Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS MINOR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD KUDUS

Oleh : Reza Rahardian 01.208.5762

Penguji : dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

I.

SUBYEKTIF
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama MRS Status II. ANAMNESIS Dilakukan autoanamneis pada 25 Februari 2013 Keluhan Utama : Benjolan pada pangkal jari ke-5 kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pangkal jari ke-5 kiri. Benjolan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolannya hanya sebesar biji kacang hijau, makin lama benjolan makin besar dan sekarang diameter benjolannya 4cm. Benjolan tidak nyeri ketika ditekan, tetapi apabila pasien kecapaian terasa cekotcekot di daerah sekitar benjolan. Konsistensi lunak (+), Fluktuasi (+), bintik puncak pada benjolan (-), warna seperti kulit sekitar. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat alergi (-) Riwayat trauma (-) : Tn.Hadi : 40 th : Jepang / Palu 5 : Buruh : SMA : Islam : 25 Maret 2013 : Jamsostek, kelas 3

Status perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN FISIK ( 25-03-2013 ) Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda vital

TD: 130/90 mmHg N : 89 x/ mnt, reguler, isi cukup RR : 20 x / mnt S : 36,2C

Kepala Mata

: :

Normosefal,turgor dahi cukup Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil bulat,isokor diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga

Bentuk normal,nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung Mulut Leher Thorax I. Cor I Pa Pe

: : : : : : :

Bentuk normal,sekret (-/-), septum deviasi (-) Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring hiperemis (-) Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran kelenjar getah bening submandibula dan cervical dextra

Pulsasi ictus cordis tak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL sinistra Batas kanan jantung : midstrenum Batas atas jantung : ICS III PSL sinistra Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra

Au II. Pulmo I Pa Pe Au Ekstremitas Kulit

: : : : : : :

BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-) Bentuk normal,simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot pernapasan (-) Stem fremitus kanan = kiri Sonor seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-) dalam batas normal Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-) Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

Anus & Genitalia : Tulang belakang :

STATUS LOKALIS Regio Digiti Minimus, phalanx proximal Inspeksi : Terdapat benjolan di proximal phalanx digiti V, berbentuk bulat, ukuran = 4 cm, warna kulit tidak kemerahan, pungta tidak tampak Palpasi : Berbatas tegas, mobile, dapat digerakkan dari jaringan sekitar, konsistensi lunak, nyeri tekan (-), fluktuasi (+) RESUME Telah diperiksa seorang pasien laki-laki 40thn dengan keluhan benjolan pada pangkal jari ke-5 kiri. Benjolan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolannya hanya sebesar biji kacang hijau, makin lama benjolan makin besar dan sekarang diameter benjolannya 4cm. Benjolan tidak nyeri ketika ditekan, tetapi apabila pasien kecapaian terasa cekot-cekot di daerah sekitar benjolan. Konsistensi lunak (+), Fluktuasi (+), bintik puncak pada benjolan (-), warna seperti kulit sekitar, Berbatas tegas, Dapat digerakan dari jaringan sekitar. Riwayat Trauma (-)

DIAGNOSA KERJA : Fibroma

DD: Kista Epidermoid Ganglion

PENATALAKSANAAN : Ekstirpasi fibroma Operator Assisten Waktu : Seno, Amk : Reza Rahardian : 25 Maret 2013

Pasien posisi supine dalam lokal anestesi Desinfeksi dan pasang doek steril pada lokasi operasi Insisi di atas benjolan Bebaskan perlekatannya Evaluasi massa, didapatkan massa dengan diameter 4 cm Lakukan extirpasi Rawat perdarahan, jahit luka bekas operasi Operasi selesai

Instruksi post eksisi: ciprofloxaxin 2x1 tab, asam mefenamat 2x1 tab

PROGNOSIS ad vitam ad fungsionam ad sanationam : bonam : bonam : dubia at bonam