Anda di halaman 1dari 35

Quality Improvement and Patient Safety

Edisi ke-4 Akreditasi JCI

By : Erina Pertiana

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien/ Quality Improvement and Patient Safety
Kepemimpinan dan Perencanaan (PMKP 1) Rancangan Proses Klinis dan Manajerial (PMKP 2) Pengukuran Data untuk Pengukuran Mutu (PMKP 3) Validasi Data (PMKP 4,5) Analisis Data Pengukuran (PMKP 6,7,8) Perbaikan (PMKP 9,10,11)

Erina Pertiana

Leadership and Planning

Risk Management

New and Modification Process Design

6 Focus Areas
Process Repair Data Gathering for Quality Monitoring Data Verification and Analysis

Erina Pertiana

KETERKAITAN DENGAN STANDAR LAIN :


QPS/PMKP PCI 10 QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP QPS/PMKP 1 : GLD 1.5, 3.4, SQE 11, 14, 17, 2 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9 10 11

IPSG 1-IPSG 6 GLD 3.4, MCI 20.2 SQE 11 SQE 11 MMU 7, 7.1 MMU 7.1

Erina Pertiana

QPS/PMKP 1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


PEMILIK RS
PERENCANAAN QPS/PMKP 1

DIREKTUR UTAMA RS BUAT KEBIJAKANNYA

PELAKSANAAN QPS/PMKP 1
MONEV PENGAWASAN QPS/PMKP 1

PELAPORAN QPS/PMKP 1

Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

PELAKSANAAN QPS/PMKP 1.1


BENTUK KOMITE/TIM MUTU
PANDUAN QPS & Program QPS/Quality Plan

SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KP PENETAPAN PRIORITAS QPS/PMKP 1.2 HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF QPS/PMKP 1.4
Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (QPS/PMKP 1.5)

QPS PLAN adalah :


Pimpinan yang menjalankan Melaksanakan perubahan budaya organisasi. Melakukan identifikasi pro aktif untuk menurunkan risiko dan variasi. Menggunakan data untuk fokus pada penetapan prioritas. Meminta memperlihatkan peningkatan yang berkelanjutan

Erina Pertiana

QPS 2 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL


Menggunakan Quality Tools Clinical pathways Clinical practice guideline Clinical protocol

Erina Pertiana

(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN PANDUAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN & SPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS

Lima Clinical Pathway (Prosedur tindakan or penyakit)


Ada proses penyusunan Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP varian berkurang

QPS/ PMKP 2.1

Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

QPS/PMKP 3, 4,5 PENYELEKSIAN UKURAN DAN PENGUMPULAN DATA


Kerangka kerja QI yg kuat akan menghasilkan :
Mengembangkan prioritas yang jelas, apa yang diukur. Menjamin keputusan berdasarkan pada pengukuran data Membuat peningkatan/perbaikan berdasarkan pada perbandingan nasional dan internasional.

Erina Pertiana

Quality and safety indicators criteria

High volume High cost

High risk Problem Prone


Erina Pertiana

INDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINIS QPS/PMKP 3.1 EP 1

INDIKATOR INTERNATIO NAL LIBRARY/ JCI PMKP 3.1 EP 2

INDIKATOR S.K.P PMKP 3.3

INDIKATOR MANAJERIAL 9 AREA MANAJERIAL PMKP 3.2

AKRED PERTAMA DATA BELUM DIKUMPULKAN DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA


Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

Pemilihan 11 indikator yang terkait dengan area klinis (termasuk 5 diantaranya diambil dari JCI Library) yang penting meliputi : asesmen pasien; pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggu pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi penggunaan darah dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; riset klinis;

Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan frekuen sinya

INFORMASI METODE STATISTIK

VALIDASI

ANALISIS DATA

DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik
15

Sumber : Dr. Luwiharsih, 13 februari 2013

International Library of MeasuresMeasure Sets


1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival Heart Failure (HF) Stroke (STK) Childrens Asthma Care (CAC) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) Nursing-Sensitive Care (NSC) Perinatal Care (PC) Pneumonia (PN) Surgical Care Improvement Project (SCIP) Venous Thromboembolism (VTE)

Sumber : International Library of Measures- JCI

1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan antib & obat lain 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC; 7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk darah; 9. ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll 11. riset klinis;

1.

2.

3.

Masing-2 area klinis minimal ada 1 indikator minimal ada 11 indikator klinis Dari 11 indikator klinis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International Library Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator international library
17

Sumber : WS-PMKP 26-27 Feb 2013

Pilih dari buku International library Jumlah 5 indikator klinis Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan


analisis data

Erina Pertiana

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Erina Pertiana

QPS/PMKP 4 QPS/PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR

Tetapkan frekuensinya

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN


I. Ketetapan identifikasi pasien II. Peningkatan Komunikasi yang efektif III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan VI. Pengurangan risiko jatuh

QPS/PMKP 5
Hasil Validasi dan Analisis Data Pengukuran ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain

Erina Pertiana

QPS/PMKP 6,7,8 VALIDASI DAN ANALISIS DATA PENGUKURAN

Erina Pertiana

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

SENTINEL

RCA

QPS/ PMKP 6, 7, 8

KTD
RISK GRADING

MERAH & KUNING

KNC

BIRU & HIJAU


INVESTIGASI SEDERHANA

Sumber : Dr. Luwiharsih

TK RIKS 1 2

Deskripsi Tdk significant Minor Tidak ada cedera

Dampak

Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K

Moderat

Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Mayor

Katatropik

Sumber : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (2008:9)

TINGKAT RISIKO

DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

1 2 3 4 5

Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)


Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

Sering/Likely (beberapa kali/tahun)


Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Sumber : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (2008:10)

Probabilitas
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4

Tak Significant 1

MINOR 2

Moderat 3

Mayor 4

Katatrospik 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2


Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Sumber : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (2008:11)

LEVEL/BANDS
EKSTREM (SANGAT TINGGI) HIGH (TINGGI)

TINDAKAN
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE (SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

LOW (RENDAH)

Sumber : Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (2008:11)

QPS/PMKP 9 dan 10
MENDUKUNG PERUBAHAN
Melakukan/menjalanan perubahan Tetap fokus Re evaluasi secara berkala/periodik Pemberdayaan Tim

Sumber : Dr. Luwiharsih

QPS/PMKP 11 Risk Management


Identifikasi risiko Prioritas risiko Pelaporan risiko Manajemen risiko Investigasi kejadian tidak diharapkan.

Sumber : Dr. Luwiharsih

FMEA
1. Select a high-risk process. 2. Assemble a team. 3. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects. 4. Prioritize failure modes. 5. Identify root causes of failure modes. 6. Redesign the process. 7. Analyze and test the new process. 8. Implement and monitor the redesigned process.

Sumber : Dr. Luwiharsih

o FMEA o Proaktif Proses spesifik o Diagram alur proses o Apa yang bisa terjadi? o Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem o Mencegah kegagalan sebelum terjadi

o RCA o Reaktif Kejadian spesifik o Diagram kronologis o Apa yang telah terjadi? o Fokus pada kegagalan sistem o Mencegah kegagalan muncul kembali

Sumber : Dr. Luwiharsih

APA YANG HARUS DIPERSIAPKAN RS ?


Bentuk Komite Mutu & Keselamatan Pasien. Susun Program QPS/PMKP & Pedoman/Panduan QPS/PMKP Clinical Pathway Panduan clinical pathway, penetapan 5 area prioritas, panduan praktik klinis, clinical pathway, audit clinical pathway Indikator Mutu tetapkan indikator 11 area klinis, 5 International Library, 9 manajerial & 6 sasaran keselamatan pasien. Susun Panduan sistem pencatatan, pelaporan, validasi dan analisis indikator mutu Insiden Keselamatan Pasien Susun Panduan pencatatan, pelaporan insiden dan analisanya Panduan RCA & FMEA & hasil analisisnya

Sumber : Dr. Luwiharsih

TERIMA KASIH