MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO DE EMERGENCIAS EN NEUROCIRUGA

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

Bolivia 2008

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud. Gestin 2008. Depsito Legal: 4 - 2 - 227 - 08 P.O. ISBN: 978 - 99905 - 995 - 0 - 3 Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Ren Torrejn Lpez CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. Hernn Loza Motenegro CAJA DE SALUD DE CORDES Dr. Jos M. Barrientos Pealoza CORPORACIN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Dr. Alvaro M. Luna Barrera SOCIEDAD PACEA DE NEUROCIRUGIA Dr. L. Fernando Criales Zahana HOSPITAL DE CLINICAS UNIVERSITARIO Dr. Raul Beltrn Osio INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga EDICION: DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD INASES Dr. Edgar Cceres Vega Dra. Debbye Macias Quiroga Correccin de Estilos y Fotografas Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES SOCIEDAD PACEA DE NEUROCIRUGIA Dr. L. Fernando Criales Zahana INSTITUCIONES PARTICIPANTES: Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Sociedad Pacea de Neurociruga Caja Nacional de Salud (CNS) Caja Petrolera de Salud (CPS) Caja de Salud de CORDES (CORDES) Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL) Hospital de Clnicas Universitario

INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Neurociruga

INDICE
Nombre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Pgina Cefalea.......................................................................................................................................... 7 Coma............................................................................................................................................. 9 Enfermedades vsculo enceflica....................................................................................12 Estado epilptico . .................................................................................................................15 Guillain Barr . .........................................................................................................................17 Hidrocefalia .............................................................................................................................19 Hipertensin intracraneal ..................................................................................................21 Lumbalgia ................................................................................................................................23 Malformaciones congnitas del Sistema Nervioso....................................................25 Encefalocele......................................................................................................................25 Espina Bifida......................................................................................................................26 Meningitis bacteriana aguda ............................................................................................26 Nervios perifricos ................................................................................................................29 Trauma raquimedular...........................................................................................................31 Traumatismo crneo enceflico........................................................................................33 Bibliografa................................................................................................................................37

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1. CEFALEA
I. Definicin
La cefalea es un dolor que afecta a la cabeza, de diversa intensidad y frecuencia, puede indicar la presencia de una lesin intracraneal, una enfermedad sistmica, un problema emocional o la combinacin de estos factores. Est demostrado estadsticamente que la cefalea es una causa importante de ausentismo laboral; por tal motivo el mdico debe valorar adecuadamente la extensin de incapacidad mdica temporal.

II.

Epidemiologa
La cefalea es una de las afecciones ms comunes del ser humano, su incidencia es mayor en la poblacin femenina, entre la segunda y quinta dcadas de la vida. Es un problema de tipo mdico, psicolgico, econmico, laboral y social.

III.

Etiologa
Vascular. Neurolgica. Traumtica. Psicgena. Tumoral. Inflamatoria. Infecciosa.

IV.

Clasificacin
Cefaleas primarias: - Migraa. - Tipo tensin. - En racimo. - No asociadas con lesin estructural (tos, fro, ejercicio). Cefaleas secundarias: - Traumatismo crneo enceflico. - Traumatismos cervicales. - Trastornos vasculares. - Trastornos intracraneanos no vasculares. - Neuralgias de pares craneales. - Trastornos metablicos. - Proceso febril. - Procesos infecciosos. - Procesos tumorales. - Problemas oftalmolgicos. - Problemas otorrinolaringolgicos. - Problemas psicolgicos. - Uso, abuso o abstinencia de substancias farmacolgicas. - Idioptica.

V.

Manifestaciones clnicas
Depender de la patologa que cause la cefalea: Alteracin de la conciencia.

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Irritabilidad. Dficit neurolgico. Fiebre. Malestar general. Mareos, nuseas, vmitos. Clnico. Gabinete.

VI.

Diagnstico

VII. Exmenes complementarios

Laboratorio: - Laboratorio sanguneo. - Laboratorio lquido cfalo raqudeo. - Dosaje hormonal (hormonas tiroideas, hipofisiarias). Gabinete. - Radiografa de crneo. - Radiografa de columna cervical. - Radiografa de senos paranasales. - Electroencefalograma. - Potenciales evocados. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. Estudios que se solicitarn de acuerdo a criterio mdico.

VIII. Diagnstico diferencial

Entre las diferentes causas que produzcan la cefalea.

IX.

Tratamiento mdico
Se deber tratar la enfermedad o causa que produzca la cefalea. Mdico: a) Migraa - Crisis migraosa: 3 *Sumatriptan. 3 Tartrato de ergotamina + cafena al inicio de la crisis y segundo comprimido media hora despus, si no cede el cuadro (no exceder ms de ocho comprimidos a la semana). 3 *Dihidroergotamina. 3 AINE: Indometacina. Ibuprofeno. Diclofenaco. - Estado migraoso: 3 Al tratamiento previo aadir corticoides. 3 Dexametasona. - Tratamiento profilctico: 3 Betabloqueadores. Propanolol. Atenolol. 3 Antagonistas de los canales del calcio. Nimodipina. *Flunarizina. 3 Anticomiciales.

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* Gabapentina. Carbamazepina. cido Valproico. 3 Antidepresivos tricclicos. Amitriptilina. Imipramina. 3 Inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Fluoxetina. Las dosis sern administradas de acuerdo a la evolucin del cuadro y a criterio del especialista. b) Cefalea tensional - Psicoterapia. - Masajes y baos calientes. - cido acetil saliclico. - Relajantes musculares. - Antidepresivos y ansiolticos. c) Proceso infeccioso - Antibioticoterapia. Quirrgico: - Derivacin ventricular (hidrocefalia). - Evacuacin del hematoma. - Resolucin de la patologa vascular (aneurisma, malformacin arterio venosa). - Reseccin de masa ocupativa. - Descompresin vsculo nerviosa.

X. XI.

Complicaciones
Secundarias a la enfermedad base. Dependencia de medicamentos.

Criterios de hospitalizacin
Segn criterio del mdico especialista.

XII. Criterios de referencia

Todo paciente que sufra de cefalea que no ceda con analgsicos comunes, deber ser referido al mdico especialista.

XIII. Criterios de alta mdica

Segn criterio del mdico especialista.

XIV. Control y seguimiento

El control ser peridico y de acuerdo a la evolucin del cuadro. *Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

2. COMA
I. Definicin
El coma es la alteracin del estado de conciencia, donde el individuo pierde las facultades de interrelacin con su medio, manteniendo las funciones vegetativas.

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II.

Clasificacin
Coma supratentorial. Coma infratentorial. Coma metablico.

III.

Estado de conciencia: - Confusin: disminucin leve de la alerta, falta de atencin y desorientacin tmporoespacial. - Estupor: paciente dormido, que despierta a los estmulos dolorosos. - Estado vegetativo persistente (EVP): el paciente recupera los ciclos de vigilia-sueo, mantiene sus funciones vegetativas, sin contenido mental demostrable, no tiene funciones cognitivas ni afectivas. - Cautiverio o trabadura: afectacin bilateral de vas largas y otras estructuras, se refleja por cuadriplejia y parlisis de pares craneales bajos, que impiden la deglucin y la comunicacin motora. - Coma: se pierden las funciones de la vida de relacin y se mantienen las vegetativas. Escala del Coma de Glasgow
Apertura de los ojos 1. No hay 2. Al dolor 3. Al hablarle 4. Espontnea 1. No hay 2. Incomprensible 3. Inapropiada 4. Confusa 5. Orientada 1. No hay 2. Extensin(descerebracin) 3. Flexin (decorticacin) 4. Retira los miembros 5. Localiza 6. Obedece

Manifestaciones clnicas

Respuesta verbal

Respuesta motora

Alteracin respiratoria:

- Respiracin de Cheynes Stockes: hiperpnea que alterna con periodos de apnea peridicos y en forma de husos, presente en lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales y ganglios de la base. - Hiperventilacin Neurgena Central: hiperpnea profunda, sostenida, regular y rpida, presente en lesiones del tegmento mesenceflico. - Respiracin Apnestica: espasmo inspiratorio prolongado, seguido de una pausa espiratoria, presente en lesiones de la protuberancia. - Respiracin en Salvas: presente en lesiones bulbo-protuberanciales. - Respiracin Atxica: incoordinacin entre los centros inspiratorios y espiratorios, presente en lesiones del bulbo raqudeo. Pupilas: - Normorreflexicas (coma metablico). - Reactivas y pequeas (lesiones dienceflicas).

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- Anisocoricas (lesiones pretectales). - Midriticas y arreflxicas (lesiones tectales). - Puntiformes (lesiones pontinas). Alteracin de movimientos oculares. Alteracin de respuestas vestibulares. Alteraciones motoras: - Lesiones hemisfricas: 3 Paratona o negativismo motor. 3 Decorticacin. - Lesiones mesenceflicas: 3 Descerebracin. - Coma metablico: 3 Temblor tosco e irregular. 3 Asterixis o aleteo palmar. 3 Mioclona multifocal.

IV.

Laboratorio: De acuerdo a la sospecha etiolgica del coma. Gabinete: - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. - Electroencefalograma. - Potenciales evocados. - Ultrasonografa doppler transcraneal.

Exmenes complementarios

V.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VI.

Tratamiento
Tratamiento de la causa etiolgica del coma. Control de la homeostasis. Profilaxis de escaras. Prevencin de infecciones.

VII. Complicaciones
Las complicaciones son mltiples y de diferente magnitud. Hipertensin intracraneal. - Edema cerebral. - Hernias enceflicas. Escaras por decbito. Infecciones multisistmicas.

VIII. Criterios de hospitalizacin

Todos los pacientes con trastorno de conciencia debe ser hospitalizados.

IX.

Secuelas
Estado vegetativo persistente. Coma irreversible. Muerte enceflica.

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3. ENFERMEDAD VSCULO ENCEFLICA

I. Definicin
El trmino enfermedad vsculo enceflica denota cualquier anormalidad del cerebro que es resultado de un proceso patolgico de los vasos sanguneos, que se manifiesta como isquemia o hemorragia cerebral. Son causa de morbilidad e invalidez. Su incidencia anual es de 1 a 2 por 1000 y su prevalencia alrededor de 5 por 1000.

II.

Etiologa
Isqumico: - Emblico. - Trombtico. - Hemodinmico. Hemorrgico: - Hemorragia subaracnoidea (aneurisma cerebral, malformacin arteriovenosa, lo mas frecuente). - Hemorragia intra parenquimatosa (hipertensin arterial). - Hemorragia intraventricular.

III.

Factores de riesgo
Hipertensin arterial. Diabetes mellitus. Cardiopatas embolizantes. Edad mayor a 50 aos. Tabaquismo. Dislipidemias. Obesidad. Sedentarismo. Antecedentes familiares. Abuso de drogas. Alcoholismo. Migraa. Desordenes hematolgicos. Anticonceptivos orales. Estrs.

IV.

Clasificacin
Isqumico: - Trombosis. - Embolia. - Vasoespasmo. - Ataque isqumico transitorio. - Ataque isqumico en evolucin. - Ataque isqumico establecido. - Infarto cerebral. Hemorrgico: - Hemorragia por hipertensin arterial. - Hemorragia lobar intracerebral. - Hemorragia subaracnoidea (aneurisma). - Otras.

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V.

Manifestaciones clnicas
Anamnesis neurolgica, para diferenciar el tipo de accidente vascular, depende de la etiologa y de la arteria comprometida. Generales: - Cefalea. - Nuseas y vmitos. - Rigidez de nuca. - Alteraciones pupilares. - Dificultad respiratoria. - Alteracin de la conciencia. - Alteracin sensitiva. - Vasculocerebral. - Alteracin cerebelosa. - Alteracin de pares craneales. - Presencia de reflejos patolgicos. - Alteraciones del lenguaje. - Crisis convulsivas. Isqumico: - Manifestacin clnica progresiva o inmediata. - Ataque isqumico transitorio (no ms de 24 horas). - Dficit neurolgico isqumico reversible. - Ataque agudo con persistencia del dficit neurolgico. Hemorrgico: - Manifestacin de acuerdo a la localizacin y magnitud de la hemorragia.

VI.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma completo. - Qumica sangunea. - Electrolitos sricos. - Gasometra arterial. - Pruebas de coagulacin. - Perfil lipdico. - Pruebas de funcin heptica. - Puncin lumbar. Gabinete: - Eco Doppler carotdeo y de corazn. - Radiografa de trax. - Electrocardiograma. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. - Angiotomografa. - Angiografa cerebral. - Electroencefalograma y potenciales evocados. - Gamagrafa cerebral con flujo sanguneo cerebral. Estudios que se solicitarn de acuerdo al estado, evolucin del paciente y criterio del especialista.

VII. Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

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VIII. Diagnstico diferencial

Sncope cardiognico. Infarto cardiaco. Trombo embolia pulmonar masiva. Lesiones cervicales altas. Lesin ocupativa intracerebral. Epilepsia. Hematoma subdural crnico. Hipoglucemia y otras alteraciones metablicas. Tumores. Migraa. Trastornos psiquitricos.

IX.

Tratamiento
Mdico: - General: 3 Mantener el cuerpo en posicin horizontal con extremidades inferiores a 30 grados. 3 Va area permeable. 3 Va venosa permeable, si es posible catter central. 3 Sonda vesical, control de diuresis. 3 Vendaje elstico de extremidades inferiores. 3 Aspiracin de secreciones. 3 Control de la presin arterial. 3 Sonda naso gstrico. 3 Control horario de signos vitales. 3 Control de ingeridos y eliminados. 3 Control de crisis convulsivas. 3 Prevencin de escaras. - En isquemia: De acuerdo a criterio del especialista. 3 Anticoagulacin (Heparina, Warfarina). 3 Agentes trombolticos (activador tisular del plasmingeno, *Urokinasa, *Pro-urokinasa, Estreptokinasa). 3 Agentes antiagregantes plaquetarios (cido acetil saliclico, * Dipiridamol, *Ticlopidina). 3 Bloqueadores de canales de calcio (Nimodipina). 3 Vasodilatadores cerebrales (*Papaverina, Acetazolamida, * Prostaciclina, *Isoxsuprina, *Dixido carbnico). 3 Control del edema cerebral (*Manitol, glicerol). 3 Corticoterapia. 3 Coma barbitrico. - En hemorragia: 3 Mismas medidas generales. 3 Anticonvulsivantes. 3 Manejo del edema cerebral. Quirrgico: De acuerdo a criterio del especialista. - Hemorragia masiva cerebral con deterioro neurolgico. - Aneurismas cerebrales. - Malformaciones arteriovenosas cerebrales. - Endarterectoma en casos selectivos.

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X.

Complicaciones

Coma. Re-sangrado. Hidrocefalia. Infecciones del sistema nervioso central (SNC). Encfalomalacia cerebral. Fstulas de liquido cfalo raqudeo (LCR). Complicaciones sistmicas. Complicaciones metablicas. Secuelas neurolgicas. Muerte cerebral.

XI.

Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en periodo agudo y en quien se sospeche una Enfermedad Vsculo Enceflica debe ser internado.

XII. Criterios de alta mdica

Recuperacin clnica del paciente. Estabilizacin del dficit neurolgico. Ausencia de complicaciones.

XIII. Recomendaciones
Rehabilitacin por medicina fsica y fonoaudiologa. Control peridico en consulta externa para evitar los factores de riesgo. Apoyo psicolgico y familiar. *Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

4. ESTADO EPILPTICO
I. II. Definicin
Episodio de ms de 30 minutos de una actividad epilptica continua o presencia de dos o ms crisis sucesivas sin recuperacin total de la conciencia.

Epidemiologa
7% de todos los casos de epilepsia puede llegar al estado epilptico. Mortalidad del estado epilptico 10 al 20%. La edad y etiologa son factores pronsticos.

III.

Etiologa
Epilepsia. Supresin de medicacin anticonvulsivante. Toma irregular de la medicacin. Encefalopata metablica. Accidente vsculo enceflico. Intoxicaciones. Infecciones del sistema nervioso central. Traumatismo crneo enceflico. Neoplasias.

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IV.

Clasificacin
Se basa en el tipo de crisis que presenta el paciente: Crisis parciales. - Simples. - Complejas. Crisis generalizadas. Crisis no convulsivas.

V.

Manifestaciones clnicas
Crisis epilpticas continuas. Alteracin del estado de conciencia. Taquicardia. Dificultad respiratoria. Palidez o cianosis. Sudoracin. Sialorrea. Incontinencia esfinteriana. Trismus. Dficit neurolgico.

VI.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma completo. - Qumica sangunea. - Gasometra. - Niveles sricos de anticonvulsivantes. - Estudios toxicolgicos. - Citoqumico de liquido cfalo raqudeo. Gabinete: - Electroencefalograma. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. Exmenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.

VII. Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VIII. Tratamiento
Va area permeable. Va venosa con solucin salina isotnica de inicio. Diazepam. - Adultos 2 mg/kg/minuto endovenoso hasta controlar las crisis (no ms de 20 mg por dosis). Fenitoina. - Dosis de carga 15/mg/kg endovenoso a un ritmo menor a 50 mg/min (a requerimiento dosis adicional de 5 mg/kg) Dosis de mantenimiento 4 a 7 mg/kg. Fenobarbital. - Adultos y nios impregnacin con 20 mg/kg. - Dosis de mantenimiento 3 a 5 mg/kg. Midazolam.

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- Dosis de carga 0,2 mg/kg se contina con el medicamento diluido en solucin salina endovenoso 0,1 a 0,4 mg/kg/hora. *Pentobarbital (coma barbitrico). - Dosis 5 mg/kg endovenosos lento. - Dosis de mantenimiento: 0,5 a 2 mg/kg/hora.

IX. X.

Criterios de hospitalizacin
Todo paciente en estado epilptico debe ser internado en unidad de terapia intensiva.

Criterios de alta hospitalaria

Superado el estado epilptico puede ser dado de alta y controlado por consulta externa de especialidad. *Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

5. SNDROME DE GUILLAIN BARR

I. Definicin
El Sndrome de Guillain-Barr (SGB) es un trastorno del sistema inmunolgico del cuerpo que ataca a parte del sistema nervioso perifrico. Se define como una polirradiculoneuropata inflamatoria aguda desmielinizante de etiologa autoinmune. Puede manifestarse en el curso de horas o das, con debilidad muscular de extremidades en las dos primeras semanas.

II. III.

Epidemiologa
El SGB puede afectar a cualquier persona, en cualquier edad y ambos sexos son igualmente propensos al trastorno, con una incidencia de uno por cada 100,000.

Etiologa
Es debido a un proceso autoinmune que provoca desmielinizacin segmentaria multifocal con o sin componente inflamatorio y cierto grado de degeneracin axonal secundaria. Generalmente se manifiesta posterior a una infeccin viral respiratoria o gastrointestinal y ocasionalmente posterior a una ciruga o a una vacuna. Se ha relacionado con algunos microorganismos como: Campilobacter jejuni, Citomegalovirus, Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae.

IV.

Manifestaciones clnicas
Dficit motor de inicio en extremidades inferiores (distal), simtrico y de tipo flcido, que puede progresar ascendiendo hasta afectar msculos respiratorios, deglutorios y cervicales. Hiporreflexia o arreflexia miottica. Parestesias ocasionalmente al inicio. Dolores neuropticos, radiculares o musculares. Compromiso de pares craneales (generalmente parlisis del VII par bilateral). Trastornos autonmicos: - Taquicardia o bradicardia. - Hipertensin o hipotensin arterial. - Rubor facial. - Alteracin de la sudoracin. - Disfuncin esfinteriana (raro).

V.

Exmenes complementarios
Laboratorio:

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- Exmen de liquido cfalo raqudeo: la disociacin albumino-citolgico se hace mas evidente a partir de la segunda semana. - Biopsia de nervio. Gabinete: - Electromiografa. - Velocidad de conduccin nerviosa. Estudios que debern ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista.

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Enfermedades agudas de la medula espinal. Miastenia grave. Miopatas. Polineuropatas del enfermo crtico. Esclerosis lateral amiotrfica. Lesiones ocupativas de unin crneo-cervical. Lesiones ocupativas intrarraqudeas.

VIII. Tratamiento
Medidas generales: - Terapia respiratoria. - Fisioterapia y rehabilitacin. - Vendaje elstico en extremidades plvicas. Especfico (son tiles si se aplican al inicio de la enfermedad): - Inmunoglobulinas. - Plasmafresis en casos graves y con compromiso respiratorio. - Heparina para profilaxis de trombosis venosa. Tratamiento en unidad de terapia intensiva (UTI): - Insuficiencia respiratoria. - Neumona o sepsis. - Trastornos de la deglucin. - Trastornos autonmicos mayores.

IX.

Complicaciones y secuelas
Insuficiencia respiratoria. Infecciones sobreagregadas. Trombosis venosa profunda. Trombo embolia pulmonar. Atelectasia pulmonar. Dficit motor y atrofia muscular. Escaras por decbito.

X. XI.

Criterios de hospitalizacin
Todos los casos en quienes se sospeche la enfermedad.

Criterios de referencia
Todos los casos en quienes se sospeche la enfermedad.

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XII. Criterios de alta

Recuperacin de la funcin respiratoria. Estabilizacin de la funcin motora. Control de las complicaciones.

6. HIDROCEFALIA
I. II. Definicin
Es la dilatacin anormal del sistema ventricular debido a un aumento en la produccin del lquido cfalo raqudeo, una disminucin en la absorcin del mismo o un bloqueo en su circulacin.

Etiologa
A. Congnita: Atresia del acueducto de Silvio (la ms frecuente). Malformacin de Chiari. Sndrome de Dandy Walker. Encefaloceles. Quistes. Sndromes dismrficos. B. Adquirida: Hemorragia subaracnoidea, intraventricular, intraparenquimatosa o postraumtica. Neuroparasitosis (cisticercosis, toxoplasmosis, hidatidosis). Infecciones del SNC. Tumores intracraneales.

III. IV.

Epidemiologa
La incidencia es variable. En la hidrocefalia congnita es de 0.9 a 1.5/1000 recin nacidos vivos.

Clasificacin
Hidrocefalia comunicante: dilatacin de todo el sistema ventricular por mala absorcin o hiperproduccin del lquido cefalo raqudeo. Hidrocefalia no comunicante: dilatacin de parte del sistema ventricular por obstruccin a nivel del acueducto de Silvio, agujeros de Monro, Lushka o Magendie.

V.

Manifestaciones clnicas
En el nio: Aumento del permetro ceflico. Fontanelas abombadas y tensas. Diastasis de suturas. Signo del sol naciente. Retardo del desarrollo psicomotor. Prdida de habilidades adquiridas. Irritabilidad y somnolencia (lactantes). Clnica de hipertensin intracraneal (nio mayor). En el adulto: Cefalea. Alteracin en la marcha. Alteraciones mentales.

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Alteraciones visuales. Disfuncin esfinteriana. Clnica de hipertensin intracraneal.

VI.

Gabinete: - Tomografa. - Ultrasonido transfontanelar. - Resonancia magntica. Estudios que debern ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista. Clnico. Laboratorio. Gabinete.

Exmenes complementarios

VII. Diagnstico

VIII. Diagnstico diferencial

Lesiones ocupativas intracraneales. Pseudo tumor cerebral. Trastornos txicos y/o metablicos. Edema cerebral. Hidrocefalia retenida o compensada. Hidrocefalia exvacuo. Atrofia crtico subcortical.

IX.

Tratamiento
Mdico: - Diurticos: 3 *Manitol 0,5 a 1 g/kg/peso. 3 Furosemida: Nios 0,5 a 1,5 mg/kg/da (hasta 20 mg) endovenoso. Adultos 20 a 50 mg endovenoso. 3 Acetazolamida 250 mg cada 12 horas va oral. - Puncin transfontanelar. Quirrgico: - Derivacin ventrculo peritoneal. - Derivacin ventrculo atrial. - Tercer ventriculostoma endoscpica. - Ventriculostoma externa (en procesos infecciosos, hemorragia intraventricular).

X.

Complicaciones
Infecciones. Dficit neurolgico. Trastornos psiquitricos. Alteraciones metablicas (diabetes inspida, SIADH). Deformacin craneal en lactantes. Disfuncin del sistema de derivacin ventricular. Convulsiones. Todo nio con macrocefalia y/o fontanela tensas. Todo paciente con diagnstico clnico e imagenolgico de hidrocefalia.

XI.

Criterios de hospitalizacin

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XII. Criterios de referencia

Todo paciente con sospecha de hidrocefalia.

XIII. Criterios de alta mdica

De acuerdo a la evolucin del cuadro y criterio del mdico tratante. *Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

7. HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HIC)

I. Definicin
Es el aumento sostenido de la presin intracraneal por encima de 15 mmHg. El volumen intracraneal total es de 1000 1600 ml. - Volumen de sangre 5 - 7 %. - Volumen de LCR 23 - 25 %. - Tejido cerebral 70 %. La hipertensin intracraneal est dada por el aumento de volumen de cualquiera de estos componentes.

II.

Fisiologa
Valores de la presin intracraneal. 3 PIC Normal 10 15 mmHg. Flujo sanguneo cerebral: Existen formulas que rigen el comportamiento hemodinmico intracraneal. 3 PPC = PAM PIC. La presin de perfusin cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intracraneal. 3 FSC = PAM PIC/ RCV. El flujo sanguneo cerebral es igual a la presin arterial media menos la presin intracraneal sobre la resistencia cerebrovascular. 3 PIC = PPC y FSC. El aumento de la presin intracraneal da lugar a una disminucin de la presin de perfusin cerebral y disminucin del flujo sanguneo cerebral, dando finalmente lugar a isquemia cerebral.

III.

Etiopatogenia
Proceso expansivo intracraneal (tumor, hematoma, absceso, quistes). Hidrocefalia. Edema cerebral (vasognico, citotxico, intersticial).

IV. V.

Epidemiologa
La incidencia de HIC es muy alta debida a que se presenta por mltiples causas.

Clasificacin
HIC Leve 15 20 mmHg. HIC Moderada 20 40 mmHg. HIC Severa > 40 mmHg.

VI.

Manifestaciones clnicas
Diferentes grados de compromiso de conciencia. Cefala.

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Excitacin psicomotrz. Papiledema secundario. Vmitos de tipo explosivo. Parlisis de nervios craneales (III y IV). Paresia focal. Posturas de decorticacin y descerebracin. Hipertensin arterial. Bradicardia. Alteraciones respiratorias.

VII. Exmenes complementarios

Laboratorio: - Exmenes generales. - Electrolitos plasmticos. - Gases en sangre arterial. Neurofisiolgicos: - Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). - Electroencefalograma (EEG). - Potenciales evocados. Imagenolgicos: - Radiografa de crneo. - Tomografa computarizada de crneo. - Resonancia magntica (RM). Exmenes solicitados a criterio del especialista.

VIII. Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

IX.

Diagnstico diferencial
Trastornos txicos. Trastornos metablicos. Cuadros abdominales agudos. Cefaleas complicadas.

X.

Tratamiento
Tratamiento en unidad de terapia intensiva (UTI). Posicin de la cabeza (en la lnea media, elevada a 30 grados). Cuidado respiratorio (hiperventilacin si es necesario). Control de presin arterial media (PAM mantener mayor a 80 mmHg). Control de temperatura. Lidocana 2% (1,5 mg/kg) intravenoso o intratraqueal. Corticoides. Osmoterapia y diurticos. - *Manitol ( 0,25 a 1 g/kg). - Glicerol (0,5 a 1 g/kg). - Furosemida (1 mg/kg). Drenaje de LCR. Coma barbitrico. Descompresin quirrgica. Este tratamiento ser realizado segn la patologa, el estado, la evolucin del paciente y el criterio del especialista.

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XI.

Complicaciones
Sndromes de herniacin cerebral: - Herniacin subfalcina. - Herniacin tentorial lateral. - Herniacin tentorial central. - Herniacin tonsilar. Pueden caracterizarse clnicamente por: - Alteracin del nivel de conciencia. - Alteraciones pupilares. - Alteraciones respiratorias. - Paro cardio respiratorio.

XII. Criterio de hospitalizacin

Sospecha clnica de hipertensin intracraneal.

XIII. Secuelas
Alteracin del nivel de conciencia. Dficit neurolgico. Parlisis de pares craneales. Epilepsia. Estado vegetativo.

XIV. Criterios de alta

Resolucin del cuadro de HIC. Recuperacin clnica del paciente. Estabilizacin del dficit neurolgico.

XV. Recomendaciones
Asistencia mdica temprana. Control regular por las especialidades correspondientes. Fisioterapia y rehabilitacin. *Medicamentos que no se encuentran en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

8. LUMBALGIA AGUDA
I. Definicin
Dolor agudo en la regin lumbar con o sin dficit neurolgico y que puede afectar niveles superiores e inferiores por continuidad.

II.

Etiologa
Traumatismo raquimedular. Hernia de disco. Lumbalgia de esfuerzo. Discitis. Fractura patolgica. Tumor primario y metstasis. Procesos infecciosos. Patologas no neurolgicas: - Ginecobsttricas, reumatolgicas, gastrointestinales, nefrolgicas, urolgicas.

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III. IV.

Clasificacin
De acuerdo a etiologa.

Manifestaciones clnicas
Dolor lumbar agudo: - Local. - Referido. - Radicular. Posicin antlgica. Contractura muscular. Deformaciones de la columna. Lesiones traumticas locales. Trastornos en la marcha. Dficit sensitivo (hipoestesia a analgesia). Dficit motor (paresia a parlisis y disminucin de reflejos miotticos). Falta de control de esfnteres vesical y/o anal.

V.

Exmenes complementarios
Gabinete: - Radiografa de columna. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. - Mielografa. Estudios a solicitar de acuerdo a criterio de especialidad.

VI.

Diagnstico
Clnico. Gabinete.

VII. Tratamiento
Mdico De acuerdo a la etiologa y gravedad del cuadro. Inmediato: - Reposo. - Analgsicos. - Antiinflamatorios. - Relajantes musculares. - Terapia fsica. Mediato (especializado): - Segn criterio del mdico especialista y de acuerdo a etiologa.

VIII. Criterios de hospitalizacin

Lumbalgia aguda severa con incapacidad funcional.

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IX. X.

Criterios de alta mdica

Una vez remitida la lumbalgia aguda y controlado el cuadro de base.

Criterios de referencia o derivacin

Todo paciente que sufra una lumbalgia severa incapacitante.

9. MALFORMACIONES CONGNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO

Son entidades que se presentan por una falla en el desarrollo del tubo neural.

ENCEFALOCELE
I. II. III. IV. V. Definicin
Alteracin del tubo neural que afecta al crneo por cierre defectuoso en la lnea media, con herniacin de las meninges y cerebro, ms frecuente en regin frontal y occipital.

Epidemiologa
Incidencia de 1/10 de todos los defectos del tubo neural. Meningocele craneal: herniacin de meninges y lquido cefalorraqudeo. Encefalocele craneal: herniacin de meninges y cerebro.

Clasificacin

Manifestaciones clnicas
Depende de las estructuras nerviosas comprometidas. Laboratorio: - Control obsttrico en pacientes de riesgo (estudio de lquido amnitico). Gabinete: - Ultrasonido. - Radiografa de crneo y cara. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. Exmenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.

Exmenes complementarios

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Con las diferentes malformaciones congnitas.

VIII. Tratamiento
El tratamiento quirrgico es de urgencia cuando el encefalocele se encuentre roto, mas antibioticoterapia.

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ESPINA BIFIDA
I. II. III. IV. Definicin
Es la falta de cierre de la unin cartilaginosa del tubo neural, ms comn en sectores de transicin de los segmentos raqudeos lumbosacro, cervicodorsal, occipitocervical.

Epidemiologa
Incidencia 2/1000 nacidos vivos.

Clasificacin
Meningocele: herniacin de meninges y lquido cefalorraqudeo. Mielomeningocele: herniacin de mdula espinal, races nerviosas y meninges. Laboratorio: - Liquido cfalo raqudeo. - Determinacin de alfa-feto-protenas en lquido amnitico. Gabinete: - Radiografa de crneo y columna. - Tomografa computarizada. - Resonancia magntica. Exmenes a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.

Exmenes complementarios

V.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VI. VII.

Diagnstico diferencial
Con las diferentes malformaciones congnitas.

Tratamiento
Quirrgico de emergencia, cuando el defecto se encuentra abierto, ms antibioticoterapia.

VIII. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente diagnosticado debe ser hospitalizado para tratamiento neuroquirrgico.

IX. X.

Criterios de referencia
Todo paciente en quien se sospeche o determine la presencia de una malformacin.

Criterios de alta
Solucin quirrgica de la malformacin. Ausencia de complicaciones.

10. MENINGITIS BACTERIANA AGUDA (MBA)

I. Definicin
Es un sndrome clnico caracterizado por inflamacin de las Leptomeninges y del LCR (lquido cefalorraqudeo) causadas por bacterias, cualquiera sea su gnero o especie.

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II.

Epidemiologa
La incidencia vara segn el grupo de edad, el estado previo de salud y el nivel socioeconmico. Permanece dentro el grupo de enfermedades con alta mortalidad (hasta 50%) y frecuentes y severas secuelas neurolgicas (hasta 60%). Las infecciones pigenas alcanzan las estructuras intracraneales por las siguientes vas: Diseminacin hematgena (mbolos de bacterias o trombos infectados). Extensin de estructuras vecinas (odos, senos paranasales, focos osteomielticos en el crneo, heridas craneales penetrantes). Infecciones posquirrgicas (cerebral o espinal, derivacin ventricular, o puncin lumbar). Infecciones nosocomiales.

III.

Etiologa
Neonatos y menores de 6 semanas: - Estreptococo grupo B, Escherichia coli, Salmonella, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae. Nios hasta 12 aos: - Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus. Adultos jvenes: - Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus. Adultos mayores: - Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Staphylococcus aureus, Lysteria monocytogenes, bacilos Gram (-). Estafilococos aureus y Estreptococcus del grupo A y D, en relacin con absceso cerebral, absceso epidural, trauma crneo enceflico, procedimientos neuroquirrgicos o tromboflebitis craneal. Otras enterobacterias como: Klebsiella, Proteus y Pseudomonas, suelen introducirse por puncin lumbar, anestesia raqudea, o procedimientos de derivacin ventricular. Agentes patgenos menngeos raros: Salmonella, Shigella, Clostridium, N. gonorreae y Acinetobacter calcoacticus.

IV.

Manifestaciones clnicas
Fiebre (puede estar ausente en menores de 6 meses y en ancianos). Cefalea intensa. Vmitos. Signos de irritacin menngea (rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski). Alteraciones de la conciencia. Convulsiones. Petequias, rush purprico. Parlisis de nervios craneales. Datos de dficit focal en caso de absceso cerebral y vasculitis secundarias.

V.

Laboratorio: - Citoqumico de LCR y tincin Gram. - Cultivo y antibiograma de LCR. - Estudios serolgicos de LCR. - Hemocultivo. - Elisa para VIH (obtener consentimiento informado). Gabinete: - Radiografa de crneo, senos paranasales, pulmn y otros. - Tomografa de crneo.

Exmenes complementarios

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- Resonancia magntica. - Electroencefalograma. Estudios a solicitar de acuerdo a criterio del especialista.

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Accidente Vsculo Enceflico. Intoxicaciones. Trastornos psiquitricos. Otras infecciones. Trauma crneo enceflico.

VIII. Tratamiento
Iniciar tratamiento emprico hasta contar con cultivo y antibiograma. Neonatos y menores de 6 semanas. - Ampicilina y Cefalosporina (Cefotaxime o Ceftazidima). - Ampicilina y Gentamicina. - Vancomicina. Nios de 6 semanas a 12 aos. - Cefalosporina (Ceftriaxona o Cefotaxime). - Ampicilina y Cloranfenicol. - Vancomicina. Mayores de 12 aos- adultos jvenes. - Cefalosporina (Ceftriaxona o Cefotaxime) o Penicilina sdica + Cloranfenicol o Metronidazol. - Vancomicina si se sospecha infeccin por Estafilococo. Adultos mayores ancianos. - Cefalosporina (Ceftriaxone o Cefotaxime) + Ampicilina o Vancomicina. En inmunosuprimidos (nios y adultos). - Cefalosporina (Ceftriaxona o Ceftazidima) + Ampicilina. Se ha establecido la utilidad de la Dexametasona a dosis bajas y por tiempo corto.

IX.

Complicaciones y secuelas
Absceso cerebral. Empiema subdural. Infarto cerebral. Higromas. Hidrocefalia. Dficit neurolgico. Trastornos psiquitricos. Epilepsia. Parlisis cerebral infantil. Secrecin inadecuada de hormona adrenocorticotropica (SIADH).

X. XI.
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Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sndrome txico infeccioso y signos menngeos. Todo paciente en quin se sospecha un proceso de infeccin menngea.

Criterios de referencia

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XII. Criterios de alta

Meningitis tratada, complicaciones controladas.

XIII. Recomendaciones
Control peridico por consulta externa. Cumplir normas epidemiolgicas establecidas.

11. LESIONES NERVIOSAS PERIFERICAS TRAUMTICAS

I. II. Definicin
Son lesiones que se producen a nivel de plexos, troncos o races nerviosas.

Etiopatogenia
Lesiones directas: - Heridas o lesiones abiertas. 3 Herida por arma blanca. 3 Herida por arma de fuego. 3 Iatrognias. - Lesiones cerradas o contusiones. 3 Heridas contusas. 3 Fracturas de huesos largos. Lesiones Indirectas: - Elongacin. - Avulcin de races de plexos. Lesiones Isqumicas: - Aisladas de un tronco nervioso. - Sndrome isqumico global de un miembro (interrupcin del flujo arterial): 3 Inmovilizaciones por yeso. 3 Sndrome compartimental.

III.

Clasificacin
Neuropraxia: dificultad para la conduccin en los axones. Axonotmesis: solucin de continuidad en los axones, con interrupcin de la conduccin. Neurotmesis: seccin fisiolgica del nervio, con cese de la conduccin.

IV.

Manifestaciones clnicas
Antecedente traumtico. Trastorno motor: parlisis o paresia (mueca cada, pie cado, mano del predicador, mano de simio). Trastorno sensitivo: hipoestesia o anestesia. Dolor neuroptico. Arreflexia o hiporreflexia. Hipotona. Trastornos vasomotores y simpticos. Posiciones viciosas.

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V.

Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma completo, VES. Gabinete: - Radiografas. - Velocidad de conduccin nerviosa. - Electromiografa. - Ecografa. - Tomografa. - Resonancia magntica. - Mielografa. Estudios solicitados a criterio del especialista.

VI.

Diagnstico
Clnico. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial VIII. Tratamiento

Con todas las neuropatas agudas. Analgsicos. Antiinflamatorios. Corticoides. Antibiticos. Dispositivos ortopdicos y frulas. Correccin quirrgica. Terapia fsica y rehabilitacin. Ulceras por decbito. Atrofia muscular. Deformaciones articulares. Trastornos trficos de la piel. Dficit funcional permanente. Atrofia muscular. Deformidad de articulaciones y posiciones viciosas. Ulceras por decbito.

IX.

Complicaciones

X.

Secuelas

XI.

Criterios de hospitalizacin
De acuerdo a la etiologa y estado general del paciente. Para tratamiento quirrgico.

XII. Criterios de referencia

Todos los pacientes con sospecha de lesin de nervio perifrico.

XIII. Criterios de alta

Resuelto el proceso agudo.

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12. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

I. Definicin
Es la agresin fsica que sufre la columna vertebral y/o su contenido (mdula, nervios y envolturas) por efecto de una fuerza externa en forma directa o indirecta.

II.

Etiologa
Accidentes automovilsticos. Accidentes deportivos. Accidentes de trabajo. Accidentes domsticos. Agresiones fsicas (por armas blancas, contundentes o de fuego). Cadas y golpes. Desastres naturales.

III.

Clasificacin
A. De acuerdo al mecanismo de lesin - Flexin. - Extensin. - Carga axial. - Rotacin. B. De acuerdo al grado de compromiso medular - Completa: ausencia completa de funcin motora y sensitiva. - Incompleta: dficit neurolgico parcial motor y/o sensitiva. C. De acuerdo al grado de compromiso de la columna vertebral - Estable. - Inestable.

IV.

Manifestaciones clnicas
Dolor. Deformaciones de la columna. Contusiones, equimosis. Heridas en piel. Dificultad para realizar movimientos. Dficit sensitivo (hipoestesia a analgesia) de acuerdo al nivel de lesin. Dficit motor (paresia a parlisis) de acuerdo al nivel de lesin.
0 1 2 3 4 5 parlisis total contraccin palpable o visible movimiento activo que no vence la gravedad movimiento activo que vence la gravedad, pero no la resistencia movimiento activo contra la resistencia fuerza normal

Disfuncin esfinteriana. Dificultad respiratoria. Choque medular: hipotensin, bradicardia, depresin de toda funcin neurolgica por debajo del nivel de la seccin medular.

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V.

Laboratorio: - Exmenes generales. Gabinete: - Radiografas de columna vertebral. - Tomografa. - Mielotomografa. - Resonancia Magntica. - Mielografa. Estudios que debern ser solicitados de acuerdo a criterio del especialista.

Exmenes complementarios

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

El antecedente traumtico descarta otras causas de lesin medular aguda, como ser: infecciones, infartos y hematomas que bien pueden producirse secundarios al traumatismo raquimedular.

VIII. Tratamiento mdico

Inmediato (de acuerdo al grado de lesin neurolgica). - Inmovilizacin de la columna afectada (lugar del accidente). - Traslado y movilizacin en bloque. - Va area permeable. - Buena oxigenacin. - Va venosa. - Sonda vesical. - Analgsicos intramuscular, endovenoso (IM, IV). - Antiinflamatorios intramuscular, endovenoso (IM, IV). - Relajantes musculares (en ausencia de dificultad respiratoria). - Corticoides: 3 Metilprednisolona (despus del traumatismo): H 0 a 3 horas: 30 mg/kg en 15 minutos ms una dosis de mantenimiento de 5.4 mg/kg por 23 horas. H 3 a 8 horas: 30 mg/kg en 15 minutos ms una dosis de mantenimiento de 5.4 mg/kg por 48 horas. H Mayor a 8 horas: no es recomendable su utilizacin. No se debe administrar Metilprednisolona en: sndrome de cauda equina, heridas por arma de fuego, morbilidad que ponga en riesgo la vida del paciente, embarazo, adiccin a narcticos, menores de 13 aos de edad y pacientes con ingesta crnica de esteroides. - Ventilacin asistida (si es necesario). - Antibiticos (si es necesario). Mediato (especializado). - Estabilizacin de la columna. - Traccin. - Fijacin externa (collar, cors, faja). - Laminectoma descompresiva. - Fijacin instrumentada. - Fisioterapia.

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- Rehabilitacin. - Prevencin de escaras por decbito.

IX.

Choque hipovolmico y/o neurognico. Hiperreflexia neurovegetativa (respuesta neurovegetativa exagerada ante estmulos normalmente inocuos). Osificacin heterotpica articular. Osteoporosis y fracturas espontneas. Espasticidad. Siringomielia. Trombosis venosa profunda. Trastornos respiratorios (atelectasia, neumona, embolia). Trastornos gastrointestinales (leo adinmico, lceras de estrs). Trastornos urinarios (infecciones). Escaras por decbito. Paciente que sufra un traumatismo raquimedular, en quien se compruebe que existe lesin sea y/o medular. Paciente que sufra un traumatismo raquimedular con presencia de dficit neurolgico. Paciente que sufra un traumatismo raqudeo sin dficit neurolgico, con dolor agudo y/o signos de inestabilidad.

Complicaciones

X.

Criterios de hospitalizacin

XI.

Criterios de referencia

Todo paciente que sufra un traumatismo raquimedular con lesin sea, medular y/o dficit neurolgico.

XII. Criterios de alta

Segn criterio del mdico especialista. Su seguimiento ser permanente. Rehabilitacin y fisioterapia. Prevencin de escaras por decbito. Alimentacin supervisada. Asistencia y apoyo familiar.

XIII. Control y seguimiento

13. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TEC)

I. Definicin
Es un estado fsico y psquico resultante de una lesin traumtica a nivel de crneo y encfalo. Puede haber una lesin cerebral grave en ausencia de lesin externa. Las laceraciones externas graves e incluso las fracturas craneales, no necesariamente indican una lesin del cerebro subyacente.

II.

Etiologa
Accidentes: - Fortuitos. - Automovilsticos. - Deportivos.

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- Laborales. - Domsticos. Desastres naturales. Violencia social. Violencia interpersonal. Violencia blica. Violencia familiar.

III.

Clasificacin
A. Orgnico lesional 1. Lesin primaria del encfalo (ocurre en el momento del impacto) Hematoma y laceraciones de piel cabelluda. Fractura de crneo. Hemorragia extra-axial. - Hematoma epidural. - Hematoma subdural. - Hemorragia subaracnoidea traumtica. Lesiones intra-axiales. - Lesin axonal difusa (deformacin axonal por distensin-cizallamiento). - Contusiones corticales. - Lesiones de la sustancia gris subcortical (cerebral profunda) y del tronco del encfalo - Hemorragia intraventricular y del plexo coroideo. 2. Lesin secundaria del encfalo (minutos, horas, das despus del TEC y a consecuencia del mismo). Herniaciones enceflicas. - Herniacin por debajo de la hoz cerebral. - Herniacin transtentorial. - Herniacin amigdalar. Edema cerebral. Isquemia enceflica. Manifestaciones y complicaciones vasculares de los traumatismos craneoenceflicos. - Trastornos locales, regionales y globales de la perfusin. - Aneurisma postraumtico. - Disecciones y laceraciones arteriales. - Laceraciones y/o trombosis de los senos venosos. - Fstulas arteriovenosas traumticas. Muerte cerebral. B. Segn la gravedad Mnimo: Glasgow de 15 sin prdida de conciencia, sin amnesia. Leve: Glasgow de 15 14 con prdida de conciencia menor a 5 minutos o alteracin del estado de alerta o memoria. Moderado: Glasgow de 13 a 9 prdida de conciencia mayor a 5 minutos o presencia de dficit neurolgico focal. Grave: Glasgow de 8 a 5. Crtico: Glasgow de 4 a 3. La gravedad puede modificarse de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.

IV.

Manifestaciones clnicas
Cefalea. Lesiones de la piel cabelluda. Deformaciones de crneo y cara.

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Contusiones, laceraciones y heridas. Hemorragias, licuorraquias. Alteraciones de la conciencia. Alteraciones de memoria. Trastornos esfinterianos. Bradicardia. Hipertensin arterial. Dificultad respiratoria. Hipertensin intracraneal. Alteraciones de nervios craneales y vas largas. Convulsiones. Coma.

V.

Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinina. - Coagulograma. - Electrlitos. - Gasometra. - Alcoholemia. - Determinacin de drogas. - Txicos. Gabinete: - Tomografa computada de crneo. - Radiografas de crneo y de columna cervical. - Resonancia magntica (RM). - Angiografa cerebral. - Puncin lumbar. - Electroencefalografa. Estudios a solicitarse de acuerdo a criterio del especialista.

Exmenes complementarios

VI.

Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

VII. Diagnstico diferencial

Enfermedades metablicas. Intoxicaciones (exceso de consumo de alcohol y drogas). Epilepsia, estado post-ictal. Accidente Vsculo Enceflico. Trastorno psiquitrico.

VIII. Tratamiento
Mdico: - TEC mnimo: reposo y observacin domiciliaria, no debe utilizarse sedantes. - TEC leve: observacin hospitalaria por 24 horas o de acuerdo al especialista, observacin domiciliaria. - TEC moderado, grave y crtico: - Va area permeable .

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Respiracin: mantener una buena oxigenacin y ventilacin. Circulacin: adecuada reposicin de volumen, control de hemorragia. Glasgow de 8 o menor: manejo en una Unidad de Terapia Intensiva. Cabecera del paciente a 30 grados en posicin central, para mejorar el retorno venoso. Mantener homeostasis adecuada. *Manitol (0.25 a 1 gr/kg). Furosemida (adultos 20 a 600 mg/da). Anticomiciales: en pacientes con alto riesgo de desarrollar crisis epilpticas tempranas. - La mayora de las contusiones cerebrales deben ser manejadas mdicamente, mientras no haya datos que sugiera la formacin de un hematoma que amerite ciruga. - Profilaxis de ttanos en casos especficos. Quirrgico: - Las heridas de piel cabelluda requieren reparacin quirrgica. - Los hundimientos craneales pueden necesitar manejo quirrgico. - Los hematomas intracraneales que producen efecto de masa pueden ser evacuados quirrgicamente de acuerdo a localizacin, volumen y estado clnico del paciente.

3 3 3 3 3 3 3 3

IX.

Complicaciones
Coma. Estado vegetativo persistente. Hernias enceflicas. Epilepsia postraumtica. Infecciones enceflicas u otras. Defectos seos. Fstula de LCR. Hidrocefalia. Neurosis postraumtica. Focalizacin secuelar en pares craneales o en vas largas. Alteraciones mentales. Hematoma subdural crnico. Otras complicaciones sistmicas. Muerte.

X. XI.

TEC leve (de acuerdo a criterio de especialista). TEC moderado, grave y crtico deben ser internados. Posterior al tratamiento del traumatismo y sus complicaciones. Las secuelas de orden esttico, anatmico y funcional de otros sistemas, requieren ser atendidas por otros especialistas. Control peridico por consulta externa. Reparacin de defectos seos y estticos, si es necesario. Apoyo familiar y psicolgico es importante. * Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).

Criterios de hospitalizacin Criterios de alta

XII. Control y seguimiento

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