a oligofrenia*, que uma deficincia no desenvolvimento mental com diminuio da capacidade intelectual. Outro exemplo a polipose adenomatosa familial, que uma alterao hereditria, na qual os indivduos portadores dessa patologia herdaram uma mutao autossmica dominante do gene supressor dessa patologia. Isso faz com que haja o desenvolvimento de centenas ou milhares dessas leses polipides principalmente no clon, muitas delas com potencial de transformao maligna. Tambm so consideradas decorrentes de fatores genticos as alteraes de desenvolvimento embrionrio conseqentes mutaes na gametognese e na embriognese. Na gametognese, por divises meiticas, os cromossomos so distribudos igualmente s clulas filhas, haplides, que constituiro os gametas. Se no houver separao de um par de cromossomos, os dois cromossomos iro para uma mesma clula filha. Haver ento um gameta com 24 cromossomos e outro com 22 cromossomos. Se o gameta com 24 cromossomos for fecundado com um gameta normal, o zigoto resultante ter 47 cromossomos, constituindo a trissomia um locus cromossmico possuir trs cromossomos em lugar de dois. Se o gameta com 22 cromossomos for fecundado com um gameta normal, o zigoto ter 45 cromossomos, constituindo a monossomia um locus com apenas um cromossomo. Essa gametognese irregular denominada no-disjuno cromossmica, fazendo parte das aneuploidias anormalidades cromossmicas por aumento ou diminuio do nmero de cromossomos. A mais freqente dessas anomalias a trissomia do cromossomo autossmico 21 trissomia 21 conhecida como sndrome de Down ou mongolismo. Ela caracterizada por retardo mental, epicanto, fendas palpebrais oblquas, prega simiesca nas mos, lngua protrusa etc.
*do grego, olgos: pouco e do grego, phrens: intelecto, diafragma, corao, alma, inteligncia, pensamento, vontade

As aneuploidias tambm podem ser dependentes de anormalidades dos cromossomos sexuais. As mais conhecidas so a sndrome de Klinefelter e a sndrome de Turner. A sndrome de Klinefelter constituda, geralmente, pela trissomia XXY, caracterizando um indivduo fenotipicamente do sexo masculino que recebeu um cromossomo X a mais na transmisso gentica. O indivduo apresenta

testculos pequenos, pnis pequeno, ginecomastia, infertilidade, reduo da inteligncia etc. A sndrome de Turner apresenta, geralmente, a monossomia X0, ou seja, o indivduo fenotipicamente do sexo feminino, porm falta um cromossomo X. As mulheres portadoras dessa sndrome apresentam infantilismo sexual, gnadas hipodesenvolvidas, mamas pequenas, amenorria etc. Quando a no-disjuno cromossmica ocorre aps a formao do zigoto na embriognese , o embrio ir apresentar clulas normais ao lado de clulas trissmicas e monossmicas, caracterizando o mosaicismo. Pode haver, ainda, fragmentao das cromtides com perda de material gentico dos cromossomos deleo podendo ocasionar malformao no embrio. Alm disso, o material fragmentado de um cromossomo pode ligar-se a outro cromossomo translocao , o que pode ser causa de alterao de desenvolvimento. importante saber se essas anomalias cromossmicas podem ser conseqentes transmisso hereditria defeituosa ou a fatores ambientais agindo sobre as clulas sexuais gametas ou sobre as clulas em multiplicao no desenvolvimento embrionrio. Se houve a influncia de fatores ambientais, as ms-formaes decorrentes no sero dependentes de fatores intrnsecos. Muitas vezes no se descobre qual foi a causa determinante. Fatores imunolgicos: Os fatores imunolgicos intrnsecos causadores de doenas ocorrem quando h reao do sistema imune contra constituintes do organismo. Esse processo conhecido como reao auto-imune. Neste caso, o antgeno um componente do prprio organismo. Por exemplo, h um processo inflamatrio da glndula tireide tireoidite crnica de Hashimoto no qual h formao de anticorpos autoanticorpos contra a tireoglobulina precursor do hormnio tireideo e comprometimento da glndula por infiltrado inflamatrio constitudo predominantemente por linfcitos, alterando a capacidade funcional da glndula, geralmente provocando quadro clnico de hipotireoidismo. Convm citar que h outros mecanismos imunes capazes de causar leso orgnica, os quais so ativados por agentes externos e, portanto, no servem como exemplos de fatores intrnsecos, embora sejam fatores imunolgicos de doenas, como por exemplo, a glomerulonefrite ps-estreptoccica. Neste caso, o agente etiolgico principal da doena a bactria Streptococcus hemoliticus. A infeco estreptoccica provoca a formao de complexos imunolgicos se depositam na membrana basal glomerular, lesando os glomrulos, causando uma nefrite. H, neste caso, um fator biolgico determinante o estreptococo e um fator imunolgico complexo antgeno-anticorpo desencadeante da leso. Portanto, no uma etiologia intrnseca. H ainda outros envolvimentos do sistema imune que no so considerados intrnsecos. o caso da sndrome da imunodeficincia adquirida a AIDS onde h comprometimento do sistema imunolgico, predispondo o organismo a numerosas doenas secundrias, sendo que o fator etiolgico determinante um vrus, portanto, um fator extrnseco.

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Fatores hormonais: O organismo sofre, muitas vezes, modificaes na produo de hormnios pelo sistema endcrino, sem nenhuma causa extrnseca conhecida. Por exemplo, pode haver alterao geral no crescimento do organismo, como o caso do gigantismo por hiperfuno hipofisria e do nanismo por hipofuno hipofisria. Em alguns casos a ao hormonal compromete rgos isolados, como ocorre no hiperestrogenismo que pode induzir alteraes no crescimento endometrial hiperplasia e cncer endometrial ou no crescimento de cinos mamrios cncer de mama. Fatores psquicos: Os fatores psquicos so decorrentes de qualquer atividade cerebral alterada capaz de causar perturbaes mentais, habitualmente sem substrato morfolgico conhecido. Essas perturbaes mentais vo desde pequenas modificaes no estado de sade por labilidade emocional, chegando a quadros bem estabelecidos de neuroses e psicoses. Sabemos que situaes estressantes e sentimentos de mgoa, dio e inveja, entre outros sentimentos negativos, predispem o organismo a sair do estado de homeostasia, abrindo a possibilidade de instalao de doenas, que so catalogadas atualmente como doenas psico-somticas. Fatores regressivos: O envelhecimento do organismo um processo natural. A deficincia progressiva dos sistemas cardiocirculatrio e respiratrio causa diminuio gradativa da oxigenao celular. Em conseqncia, h diminuio da sntese protica pelas clulas, havendo menor atividade enzimtica e hormonal, tornando o organismo mais frgil e susceptvel s doenas. Na prtica, os fatores regressivos, considerando seus aspectos intrnsecos, esto diretamente ligados aos aspectos tnicos. H grupos tnicos com maior longevidade, como os japoneses, do que outros grupos, como os esquims. Parte dessa longevidade pode estar diretamente relacionada com a hereditariedade, sendo este o aspecto intrnseco dos fatores regressivos. Entretanto, o aspecto comportamental relacionado com a conduta social do grupo tnico e hbitos saudveis de exerccio e nutrio contribuem para a maior sobrevivncia dos membros do grupo, sendo estes aspectos de origem extrnseca.

Fatores etiolgicos extrnsecos:

Desde o incio da vida na embriognese at a sua morte o organismo est exposto ao meio ambiente e a manuteno de sua sade dependente da interao com o meio. Didaticamente os fatores ambientais capazes de provocar doenas foram classificados em: sociais, fsicos, qumicos e biolgicos.13 Fatores ambientais sociais:

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Os fatores ambientais sociais so aqueles dependentes das condies econmicas, educacionais e polticas dos indivduos. Lembramos que esses trs itens esto diretamente inter-relacionados. A conseqncia mais grave da condio scio-econmica deficiente de grande parte da populao mundial a desnutrio. Alm de causar queda do rendimento global do organismo, inclusive com deficincia intelectual, a desnutrio um fator predisponente a outras doenas que podem ser fatais. Por exemplo, o sarampo em criana bem nutrida geralmente uma doena viral passageira, benigna, de cura espontnea. Na criana desnutrida, devido queda de resistncia do organismo, o sarampo pode evoluir para uma pneumonia grave, ocasionando a morte da criana. A nutrio inadequada tambm est ligada a fatores scio-educacionais. Mesmo em condies econnicas ideais, pode haver uma alimentao mal orientada com deficincia protica, levando desnutrio ou com excesso de lipdios, levando obesidade, predispondo o indivduo a doenas graves. A educao adequada torna o indivduo mais consciente da situao poltica da sociedade na qual est inserido e mais participante dos processos de modificaes dos padres dessa sociedade. A conscincia scio-poltica do indivduo interfere na escolha de governantes e na sua responsabilidade como cidado, participando mais ativamente na defesa da dignidade humana e na qualidade de vida da populao. Fatores ambientais fsicos: Entre os fatores presentes no meio ambiente capazes de causar modificaes no estado de sade dos organismos, os fatores fsicos esto se tornando cada dia mais importantes. Os fatores mecnicos, por exemplo, particularmente aqueles relacionados com traumatismos por acidentes automobilsticos, so responsveis pelo aumento da mortalidade entre jovens nos ltimos anos. As modificaes climticas, ocasionadas atualmente por preservao ambiental inadequada no planeta, tm provocado variaes extremas de temperatura, tanto o frio como o calor excessivos. Elas tm sido tambm, fatores fsicos importantes capazes de procovar um nmero significativo de mortes principalmente entre pessoas idosas nos pases europeus. Fatores ambientais qumicos H uma infinidade de fatores qumicos responsveis pela instalao de doenas, a comear dos efeitos txicos secundrios das drogas teraputicas. Entretanto, na sociedade atual, os fatores qumicos mais prejudiciais so o lcool e o fumo. O alcoolismo causa de doenas crnicas debilitantes como a cirrose alcolica e doenas agudas fatais como a pancreatite aguda necrohemorrgica e a hemorragia digestiva alta, pelos efeitos do etanol. Alm disso, o alcolatra um dos principais causadores de acidentes de trnsito, aumentando os ndices estatsticos da mortalidade por esses acidentes. O tabagismo , seguramente, a principal causa extrseca de doenas. O fumo est envolvido na instalao de cnceres de vrias regies do organismo como pulmes, boca, laringe, esfago, bexiga urinria, entre outros. Ele tambm tem participao comprovada na formao de placas de

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aterosclerose nos vasos sanguneos predispondo a doenas fatais ou debilitantes como o infarto do miocrdio e o derrame cerebral. Fatores ambientais biolgicos O meio ambiente est abarrotado de agentes biolgicos capazes de provocar doenas, a maioria deles microscpicos. A instalao e a ao desses agentes no organismo geralmente esto condicionadas capacidade de defesa do sistema imunolgico. Os agentes ambientais biolgicos mais comuns so as bactrias, os vrus, os vermes e os fungos, capazes de provocar doenas inflamatrias, muitas delas fatais aos organismos.

ETIOLOGIA

Fatores intrnsecos

Fatores extrnsecos Econmicas Educacionais Polticas

Genticos Imunolgicos Hormonais Psquicos Regressivos

Ambientais sociais Ambientais fsicos Ambientais qumicos Ambientais biolgicos

Figura 1.2 Esquema geral da etiologia

A patologia estuda o mecanismo de ao das causas das doenas? 13

Os mecanismos pelos quais as causas agem para determinar as doenas so estudados na rea da patologia geral denominada patogenia* (Fig. 1.3). Costuma-se usar tambm o termo fisiopatologia para explicar os mecanismos de instalao e desenvolvimento das leses provocadas por agentes agressivos. Para o estabelecimento de uma leso necessria a interao entre fatores dependentes do agente agressor com fatores dependentes do hospedeiro. So fatores dependentes do agente etiolgico a concentrao e a durao de exposio do agressor e a agressividade, toxicidade ou virulncia do mesmo. Quanto mais concentrado estiver o agente, mais grave poder ser a leso. Por exemplo, se derramarmos soda custica hidrxido de sdio concentrada na pele, ela provocar leso mais grave do que se a soda estiver diluda. Porm, se demorarmos mais tempo para lavar a rea agredida com soda diluda a leso assumir maior gravidade.

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*do grego, pthos: sofrimento ou doena1, e do grego, ggnomai: gerar, ou do grego, gen: raiz, ou do grego, gnesis, ou do latim, gnese: gerao, criao. 1, 2

Quanto agressividade, por exemplo, a agresso do colo uterino pelo papiloma vrus HPV: Human pappiloma virus pode provocar mutao celular com desenvolvimento de cncer de colo se o subtipo do HPV for mais agressivo do que um subtipo menos agressivo, o qual poder provocar apenas uma leso verrucosa benigna. So fatores dependentes do hospedeiro a sua vulnerabilidade e a sua resistncia instalao das doenas. A transmisso hereditria d ao organismo um conjunto de caractersticas estruturais e funcionais que recebe o nome de constituio. Embora seja determinada pela hereditariedade, a constituio modificada por fatores ambientais tanto durante como aps o desenvolvimento embrionrio, formando o tipo constitucional do indivduo. Dependendo do tipo constitucional, o organismo pode ser mais vulnervel ou mais resistente instalao de uma doena. A vulnerabilidade do organismo a determinada doena, quando sofre a ao de estmulos agressivos ambientais, denominada predisposio. A resistncia do organismo aos estmulos agressivos ambientais, impedindo a instalao da doena, denominada refratariedade.

PATOGENIA Fatores dependentes do hospedeiro Fatores dependentes do agente agressor

Constituio Hereditariedade Ambiente Concentrao do agente Durao da esposiao Agressividade, Toxicidade ou Virulencia

Tipo constitucional Predisposio Refratariedade

Figura 1.3 Esquema geral da patogenia

Por exemplo, o indivduo do tipo constitucional leptossmico alto e magro mais vulnervel a adquirir tuberculose quando em contato com o bacilo dessa molstia do que o indivduo de tipo constitucional pcnico

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baixo e obeso. Por outro lado, os pcnicos tm maior predisposio aterosclerose com tendncia ao infarto do miocrdio e ao derrame cerebral , ao diabetes mellitus e hipertenso arterial, do que os leptossmicos. Isso no significa que os indivduos baixos e obesos nunca tero tuberculose e os altos e magros nunca apresentaro quadro de derrame cerebral. H apenas maior refratariedade, necessitando de outros fatores para a instalao da doena, como por exemplo, maior virulncia do agente agressor, no caso da tuberculose, ou a associao com tabagismo e nutrio inadequada, no caso da aterosclerose. Convm lembrar que ningum adquire tuberculose sem a presena do bacilo de Koch (BK), assim como, no h leso herptica bucal sem a presena de Herpes vrus. Entretanto, a simples presena de BK e de Herpes vrus no organismo no garante o desenvolvimento das doenas relacionadas com esses agentes agressivos. Outros fatores so importantes na instalao dessas doenas, assim como na maioria das doenas.

A patologia estuda as respostas do organismo s agresses? 12

A partir de seu ponto inicial representado pela unio dos gametas paterno e materno na formao da clula ovo, o organismo herda caractersticas, fornecidas pela sua constituio genmica, que iro acompanh-lo at a morte. Muitas dessas caractersticas herdadas so danosas ao organismo, assim como algumas alteraes que podem ocorrer na gametognese ou na embriognese, herdadas ou no. Elas podem ocasionar respostas inadequadas ao funcionamento normal do organismo em desenvolvimento ou j integralmente formado. Pode haver desde malformaes congnitas, como alteraes que podem surgir aps o desenvolvimento, como diabetes mellitus, assim como maior susceptibilidade s infeces, maior predisposio aos cnceres etc. Por outro lado, o meio ambiente tambm pode oferecer numerosos agentes agressores capazes de provocar respostas inadequadas do organismo levando s alteraes estruturais e funcionais j discutidas. Quando o organismo submetido a estmulos capazes de modificar sua estabilidade, ele reage, a princpio, com mecanismos defensivos que procuram manter o estado fisiolgico mecanismos homeostticos mesmo que essa reao provoque certas modificaes estruturais na tentativa de manter a atividade funcional de suas clulas, tecidos ou rgos. Essa capacidade de responder a agresses com modificaes funcionais dentro dos limites da normalidade, com ou sem alteraes estruturais, sem caracterizar a doena, chamada adaptao. Ela um mecanismo natural de defesa do organismo. Por exemplo, um individuo que pratica levantamento de halteres necessita do aumento da potncia dos msculos dos braos para se adaptar maior exigncia funcional. Essa adaptao realizada pela hipertrofia muscular, ou seja, pelo aumento de volume das clulas musculares, aumentando sua capacidade funcional. Quando a agresso consegue sobrepujar os mecanismos homeostticos a reao do organismo representada morfologicamente pela leso. Esta tambm depende da interao dos agentes agressivos com a reao dos mecanismos defensivos. Existem numerosos agentes capazes de lesar o organismo e uma quantidade limitada de respostas deste s agresses (Fig. 1.4).

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Estas respostas podem ser catalogadas como: alteraes de desenvolvimento, alteraes de crescimento, alteraes metablicas, alteraes inflamatrias e alteraes circulatrias.

Agresso SADE

ADAPTAO

DOENA

Defesa Homeostasia Leso

Figura 1.4 Esquema geral de agresso x defesa

Alteraes de desenvolvimento:
As alteraes de desenvolvimento so modificaes patolgicas que se instalam geralmente durante o desenvolvimento intra-uterino do organismo ms-formaes congnitas conseqentes a transmisso hereditria defeituosa pelos gametas paterno e materno, a anomalias cromossmicas com ou sem carter hereditrio ou a anomalias adquiridas durante a vida intrauterina pela ao de estmulos agressivos ambientais. As ms-formaes congnitas so alteraes estruturais que se instalam durante o desenvolvimento intra-uterino, seja por causa hereditria, por anomalias cromossmicas no-hereditrias ou por ao de fatores ambientais. Elas geralmente se manifestam logo aps o nascimento do indivduo ou podem permanecer ocultas, principalmente quando no causam alteraes funcionais, como o caso da hipoplasia renal unilateral que pode ser encontrada em exames necroscpicos de indivduos que nunca manifestaram problemas renais. Os fatores ambientais capazes de provocar alteraes de desenvolvimento, principalmente na embriognese, podem ser fsicos, qumicos ou biolgicos. A irradiao um fator fsico importante na determinao de ms-formaes. Entre os fatores qumicos, muito conhecido o efeito da talidomida em mulheres grvidas, provocando a focomelia, ou seja, membros mais curtos que o normal. Quanto aos fatores biolgicos, podemos citar como exemplo as ms-formaes fetais conseqentes a infeco materna pela rubola, pelo sarampo ou pela toxoplasmose, principalmente no primeiro trimestre gestacional embriognese provocando modificaes importantes, s vezes incompatveis com a vida. As alteraes de desenvolvimento tambm podem se instalar aps o nascimento do indivduo, mesmo sendo de carter hereditrio, habitualmente sem alterao morfolgica, aparecendo o dano apenas em nvel bioqumico como o caso de distrbios metablicos como o diabetes mellitus e a

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fenilcetonria. Mesmo certas aberraes cromossmicas podem ter manifestaes tardias, como o caso da sndrome de Klinefelter e da sndrome de Turner. Ento, embora genticas, essas alteraes no podem ser consideradas congnitas Fig. 1.5). H vrias formas de expresso morfolgica das alteraes de desenvolvimento com caractersticas congnitas, tais como: 14 Agenesia*: a ausncia absoluta de um rgo pela falta total na formao do mesmo. Ela pode ser compatvel com a vida desde que o rgo ausente no seja indipensvel, como por exemplo a agenesia esplnica ou faa parte de rgos duplos, como a agenesia renal unilateral. Aplasia**: a ausncia do desenvolvimento de um rgo que se limita formao de seu esboo embrionrio. Funcionalmente, o rgo aplsico age como se estivesse ausente. Hipoplasia***: a parada de desenvolvimento de um rgo em determinado ponto antes de sua maturao, tornando esse rgo funcionalmente deficiente. Ectopia****: o desenvolvimento de um rgo fora do seu local original. Como exemplo, pode-se citar a tireide ectpica situada na regio mediastinal, ou o corao invertido para o lado direito do trax, caracterizando a dextrocardia. H um padro especial de ectopia onde tanto os rgos torcicos como os abdominais aparecem no lado oposto ao encontrado regularmente. Essa alterao chamada situs inversus totalis. Duplicao: a presena de rgos supranumerrios, como por exemplo, um terceiro rim rim supranumerrio ou a presena de dois ou mais baos baos supranumerrios geralmente encontrados ao exame necroscpico, sem nenhuma repercusso funcional. Snfise*****: a fuso dos rgos durante o desenvolvimento, ou ausncia de separao dos mesmos durante a migrao na vida intra-uterina. Como exemplo, h a fuso dos rins por um dos plos, formando o rim em ferradura. Estenose******: o estreitamento ou constrio congnito de um rgo geralmente tubular. Por exemplo, a estenose do arco artico uma mformao congnita conhecida como coarctao da aorta. Outro exemplo a estenose esofgica, com estreitamento segmentar da luz desse rgo, o qual pode ser congnito, mas freqentemente adquirido, geralmente por ingesto de soda custica estenose custica do esfago. Atresia*******: a ocluso completa da passagem natural de um rgo. Como exemplo, a ocluso completa da vlvula tricspide, entre o trio e o ventrculo direito no corao chamada atresia tricspide, geralmente associada com hipoplasia do ventrculo direito e presena de comunicaes interatriais e interventriculares.

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*do grego, a: privao, negao e do grego, ggnomai: gerar, ou do grego, gen: raiz, ou do grego, gnesis, ou do latim, gnese: gerao, criao. 1, 2 **do grego, a: privao, negao e do grego plsis: ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao
1, 2

***do grego, hipo sob, debaixo de, embaixo, e do grego plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2 ****do grego, ekts: fora de, e do grego, topos: lugar. 1, 2 *****do grego, smphusis: ao de nascer ou crescer junto, unio, coeso.1 ******do grego, stnos: estreito, apertado.1 *******do francs, atrsie: esteritamento de canal, imperfurao; do grego, a: privao, negao e do grego, trsis: ao de fazer orifcio.1

Outro exemplo a atresia esofgica com a poro proximal do esfago, ligada faringe, terminando em fundo cego, com segmento esofgico representado por cordo fibroso no canalizado ligando-se com a poro distal do esfago que chega ao crdia. Geralmente a atresia esofgica associada com fstula conectando o fundo cego proximal com a traquia ou o fundo cego distal com a traquia ou com um brnquio principal. H necessidade de correo cirrgica para a manuteno da vida do indivduo.

Hereditrias Alteraes cromossmicas no hereditrias Ambientais Alteraes do desenvolvimento Agenesia Aplasia Hipoplasia Ectopia Duplicao Snfise Estenose Atresia

No-disjuno cromossomica Deleo Translocao Fsicas Qumicas Biolgicas

aneuploidia mosaicismo

Etiologia

Nosologia

Figura 1.5 Esquema geral das alteraes de desenvolvimento

Alteraes de crescimento:
O desenvolvimento do organismo ocorre a partir do zigoto com a multiplicao e diferenciao de suas clulas. A multiplicao celular se realiza pela sntese e duplicao do DNA nuclear, seguidas da diviso celular.

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Na fase de crescimento do organismo a multiplicao celular acontece por influncia direta do hormnio somatotrfico hormnio do crescimento elaborado na hipfise. Alm de se multiplicar, as clulas possuem a capacidade de se diferenciar, ou seja, cada grupo celular especfico adquire funes prprias do rgo por elas constitudo. Essa diferenciao depende da seqncia de aminocidos de suas molculas proticas, a qual determinada pelos genes e modificada por fatores ambientais. Embora toda clula do organismo receba os mesmos genes dos gametas paternos, a diferenciao celular caracterizada pela manifestao dos genes especficos para as funes que a clula ir exercer e pela inibio dos demais genes. Quando h modificaes na capacidade de multiplicao e de diferenciao celular por mltiplos fatores teremos as alteraes de crescimento, caracterizadas por diminuio ou por aumento estrutural sistmico gigantismo, acromegalia, nanismo, progria ou localizado atrofia ou hipotrofia, hipertrofia, hiperplasia, metaplasia, displasia, neoplasia.14 Gigantismo*: conseqente hiperfuno hipofisria hiperpituitarismo por produo exagerada do hormnio de crescimento, durante a fase de crescimento do organismo. Pode ocorrer em conseqncia a um problema gentico ou por hiperplasia ou neoplasia hipofisria, com proliferao de clulas eosinfilas produtoras de hormnio somatotrfico. Acromegalia**: crescimento exagerado das extremidades mos longas, ps grandes, maxilar e molar proeminentes quando o aumento da produo do hormnio somatotrfico ocorre aps o desenvolvimento normal, portanto, na idade adulta, quando as epfises sseas j se fecharam. Nanismo***: conseqente a hipofuno da adeno-hipfise com diminuio na produo do hormnio de crescimento durante o desenvolvimento do organismo, causando retardo no crescimento. Progria****: conseqente a diminuio de clulas eosinfilas da hipfise anterior, ocasionando retardo no crescimento do organismo nanismo e envelhecimento precoce das clulas senilidade precoce em poucos anos de vida. Nanismo congnito em que o indivduo apresenta aspectos externos e faciais de velhice precoce, com queda dos cabelos, pele enrugada, magreza etc. denominado nanismo senil. A causa desconhecida. Atrofia***** ou hipotrofia******: a diminuio sistmica ou localizada do volume e do nmero de clulas, compromentendo os tecidos e rgos do organismo. Sistemicamente, a hipotrofia ocorre na fase de envelhecimento, quando h menor nutrio celular principalmente por comprometimento do sistema crdio-vascular. As clulas tm seu volume diminudo, com degradao de organelas citoplasmticas, formando pequenos grumos intracitoplasmticos de um pigmento marrom-amarelado denominado lipofuscina. Este pigmento provoca a modificao de cor da pele

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do idoso, que alm do enrugamento pela perda do trofismo, fica mais escura, acastanhada. Os rgos internos tambm sofrem hipotrofia, como o fgado e o corao, que ficam menores e de cor acastanhada, aspecto denominado de atrofia parda.
*do grego, ggas,ggantos, e do latim, gigas,antis: gigante **do grego kron: cume, ponta, extremidade, e do grego, megalo: grande ***do grego, nnnos: ano ****do latim, progeria e do grego, progrs: prematuramente velho; do grego, pro: antes e do grego, geras: velhice. *****do grego, a, e do latim, ab: privao, negao, afstamento, separao e do grego, troph: nutrio; do grego e do latim, atrophia: insuficincia de nutrio ******do grego: hyp: posio inferior, escassez, diminuio e do grego, troph: nutrio

A diminuio estrutural localizada tambm ocorre por diminuio nutricional das clulas. bastante conhecida a atrofia ou hipotrofia conseqente ao desuso. Por exemplo, quando acidentalmente quebramos um membro, no processo de recuperao da estrutura ssea lesada, para formao do calo sseo, h necessidade de imobilizar esse membro por um perodo de tempo. Quando o processo de recuperao da fratura se estabelece, permitindo a volta do membro s suas funes normais, notamos que esse membro est afilado em relao ao membro contralateral. Se examinarmos algumas clulas musculares do membro comprometido e do membro contralateral miscroscopia eletrnica, notaremos que o membro que ficou imobilizado apresenta clulas musculares menores, com menor quantidade de mitocndrias, pois necessitou de menor quantidade de ATP por ter usado menos energia. Tambm notamos menor quantidade de retculo endoplasmtico, pois as clulas musculares precisaram de menor quantidade de protenas, particularmente de actina e miosina, visto que durante a imobilizao elas no estavam sendo contradas com a mesma freqncia e intensidade que aquelas do membro contralateral. Ento, o prprio organismo provocou a hipotrofia no membro em desuso, aproveitando os constituintes celulares em desuso para outras funes em outros locais do organismo que estavam necessitando de maior demanda. Este um belo recado para os ociosos: o que no se usa, atrofia. A hipotrofia tambm pode ocorrer por deficincia nutricional pelo menor aporte de sangue a determinadas regies, com diminuio de oxignio e nutrientes. o caso da atrofia isqumica renal causada por reduo da luz arterial na trombose mural na artria renal. Tambm merece ser citada a atrofia cerebral em consequncia da diminuio da luz das artrias cerebrais pela aterosclerose. Hipertrofia*: o aumento do volume celular, em resposta a um estmulo, geralmente de forma ordenada e simtrica, aumentando, conseqentemente, o volume do tecido ou do rgo comprometido. A hipertrofia pode ser considerada fisiolgica quando ela ocorre em resposta a estmulos normais, como um fenmeno adaptativo. o que ocorre com a musculatura uterina durante a gravidez ou com a musculatura esqueltica nos exerccios de musculao. Nesses casos, a hipertrofia uma adaptao. A hipertrofia ocorre, geralmente, em clulas permanentes, habitualmente incapazes de diviso celular aps o desenvolvimento do organismo, como o

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caso das clulas musculares estriadas. Estas respondem a uma maior solicitao de trabalho com maior diferenciao celular. A hipertrofia patolgica quando em resposta a um estmulo anormal, como por exemplo, a hipertrofia cardaca, particularmente a hipertrofia concntrica do ventrculo esquerdo, nos indivduos portadores de hipertenso arterial sistmica. Neste caso, a hipertrofia uma leso, fazendo parte de um processo patolgico, mesmo se considerando que uma resposta adaptativa dentro das caractersticas morfolgicas da doena em questo.

*do grego: hypr: posio superior, alm, excesso e do grego, troph: nutrio 1, 2

Hiperplasia*: o aumento numrico das clulas, geralmente ordenado e simtrico, em resposta a um estmulo. A hiperplasia s ocorre nas clulas que mantm a capacidade de diviso celular aps o desenvolvimento normal do organismo clulas lbeis e estveis e, desde que cessado o estmulo, cessa a multiplicao celular. A hiperplasia pode ser fisiolgica, como o caso da multiplicao das clulas acinares nos lbulos mamrios no perodo da lactao. A hiperplasia considerada patolgica quando responde a um estmulo anormal. o que ocorre na hiperplasia prosttica, considerada como uma resposta a um estmulo hormonal, particularmente a ao da diidrotestosterona, um metablito da testosterona, principalmente na senilidade. Habitualmente, quando cessam os estmulos desencadeantes da hiperplasia, a tendncia o retorno normalidade; Metaplasia**: um fenmeno que ocorre quando em resposta a um estmulo agressivo um tecido modifica o padro normal de suas clulas, que so substitudas por outro padro tecidual ainda ordenado e simtrico, geralmente tendo como objetivo uma funo de defesa. Neste caso, alm da multiplicao celular h modificao na diferenciao celular. Por exemplo, o epitlio bronquial normalmente cilndrico ciliado, produtor de muco, em conseqncia da agresso por substncias nocivas presentes no cigarro, transformado em epitlio pavimentoso estratificado, semelhante ao da pele, mais adaptado para se defender dessa agresso. Tambm no colo uterino, o epitlio cilndrico simples endocervical, por estmulos agressivos, pode sofrer transformao metaplsica para epitlio pavimentoso estratificado metaplasia escamosa cervical. Aps cessado o estmulo, o epitlio metaplsico pode retornar ao padro epitelial original. Displasia***: o fenmeno que ocorre quando um tecido submetido a estmulo agressivo sofre crescimento algo desordenado, com certa despolarizao e atipias celulares, podendo ou no regredir essa modificao tissular aps cessado o estmulo. Frequentemente a displasia ocorre em reas j modificadas em metaplasia, principalmente na endocrvice e no epitlio bronquial j citados. A maior importncia da displasia a sua capacidade de evoluir para crescimento desordenado, autnomo, com atipias celulares s vezes

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aberrantes, independente da manuteno do estmulo inicial. Nessas condies, h alterao das propriedades biolgicas, passando a ter existncia autnoma, evoluindo para processo neoplsico.

* do grego: hypr: posio superior, alm, excesso e do grego, plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2 **do grego, meta: mudana, posterioridade, alm de, transcendncia, e do grego, plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2 ***do latim, dis: separao, disjuno, disperso, negao ou do grego, dys: mau estado, dificuldade, perturbao, oposio e do grego, plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2

Neoplasia*: o processo patolgico que ocorre quando a leso caracterizada por proliferao celular anormal, no-coordenada com o tecido do qual ela se originou, geralmente formando uma massa tumoral neoplasma cujo crescimento persiste de modo autnomo aps cessado o estmulo que o provocou, dependendo apenas do suprimento sanguneo do hospedeiro, sem finalidades teis, sendo predatrio para o hospedeiro e podendo provocar reaes de defesa deste, geralmente de carter imunolgico. Embora a neoplasia esteja representada habitualmente por uma massa tumoral, nem todo tumor neoplsico. Uma rea localizada de inchao edema fazendo parte de uma resposta inflamatria do organismo morfologicamente um tumor, mas no neoplasia. Um sangramento localizado formando um hematoma tambm uma leso tumoral sem ser neoplsica. Por outro lado, h neoplasias que no formam neoplasmas. Na maioria dos processos cancerosos leucmicos as clulas neoplsicas predominam circulando no sangue perifrico, sem formar tumores. As neoplasias tanto em seus aspectos patolgicos, clnicos ou cirrgicos so estudadas na rea mdica denominada oncologia**. Os servios de oncologia costumam limitar sua ao ao diagnstico e tratamento de cnceres, deixando os tumores benignos sob a responsabilidade dos clnicos e cirurgies gerais. No entanto, as neoplasias so classificadas em malignas cnceres e benignas. A neoplasia benigna bem diferenciada, ou seja, apresenta clulas geralmente semelhantes s clulas do tecido do qual essa neoplasia se originou. Habitualmente ela cresce lentamente geralmente anos e em funo disso, h poucas mitoses sem atipias no tecido neoplsico. A neoplasia benigna, embora no freqentemente, pode at parar seu crescimento temporariamente latncia ou mesmo definitivamente chegando a atrofiar e at calcificar. Geralmente apresenta crescimento expansivo, comprimindo o tecido normal em torno, sem invad-lo, podendo formar uma cpsula ou pseudocpsula de tecido conjuntivo em torno, apresentando limites ntidos. Essa

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caracterstica torna essa neoplasia de fcil enucleao quando retirada cirurgicamente. A neoplasia benigna geralmente no pe em risco a vida do indivduo, exceto quando est localizada em rea vital exemplo: astrocitoma benigno do tronco cerebral ou quando elabora algum produto capaz de interferir com a homeostasia exemplo: adenoma de ilhotas de Langerhans produtor de insulina, causando hipoglicemia fatal. As neoplasias benignas nunca se disseminam pelo organismo. Quanto nomenclatura, as neoplasias benignas geralmente recebem o sufixo oma, tanto nas neoplasias de origem epitelial como as de outras origens, particularmente de origem mesenquimal. Temos como exemplos: Neoplasias benignas epiteliais: adenoma neoplasia benigna de clulas glandulares; papiloma de clulas epiteliais pavimentosas, cilndricas ou transicionais. Neoplasias benignas mesenquimais: fibroma de fibroblastos; lipoma de adipcitos; condroma de condrcitos; osteoma de ostecitos; leiomioma de clulas musculares lisas; rabdomioma de clulas musculares estriadas. Neoplasias benignas endoteliais e correlatas: linfangioma de vasos linfticos; hemangioma de vasos sanguneos; meningioma de clulas menngeas.
* do grego: nos: novo e do grego, plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2 ** do grego: gkos: volume, massa, inchao do grego, e lgos: tratado, estudo 1, 2

A neoplasia maligna costuma ter maior grau de indiferenciao. As clulas geralmente tm pouca semelhana com as clulas do tecido original, havendo, ento, pleomorfismo celular, com ncleos celulares grandes relao ncleo/citoplasmtica aumentada hipercromticos com cromatina grosseira , aberrantes anaplasia* , chegando a formar clulas gigantes tumorais. O crescimento rpido aumenta muito seu tamanho em semanas ou meses e, em razo disso, apresenta numerosas mitoses, muitas delas atpicas, no corte histolgico. Como o crescimento s vezes muito rpido, o estroma vascular do tecido de origem da neoplasia no consegue acompanhar a multiplicao celular e muitas clulas neoplsicas morrem necrose e h leso de vasos sanguneos hemorragia sendo comum a presena de focos de necrose e hemorragia nos cnceres mais agressivos. O crescimento invasivo aos tecidos vizinhos neoplasia, tornando-a sem limites precisos e sem encapsulamento, sendo difcil sua enucleao no procedimento cirrgico de retirada da neoplasia. As neoplasias malignas podem invadir vasos sanguneos e linfticos e disseminar pelo organismo, instalando-se em lugares diferentes de seus locais de origem metstases** Quanto nomenclatura dos cnceres, os tumores malignos mesenquimais, endoteliais e correlatos recebem o nome genrico de sarcoma*** pelo aspecto semelhante carne de peixe, enquanto que os tumores malignos de origem epitelial recebem o nome genrico de carcinoma**** pelo aspecto infiltrativo como patas de caranguejo. Como exemplos, podemos citar: Neoplasias malignas epiteliais: carcinoma epidermide, escamoso ou espino-celular do epitlio pavimentoso da pele, esfago, bronquial etc.; carcinoma basocelular das clulas da camada basal da epiderme; carcinoma folicular de clulas epiteliais foliculares da tireide; adenocarcinoma de clulas glandulares das mucosas gstrica e intestinal, de glndulas salivares,

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do pncreas excrino etc.; carcinoma papilfero de clulas epiteliais transicionais da bexiga urinria; carcinoma de clulas claras do epitlio tubular renal. Neoplasias malignas mesenquimais e correlatas: osteossarcoma de osteoblastos; fibrossarcoma de fibroblastos; hemangiossarcoma de vasos sanguneos; condrossarcoma de condroblastos; lipossarcoma de adipcitos; rabdomiossarcoma de clulas musculares estriadas; linfangiossarcoma de vasos linfticos; leiomiossarcoma de clulas musculares lisas. Algumas neoplasias malignas so conhecidas com nomenclatura inadequada, como o caso do hepatoma, neoplasia maligna de hepatcitos, cujo nome correto hepatocarcinoma e do melanoma, neoplasia maligna de melancitos, que corretamente chamado de melanocarcinoma. O mesmo acontece com os linfomas que so neoplasias malignas mesenquimais que antigamente, em sua classificao, aparecia um tipo denominado linfossarcoma, cujo nome foi abandonado nas classificaes mais atualizadas dos linfomas. Ento, comum encontrar na literatura a presena do termo linfoma maligno. Outra neoplasia mesenquimal maligna, a leucemia, no usa o sufixo oma pelo fato de habitualmente no formar neoplasmas, ou seja, tumores.
* do grego: anaplsis: remodelao, nova formao; do grego, an: em ascenso, invertido, contrrio, de novo, reiterado, ao contrria, duas vzes e do grego, plsis:ao de modelar, dar feio, formador de, multiplicao, proliferao 1, 2 **do grego, metstasis: deslocamanto, afastamento, mudana de lugar; do grego, meta: mudana, posterioridade, alm de, transcendncia, e do grego, stsis: estabilidade, fixidez 1, 2 ***do grego, srks: carne e do grego, ogkma: inchao, tumor ****do grego, karkinos: caranguejo, cncer e do grego, ogkma: inchao, tumor

Convm lembrar que as caractersticas gerais que diferenciam as neoplasias benignas e malignas no so absolutas. H neoplasias benignas de comportamento infiltrativo como os astrocitomas cerebrais e os linfangiomas, neoplasias benignas com clulas aberrantes, pleomrficas, como o adenoma atpico da tireide e o leiomioma bizarro uterino e neoplasias malignas com clulas sem atipias e encapsuladas como o carcinoma folicular da tireide. A nica caracterstica absoluta na diferenciao de benignidade e malignidade a metstase. As neoplasias benignas nunca formam metstases. (Fig. 1.6)
Fatores intrnsecos Etiologia Fatores extrnsecos Alteraes do crescimento Sistmicas Fsicos Qumicos Biolgicos Gigantismo Acromegalia Nanismo Progria Atrofia / Hipotrofia Hipertrofia Hiperplasia Metaplasia Displasia Bengna Neoplasia Malgna Genticos Regressivos Hormonais

Nosologia Localizadas

Cncer

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Figura 1.6 Esquema geral das alteraes do crescimento

Alteraes metablicas:15
As alteraes metablicas so modificaes da homeostasia orgnica, caracterizadas por alteraes celulares ou intersticiais degeneraes e infiltraes dos tecidos e rgos, conseqentes a mltiplas causas, com modificao quantitativa de substncias endgenas ou exgenas, iniciando a nvel bioqumico, freqentemente evidenciadas por alteraes morfolgicas geralmente reversveis, podendo evoluir para a morte celular necrose. Na alterao metablica reversvel pode haver restituio integral da estrutura e funo das clulas, com cura completa, quando cessa a ao do agente agressor. Entretanto, nas leses irreversveis, quando h morte celular, a conseqncia para o organismo depende de vrios fatores. Se o arcabouo geral do tecido envolvido no foi comprometido e este tecido possui clulas lbeis ou estveis, ou seja, clulas capazes de proliferar, as clulas mortas podero ser substitudas, fazendo o rgo atingido retornar ao seu funcionamento normal com restituio integral da estrutura resoluo. Quando a agresso muito extensa, comprometendo o arcabouo do tecido, pode haver regenerao apenas parcial das clulas, sendo que as reas no regeneradas geralmente so substitudas por cicatrizao, portanto, com cura incompleta. Quando o tecido lesado possui clulas permanentes que habitualmente no proliferam aps o nascimento do indivduo no haver regenerao, podendo haver cicatrizao em substituio ao tecido lesado. Portanto, neste caso, se houver cura, ela ser incompleta. Tanto nos tecidos de clulas lbeis e etveis, como naqueles de clulas permanentes, se a morte celular envolver clulas indispensveis a manuteno da vida do organismo, haver morte orgnica. Como exemplo podemos citar a comparao entre reas de isquemia falta de oxignio causando morte celular comprometendo rgos diferentes como o bao e o corao, ocasionando infartos reas localizadas de morte tecidual nesses rgos. O infarto do bao geralmente evolui para cicatrizao, em substituio s clulas mortas. Porm, o infarto do miocrdio com certa freqncia fatal, causando a morte do organismo morte somtica pois o funcionamento normal do msculo cardaco essencial para a manuteno da vida, enquanto esta pode se manter muito bem sem a presena do bao.

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Alteraes metablicas reversveis: Por mecanismos homeostticos as clulas so capazes de se adaptar a certas variaes ambientais e ao de agentes agressivos, no intuito de manter as funes metablicas normais. Em essncia, h preservao do ncleo manuteno da integridade gnica da membrana celular preservao da homeostasia inica e osmtica e das organelas citoplasmticas manuteno da fosforilao oxidativa pelas mitocndrias com produo de ATP e conservao do sistema reticular com preservao da sntese protica estrutural, hormonal e enzimtica. Quando a agresso consegue superar a capacidade de manuteno da homeostasia pela clula, ocorre a leso. Ento, a capacidade adaptativa celular vencida pela agresso, ocorrendo a alterao metablica. As alteraes metablicas so evidenciadas morfologicamente pelo acmulo de substncias tanto intracelular como extracelular ou intersticial. Esse acmulo pode ocorrer por defeito celular na metabolizao de suas prprias substncias, demonstrando uma leso celular propriamente dita degenerao. O acmulo pode tambm ocorrer simplesmente pelo armazenamento de substncias produzidas pelas prprias clulas ou captadas do meio e acumuladas nas clulas ou nos espaos intersticiais, sem significar necessariamente doena especfica do tecido comprometido infiltrao. O acmulo de uma substncia nas clulas, tecidos e rgos, a ponto de ser visvel morfologicamente, pode depender de muitos fatores. Entre esses fatores causais, podemos considerar: 1. deficincia na metabolizao de substncias normais: A clula no consegue metabolizar a substncia e esta fica acumulada dentro da clula. Como exemplo, na doena de Von Gierke uma glicogenose h deficincia enzimtica de glicose 6-fosfatase, que uma enzima envolvida na degradao de glicognio em glicose. Ento, h prejuzo na metabolizao do glicognio que se acumula nos ncleos e citoplasmas dos hepatcitos degenerao hepatoctica com hepatomegalia e se acumula no citoplasma de clulas tubulares corticais renais infiltrao tubular renal com renomegalia. 2. excesso de produo de substncias normais: A clula produz excesso de substncia que, se no for excretada, ir permanecer como acmulo, geralmente no citoplasma celular. Na maioria dos casos esse processo considerado mais como infiltrao do que degenerao, visto que a clula est produzindo a substncia que ela normalmente produz, porm, em maior quantidade. Isso ocorre, por exemplo, em inflamaes crnicas com predomnio de plasmcitos. Estes so clulas linfides produtoras de imunoglobulinas. O excesso de produo destas protenas provoca acmulo das mesmas no citoplasma do plasmcito tornando a clula globosa, hialina, com ncleo deslocado para a margem da clula corpo ou corpsculo de Russel. H uma neoplasia plasmocitria mieloma mltiplo onde o acmulo de imunoglobulinas ocorre tanto no citoplasma do plasmcito corpo de Russel como no ncleo do mesmo corpo de Dutcher. 3. excesso de captao de substncias normais: A clula recebe maior oferta da substncia em questo, havendo acmulo da mesma. Por exemplo, a causa mais comum de sndrome nefrtica em crianas a doena glomerular de leso mnima ou nefrose lipide. Nela h destruio difusa dos pedculos das clulas epiteliais dos glomrulos, leso esta que s vista ao microscpio

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eletrnico. H perda da capacidade de filtrao de protenas pelos glomrulos, particularmente a albumina e tambm de lipdios sob a forma de lipoprotenas. Essas substncias so reabsorvidas pelas clulas tubulares proximais, acumulando-se sob a forma de gotculas hialinas. Portanto, no se trata de uma degenerao celular tubular e sim de infiltrao, pois a leso glomerular, embora a alterao morfolgica evidencivel seja tubular. As clulas tubulares esto apenas cumprindo a sua funo de captao de substncias filtradas pelos glomrulos. 4. Excesso de captao de substncias estranhas: A clula capaz de capturar substncias metabolizadas previamente, as quais devem ser eliminadas. Por exemplo, em hemorragias localizadas a degradao de hemoglobina produz um pigmento castanho hemossiderina que fagocitado pelos macrfagos para sofrer degradao. 5. Deficincia na excreo de substncias normais metabolizadas: A clula metaboliza normalmente a substncia, mas no consegue excret-la com eficincia, causando acmulo. o caso da sndrome de Dubin-Johnson, doena hereditria com defeito gentico na capacidade do hepatcito em excretar o pigmento biliar bilirrubina com acmulo desta substncia no citoplasma do hepatcito sob a forma de pigmento esverdeado. Tanto as substncias prprias do organismo endgenas como aquelas obtidas do meio ambiente exgenas podem acumular nas clulas e no interstcio dos tecidos e rgos com caractersticas degenerativas ou infiltrativas. A primeira modificao celular aps a agresso a nvel bioqumico, com alteraes metablicas sem modificao morfolgica aparente. As alteraes morfolgicas s ocorrem quando comea a haver modificao estrutural nas organelas celulares. A agresso geralmente comea atingindo um sistema especfico das clulas, porm freqentemente h efeitos mais amplos com comprometimento de outros componentes celulares. Por exemplo, se a agresso for mitocondrial haver depresso da fosforilao oxidativa com diminuio da sntese de ATP, podendo acarretar alterao na permeabilidade seletiva da membrana celular que ATP-dependente, podendo levar a desequilbrio hidroeletroltico. Quando h comprometimento do metabolismo aerbico e conseqente queda da fosforilao oxidativa ocorrer gliclise anaerbica com aumento da produo de cido ltico. Em conseqncia, cair o pH provocando distrbios nas reaes bioqumicas celulares, principalmente nos sistemas enzimticos. Haver diminuio da sntese protica comprometendo a integridade celular. A intensidade da leso depende da concentrao e da agressividade toxicidade do agente agressor, da durao da agresso e da capacidade adaptativa da clula agredida. Muitas das agresses celulares provocam leses estruturais apenas no nvel bioqumico, sem se expressar morfologicamente. Quando h alterao morfolgica visvel, importante descobrir se ela reversvel, com capacidade de retornar ao normal, ou irreversvel, com evoluo invarivel para a morte celular. Nem sempre possvel fazer essa descoberta pelos mtodos morfolgicos e bioqumicos atuais.

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Tambm necessrio diferenciar a alterao metablica lesiva clula degenerao de um processo adaptativo ou um simples fenmeno de hiperfuno. Dependendo do tipo de substncia acumulada, as alteraes metablicas podem ser classificadas em: hidrpica, glicdica, lipdica, protica, glicoprotica, pigmentar e mineral. Alterao hidrpica: o acmulo de gua e eletrlitos no citoplasma celular, podendo formar vacolos de gua em conseqncia de alteraes no transporte ativo da membrana celular. Ocorre principalmente por distrbio no mecanismo da bomba de sdio, a qual capaz de manter o equilbrio hidroeletroltico, mantendo o meio intracelular pobre em sdio e rico em potssio. A ineficcia da bomba de sdio far com que o sdio penetre facilmente na clula e, por osmose, ocorrer a entrada de gua em excesso no citoplasma, inchando a clula. Esse distrbio pode decorrer da agresso direta na membrana celular ou por diminuio na produo de ATP, quer pela deficincia de oxignio, quer por leso direta mitocondrial. As mitocndrias so responsveis diretas pelo fornecimento de energia ao transporte ativo da membrana. Essa alterao costuma ocorrer em infeces graves, em intoxicaes por mercrio, clorofrmio etc. , na hipopotassemia depleo de potssio nas diarrias crnica, vmitos freqentes etc. , na administrao endovenosa de solues glicosadas hipertnicas etc. As clulas mais atingidas pela alterao hidrpica so as clulas tubulares renais. uma alterao geralmente reversvel, pois cessada a causa, a clula volta ao normal. Alterao glicdica: o acmulo de polissacardios, principalmente glicognio, por deficincia na metabolizao dessa substncia. O exemplo mais clssico o diabetes mellitus. A deficincia de insulina nessa doena causa distrbio na utilizao da glicose, com conseqente acmulo de glicognio, principalmente nos ncleos dos hepatcitos e nos citoplasmas das clulas tubulares renais. A doena diabetes mellitus merecer mais detalhes em outro captulo deste livro. Outro exemplo importante a alterao glicdica nas glicogenoses doenas nas quais h defeito gentico no metabolismo de glicognio como a doena de Von Gierke, j citada, onde h acmulo de glicognio principalmente no fgado por deficincia da glicose 6-fosfatase. Alterao lipdica: Alteraes lipdicas so acmulos citoplasmticos de lipdios neutros lipidose ou complexos lipoidose em clulas parenquimatosas principalmente do fgado. A lipidose, lipose ou esteatose o acmulo anormal de lipdios neutros originados da dieta ou de depsitos gordurosos, particularmente triglicerdios, steres de glicerol e cidos graxos, no interior de clulas parenquimatosas dos rgos. Ocorre principalmente no alcoolismo crnico e na desnutrio protica. A lipoidose o acmulo de lipdios complexos lipides particularmente o colesterol, os fosfatdios e os cerebrosdios. Geralmente ela ocorre por acmulo de lipides decorrente de erros metablicos hereditrios. Tanto a lipidose como a lipoidose sero consideradas com mais detalhes em outro captulo deste livro. Alterao protica: geralmente caracterizada por depsito protico rseo, vtreo e hialino no citoplasma celular, no interstcio, nas paredes vasculares e membranas basais, recebendo o nome de alterao hialina.

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Essa alterao hialina pode ser conseqente hiperfuno celular, como por exemplo, o corpsculo de Russel, que um plasmcito balonizado, rseo, hialino, carregado de imunoglobulinas, que aparece nos processos inflamatrios crnicos, como vimos anteriormente. A alterao hialina tambm pode ser simplesmente uma infiltrao, como no caso da alterao hialino-goticular das clulas tubulares renais por reabsoro protica excessiva, na sndrome nefrtica, tambm j citada. Por outro lado, a alterao hialina pode ser uma verdadeira degenerao, com leso dos constituintes celulares, como por exemplo, a degenerao hialina do alcoolismo crnico, formando grumos hialinos perinucleares nos hepatcitos corpos ou corpsculos de Mallory que aparecem na hepatite alcolica. Esses corpos de Mallory corpsculos hialinos alcolicos so incluses citoplasmticas eosinoflicas compostas predominantemente de filamentos intermedirios de citoceratina em matriz amorfa com outras protenas. Eles so caractersticos do alcoolismo crnico, mas tambm aparecem nos hepatcitos em outras doenas como na cirrose biliar primria, nas sndromes colestticas crnicas, na doena de Wilson doena ressessiva autossmica com acmulo de concentraes txicas de cobre causando principalmente hepatopatia, atrofia de ncleos basais cerebrais e alteraes oculares e nos hepatocarcinomas. A alterao hialina celular pode ser ainda mais intensa a ponto de causar a morte celular com hialinizao total da clula, como acontece no corpsculo de Councilman, que aparece na febre amarela. Na evoluo da febre amarela h esteatose e tumefao dos hepatcitos, formando grnulos eosinfilos, hialinos, que vo tomando toda a clula at sua morte necrose hepatoctica. Neste caso, esse acmulo deixa de ser uma alterao reversvel. Quanto alterao hialina que envolve o tecido conjuntivo, parede vascular e membranas basais, a mais comum aquela relacionada com a hipertenso arterial sistmica. Nesta patologia h principalmente hialinizao arteriolar renal arteriolosclerose acompanhada de espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares, evoluindo com envolvimento de todo o tufo glomerular, chegando a hialinizar todo o glomrulo. Alterao glicoprotica: a alterao que envolve vrios tipos de glicoprotenas produzidas fora dos padres normais e acumuladas. Embora classificada geralmente como alterao protica por apresentar aspecto hialino, o depstio de substncia amilide principalmente glicoprotico. uma hialinizao semelhante hialinizao glomerular da hipertenso com deposio de substncia proteincea amiloidose que pode ocorrer sem causa conhecida de forma primria com depsito amilide principalmente entre clulas de vrios tecidos e rgos, principalmente no interstcio ou em paredes vasculares. A amiloidose tambm pode ser secundria a doenas de longa durao, consuptivas, como certas doenas inflamatrias crnicas, sendo os melhores exemplos a tuberculose e a hansenase. A substncia amilide formada por protenas fibrilares, particularmente glicoprotenas, diferentes daquelas constituintes da substncia fundamental do tecido conjuntivo. A alterao glicoprotica da substncia fundamental do tecido conjuntivo denominada alterao mucide ou mixide. Ela aparece, por exemplo, em neoplasias mesenquimais produtoras de substncia mucide, como os mixomas. Ela tambm ocorre no prolapso da valva mitral degenerao mixomatosa da valva mitral.

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Outra alterao glicoprotica, a alterao mucinosa, aparece quando h hiperproduo de mucinas por clulas epiteliais mucosas, como ocorre nas inflamaes muco-catarrais, como por exemplo, no resfriado comum. Alterao pigmentar: o acmulo nas clulas e interstcio de pigmentos, substncias coloridas, originados no meio ambiente pigmentos exgenos ou formados pelas prprias clulas do organismo pigmentos endgenos. A inalao de pigmentos exgenos pode comprometer o parnquima pulmonar, caracterizando um grupo de doenas pneumoconioses produzidas pela inalao de poeiras geralmente minerais. As mais comuns so: inalao da poeira de carvo, de slica e de fibras de asbesto. Elas esto relacionadas principalmente com ambientes de trabalho exposies ocupacionais. Tambm tm efeito na populao geral dos centros urbanos por ao danosa das partculas da poluio area. A alterao pigmentar exgena mais comum a inalao de p de carvo antracose em conseqncia principalmente da poluio ambiental. A maioria da populao urbana apresenta pulmes enegrecidos em maior ou menor grau pela antracose decorrente de contaminao ambiental de poeira de carvo originada de fbricas, veculos automotivos e tabagismo. Os tabagistas apresentam antracose pulmonar de maior grau. Entetanto, essa antracose no costuma apresentar gravidade para o parnquima pulmonar antracose assintomtica. J a pneumoconiose dos trabalhadores com carvo, embora possa ser assintomtica, geralmente provoca disfuno pulmonar e at pode complicar com fibrose macia progressiva. Neste caso h quantidade consideravelmente maior de poeira de carvo e a associao com poeira de slica, caracterizando a antracossilicose. Embora no se trate efetivamente de uma substncia pigmentada, a pigmentao exgena mais grave a inalao de dixido de slica cristalino, o p de slica silicose - que a doena ocupacional crnica mais comum no mundo. Ela ocorre principalmente em trabalhadores de minas e em jateadores de areia, que trabalham em pedreiras e cermicas. A silicose evolui como pneumoconiose fibrosante, nodular, lentamente progressiva, provocada por resposta inflamatria com a ao de macrfagos que liberam mediadores qumicos interleucina, fibronectina, citocinas etc. capazes de provocar a proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno, chegando a formar cicatrizes colagenosas, restringindo a funo pulmonar. Tambm importante como pneumoconiose, embora no seja propriamente um pigmento a exposio ocupacional ao asbesto asbestose - constitudo por fibras de silicatoscristalinos hidratados. Essa exposio ocorre, por exemplo, em tapeceiros e em trabalhadores em indstrias de fabricao de produtos do amianto, como caixas dgua. A asbestose provoca fibrose intersticial parenquimatosa pulmonar, placas fibrosas pleurais, derrame pleural e predispe ao carcinoma broncognico e ao mesotelioma. Entre os pigmentos endgenos, os mais comuns so a lipofuscina, a melanina, a hemossiderina e a bilirrubina. A lipofuscina um pigmento marrom-amarelado que aparece principalmente nas clulas hepticas e miocrdicas de indivduos idosos, resultando da atrofia desses rgos, provavelmente resultante de restos lipoproticos provenientes da degradao das organelas dessas clulas atrofiadas, como visto anteriormente neste captulo. A melanina um pigmento normal, formado pelos melanoblastos e depositado geralmente nas clulas da camada basal da epiderme, com

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depsito mais intenso nos indivduos de etnia negra. Ela funciona como proteo aos raios solares. Nas exposies prolongadas aos raios solares h aumento deste pigmento, como mecanismo protetor. A melanina produzida a partir da tirosina que transformada em diidrofenilalanina DOPA pela ao da tirosinase. A polimerizao da diidrofenilalanina forma o pigmento melnico. A deficincia hereditria da tirosinase causa diminuio na produo do pigmento melnico, ficando o indivduo com pele, olhos e cabelos claros, caracterizando o albinismo. Na insuficincia adrencortical crnica primria, geralmente auto-imune ou conseqente a infeces doena de Addison , h aumento da produo de ACTH hormnio adrenocorticotrfico pela hipfise e conseqente aumento da produo de melanina por provvel ao melanotrfica do ACTH. Uma das caractersticas clnicas dessa doena a hiperpigmentao da pele. A hemossiderina um pigmento derivado da hemoglobina na destruio normal das hemcias ou em reas de hemorragia tecidual. Na degradao da hemoglobina o ncleo heme libera ferro que armazenado nas clulas associado a uma protena apoferrritina sob a forma de ferritina. A unio de micelas de ferritina forma a hemossiderina, um pigmento castanhoamarelado, cor de ferrugem. Em condies normais, pequenas quantidades de hemossiderina so vistas em clulas fagocitrias mononucleares de rgos que provocam a degradao de hemcias, como medula ssea, bao e fgado. O excesso de ferro provoca acmulo localizado ou sistmico de hemossiderina nas clulas. Como exemplo de acmulo localizado, podemos considerar uma rea de sangramento hematoma onde h degradao de hemoglobina e formao de hemossiderina que fagocitada por macrfagos, encarregados de limpar a rea da leso, e d cor de ferrugem para a rea, quando est ocorrendo a reabsoro do hematoma. Tambm comum o encontro de macrfagos carregados de hemossiderina nos pulmes, na congesto passiva crnica pulmonar, freqente na insuficincia cardaca. Como exemplo de pigmentao sistmica, nas anemias hemolticas h destruio anormal de hemcias com liberao de ferro e acmulo de hemossiderina hemossiderose que depositada em vrios rgos. A bilirrubina tambm um pigmento derivado da destruio da hemoglobina. O anel porfirnico do ncleo heme d origem biliverdina, que precursora da bilirrubina indireta reao de Van den Bergh indireta. Esta conjugada ao cido glicurnico no fgado, por ao da glicuronil transferase, formando a bilirrubina direta reao de Van den Bergh direta ou conjugada. Esta transportada pelos canalculos biliares, fazendo parte da constituio da bile. Quando h destruio intensa de hemcias anemias hemolticas, por exemplo h aumento de bilirrubina indireta. Quando h obstruo das vias biliares obstruo calculosa do coldoco, por exemplo impedindo a passagem de bilirrubina direta para a luz intestinal, esta aumenta na circulao sangunea. Quando h leso dos hepatcitos hepatite viral, por exemplo , alterando a metabolizao normal da bilirrubina e dificultando a sada de bilirrubina pelos canalculos, tambm haver acmulo de bilirrubina. Na hepatite viral a agresso do vrus ao hepatcito provoca degenerao celular caracterizada geralmente por hialinizao citoplasmtica, j discutida neste captulo. Se a agresso intensa ou persistente, pode envolver todas as

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estruturas celulares, inclusive o ncleo, provocando a morte celular, ou seja, a necrose do hepatcito, ainda a ser discutida. Em todas as situae citadas, o acmulo de bilirrubina nos tecidos pode se exteriorizar por pigmentao amarelo-esverdeada da pele e mucosas ictercia. Alterao mineral: a deposio anormal de minerais nos tecidos. A mais comum a deposio de sais de clcio, com pequenas quantidades de outros minerais envolvidos. H duas formas de deposio patolgica de sais de clcio nos tecidos: pela deposio focal de clcio em tecidos mortos ou em involuo, com nveis sricos normais de clcio calcificao distrfica e a deposio de clcio em tecidos normais, por distrbio no metabolismo do clcio calcificao metasttica. A calcificao distrfica encontrada em reas de necrose, em placas de ateroma na parede de grandes artrias e em valvas cardacas lesadas ou de idosos. A calcificao metasttica ocorre principalmente quando h hipercalcemia, levando ao depsito de clcio no tecido conjuntivo de alguns rgos como pulmes, rins e estmago. A hipercalcemia pode ocorrer por aumento de secreo do paratormnio levando reabsoro ssea, o que acontece no hiperparatireoidismo principalmente devido a neoplasias da paratireide. Como vimos, as alteraes metablicas reversveis, quando intracelulares, so freqentemente caracterizadas por leses intracitoplasmticas (Fig. 1.7).
Alterao hidrpica Alterao glicdica Alterao lipdica Alterao protica (alterao hialina) Corpsculo de Russel Corpsculo de Mallory Corpsculo de Councilman Alterao hialino-goticular Arteriolosclerose

Alteraes metabolicas reversveis

Mucide Alterao glicoprotica Mucinosa Amiloidose Exgena Alterao pigmentar Antracose Silicose Lipofuscina Melanina Hemosiderina Bilirrubina

Endgena

Alterao Calcificao Distrfica mineral Metasttica Figura 1.7 Esquema geral das alteraes metablicas reversveis Alteraes metablicas irreversveis:

As alteraes metablicas, quando atingem a estrutura nuclear, costumam ser mais graves, irreversveis, causando morte celular (Fig. 1.8).

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Inicialmente pode haver condensao grumosa da cromatina, intercalada por espaos claros no ncleo, podendo ser acompanhada de deformaes na membrana nuclear. Quando a leso evolui para irreversibilidade pode haver coagulao da cromatina formando massa hipercorada e retrada picnose com possibilidade de fragmentao dessa cromatina condensada cariorrexe que pode ser seguida de diminuio da quantidade de cromatina cromatlise podendo culminar com o desaparecimento total do material cromatnico e, portanto, do ncleo cariolise.15 Mesmo que a clula no se desintegre, permanecendo com seus constituintes limitados pela membrana celular, desde que haja desagregao da cromatina nuclear pela picnose, cariorrexe, cromatlise e cariolise, no necessariamente nessa seqncia, nem obedecendo a presena de todas as fases, teremos a evidncia de morte celular necrose. A necrose a morte de uma clula ou de um grupo de clulas no organismo vivo, geralmente caracterizada por alteraes nucleares irreversveis em conseqncia a fatores agressivos anxia, por exemplo capazes de impedir o funcionamento normal das clulas. A morte celular pode ser fisiolgica. o que ocorre com a descamao contnua da pele ceratinizao. Tambm acontece com as hemcias que chegam na circulao sangunea j sem ncleos, com tempo limitado para exercerem suas funes e serem degradadas. Essa morte fisiolgica chamada de necrobiose. Quando o organismo morre morte somtica ele perde a capacidade de nutrio de suas clulas, causando alteraes metablicas regressivas com prejuzo total das funes celulares. Todas as clulas tendem a se desintegrar lentamente, em momentos diferentes, dependendo da capacidade que cada tipo de tecido tem para resistir anxia. Gradativamente ocorre liberao das enzimas hidrolticas dos lisossomos, provocando a auto-destruio celular. A esse fenmeno de auto-destruio aps a morte orgnica denominamos autlise. O corpo morto apodrece. Se retirarmos cirurgicamente um fragmento de tecido ou um rgo de um organismo vivo, esse material tambm deixar de receber nutrio e suas clulas sofrero autlise. O uso de substncias fixadoras como a formalina nos fragmentos de tecidos retirados do organismo impede a autlise. A fixao provoca precipitao e desnaturao das protens celulares, interrompendo a atividade funcional das clulas, impedindo a ao de enzimas lticas. Esse processo permite a preservao da estrutura celular, embora a fixao cause a morte funcional da clula irreversivelmente. O conhecimento dessas particularidades til quando se quer examinar microscopicamente um fragmento de tecido, ou mesmo um rgo, retirado cirurgicamente de um organismo vivo para esclarecimento de um diagnstico. Este um exame anatomopatolgico e histopatolgico denominado bipsia ou exame de patologia cirrgica. Por exemplo, se realizarmos uma bipsia heptica de um indivduo com suspeita clnica de hepatite e fixarmos o fragmento de fgado imediatamente aps sua retirada cirrgica, teremos um bom material para exame histopatolgico. Poderemos evidenciar, ao exame microscpico, a presena de clulas inflamatrias caracterizando a hepatite e a presena de clulas mortas necrose celular ou morte celular no organismo vivo evidenciando a maior gravidade do processo inflamatrio. Se no houver fixao imediata, o encontro de clulas mortas ao exame no nos permite caracterizar se aquelas clulas j estavam

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morfologicamente destrudas no organismo vivo necrose ou se elas se autodestruiram aps a retirada do fragmento autlise. A principal causa de necrose celular a anxia ou hipxia. Quando a clula deixa de receber uma concentrao adequada de oxignio, ela pode sofrer alteraes metablicas graves que, na persistncia da anxia, podem se tornar irreversveis, causando a morte celular. A hipxia ou anxia pode ser sistmica ou localizada. A hipxia sistmica pode ser resultado da troca gasosa deficiente nos pulmes por exemplo, por asma brnquica, enfisema pulmonar etc. ou devido ao transporte insuficiente de oxignio pela corrente sangunea por exemplo, por anemias, intoxicao por monxido de carbono etc. A anxia localizada geralmente ocorre por interrupo da circulao sangunea, freqentemente por obstruo vascular trombose, por exemplo afetando o tecido irrigado pelo vaso comprometido. Essa anxia por bloqueio regional da circulao sangunea denominada isquemia e a rea localizada de necrose isqumica denominada infarto. A necrose celular apresenta vrios padres morfolgicos, entre os quais, temos: Necrose coagulativa: uma necrose slida, geralmente causada pela isquemia, provocando coagulao protica dos constituintes intracelulares, inativando as enzimas hidrolticas e, com isso, mantendo os contornos celulares, preservando, assim, a arquitetura do tecido. microscopia nota-se ausncia dos ncleos cariolise ou destruio parcial do mesmo picnose, cariorrexe ou cromatlise e, aparentemente, preservao do citoplasma, embora suas organelas estejam inativadas. A necrose coagulativa a mais comum, aparecendo em quase todos os rgos afetados por anxia localizada infarto do miocrdio, infarto esplnico, infarto renal etc. Necrose liquefativa: uma necrose amolecida, com perda da arquitetura do tecido por destruio total das clulas pela ao de enzimas intracelulares, semelhante aos fenmenos que ocorrem post-mortem autlise. Alm disso, essa rea de necrose amolecida freqentemente invadida por clulas inflamatrias, principalmente neutrfilos, os quais liberam suas enzimas e aumentam a lise celular. Ento, h lise resultante da ao das prprias enzimas das clulas mortas autlise e lise resultante das enzimas de clulas estranhas, como os neutrfilos heterlise. Esse tipo de necrose ocorre na isquemia do tecido nervoso infarto ou derrame cerebral e em processos inflamatrios localizados, como os abscessos. Necrose caseosa: uma necrose slida, porm frivel, geralmente com perda dos contornos celulares, porm, mantendo algumas estruturas no interior do tecido necrtico. Essa necrose freqentemente circundada por processo inflamatrio granulomatoso e aparece geralmente em inflamaes especficas como a tuberculose e infeces micticas como a paracoccidioidomicose. Necrose gordurosa: uma necrose que pode ocorrer em reas focais de tecido adiposo geralmente conseqente a traumatismos, como o caso da necrose gordurosa da mama. H um tipo especial de necrose gordurosa esteatonecrose conseqente a destruio enzimtica de gorduras por enzimas pancreticas, as quais digerem o tecido adiposo provocando esterificao de lipdios, formando pequenos ndulos opacos, amarelados, duros e friveis, disseminados pelo pncreas e pelo tecido adiposo

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abdominal. Ela comum na pancreatite aguda habitualmente de origem alcolica e em traumatismos pancreticos; Necrose gangrenosa: a necrose que ocorre freqentemente em extremidades, geralmente causada por isquemia e invadida secundariamente por bactrias anaerbicas gangrena. Quando a rea necrtica sofre dessecao, ficando enegrecida e desidratada, de aspecto mumificado, com caractersticas microscpicas de necrose coagulativa, denomina-se gangrena seca. Por exemplo, no diabetes mellitus comum o infarto de um membro por obstruo vascular, causando gangrena seca. Se as bactrias anaerbias clostrdios, por exemplo liberam toxinas provocando destruio liquefativa do tecido, com disseminao da infeco haver gangrena mida. Se as bactrias anaerbias produzem gs em seu metabolismo, tornam o tecido necrtico de aspecto bolhoso, constiuindo a gangrena gasosa. Portanto, dependendo do modo de evoluo, a gangrena pode ser caracterizada como necrose coagulativa ou como necrose liquefativa. H um tipo de gangrena considerada fisiolgica. a necrose do coto do cordo umbilical no recm-nascido, assumindo aspecto mumificado e destacando-se do umbigo em poucos dias. uma necrose fisiolgica. Ainda entre as alteraes metablicas irreversveis h um tipo diferente de morte celular no organismo vivo denominado apoptose.* Ela ocorre por um processo ativo no qual a clula sofre contrao e condensao de suas estruturas, fragmenta-se e fagocitada por clulas vizinhas ou por macrfagos. conhecida como morte celular programada, onde a clula estimulada a acionar mecanismos que levam sua morte. 16 Ela pode ser um fenmeno fisiolgico como a apoptose de clulas epiteliais ductais mamrias aps o trmino da lactao. Ela tambm pode ser um fenmeno patolgico como a apoptose celular em tecidos que sofrem diminuio de aporte de oxignio.

Autlise Apoptose Alterao metabolicas irreversveis Necrobiose Coagulativa Liquefativa Caseosa Esteatonecrose Gangrenosa

Necrose

Fig. 1.8 Esquema geral das alteraes metablicas irreversveis

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*do grego: ap: afastamento, separao, e do grego, ptsis: queda 1. 2

Alteraes inflamatrias:17
As alteraes inflamatrias so respostas do organismo caracterizadas por fenmenos vasculares e celulares do organismo contra o agente agressor. Os agentes inflamatrios podem ser endgenos ou exgenos. Estes ltimos so agentes ambientais classificados como fsicos frio, calor, traumatismos, radiaes etc. , qumicos cidos, lcalis, lcool, fumo etc. e biolgicos bactrias, fungos, parasitas, vrus etc. Os agentes endgenos ou intrnsecos do organismo podem ser produtos de degradao de clulas necrticas ou mecanismos imunitrios auto-imunidade, deposio de complexos antgeno-anticorpo , por exemplo. A inflamao caracterizada por fenmenos vasculares e celulares nos tecidos comprometidos. A inflamao pode iniciar com vasoconstrio transitria, principalmente se a causa traumtica. No entanto, na maioria das vezes, o agente agressor causa leso e morte celular no local agredido, seguidas da liberao de mediadores qumicos e substncias cidas no local lesado. Os mediadores qumicos bradicinina, prostaglandinas, cininas etc. e principalmente a histamina liberada por mastcitos produzem vasodilatao arteriolar, como tambm de capilares e vnulas aumento local do volume sanguneo provocando calor e rubor e aumentam a permeabilidade vascular, possibilitando a passagem de protenas plasmticas principalmente fibrinognio para o interstcio. A exsudao de lquidos e protenas para o interstcio forma edema local inchao, tumefao ou tumor. Esses so, didaticamente, os fenmenos vasculares iniciais da maioria dos processos inflamatrios agudos. A seguir, ocorrem os fenmenos celulares com estravasamento de clulas sanguneas, auxiliados pelo efeito da lentido estase do fluxo sanguneo capilar local e concentrao de hemcias. Com o fluxo lento, os leuccitos sanguneos particularmente os neutrfilos e os moncitos movimentam-se do centro para a periferia da luz vascular marginao leucocitria , aderindo parede vascular pela pavimentao ou aderncia leucocitria seguida da emigrao ou diapedese leucocitria emisso de pseudpodes pelos neutrfilos, entre as clulas endoteliais dos vasos, atravessando-os, movimentando-se at a sede da leso migrao leucocitria e aglomerando-se na rea lesionada acmulo leucocitrio. A migrao o processo pelo qual os leuccitos se movimentam entre as estruturas celulares e intersticiais at atingir a sede da leso, por efeito quimiottico atrao dos leuccitos para o agente agressor e para as clulas por ele lesadas. Essa quimiotaxia pode ser induzida pelo prprio agente agressor estrutura estranha ao organismo e por produtos liberados pelas clulas lesadas e clulas fagocitrias, tais como produtos do sistema complemento ou outros mediadores qumicos como prostaglandinas, capazes de atrair leuccitos. Ao acumular na rea da leso, os leuccitos exercem a funo de fagocitose, tanto do agente agressor como de restos celulares,

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seguida da digesto enzimtica desse material fagocitado, o que ocorre dentro dos fagcitos. Recapitulando, os fenmenos iniciais de um processo inflamatrio geralmente so caracterizados por dois tipos de respostas: a resposta vascular dilatao vascular, aumento de volume sanguneo e aumento da permeabilidade vascular, seguida de exsudao e a resposta celular marginao, aderncia, diapedese, migrao, acmulo, fagocitose e digesto enzimtica. Essa resposta celular tem funo de defesa ingesto e imobilizao ou destruio do agente agressor e funo de limpeza remoo dos restos celulares no local da leso. A remoo dos restos celulares necessria para a resoluo do processo inflamatrio, com recuperao total da rea lesada (Fig. 1.9).

Rubor

Calor Aumento da permeabilidade capilar

Tumor Exudao Irritao nervosa Dor Limitao da funo Tumefao

Clula normal Agente agressor Leso e morte celular

Resposta vascular

vaso dilatao

Aumento do volume sanguneo

Libertao de mediadores qumicos e substncias cidas

Resposta celular

Marginao

Pavimentao

Diapedese

Migrao

Acmulo

Digesto enzimtica

Fagocitose

Figura 1.9 Fenmenos vasculares e celulares da inflamao

Assim, esta reao pode evoluir para uma restituio integral dos tecidos envolvidos no processo inflamatrio resoluo , caracterizando a cura completa. Pode haver uma reparao da rea envolvida pelo processo de regenerao e/ou cicatrizao, caracterizando a cura incompleta. A reparao por regenerao quando h substituio parcial do tecido lesado por novas clulas parenquimatosas, geralmente desobedecendo a arquitetura normal do rgo lesado. Outra maneira de reparao por cicatrizao. Esta se inicia com infiltrado de clulas mononucleares linfcitos, plasmcitos e macrfagos acompanhado de migrao de

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fibroblastos e formao de novos capilares na periferia da leso neoformao vascular formando o chamado tecido de granulao. Os fibroblastos produzem fibras colgenas, formando um tecido fibroso denso e retrtil cicatriz que pode permanecer aps a cura do processo inflamatrio, ou seja, uma cura incompleta. Em ambas as situaes citadas cura completa ou incompleta o organismo vence o agente agressor. Porm, se o agente agressor consegue vencer a resistncia do organismo pode haver a morte deste, denominada morte somtica ou morte orgnica. A evoluo do processo inflamatrio, quanto aos aspectos morfolgicos, durao e intensidade da inflamao, depende de fatores relacionados ao hospedeiro e fatores relacionados ao agente agressor, embora, como vimos, na fase inicial o processo inflamatrio agudo apresente uma seqncia de eventos constantes, geralmente independentes do agente causal (Fig.1.10).
Cura completa Cura incompleta Evoluo Cronificao Morte somtica Figura 1.10 Evoluo do processo inflamatrio Resoluo Reparao Regenerao Cicatrizao

O poder de destruio do agente inflamatrio est relacionado com a concentrao do mesmo, com a durao da exposio do tecido lesado a esse agente e com a patogenicidade agressividade, toxicidade ou virulncia do agente, ou seja, a sua capacidade de disseminar e causar leso tecidual. Por exemplo, a exposio de uma rea da pele ao de um certo volume de cido sulfrico concentrado e de uma outra rea ao do mesmo volume, porm, com cido sulfrico diludo, haver ao lesiva maior na regio comprometida pela soluo concentrada. Porm, se a rea agredida com cido concentrado for imediatamente lavada aps a exposio, enquanto que a rea exposta ao cido diludo continuar a ser agredida, esta ltima apresentar leso mais grave pela durao maior da exposio ao agente agressor. Quanto patogenicidade, ela intrnseca ao agente agressor. Por exemplo, a exposio mesma quantidade, pelo mesmo tempo e nas mesmas condies ambientais e defensivas imunolgicas do organismo bactria Staphylococcus aureus e bactria Streptococcus pneumoniae, mais provvel a instalao de broncopneumonia com maior gravidade, se o agente agressor for o estafilococo do que se for o estreptococo, embora este ltimo tambm seja agente causal de pneumonia. Quanto aos fatores relacionados ao hospedeiro, temos que considerar: idade, estado nutricional, estado anterior de sade, capacidade imunolgica e tipo de tecido envolvido. Os processos inflamatrios costumam ser mais graves e mais freqentes nos indivduos idosos. No envelhecimento h queda natural na capacidade de resposta imunolgica, com diminuio na capacidade de formao de anticorpos. Os indivduos idosos freqentemente

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so portadores de doenas crnicas, nutrem-se de maneira inadequada e tm diminuio do fluxo sanguneo, principalmente pelo desenvolvimento da aterosclerose, provocando alteraes estruturais nos tecidos que atrofiam, se tornam mais frouxos com perda do tnus fisiolgico. Os tecidos frouxos e as cavidades naturais pleural, peritonial e pericrdica so mais suscetveis a instalao de processos inflamatrios. Dependendo do tipo de agente etiolgico e do tipo de tecido atingido pela inflamao, o processo inflamatrio tende a desenvolver diversos padres morfolgicos, tais como: (Fig. 1.11) 1. Quanto aos tipos de respostas celulares predominantes: Inflamao aguda: um processo inflamatrio frequentemente de curta durao algumas horas ou poucos dias que tende a apresentar predomnio de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos no local da leso. um tipo de inflamao muito freqente nas infeces bacterianas. Como exemplos, temos a meningite aguda purulenta, geralmente causada por meningococos Neisseria meningitidis , a broncopneumonia, geralmente causada por pneumococos Streptococcus pneumoniae e a enterocolite aguda que pode ser causada por Shigella. Inflamao crnica inespecfica: um processo inflamatrio de longa durao meses ou anos com predomnio de leuccitos mononucleares como os linfcitos, os plasmcitos linfcitos modificados e os macrfagos tanto teciduais como derivados dos moncitos sanguneos na sede da leso. Freqentemente, os leuccitos so acompanhados da proliferao de fibroblastos formando tecido conjuntivo fibroso sob a forma de cicatrizes em substituio ao tecido parenquimatoso destrudo. Como exemplos, temos a pielonefrite crnica causada por bacilos coliformes Escherichia coli e a gastrite crnica e lcera pptica gstrica causadas pelo Helicobacter pylori. Tanto a inflamao aguda como a crnica, nos exemplos acima, so causadas por agentes etiolgicos inespecficos meningococos, bacilos coliformes, shiguelas, pneumococos etc. e por isso so classificadas como inflamaes inespecficas. Inflamao crnica especfica ou granulomatosa: um processo inflamatrio de longa durao meses ou anos causada por agente etiolgico considerado especfico, pois provoca quadro morfolgico diferente, onde o macrfago a clula predominante. Nesse caso, os macrfagos assumem disposio nodular em torno do foco inflamatrio, sofrendo modificaes celulares, tornando-se maiores e alongados, semelhantes s clulas epiteliais, da receberem o nome de clulas epiteliides. Freqentemente h fuso de vrios macrfagos, formando clulas multinucleadas clulas gigantes. Esses ndulos de clulas epiteliides e clulas gigantes so denominados granulomas. Geralmente, constituindo esses granulomas, h alguns linfcitos e, mais raramente, plasmcitos. s vezes, o centro do granuloma sofre necrose com caractersticas de necrose caseosa, j vista neste captulo. Como exemplos de inflamao granulomatosa, temos a tuberculose, causada pelo bacilo de Koch Mycobacterium tuberculosis a paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, a esquistossomose, causada pelo Schistosoma mansoni e a hansenase lepra causada pelo Mycobacterium leprae. O granuloma tambm pode ser formado em reao a substncias estranhas, inertes, de tamanho suficientemente grande para impedir sua

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fagocitose por um macrfago isolado, sendo necessria a formao de processo granulomatoso em torno dessas substncias. o que ocorre, por exemplo, nos granulomas a fios de sutura e nos granulomas circundando uma farpa de madeira no tecido subcutneo. o chamado processo inflamatrio granulomatoso tipo corpo estranho. 2. Quanto aos tipos de exsudatos formados nos focos inflamatrios: Inflamao serosa: aquela na qual o exsudato inflamatrio fluido, seroso. Como exemplo, temos o resfriado comum, que uma rinite serosa. As cavidades serosas do corpo tambm sofrem inflamaes serosas pleurites, pericardites e peritonites serosas geralmente em resposta a processos irritativos inflamatrios ou neoplsicos nos rgos a elas correspondentes. Uma bolha sub-epidrmica conseqente a queimadura ou uma vescula sub-epidrmica conseqente a infeco viral tambm so acmulos de secreo serosa. Inflamao fibrinosa: aquela na qual o exsudato inflamatrio mais denso, com predomnio de fibrina. A pericardite fibrinosa, por exemplo, ocorre freqentemente em indivduos com insuficincia renal com quadro clnico de uremia. Esta ocorre quando h alteraes bioqumicas aumento dos nveis de uria plasmtica e creatinina pela diminuio da filtrao glomerular, caracterizando a azotemia acompanhadas de alteraes clnicas e laboratoriais, como a gastroenterite urmica, anemia, neuropatia perifrica, hipocalcemia, desidratao, edema, hipercalemia, pericardite urmica etc. Inflamao purulenta ou supurativa: aquela em que h predomnio de neutrfilos ntegros e degenerados acumulados no foco da leso ou nas cavidades serosas, formando pus. Os macrfagos, eosinfilos e restos celulares dos tecidos destrudos tambm participam do exsudato purulento. Freqentemente o agente causal de origem bacteriana. Um dos exemplos mais comuns o da apendicite supurativa. Geralmente ela inicia com obstruo do apndice por fecalito, comprimindo a drenagem venosa e causando isquemia. Ento, as bactrias invadem o apndice cecal e causam inflamao purulenta. Habitualmente, se h demora na realizao da apendicectomia, o processo inflamatrio passa para a cavidade peritonial causando peritonite aguda purulenta. Inflamao hemorrgica: aquela em que o exsudato tem predomnio de hemcias. O exemplo clssico o exsudato agudo hemorrgico congesto aguda, hemorragia e efuso de lquido sanguinolento caracterstico do antraz ou anthrax. uma doena enzotica bacteriana Bacillus anthracis principalmente entre carneiros e porcos, passando para pessoas que manuseiam pele e pelos de animais infectados, causando infeco na pele pstula maligna , nos pulmes broncopneumonia hemorrgica e at nas meninges meningite hemorrgica. 18, 19 3. Quanto aos padres morfolgicos das leses inflamatrias: Inflamao exsudativa: aquela onde h formao de exsudatos cujos tipos foram discutidos no item anterior. Inflamao flegmonosa, flegmo ou celulite: aquela onde o infiltrado inflamatrio no tem limites ntidos, infiltrando-se pela parede do rgo ou tecido, comprometendo-o difusamente. o que acontece geralmente nas inflamaes do apndice cecal apendicite flegmonosa. Inflamao gangrenosa: aquela que ocorre em associao com necrose de extremidades gangrenas. Habitualmente, a contaminao do tecido necrosado por bactrias, principalmente anaerbicas, como o caso de

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bactrias do gnero Clostridium, pode levar a quadro de gangrena mida ou gasosa pelo processo inflamatrio. Tambm comum a inflamao gangrenosa no apndice cecal apendicite gangrenosa. Inflamao abscedida ou abscesso: aquela na qual o tecido inflamado rodeado por tecido fibroso, formando uma cpsula que limita a evoluo do processo inflamatrio, mantendo geralmente um exsudato purulento no interior da cpsula inflamao purulenta circunscrita. Como exemplo, podemos citar uma rea circunscrita de exsudato purulento no parnquima pulmonar, podendo formar cpsula abscesso pulmonar , em quadro evolutivo de broncopneumonia estafiloccica. Nem sempre as reas circunscritas abscedidas formam cpsulas. comum a presena de microabscessos no parnquima renal em quadro de pielonefrite aguda, assim como no crebro quando h embolia sptica, como veremos ainda neste captulo. Inflamao pseudomembranosa: aquela na qual o exsudato inflamatrio recobre a superfcie mucosa de um rgo sob a forma de uma pseudomembrana. Pode ser causada por agentes necrotizantes como a toxina diftrica difteria ou crupe ou gases irritantes, formando uma falsa membrana constituda por epitlio necrtico, cogulos sanguneos e depsito de fibrina. Outro exemplo importante a colite pseudomembranosa associada a antibiticos. A antibioticoterapia altera a flora intestinal normal, provocando a multiplicao de bactrias que produzem toxinas, particularmente o Clostridium difficile, provocando reao inflamatria com leso da mucosa e depsito de muco, exsudato necrtico e fibrinopurulento formando uma membrana que adere mucosa. Inflamao ulcerada ou lcera: aquela onde o processo inflamatrio abre-se para a superfcie do rgo atingido, formando uma cavidade por onde o material necrtico drenado. H uma perda de continuidade, geralmente com perda de substncia, ocorrendo na pele ou em superfcie mucosa. A superfcie ulcerada geralmente recoberta por crosta fibrino-leucocitria e tecido necrtico. o que ocorre na lcera pptica gstrica, por exemplo. A inflamao geralmente provoca manifestaes locais e sistmicas no organismo. As manifestaes locais da inflamao so: rubor, calor, tumor, dor e limitao da funo, consideradas como os sinais cardinais da inflamao. O rubor e o calor so conseqentes dilatao de vasos sanguneos, aumentando o volume sanguneo no local da leso. O tumor tumefao, inchao ou edema ocorre pelo aumento da permeabilidade vascular, provocando exsudao de lquidos e protenas sanguneas. A dor provocada pela liberao de mediadores qumicos e substncias cidas, alm da compresso pelo exsudato, provocando irritao nervosa local. A limitao da funo conseqente dificuldade de movimentao pelo edema e pela dor provocada na tentativa de mobilizao. As manifestaes sistmicas mais comuns no processo inflamatrio so a Aguda febre e a leucocitose. A febre pirexia a elevao anormal da temperatura corporal por perturbao do centro Crnica termo-regulador Tipos celulares inespecficahipotalmico por substncias pirognicas, por exemplo,Crnica produzidas pelos neutrfilos. A granulomatosa leucocitose o aumento do nmero de leuccitos na circulao sangunea, Serosa provavelmente devido a um fator promotor da leucocitose.
Classificao Tipos de exsudatos Fibrinosa Purulenta Hemorrgica

Padres morfolgicos

Exudativa Flegmonosa Gagrenosa Abscedida Pseudomembranosa Ulcerada

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Figura 1.11 Classificao dos processos inflamatrios

Alteraes circulatrias:20
As alteraes circulatrias esto relacionadas tanto com a distribuio de gua e eletrlitos modificaes hidrodinmicas nos compartimentos intra e extracelulares edema e desidratao como as modificaes locais ou sistmicas na circulao sangunea modificaes hemodinmicas e suas conseqncias hiperemia, hemorragia, trombose, embolia, infarto e choque. Edema: O acmulo hdrico anormal, localizado ou generalizado, nos espaos intersticiais dos tecidos ou nas cavidades serosas denominado edema. Quando o edema acentuado e generalizado denomina-se anasarca. Quando ele se localiza nas cavidades serosas recebe os nomes de ascite ou hidroperitnio edema da cavidade peritonial , derrame pleural hdrico ou hidrotrax edema da cavidade pleural , derrame pericrdico hdrico ou hidropericrdio edema da cavidade pericrdica e hidrocele edema da tnica vaginal. Todas essas condies citadas podem aparecer tanto na insuficincia cardaca como na insuficincia renal. Quando o edema de baixa densidade geralmente menor que 1020g/ml , com pouca protena, denominado transudato. o que ocorre, por exemplo, nas insuficincias renal e cardaca. Quando o edema de alta densidade geralmente maior que 1020g/ml , com muita protena e, inclusive, elementos celulares, denominado exsudato. o que ocorre, por exemplo, em quadros de broncopneumonia, com envolvimento da cavidade pleural pelo exsudato purulento derrame pleural purulento ou piotrax. Os principais distrbios dinmicos causadores de edema so: 1. aumento da presso hidrosttica sangunea: Exemplo: a insuficincia das cmaras cardacas direitas com deficincia da musculatura cardaca em bombear sangue para os pulmes, provoca aumento da presso venosa no ventrculo e no trio direitos. Em conseqncia h aumento da presso hidrosttica nas veias cavas e seus ramos, provocando extravasamento de lquido plasmtico para o interstcio, causando edema principalmente dos membros inferiores, onde a presso hidrosttica venosa mais acentuada. 2. diminuio da presso osmtica sangunea:

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Exemplo: na insuficincia renal por sndrome nefrtica, o aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular permite a passagem de grande quantidade de protenas, particularmente a albumina, para a urina proteinria diminuindo assim a osmolaridade sangunea. Na tentativa de equilibrar a osmolaridade entre o sangue e o interstcio, h passagem de lquido plasmtico do sangue para o interstcio, provocando edema generalizado. 3. aumento da presso osmtica intersticial: Exemplos: na insuficincia cardaca, por deficincia no bombeamento do msculo cardaco, h diminuio da presso sangunea arterial. Conseqentemente h diminuio da presso arteriolar renal, provocando ativao do aparelho justa-glomerular, o qual pe em funcionamento o sistema renina-angiotensina. Este promove a constrio das arterolas aferentes glomerulares com diminuio da filtrao glomerular na tentativa de aumentar o volume sanguneo e, com isso, aumentar a presso arterial. Isso provoca a secreo compensatria de aldosterona, a qual promove a reteno de sdio e, conseqentemente, gua, causando edema. Alm disso, a diminuio da presso arterial detectada pelos barorreceptores do organismo, os quais informam o ncleo supra-ptico hipotalmico, aumentando a secreo do hormnio anti-diurtico, retendo gua, provocando aumento do volume sanguneo hipervolemia e, conseqentemente, edema. Na insuficincia renal tambm ocorre o mesmo fenmeno de ativao do mecanismo renina-angiotensina pela diminuio do fluxo urinrio por hipovolemia, com as mesmas conseqncias. Tambm no hiperaldosteronismo primrio causado geralmente por tumores corticais da adrenal, produtores de excesso de aldosterona a reteno de sdio pelo excesso de aldosterona provoca o mesmo efeito. 4.aumento da permeabilidade vascular: Exemplo: nas leses inflamatrias, a liberao de mediadores qumicos da inflamao histamina, cininas plasmticas etc. provoca aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de lquido plasmtico para o interstcio, causando edema tumefao local. 5. obstruo linftica: Exemplos: na filariose, causada pela Wuchereria bancrofti, que penetra nos vasos linfticos provocando inflamao e obstruo dos mesmos, dificultando a drenagem linftica, h aparecimento do linfedema principalmente nas pernas elefantase , como tambm na tnica vaginal quilocele. Tambm em casos de cirurgia mamria por cncer, com mastectomia radical acompanhada da retirada da cadeia linftica axilar, h obstruo da drenagem linftica no brao correspondente, com conseqente linfedema do membro superior envolvido. Desidratao: a perda de gua corprea com diminuio da mesma nos tecidos. A desidratao pode ocorrer por diminuio da ingesto, como por exemplo, nos indivduos que esto em estado de coma sem reposio hdrica adequada via parenteral. Ela tambm ocorre por aumento de perdas pela pele como ocorre nas queimaduras e na sudorese intensa por calor excessivo , por via intestinal nas diarrias crnicas e vmitos freqentes ou pelos rins na poliria do diabete inspido e nas doenas renais.

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A desidratao, principalmente na criana, pode provocar choque circulatrio, por alterao significativa das funes metablicas. Neste caso, h diminuio do lquido extracelular e, por osmose, parte do lquido intracelular passa para o compartimento intersticial, carreando tambm eletrlitos, provocando distrbio hidroeletroltico capaz de ocasionar morte somtica Fig. 1.12). Anasarca
Nosologia Acumulo hdrico Hidrodinmicas Edema Ascite Hidrotrax Hidropericrdio Transudato Exsudato Aumento da presso hidrosttica sangunea Diminuio da presso osmtica sangunea Aumento da presso osmtica intersticial Aumento da permeabilidade vascular Obstruo linftica

Etiologia

Perda hdrica

Desidratao

Figura 1.12 Esquema geral das alteraes circulatrias hidrodinmicas

Hiperemia ou congesto vascular: a dilatao vascular com aumento do volume sanguneo intravascular na regio comprometida. A hiperemia ou congesto pode ser ativa ou passiva. A hiperemia ativa pode ser localizada ou generalizada. localizada, por exemplo, nas fases iniciais do processo inflamatrio, quando h dilatao vascular na rea da leso causando rubor e calor. Ela generalizada, por exemplo, quando se realizam exerccios para aquecimento muscular, provocando vasodilatao sistmica. A hiperemia passiva tambm pode ser sistmica ou localizada. Ela localizada, por exemplo, quando h fragilidade em reas irregulares das paredes de vasos venosos, provocando a formao de varizes, com congesto passiva nessas reas. Um exemplo de hiperemia passiva sistmica aquela que ocorre na insuficincia cardaca. O enfraquecimento das cmaras cardacas direitas causa dificuldade na manuteno do dbito cardaco ventricular direito, com conseqente aumento da presso nessas cmaras e aumento da presso hidrosttica nos vasos venosos de retorno ao corao veias cavas e seus ramos com aumento do volume sanguneo e dilatao desses vasos. Isso pode causar extravasamento do lquido plasmtico para o interstcio, provocando edema, como j foi visto neste captulo. Por outro lado h congesto passiva, com acmulo de sangue represado, principalmente no fgado e bao, aumentando o volume desses rgos. A congesto passiva heptica assume aspecto rendilhado lembrando a superfcie de corte de uma noz moscada. o fgado da congesto passiva crnica ou fgado em noz moscada. Por outro lado, a insuficincia das cmaras esquerdas do corao, com reduo do dbito ventricular esquerdo causa aumento da presso hidrosttica nas veias pulmonares e, conseqentemente, haver congesto passiva crnica dos pulmes, que uma das complicaes comuns da insuficincia cardaca, provocando insuficincia respiratria, caracterizada clinicamente por dispnia.

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Hemorragia: a liberao dos elementos sanguneos, principalmente hemcias, para fora da parede vascular, geralmente conseqente ruptura do vaso sanguneo, ou pode ocorrer devido a passagem de hemcias pela parede vscular ntegra diapedese ou discrasia sangunea. A ruptura vascular pode causar acmulo localizado de sangue no tecido ou rgo hematoma ou acmulo localizado nas cavidades serosas como na pleural hemotrax , na peritonial - hemoperitnio , na pericrdica hemopericrdio ou na tnica vaginal peri-testicular hematocele. As conseqncias da hemorragia dependem da quantidade de sangue perdido, da velocidade com que ocorre o extravasamento sanguneo e do local atingido pela hemorragia. Por exemplo, a perda sbita de vinte por cento do volume sanguneo total grave, podendo causar choque hipovolmico. Por outro lado, perdas maiores em perodos mais prolongados, como em certas parasitoses ancilostomase, por exemplo podem causar apenas anemia. Quanto localizao, uma pequena hemorragia no tronco cerebral pode comprometer os centros vitais, causando a morte orgnica. Trombose: Quando o organismo sofre leso vascular, ele possui um mecanismo de coagulao capaz de permitir a correo da rea lesada, evitando perda sangunea importante. Com a ao da tromboplastina existente nas plaquetas e nos tecidos h ativao da protrombina formada no fgado com o auxlio da vitamina K que, sob a ao de sais de clcio e fatores plasmticos, ativada e forma trombina. Esta atua sobre o fibrinognio plasmtico protena solvel transformando-o em fibrina protena insolvel capaz de aderir parede dos vasos, juntamente com as plaquetas e as hemcias, formando um cogulo, evitando o sangramento. A medida que a leso vascular corrigida pelo organismo, mecanismos fibrinolticos dissolvem o cogulo e desobstruem novamente a luz vascular. Porm, se essa obstruo permanecer como uma massa slida intravascular ou mesmo intracardaca, formada de elementos sanguneos hemcias, fibrina e plaquetas obliterando totalmente trombo oclusivo ou parcialmente trombo mural a luz vascular, samos do estado fisiolgico para o patolgico, estabelecendo-se a trombose. Esta , portanto, o processo de formao de um trombo. O trombo pode ser vermelho geralmente venoso, formado principalmente por hemcias , branco geralmente arterial, formado principalmente por fibrina e plaquetas ou misto mais freqente. H vrios fatores responsveis pela instalao de um trombo, sendo considerados os principais: 1. leso endotelial: a leso de clulas endoteliais dos vasos torna irregular a camada ntima dos mesmos, facilitando a adesividade das plaquetas. o que ocorre nos processos inflamatrios das veias flebites e artrias arterites e na formao de placas ateromatosas na parde interna de vasos arteriais aterosclerose. 2. estase sangunea: os vasos venosos apresentam velocidade da corrente sangunea menor que os vasos arteriais, sendo que o fluxo sanguneo desses vasos depende inclusive do movimento dos msculos comprimindo as paredes venosas e ajudando a impulso sangunea. O indivduo com insuficincia cardaca das cmaras direitas apresenta estase venosa importante, com represamento do sangue na circulao de retorno,

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caracterizando a congesto passiva, j discutida neste captulo. Se esse indivduo apresentar fraqueza muscular das paredes venosas poder haver a instalao de varizes nessas veias, aumentando a estase, propiciando a instalao da trombose. A estase venosa tambm importante em indivduos acamados, havendo compresso de vasos venosos, diminuindo o fluxo e propiciando a formao de trombos. 3. turbulncia sangunea: ocorre em vasos arteriais de grande calibre, onde o fluxo sanguneo mais rpido. Qualquer irregularidade na parede vascular, que modifique o fluxo sanguneo, pode provocar turbulncia, facilitando a instalao de trombos murais. o que ocorre quando h formao de aneurismas, que so dilataes irregulares nas paredes dos vasos sanguneos. 4. hemoconcentrao: Quando h maior concentrao de elementos celulares em relao ao plasma na corrente sangunea, esse fenmeno tender a facilitar a adesividade na parede vascular. o que ocorre na desidratao e em doenas com aumento de elementos figurados do sangue como a policitemia. Quanto evoluo da trombose, pode haver remoo do trombo pela ao fibrinoltica j citada. Se o trombo recm-formado trombo recente no removido, ele ir sofrer organizao, com substituio da massa trombtica por tecido conjuntivo e vasos neoformados no interior da massa trombtica, podendo restabelecer a circulao vascular trombo organizado e recanalizado. Tambm pode haver fragmentao do trombo ou destacamento dele integralmente, sendo os fragmentos ou o trombo inteiro carregados pela circulao sangunea para um ponto distante do local de origem do trombo, alojando-se em vaso de calibre menor que no permita sua passagem. a tromboembolia, vista a seguir. Embolia: a ocluso vascular por qualquer tipo de substncia intravascular slida, lquida ou gasosa que se desloca em bloco na circulao sangunea. A grande maioria dos mbolos so originrios de trombos prexistentes. Quando um trombo ou um fragmento de trombo se destaca do local de origem para a circulao sangunea, alojando-se em vaso de calibre menor que o trombo, recebe o nome de mbolo. A ocluso vascular por um trombo chamada de tromboembolia. Alm dos trombos destacados, os mbolos podem ser representados por gotculas de gordura embolia gordurosa. Ocorre, por exemplo, em traumatismos sseos, com liberao de fragmentos de medula ssea gordurosa para a corrente sangunea. Tambm pode ocorrer a embolia por substncias gasosas embolia gasosa. Esta ocorre, por exemplo, na descompresso brusca dos mergulhadores. Tambm pode ocorrer embolia por corpos estranhos que penetram na circulao sangunea como parasitas ou mesmo massas de bactrias como aquelas que se destacam das vlvulas cardacas em caso de endocardite bacteriana, sob a forma de mbolos spticos. A principal conseqncia do trombo ou do mbolo a oxigenao deficiente dos tecidos irrigados pelo vaso obstrudo. Se o trombo mural, obstruindo parcialmente a luz vascular, pode haver diminuio parcial da luz vascular, diminuindo a oxigenao dos tecidos hipxia podendo causar atrofia isqumica no tecido irrigado pelo vaso trombosado. Se o trombo for oclusivo ou se ocorrer a instalao de um mbolo, haver obstruo total da

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luz vascular, com falta de oxigenao do tecido irrigado por aquele vaso anxia podendo ocorrer necrose isqumica do tecido envolvido. Infarto: uma rea localizada de necrose que pode ocorrer por obstruo localizada da irrigao arterial ou mesmo por obstruo da drenagem venosa do tecido atingido. O infarto denominado isqumico ou anmico quando resulta, geralmente, da ocluso emblica ou trombtica de um ramo arterial terminal de um tecido parenquimatoso. Habitualmente o infarto anmico representado por rea de necrose coagulativa, como por exemplo, o infarto do miocrdio, o infarto renal e o infarto esplnico. Em circunstncias especiais, a rea do infarto representada por necrose liquefativa, como o caso do infarto ou derrame cerebral. O infarto denominado hemorrgico quando h extravasamento de hemcias na rea de necrose. Isso acontece, por exemplo, quando h obstruo da circulao venosa de retorno ou em rgos com dupla circulao arterial, como os pulmes, ou com mltiplas anastomoses, como os intestinos. Colapso circulatrio ou choque: um estado patolgico provocado por insuficincia circulatria aguda sistmica capaz de provocar diminuio da perfuso tecidual com deficincia na oxigenao celular sistmica. A diminuio da perfuso uma deficincia aguda e persistente no fornecimento de sangue aos tecidos. Com a deficincia de oxignio, as clulas realizam principalmente gliclise anaerbica, com formao de cido ltico, provocando acidose que causa liberao de enzimas lisossomais e, em conseqncia, leso celular. H vrios tipos de choque ou colapso circulatrio, a saber: Ativa Hiperemia Choque hipovolmico: Passiva resulta da diminuio brusca do volume sanguneo. Pode ser causado por hemorragias traumatismos, por exemplo , por perdas significativas de lquido plasmtico como nas queimaduras graves ou por Hematoma perdas de lquido intersticial como nas desidrataes. Hemotrax Hemorragia Choque cardiognico : causado Hemopericardio por insuficincia aguda no bombeamento cardaco, com diminuio brusca do dbito cardaco, sendo o exemplo mais Hemoperitnio freqente o infarto do miocrdio. Leso Choque anafiltico: nas reaes deendotelial hipersensibilidade ocorre insuficincia Estase vascular na microcirculao por vasodilatao acentuada e Etiologia caracterizada Turbulncia persistente. Hemoconcentrao Choque neurognico: a vasodilatao acentuada e persistente tambm pode ocorrer em casos de traumatismos violentos, emoes e dores intensas, Alteraes Mural ao colapso Nosologia circulatrio neurognico. Trombose hemodinmicas levando Oclusiva Choque txico: em casos de intoxicaes por drogas vasodilatadoras, Remoo docaracterizando trombo tambm pode ocorrer colapso circulatrio, o choque txico. Choque sptico: a vasoconstrio persistente ocorre principalmente em Recanalizao infeces graves sistmicas septicemias particularmente por bactrias Tromboembolia Gram-negativas. Gasosa Embolia Evoluo Muitas vezes, os estados de colapso circulatrio podem apresentar Gordurosa padres mistos entre os tipos citados (Fig. 1.13). Outras
Infarto Hipovolmico Choque Cardiognico Insuficincia vascular Anafiltico Txico Neurognico Sptico Anmico Hemorrgico

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Figura 1.13 Esquema geral das alteraes circulatrias hemodinmicas

A patologia estuda as manifestaes clnicas decorrentes das alteraes estruturais e funcionais?13

As manifestaes clnicas que surgem em conseqncia s alteraes estruturais e funcionais de um organismo so as evidncias perceptveis do processo patolgico ou da doena. s vezes elas so inaparentes noevidenciveis ou assintomticas , porm, na maioria das vezes elas so evidenciadas no indivduo doente pelos sintomas, sinais e exames paraclnicos. Os sintomas sintomas subjetivos so as sensaes subjetivas referidas pelo doente durante o interrogatrio clnico por exemplo, dor de cabea, nusea, falta de ar etc. Esses sintomas so obtidos pelo examinador em interrogatrio inicial anamnese*. Os sinais sintomas objetivos so as alteraes observadas pelo examinador com as manobras semiolgicas inspeo, palpao, peercusso e ausculta. Esse conjunto de manobras realizadas para a obteno dos sinais o exame fsico do doente. O estudo dos sinais obtidos pelo exame fsico denominado semiologia.** O estudo da anamnese com a semiologia, completando a observao clnica do paciente, estudado na disciplina mdica denominada propedutica. Os

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exames paraclnicos so mtodos auxiliares na obteno de informaes capazes de caracterizar a presena de alteraes nas estruturas examinadas. Entre eles, temos: radiolgicos, eletroencefalogrficos, bioqumicos, anatomopatolgicos, parasitolgicos, eletrocardiogrficos, citolgicos, hematolgicos, microbiolgicos etc. Com o conjunto da anamnese, exame fsico e exames paraclnicos, interpretando os sintomas e sinais obtidos por esses meios, chega-se ao diagnstico***. O quadro patolgico caracterizado pelo conjunto de sintomas e sinais apresentados denominado sndrome (Fig. 1.14).
Sintomas (anamnese) Manifestaes clinicas Sinais (semiologia) Exames paraclnicos

Sndrome Observao clnica Diagnstico

Figura 1.14 Esquema geral das manifestaes clinicas

O examinador que possui conhecimentos slidos de patologia estar apto a diagnosticar a grande maioria das molstias. Molstia um conjunto de alteraes estruturais e funcionais de um organismo que sofre a ao de agentes causais, contra os quais ele reage, caracterizando um quadro evolutivo que pode ser reconhecido pelas manifestaes clnicas apresentadas pelo indivduo.
* do grego, an: em ascenso, invertido, contrrio, de novo, reiterado, ao contrria, duas vezes e do grego, mimnsko: lembrar, recordar ** do grego, semeion: sinal e do grego, lgos: tratado, estudo *** do grego, di: reconhecer, separao, atravs de, e do grego, gnsis: conhecimento, sabedoria

Esse conceito elimina a possibilidade de considerar doena como sinnimo de molstia. A doena, como vimos, pode ser reconhecida pelas alteraes estruturais e funcionais acompanhadas de modificaes do estado de sade do indivduo. A molstia tem um quadro mais definido, com etiologia, patogenia, quadro morfolgico e funcional caracterizado por um conjunto de sintomas e sinais e apresentando carter evolutivo. Por exemplo, quando se fala em molstia de Chagas entende-se uma molstia causada pelo T. cruzi agente etiolgico transmitido pelo barbeiro e comprometendo principalmente o msculo cardaco, podendo comprometer outros rgos patogenia determinando um quadro anatomopatolgico geralmente miocardiopatia com quadro sindrmico bem definido dispnia, edema, palpitaes etc. que costuma evoluir para insuficincia cardaca descompensada, levando ao bito s vezes, em sua evoluo, a molstia curada mas deixa alteraes estruturais ou funcionais que permanecem no indivduo aps a cura. So as seqelas. Quando a seqela funcional cegueira, surdez etc. denomina-se enfermidade. Quando a seqela estrutual leso da vlvula mitral

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conseqente a uma febre reumtica prvia denomina-se afeco. Freqentemente esses conceitos so vistos na literatura como sinnimos.
Resoluo MOLSTIA: Evoluo Cura completa Regenerao Cicatrizao Morte somtica Cronificao Seqela

Reparao

Cura incompleta

Enfermidade Fig. 1.15 Esquema geral da evoluo das molestias

Afeco