Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI DI RUANG ICU / ICCU MUHAMMADYAH PALEMBANG Tanggal Masuk Tanggal Operasi Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Alamat Alamat yang mudah dihubungi Ditanggung oleh I. : : : : : : : : : : : Ny.S 20 tahun Perempuan Islam Indonesia Indonesia SMA Ibu Rumahtangga LR.Sungai Aur : : : : 07-05-2013 Post Op Laparatomi 06-05-2013 No. Register Nomor Bed Ruang/Kelas : : : 1021553 7 ICU/ICCU

PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran baik dan keadaan umum lemah.

II.

PENGKAJIAN KESADARAN Saat dilakukan pengkajian klien berespon terhadap lingkungan sekelilingnya dan sadar terhadap kejadian yang menimpa, yang ditandai dengan kesadaran yang baik (compos mentis).

III. PENGKAJIAN PRIMER

A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical. B. Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Nadi 135 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma D. Disability Tingkat kesadaran klien GCS : compos mentis : Eye : 4 (membuka mata spontan) Verbal : 5 (orientasi baik) Motorik : 6 (menurut perintah) Total GCS Sensorik Pupil : 15 : mengecil waktu dirangsang dg cahaya : kemampuan motorik klien tidak mengalami parese Refleks : normal Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang. IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya kembung, dan sejak 1 minggu sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri. Setelah BAB kembung berkurang. Sebelumnya anak panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini berlangsung 1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun sejak sakit.

Keadaan ekstremitas

1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen 3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan: 0 : Tidak nyeri 1 : Nyeri ringan 2 : Nyeri sedang 3 : Nyeri berat 4 : Nyeri sangat berat 5 : Sangat berat sekali (Syok neurogenik) 5. Time : nyeri timbul pada saat klien bergerak

B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur 1. TD 2. Nadi 3. Pernafasan 4. Suhu :: 135 x/mnt : 28 x/mnt : 36,50C

C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki) 1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Rambut klien berwarna hitam, lurus, tidak ada luka dan perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (pink). c. Periksa leher Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.

2. Pengkajian Dada Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3. Abdomen dan Pelvis Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op. P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan : 0 = Tidak nyeri 1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri berat 4 = Nyeri sangat berat 5 = Sangat berat sekali (Syok neurogenik) T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak. 4. Ekstremitas Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, jalur I D% + 1 amp neurobion drip II Ka-en 3 B + Vit C 3 amp Pada ekstremitas bawah bagian kiri 5. Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka. 6. Psikososial Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hasil pemeriksaan pada tanggal 06-05-2013 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC Hitung Jenis Eosinofil % Eosinofil Kimia Hati dan Jantung Albumi 2. Rontgen Pada tanggal 07-05-2013 3. Pengobatan Pada tanggal 07-05-2013 Inf Pan Amin 5 Inf. Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hr D 10% drip neurobion 1 amp Inf. Aminovel 1 fls/hari Inf NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim Antrain Ronitidin 3 x 500 mg 3 x amp 3 x amp k/p Hasil 9.9 37.2 3.77 30 296 Nilai Rujukan 11.0 15.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 350 11.5 14.7 80.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 1.0 3.0 < 0.3 Satuan g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul % fl pg % % Ribu/ul

80.1 26.3 32.8 0.2 0.08

3.5

3.9 4.4

g/dl

V.

ANALISA DATA No Data Subjektif & Objektif 1 DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : KaEn 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 / 24 jam - Pembuangan drainase 1100 cc/24 jam 2 DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) Adanya insisi pembedahan Laparatomy Resiko terjadi nya infeksi Etiologi Kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen) Masalah Kekurangan volume cairan dan elektrolit

Insisi pembedahan

Nyeri (akut)

DS: DO: Tanda-tanda vital TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

No Data Subjektif & Objektif 4 DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO: Klien bed rest total Klien terlihat lemah

Etiologi Kelemahan (status tirah baring)

Masalah Intoleransi aktivitas

VI. DAFTAR MASALAH No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul 1 Kekurangan volume cairan dan elektrolit 06 MAI 2013 berhubungan dengan kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen) ditandai dengan: DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam - Pembuangan drainase 1100 cc/24 jam 2 Nyeri akut berhubungan dengan insisi 06 MAI 2013 pembedahan ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: - Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan :
0 : tidak nyeri 4 : nyeri sangat berat 1 : nyeri ringan 5 : nyeri berat sekali 2 : nyeri sedang (Syok neurogenik)

Tanggal Teratasi

3 : nyeri berat

No Diagnosa Keperawatan 3 Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan: DS: DO: 4 Tanda-tanda vital Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

Tanggal Muncul 06 MAI 2013

Tanggal Teratasi

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO: Klien bed rest total Klien terlihat lemah

06 MAI 2013

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN


No 1 Hari/Tgl/ Jam Senin, 06 MAI 2013 Dx. Kep. Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output seimbang - TTV stabil Intervensi Keperawatan 1) Pantau tanda-tanda vital dan catat 2) Ukur haluaran dan masukan 3) Berikan cairan pengganti 4) Pertahankan infuse tetap terpasang 5) Berikan vitamin Rasional 1. Mengkaji status kesehatan klien 2. Mengetahui intake dan output cairan 3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan 4. Mempertahankan keseimbangan cairan 5. Membantu pemulihan

No 2

Hari/Tgl/ Jam Senin, 06 MAI 2013

Dx. Kep.

Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria: - Klien tidak gelisah lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0 Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada tandatanda peradangan

Intervensi Keperawatan 1. Kaji pola istirahat anak dan kegelisahan 2. Tenangkan anak 3. Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya 4. Support emosional anak 5. Berikan analgetik sesuai prosedur

Rasional 1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengarahkan pada anak agar nyeri yang dirasakan berkurang 4. Mengurangi rasa nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri

Senin, 06 MAI 2013

1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda peradangan 3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic 1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2. Bantu melaksanakan aktifitas 3. Latih aktifitas secara bertahap

1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi 4. Menghindarkan terjadinya infeksi 5. Membunuh kuman bakteri 1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak mengembalikan ke aktifitas normal

Senin, 06 MAI 2013

Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemonstrasikan kekuatan untuk beraktivitas

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No 1 Hari/Tgl/Jam Selasa, 07 MAI 2013 Dx. Kep. Tindakan 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang 5) Memberikan vitamin S: O: Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase 1100 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6 Evaluasi

A: P: 2 Selasa, 07 MAI 2013 1) Mengkaji pola istirahat anak dan kegelisahan 2) Menenangkan anak 3) Mensupport emosional anak 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur S: O:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

A: P:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

No 3

Hari/Tgl/Jam Selasa, 07 MAI 2013

Dx. Kep.

Tindakan 1) Mengobservasi tandatanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda peradangan 3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic S: O: -

Evaluasi

A: P:

Tanda-tanda vital TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus Klien bed rest total Klien terlihat lemah

Selasa, 07 MAI 2013

1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas

S: O: A: P:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

IX. CATATAN PERKEMBANGAN


No 1 Hari/Tgl/Jam Rabu, 08 MAI 2013 Dx. Kep. S: O: A: P: Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : R : 348 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase 900 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6 Catatan Perkembangan

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

No 2

Hari/Tgl/Jam Rabu, 08 MAI 2013

Dx. Kep. S: O: -

Catatan Perkembangan Klien mengatakan masih sakit apabila dia bergerak Klien masih gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien masih meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)

A: P: 3 Rabu, 08 MAI 2013 S: O:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Tanda-tanda vital TD : R : 34 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg

A: P: 4 Rabu, 08 MAI 2013 S: O:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring Klien mengalami penurunan kesadaran spoor (GCS : E1, V1, M4) Klien bed rest total Klien terlihat lemah

A: P:

Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.