Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA GEJALA SOMATIK ( F32.

01)
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Masuk Poli RSWS : Nn. V : 26 tahun : Perempuan : Kristen : Manado : Mahasiswa S-2 UNM Jurusan Pendidikan : Bukit Nirwana I Antang ( 085241305439 ) :

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama : Sulit Tidur B. Riwayat gangguan sekarang : Keluhan dan gejala : hal ini dialami 4 tahun yang lalu, dan memberat 4 bulan terakhir. Dimana pasien bila tidur terbangun di subuh hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga mengeluh sakit kepala dan kadang sampai mimisan . Kadang pasien merasa dada seperti tertindih, tidak bersemangat, tidak menyenangi lagi hal-hal yang dulunya disenangi, perasaan pesimis akan masa depan. Pasien melalukan percobaan bunuh diri 2 kali namun tidak jadi dilakukan. Menurut pasien hal ini disebabkan karena selama ini ayahnya melarang dirinya untuk bergaul dengan orang lain dan selalu menuntutnya pintar. Hendaya / disfungsi : Hendaya sosial : ( + )

Hendaya pekerjaan : ( + ) Hendaya penggunaan waktu senggang : ( + ) Faktor stresor psikososial Masalah pasien yang selalu dituntut harus menjadi pintar dan pergaulan yang sangat dibatasi dan dikekang oleh orang tua. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya Trauma ( - ) Infeksi ( - ) Kejang ( - ) Alkohol ( - ) NAPZA ( - ) Merokok ( - ) C. Riwayat kehidupan pribadi Pasien lahir normal, tumbuh kembang baik, namun merasa memiliki sedikit kawan dan pergaulan yang dibatasi, pasien dipaksa harus pintar dan memiliki prestasi yang cukup baik D. Riwayat kehidupan keluarga Anak ke-3 dari 3 bersaudara ( , , ) Hubungan dengan keluarga baik Tidak ada gejala yang sama dalam keluarga E. Situasi sekarang Saat ini pasien tinggal sendiri dan sedang menjalani studi S-2 F. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan

AUTOANAMNESA

Pasien datang ke Poli Jiwa RSWS mengenakan baju kaos hitam celana biru, wajah sesuai perawakan, perawatan diri baik, rapi. DM : Selama siang ibu, perkenalkan saya dokter yang bertugas disini,boleh saya tahu

nama ibu? P DM P DM P : Selamat siang jg dok, nama saya V. : Alamat ibu dimana? : Di bukit Nirwana I dok, di Antang. : Iya ibu, apa keluhan ibu? :Begini dok, akhir-akhir ini saya susah sekali tidur. Saya juga sering sakit kepala, kalau begitu kadang mimisan sama dada saya seperti tertindih. DM P DM P DM : Sudah sejak kapan ibu merasa seperti ini? : Kira-kira sudah 4 tahun dok dan mulai memberat sekitar 4 bulan terakhir ini. : Sulit tidur yang Ibu maksud apakah sulit memulai atau bangun lebih awal? : Saya bangun lebih awal dok, sekitar jam 3 subuh dan tidak bisa tidur kembali. : Selama 4 tahun gejalanya hilang timbul atau terus menerus ibu?

P DM P DM

: Hilang timbul dok, apalagi kalau ada keinginan saya yang tidak tercapai. : Ada tidak hal-hal yang menuntut Ibu sampai menjalani sulit tidur sekarang? : Bila keinginan saya tidak terpenuhi dok, entah dari masalah kuliah atau keluarga. : Waktu pertama kali ibu merasa seperti ini, apa ada yang membuat ibu sampai tidak bisa tidur?

: Iya dok, banyak saya pikir dok. Begini dok, ayah saya selalu menuntut saya untuk pintar dok. Baru pergaulan dengan teman-teman sangat dibatasi dok. Saya merasa terlalu dikekang, saya tidak ingin seperti ini dok. Saya mau punya banyak teman. ( Pasien menunduk dan tampak menangis )

DM P DM P DM P DM P

: Bagaimana perasaan Ibu dalam 2 minggu terakhir? : Saya merasa sedih dan tidak bersemangat sekali dok. : Kenapa ayah dan ibu selalu menuntut ibu untuk pintar? : Tidak tahu dok, Cuma ayah selalu mau anak-anaknya untuk pintar. : Bagaimana hubungannya ibu sama ayah ta? : Baik-baikji dok. : Apa yang ibu lakukan kalau mulai merasakan gejala-gejala tadi? : Tidak adaji dok, tapi dulu saya pernah coba bunuh diri. Karena saya sudah terlalu stres.

DM P DM P DM P

: Kenapa Ibu sampai mau bunuh diri? : Karena saya merasa lebih baik mati dok, saya juga pesimis sama masa depanku. : Bagaimana aktivitasnya ibu? : Saya berusaha tetap menjalankan dok, tapi saya mudah sekali capek. : Bagaimana dengan nafsu makan ibu? : Baik-baikji dok.

DM

: Selama ibu tidak bisa tidur, apa ibu pernah mengalami pengalaman yang aneh seperti mendengar suara atau bunyi yang tidak ada sumbernya atau melihat hal-hal yang aneh?

P DM

: Tidak pernah ji dok. : Baiklah kalau begitu ibu, nanti kami memberikan obat dan diharapkan ibu kontrol kembali seminggu kemudian.

P DM

: Iya dok, terima kasih dok. : Sama-sama bu.

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang wanita berbaju kaos hitam celana biru, wajah sesuai perawakan, perawatan diri baik, rapi. 2. Kesadaran : Baik 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat wawancara pasien duduk dengan tenang menceritakan permasalahannya dan menangis. 4. Pembicaraan : spontan, intonasi pelan 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan afektif ( mood ), perasaan, dan empati, perhatian 1. Mood : Tidak bersemangat 2. Afek : Depresif 3. Empati : Dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual ( kognitif )

4. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan 5. Daya konsentrasi : Baik 6. Orientasi ( waktu,tempat,dan orang ) : Baik 7. Daya ingat : Baik 8. Pikiran abstrak : Baik 9. Bakat kreatif : Tidak ada 10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi Halusinasi : Tidak ada Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada E. Proses berpikir Arus pikiran Produktivitas : Cukup Kontuinitas : Relevan dan Koheren Hendaya berbahasa : Tidak ada Isi pikiran Preokupasi : Pasien selalu ingin hidup bebas, punya banyak teman dan tidak terkekang Gangguan isi pikiran : Tidak ada F. Pengendalian Impuls : Baik G. Daya Nilai 11. Norma sosial : Baik

12. Uji Daya Nilai : Baik 13. Penilaian Realitas : Baik H. Tilikan ( Insight ) : GAF Scale 70-61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik Status Internus : Keadaan pasien tampak baik, tingkat kesadaran composmentis, TD = 110/70 mmHg, Nadi = 87x/menit, Pernapasan = 20x/menit, Suhu = 36,7C ; status anemis (-), sclera = ikterus ( - ), ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan Status Neurologis : GCS = E4M6V5

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 26 tahun datang dengan keluhan sulit tidur yang sudah dialami sejak 4 tahun yang lalu dan memberat 4 bulan terakhir dimana pasien bila tidur terbangun di subuh hari dan tidak dapat tidur kembali. Pasien juga mengeluh sakit kepala, merasa tertindih di dada, tidak bersemangat, tidak menyenangi lagi hal-hal yang dulunya disenangi, perasaan pesimis akan masa depan. Pasien mencoba bunuh diri namun tidak jadi dilakukan. Menurut pasien hal ini disebabkan karena selama ini ayahnya melarang dirinya untuk bergaul dengan orang lain dan selalu menuntutnya pintar. Pada pemeriksaan mental, tampak seorang wanita memakai baju kaos, kulit sawo matang, memakai celana biru, perawatan diri baik,rapi, kesadaran baik, mood tidak bersemangat afek depresif, empati dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif baik, pikiran abstrak baik, proses pikur produktivitas cukup, kontuinitas relevan dan koheren. Gangguan isi pikir tidak ada. Taraf pendidikan sesuai, daya ingat baik. Pengendalian impuls baik, tilikan

pasien merasa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan. daya nilai, norma soaial dan penilaian realitas baik, taraf dapat dipercaya dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental ditemukan gejala klinis bermakna berupa sulit tidur. Hal menimbulkan penderitaan dan hendaya bagi pasien sehingga dikategorikan gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga didiagnosis gangguan jiwa kausa organik dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita sehingga pasien di diagnosa gangguan jiwa non-psikotik non organik. Pada pasien ditemukan afek depresi, mood yang tidak bersemangat, anhedonia, gangguan tidur, pesimistis, dan ada niat bunuh diri sehingga memenuhi kriteria Gangguan Depresi Sedang tanpa Gejala Somatik ( F32.10 ) Aksis II : Ciri kepribadian pasien digolongkan ke dalam ciri kepribadian tidak khas . Aksis III : Epistaksis Pro Evaluasi Aksis IV : Masalah keluarga Aksis V : GAF Scale 70 61 : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum dan baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis : Tidak ada kelainan fisik bermakna, diduga ada gangguan keseimbangan neurotransmiter, sehingga memerlukan terapi farmakoterapi.

Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikologi.

Sosiologik : Adanya gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi

VII. PROGNOSIS : BONAM Faktor Pendukung : Stressor jelas Keluarga mendukung kesembuhan Tidak ada kelainan organik Keinginan besar untuk sembuh Faktor Penghambat : Faktor stressor yang masih berlangsung Onset yang sudah lama VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis episode depresif ( F.32 ), jika memiliki kriteria berikut : Gejala Utama : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya :

Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang Pasien ini mempunyai afek depresif serta mulai kehilangan minat dan kehilangan kegembiraan yaitu rasa tertekan oleh orang tua, selalu merasa terbebani, disertai gejala lainnya yaitu melakukan usaha percobaan bunuh diri dan tidur mulai terganggu, hal ini sudah memberat 4 bulan terakhir dan hanya memiliki sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial serta memiliki gejala-gejala somatik seperti sakit kepala, dada seperti tertindih dan mual. Diagnosis pasien ini adalah Episode Depresif ( F.32 ) karena memenuhi gejala umum dan memenuhi pedoman diagnostik untuk Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik ( F32.10 ) dari PPDGJ III. Pemilihan obat berdasarkan efektifitas kerja serta keadaan pasien dan umur pasien yang masih muda maka diberikan Amitriptiline 25mg 0-1-1. IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Amitriptiline 25mg 0-1-1 Psikoterapi suportif : Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hatinya Konseling : Memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisinya Sosioterapi : Menjelaskan ke orang-orang sekitar dan keluarga agar menciptakan lingkungan kondusif untuk pemulihan pasien X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan menilai perkembangan penyakit serta menilai efektivitas pengobatan yang diberikan.