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GUIDELINE PARA ABORDAGEM DA INFERTILIDADE CONJUGAL

CONCEITOS Considera-se infertilidade conjugal quando no surge uma gravidez aps um ano de exposio ao coito, em casal sexualmente ativo e sem uso de mtodos anticonceptivos (Larsen, 2005). A infertilidade primria quando no se pode confirmar a existncia prvia de alguma gestao e secundria quando h registro confivel de pelo menos uma gravidez no passado. O conceito que estabelece o perodo de um ano controverso porque a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Rosenfield & Fathalla, 1990) considera infrtil a unio que no resulta em gravidez aps dois anos sem uso de anticoncepo e prtica de vida sexual ativa. Por outro lado, em alguns casos, um ano pode ser um tempo demasiado longo para caracterizar uma infertilidade, como diante de uma idade materna avanada ou diagnstico prvio de alguma enfermidade impeditiva de concepo. Reserva-se, hoje, o termo esterilidade conjugal para aquelas condies nas quais existe uma causa que impede de modo definitivo a obteno de uma gravidez. EPIDEMIOLOGIA A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% dos casais. Estas cifras, classicamente conhecidas, sofrem variaes em funo de diversos fatores. Por exemplo, algumas comunidades africanas, onde as doenas sexualmente transmissveis so altamente prevalentes, apresentam elevados ndices de obstruo tubria. Segundo dados reconhecidos pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), as taxas de infertilidade na populao do Gabo chegam a 30%. Em vista disso, em um mesmo pas pode haver variao no s na prevalncia como na incidncia dos diversos fatores causais da infertilidade. possvel que os ndices de infertilidade e participao dos diversos fatores determinantes em nossa populao se assemelhem queles mencionados por Speroff & Fritz (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuio dos diversos fatores envolvidos na infertilidade conjugal Fatores Masculino Tubo-peritoneal Ovulatrio Infertilidade sem causa aparente Fatores diversos e pouco freqentes FONTE: Speroff &Fritz, 2005 % de casos 35 35 15 10 5

Na realidade, a diviso percentual em fatores artificial. A associao de causas de infertilidade freqente, principalmente a concomitncia de fatores masculinos e femininos.

OUTROS ASPECTOS A CONSIDERAR


IDADE DA MULHER Com o avanar dos anos, alm da reduo numrica acentuada, verifica-se um prejuzo na qualidade dos folculos disponveis. Aqueles com maior capacidade de resposta ao recrutamento folicular so os primeiros a serem utilizados. Os folculos residuais que persistem na quinta dcada, via de regra, exigem maior estmulo de gonadotrofinas hipofisrias para atingirem a maturidade. Esse fenmeno se associa ainda com a queda na produo de inibina pelas clulas da granulosa, o que influencia a atividade hipofisria, com aumento dos nveis de FSH na fase folicular inicial. Sabe-se, hoje, que valores sricos de FSH acima de 10mUI/ml, no terceiro dia do ciclo, acompanham-se de pobre resposta ovariana aos indutores de ovulao. Essa dinmica ovariana alterada representa o motivo pelo qual o progressivo retardo da concepo, como se verifica principalmente entre as mulheres de pases desenvolvidos, tem-se refletido em maiores dificuldades para engravidar. Um estudo desenvolvido em uma comunidade norte-americana com alta fertilidade, conhecida como Hutterites, cuja populao vive isoladamente em Montana e no utiliza medidas anticoncepcionais, destaca bem esse aspecto. Nesta populao, observou-se que 11% das mulheres no tiveram filhos aps os 34 anos, 33% eram infrteis aps os 40 anos, e 87% aps os 45 anos (Speroff & Fritz,2005).

IDADE DO HOMEM Algumas evidncias sugerem que no ocorre modificao relevante na concentrao espermtica do ejaculado, entretanto, tem-se verificado alteraes na motilidade e morfologia dos espermatozides com o envelhecimento masculino. No obstante esses conhecimentos, entende-se que o declnio da fertilidade observado com o avanar da idade do homem no to significativo quanto aquele visto no sexo feminino. Mais ainda, essa reduo na expectativa de concepo est, essencialmente, relacionada a uma menor freqncia da atividade sexual que se verifica em faixas etrias masculinas mais elevadas. ASPECTOS DIVERSOS Duchas e lubrificantes, embora no sejam considerados mtodos anticoncepcionais eficazes para casais frteis, podem interferir na sobrevida espermtica e prejudicar a fertilidade. O uso de dispositivos intra-uterinos em casais monogmicos no compromete a fertilidade. No entanto, a condio de multiparceria, de qualquer um dos cnjuges, acompanha-se de aumento do risco de doena inflamatria plvica, com conseqente infertilidade por danos tubo-peritoneais.

Prticas esportivas extenuantes e de longa durao podem propiciar acentuada perda de peso corpreo com aumento de endorfinas, modificando o tnus dopaminrgico e induzindo hiperprolactinemia. Tais alteraes cursam frequentemente com disovulias e infertilidade. Por outro lado, o aumento excessivo de peso pode, tambm, interferir no metabolismo dos esterides e prejudicar a funo ovulatria. O uso de fumo, lcool, maconha e de outros produtos txicos, tanto pelo homem como pela mulher, responsabilizado por prejudicar o processo reprodutivo, seja interferindo na contagem e motilidade espermtica, seja aumentando os ndices de abortamento ou reduzindo o peso fetal. Medicaes tambm influenciam o processo reprodutivo. Uso prolongado de ansiolticos e anti-emticos pode induzir a hiperprolactinemia; anti-inflamatrios ao inibirem a produo de prostaglandinas so capazes de bloquear a ovulao ou mesmo a implantao embrionria. No homem algumas medicaes podem comprometer a espermatognese, como a sulfalazina, cetoconazol e anti-histamnicos. Acredita-se que alguns fatores ambientais e/ou ocupacionais possam interferir na fertilidade. So eles: radiaes ionizantes, determinados produtos qumicos (pesticidas,solventes, mercrio e cdmio, por exemplo) e altas temperaturas.

ROTEIRO SEMIOLGICO
No obstante existam conceitos que identificam de modo genrico o quadro de infertilidade conjugal, na prtica diria a abordagem da unio infrtil obedece critrios individualizados e peculiares a cada casal, onde, associado ao tempo de infertilidade assume importncia relevante a idade feminina. Assim sendo, recomenda-se que o ginecologista inicie a investigao conforme a condio etria da mulher: Menos de trinta anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepo; Mais de trinta e menos de quarenta anos, mais de um ano de vida sexual ativa, sem anticoncepo; Mais de quarenta anos. Nessa situao a procura de fatores que possam comprometer a fertilidade tem incio to logo surja o desejo de uma gravidez; Independente da idade e do tempo de unio, se um dos parceiros apresenta um fator impeditivo de concepo espontnea; Na avaliao do casal infrtil deve haver, preliminarmente, um cuidado quanto aos aspectos ligados sade em geral, no sentido de afastar neoplasias cervicais e mamrias, doenas sexualmente transmissveis e enfermidades outras, como, hipertenso arterial e diabetes mellitus que podem comprometer a sade do binmio materno-fetal. Ainda nesse grupo de cuidados incluem-se as sorologias a serem realizadas no casal com o objetivo de pesquisar sfilis, hepatite B e C, citomegalovirus, HIV I e II e HTLV I e II. Acrescentando-se no estudo da parceira a pesquisa de anticorpos para rubola (com recomendao de vacinar aquelas mulheres no imunizadas), toxoplasmose e doena de Chagas (quando a parceira oriunda de zonas endmicas). Estando o casal apto procriao, h que se considerar a existncia de mltiplos fatores que, muitas vezes, participam de modo associado na etiopatogenia da infertilidade. Especial ateno dada quelas causas que devido sua freqncia, tm maior importncia na investigao. Em funo disso, as alteraes tuboperitoniais que comprometem a permeabilidade tubria, as irregularidades do ciclo menstrual que se acompanham de anovulao e aquelas situaes relacionadas ao fator masculino,

assumem maior relevncia e so especialmente estudadas no roteiro bsico. Testes que investigam outros fatores de freqncia e importncia controversas, como as causas imunolgicas, cervicais, disfunes tireoidianas, insuficincia ltea devem ser estudados de modo especfico em situaes especiais. At uma dcada atrs, participavam da investigao muitos exames que hoje, dentro da tendncia de racionalizao da propedutica, no so considerados essenciais na rotina semiolgica de todos os casais e estariam reservados a indicaes precisas. Diante disso, entidades como a Sociedade Europia de Reproduo Humana e Embriologia (ESHRE) consideram dispensveis do uso rotineiro: teste ps-coito, dosagem de prolactina, dosagem de hormnios da tireide, laparoscopia, sorologia para clamdia, micoplasma e outros mais. Assim sendo, hoje a investigao preliminar prevista para o dia-a-dia dos consultrios tem como essncia os princpios da medicina baseada em evidncias e, objetivamente, passa, de modo rotineiro, pela anamnese do casal, exame fsico da parceira e, quando necessrio, pelo exame fsico do parceiro. A investigao bsica complementar visa responder, de modo preliminar, a quatro questes: 1- a avaliao seminal normal 2- a ovulao normal? 2- o canal reprodutor normal? 3- a reserva ovariana adequada?
INVESTIGAO DO CASAL INFRTIL

ANAMNESE DO CASAL EXAME FSICO DA PARCEIRA ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 3 - 5 DO CICLO

AVALIAO SEMINAL DOSAGEM DE PROGESTERONA FSH BASAL ALTERAO LEVE ALTERAO GRAVE HISTEROSSALPINGOGRAFIA

DISOVULIAS ALTERAES UTERINAS ALTERAES TUBOPERITONIAIS

CONSULTA UROLGICA COND. EXPECTANTE IIU / FIV / ICSI ICSI

CONSULTA AO ANDROLOGISTA

TRATAMENTO ESPECFICO ICSI

INDUTORES DE OVULAO. IIU APIO DA FASE LTEA HISTEROSCOPIA FIV FIV C/DOAO DE VULOS TRATAMENTO ESPECIFICO

LAPAROSCOPIA DIAGNSTICO/TERAPUTICA IIU/FIV

1. 2.

SEMIOLOGIA BSICA DO CASAL

EXAME CLNICO
Valoriza-se na anamnese, inicialmente, a histria da molstia atual, onde o contedo de informaes dos parceiros a respeito do tempo de infertilidade, exames e tratamentos j realizados tem grande importncia. No cabe repetir exames que seguramente no traro novas informaes. Na histria menstrual, interessa a idade da menarca, a regularidade dos ciclos, uma vez que mais de 80% das mulheres que menstruam normalmente ovulam de forma adequada, enquanto que, aquelas que ciclam a cada trs a seis meses so, via de regra, portadoras de anovulao crnica e apenas 25% delas engravidam espontaneamente no perodo de um ano. Ainda na histria menstrual cumpre investigar a presena de dismenorria que pode guardar relao com endometriose. Na histria obsttrica, tem importncia um antecedente de gravidez ectpica, frequentemente ligado a danos tubrios. Cumpre rever, tambm, o passado de abortamento, sobretudo provocado, infeco puerperal e curetagem ps-aborto e psparto, capazes de originar leses tuboperitoneais e uterinas. Rara, porm grave, a hemorragia ps-parto que ao assumir grande dimenso pode levar a necrose hipofisria e a amenorria, a qual faz parte do quadro da Sndrome de Sheehan. Na histria marital, cabe investigar o tempo em que os parceiros esto tentando a gravidez sem sucesso e questionar, tambm, esse detalhe em unies anteriores identificando se ex-parceiros contraram novas unies e estabeleceram prole. Na histria sexual, tem interesse conhecer a freqncia coital, uso de lubrificantes que podem agredir os espermatozides e a queixa de dispareunia que pode estar relacionada presena de endometriose e doena inflamatria plvica crnica. No que tange a antecedentes patolgicos, o relato de infeces plvicas, tuberculose e cirurgias plvicas pode direcionar a suspeita de aderncias peri-anexiais que justificam a infertilidade. Outros distrbios como disfuno tireoidiana, galactorria, hirsutismo, diabetes, hipertenso, uso de fumo e drogas e outros eventos clnicos e comportamentais tm importncia na gnese da infertilidade. Mais ainda, tais achados podem, alm de influenciar na ocorrncia de uma gravidez, vir a interferir no seu curso fisiolgico. No exame fsico geral, deve-se observar a compleio fsica como um todo, avaliando a distribuio de plos e tecido gorduroso, a palpao tireoidiana, a inspeo, palpao e expresso mamrias capazes de oferecer subsdios ao diagnstico. Na genitlia, o exame baseado na inspeo da vulva, vagina e colo e o toque bimanual, oferece informaes relativas a enfermidades como disgenesias gonadais, anomalias Mllerianas, sndromes hiperandrognicas, infeces crvico-vaginais, tumores plvicos, endometriose e seqelas de doena inflamatria plvica ( DIP). No estudo do fator masculino, no se deve perder a oportunidade de colher dados que possam ajudar a elucidao diagnstica. Assim sendo, a avaliao do homem tem como passo inicial uma anamnese que investigue sua histria reprodutiva. importante obter-se informao quanto a exames feitos anteriormente e quanto ocorrncia de criptorquidia uni ou bilateral e ao perodo no qual o problema foi solucionado. Tm importncia, tambm, o histrico de parotidite e suas complicaes, passado de traumatismos testiculares, dificuldades de ereo e ejaculao, presena de varicocele, uso de fumo, lcool, medicaes de uso prolongado e drogas ilcitas. O
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Comit de Infertilidade Masculina, conjunto, da American Urological Association/American Society for Reproductive Medicine entende que alguns itens bsicos devem fazer parte do questionrio na anamnese masculina: 1)frequncia coital e otimizao com perodo frtil da parceira; 2)durao da infertilidade e histrico de fertilidade em unies anteriores; 3)desenvolvimento na infncia e adolescncia e histrico de patologias nessas fases; 4)doenas sistmicas atuais que possam afetar a fertilidade e, tambm, passado cirrgico; 5)histria sexual, incluindo antecedentes de doenas sexualmente transmissveis; 6)hbitos comportamentais e exposio a agentes que comprometam a fertilidade. (The Male Infertility Committee AUA/ASRM, 2004). O exame fsico do parceiro no habitualmente atribudo ao ginecologista; pode, entretanto, ser de sua responsabilidade, na falta de um urologista, quando a histria reprodutiva do homem e/ou exames prvios determinarem.

INVESTIGAO COMPLEMENTAR ESPECFICA:

A avaliao seminal normal?


Avaliao da fertilidade masculina tem como complemento bsico da coleta de uma histria reprodutiva a realizao de, pelo menos, duas anlises seminais. (Speroff & Fritz, 2005). A flutuao nos resultados de anlises seminais exige que se comparem os achados de uma amostra inicial frente a uma segunda amostra de smen, com intervalo de quatro semanas, para melhor investigar o fator masculino. Quando o casal vai submeter-se a uma tcnica de reproduo assistida (TRA) procede-se a um estudo seminal mais profundo, incluindo-se um teste de capacitao para identificar o nmero de espermatozides que se consegue recuperar. Esse concentrado de espermatozides(SPTZ) obtidos e sua qualidade serviro para nortear a tcnica a ser empregada. Diante de alteraes importantes da avaliao seminal que levem a indicarse FIV (frequentemente com ICSI), a solicitao de histerossalpingografia pode ser suprimida, desde quando no exista suspeita de hidrossalpinge pelo exame ultrasonogrfico. A padronizao do espermograma deve seguir as normas vigentes (The Male Infertility Committee AUA/ASRM, 2004; OMS,1999). De acordo com tais critrios considera-se como normal:

ANLISE SEMINAL

VALORES DE REFERNCIA 1,5 5 ml >7,2 >20 milhes/ml >40 milhes/ejaculado >25% (Grau A)* >50% (soma de A+B)* >50% de SPTZ vivos >30% normal** >14% normal*** <1 milho/cc
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Volume da amostra PH Concentrao espermtica Nmero total de espermatozides % e espermatozides mveis Vitalidade Morfologia normal Leuccitos

* Grau A = progresso linear rpida


Grau B = progresso linear lenta ou no linear Grau C = motilidade no progressiva Grau D = imveis ** Critrio da OMS, 1992 *** Critrio de Kruger,1999 (com menos que 4% o prognstico ruim, entre 4 e 14% bom e acima de 14% excelente (I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da Sociedade Brasileira de Urologia,1999) As causas de infertilidade do homem classificam-se em pr-testiculares, testiculares e ps-testiculares. Tais alteraes podem se expressar no espermograma sob variadas formas, freqentemente associadas, entretanto, para fins prticos, distribuem-se os achados patolgicos do espermograma em: a) AZOOSPERMIA EXCRETORA: ausncia de espermatozides no ejaculado devida a um fator obstrutivo no canal excretor. o caso da vasectomia e da obstruo, de origem infecciosa, de condutos deferentes. b) AZOOSPERMIA SECRETORA: a ausncia de espermatozide no ejaculado tem como sede uma causa testicular. Nesses casos, incluem-se as leses pelo vrus da caxumba, tratamento radio-quimioterpicos, criptorquidia bilateral, panhipopituitarismo, sndrome de Klinefelter e outros distrbios genticos. c) OLIGOZOOSPERMIA: reduo do nmero de espermatozides no ejaculado. Pode ser causada por insuficincia gonadotrfica, patologias da via seminal e das glndulas anexas (patologias congestiva, infecciosa, obstrutiva e espasmdica); alteraes testiculares primitivas (varicocele, alteraes inflamatrias, patologias imunolgicas, hipoplasia testicular e criptorquidia); alteraes gerais: psquicas, infeces gerais, uso de medicamentos, endocrinopatias, causas genticas e outras etiologias, como tabagismo, etilismo, uso de drogas ilcitas, atividade profissional inspita. d) ASTENOZOOSPERMIA: reduo da motilidade espermtica. Pode ser causada por alteraes morfolgicas; alteraes ultra-estruturais; alteraes na constituio do plasma seminal (viscosidade, osmolaridade, pH e na concentrao de potssio, frutose, cido ctrico e ascrbico); pela presena de infeces, efeito de medicaes e ao de anticorpos anti-espermatozide. e) TERATOZOOSPERMIA: aumento do percentual de formas anormais dos espermatozides. provocada em muitos casos pela varicocele, ou ento, por alteraes citogenticas. f) NECROZOOSPERMIA: aumento do percentual de espermatozides mortos. Pode estar relacionada a infeces do trato genital.

Na vigncia de um parceiro com histria reprodutiva alterada ou mesmo diante de espermogramas que, repetidamente, mostram-se inadequados, se impe avaliao por um urologista, preferencialmente com formao em andrologia. No obstante o conhecimento de que as TRA representam a soluo para a infertilidade diante de distrbios relevantes do fator masculino, deve-se ter em mente que muitas enfermidades graves, como cncer de testculo e tumores pituitrios, podem se acompanhar de alteraes no espermograma. Deixar de valorizar os aspectos clnicos que acompanham tais situaes significa negligenciar a possibilidade de diagnstico precoce de uma patologia de maior gravidade. Nessa investigao pelo urologista se impe o completo exame clnico do parceiro e exames adicionais que se ajustam a cada caso. Assim sendo, segundo o Comit de Infertilidade Masculina da Associao Americana de Urologia/Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (The Male Infertility Committee AUA/ASRM, 2004) indica-se: Avaliao endcrina: FSH, LH, Testosterona total e livre, prolactina na vigncia de indivduos com: 1) concentrao espermtica menor que 10 milhes/ml; 2) funo sexual prejudicada; 3) outros achados clnicos sugestivos de uma endocrinopatia. Anlise de contedo vesical ps-ejaculatrio em pacientes com volume de ejaculado inferior a 1ml, exceto em indivduos com hipogonadismo e naqueles portadores de agenesia bilateral de vasos deferentes. Ultra-sonografia transretal, em pacientes com azoospermia e com vasos deferentes palpveis e baixo volume ejaculatrio para determinar se existe obstruo do ducto ejaculatrio. Ultra-sonografia tem indicao em suspeitas de varicocele e naqueles casos nos quais difcil a palpao escrotal ou existe suspeita da presena de estrutura testicular anormal. Estudo gentico se aplica diante da necessidade de investigar em indivduos com azoospermia ou oligozoospermia grave (<5milhes de espermatozides/ml). Nessas condies, tal estudo visa elucidar: 1)agenesia congnita de vasos deferentes, mediante pesquisa de mutao do gene da fibrose cstica; 2)anormalidades cromossmicas prejudicando a qualidade seminal, onde a anlise do caritipo pode identificar, entre outras, a sndrome de Klinefelter; 3)microdeleo do cromossoma Y acompanhada de graves alteraes da qualidade seminal ou mesmo azoospermia secretora, mediante emprego de tcnicas de PCR. Recentemente, tem-se preconizado a pesquisa de fragmentao do DNA do espermatozide, embora no haja, ainda, um consenso a respeito do seu uso na avaliao de homens infrteis. Estaria indicada em parceiros de unies com infertilidade sem causa aparente ou mesmo diante de histrico de falha de implantao embrionria em sucessivos ciclos de fertilizao in vitro e abortamentos repetidos. Utilizando o mtodo TUNEL (Transferase-mediated dUTP nick-end labelling) possvel avaliar os espermatozides em microscpio fluorescente e quantificar o percentual de espermatozides com fragmentao do DNA. Tem significado clnico a constatao de um percentual maior que 20% dos espermatozides com fragmentao de DNA entre os gametas examinados. Embora essa alterao possa acompanhar-se de modificaes nos parmetros do espermograma, possvel encontr-la em homens com avaliao seminal dentro da normalidade. Esse distrbio, segundo alguns autores, parece acometer o gameta a partir do seu estgio epididimrio (Grecco et al., 2005). Ou seja, o espermatozide obtido de bipsia testicular no refletiria tais alteraes. Em funo disso, verificou-se, nesse estudo, um ndice de gravidez nitidamente superior quando se utilizou espermatozides obtidos de testculo, em relao ao grupo no qual a ICSI foi realizada com gametas oriundos do ejaculado. Observou-se, ainda, que os ocitos

inseminados com espermatozide de ejaculado de indivduos afetados produziram boa fertilizao, desenvolvimento embrionrio adequado, porm, precrios ndices de implantao embrionria. Entretanto, no obstante as evidncias encontradas nesse estudo, tais achados devem ser entendidos como dados preliminares a serem comprovados em estudos posteriores. Diversos exames, que no participam da rotina de investigao habitual, poderiam ser utilizados em situaes especiais: pesquisa de anticorpos antiespermatozides, teste de penetrao em ocitos de hamster e outros.

A ovulao normal?
A normalidade ovulatria pode ser comprovada pela simples anamnese em mais de 80% das mulheres eumenorricas. Tais parceiras apresentam parmetros de avaliao da ovulao, a exemplo de: ultra-sonografia seriada ao longo do ciclo, bipsia endometrial de fase ltea mdia e dosagem de progesterona plasmtica, dentro do esperado. Assim sendo, o relato de ciclos regulares, com intervalo em torno de 28 dias, sinaliza a presena de funo ovariana fisiolgica, dispensando, na maioria das vezes, a investigao laboratorial. Caso desejemos uma confirmao dessas impresses, uma dosagem de progesterona entre o 20 e o 24 dia do ciclo, com teores 10ng/ml, est relacionada a uma funo de corpo lteo adequada. Nveis abaixo de 2 ng/ml, na segunda metade do ciclo ou diante de atraso menstrual, indicam anovulao e valores intermedirios; entre dois e 10ng/ml, sugerem a possibilidade de ovulao, com insuficincia progesternica. Nessa ltima situao, para alguns, a bipsia de endomtrio pode auxiliar o diagnstico. Entretanto, cabe enfatizar que a avaliao da funo ltea com dosagens isoladas, ou mesmo seriadas, de progesterona ou com bipsia endometrial de valor controverso devido baixa sensibilidade e pouca especificidade, o que limita a utilidade de tais recursos semiticos.

O canal reprodutor normal ?


A normalidade estrutural e canalicular do aparelho reprodutor tem sua investigao inicial orientada pelo exame clnico. Passado de abortamento, curetagem uterina ps-parto ou ps-aborto e infeces obsttricas levantam a suspeita de sinquias intra-uterinas. Relacionam-se, ainda, ao fator uterino os miomas submucosos e plipos, que originam sintomas de sangramento uterino normal e podem dificultar a implantao embrionria ou a evoluo da gravidez. Tais patologias podem ser evidenciadas pela ultra-sonografia transvaginal (USG) na fase folicular inicial, em funo da fina espessura endometrial nesse perodo. As alteraes endo-uterinas sugeridas pela USG so melhor investigadas atravs da histero-sonografia, mediante a infuso lquida na cavidade uterina. Entretanto, na suspeita de patologia intra-cavitria a videohisteroscopia, o padro ouro no s como ferramenta semitica, mas, sobretudo, como instrumento teraputico. Uma histria positiva de DIP, cirurgias plvicas, dismenorria e o encontro no exame fsico de sensibilidade alterada nos anexos uterinos, bem como fixao dos rgos plvicos, levam a pensar na presena de fator tuboperitoneal. Entretanto, a histerossalpingografia (HSG) permanece como um recurso soberano para detectar a
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permeabilidade tero-tubria e, tambm, para evidenciar alteraes como obstrues proximais e distais das trompas, salpingite stmica-nodosa e hidrossalpinge. A confirmao de danos tubrios e peritoneais identificados no exame radiolgico, assim como de leses expansivas ovarianas reveladas pela USG, realizada, com preciso, pela videolaparoscopia. Esse procedimento assume especial relevncia nas suspeitas de patologias plvicas, por representar um recurso de elevado valor diagnstico e, sobretudo, teraputico em diversas situaes. Permite ainda a prova de cromotubagem translaparoscpica que afere a informao da HSG quanto permeabilidade tubria. Em suma, no obstante existam exames que possam sugerir alteraes do fator tubrio, como a histero-sonografia e a sorologia positiva para Chlamydia trachomatis, continua sendo a histerossalpingografia o primeiro exame a excluir a causa tubria de infertilidade. Existindo suspeita de patologia tuboperitoneal a indicao de laparoscopia deve ser considerada. As pacientes que sero, sabidamente, submetidas a procedimentos de
alta complexidade (FIV convencional ou FIV com ICSI) podero ser dispensadas de avaliao da morfologia tubria, desde que a USG no mostre sinais de hidrossalpinge. Havendo suspeita desta tubopatia, a realizao de HSG se faz necessria e, comprovando a dilatao tubria, sobretudo bilateral, h indicao formal de laparoscopia com possibilidade de salpingectomia da(s) trompa(s) comprometida(s). Em face disso, um termo de consentimento ps-informado, prvio cirurgia, deve ser assinado pelo casal autorizando a possvel exrese tubria.

A reserva ovariana normal?


A avaliao da reserva ovariana nas pacientes infrteis assume importncia em mulheres acima de 30 anos e em todas aquelas candidatas a tcnicas de reproduo assistida (TRA), independente da idade, mediante: 1) dosagem de FSH, se possvel, acompanhada da dosagem de estradiol, entre o segundo e o quinto dia do ciclo. Considera-se como um estado satisfatrio quando se encontra uma dosagem de FSH <10mUI/ml e nveis de estradiol abaixo de 80 pg/ml; 2) ultra-sonografia basal entre o terceiro e quinto dia do ciclo, para contagem do nmero de folculos antrais (>2mm) em cada ovrio. Entende-se como adequada a reserva ovariana se existem >10 folculos antrais, considerando-se ambos os ovrios. Contagem inferior a cinco folculos identifica pobre reserva ovariana e perspectivas de m resposta ao estmulo ovariano. A USG revelando a presena de cinco a 10 folculos sugere um recrutamento folicular pouco previsvel. Existem outros mtodos para avaliar a reserva, a exemplo do teste de clomifeno, pesquisa de fator inibidor Mlleriano, dosagem de inibina, medida ultrasonogrfica do volume ovariano e outros. Entretanto, a dosagem de FSH, associada mensurao do estradiol e complementada com a contagem folicular ovariana pela USG, nos primeiros dias do ciclo, oferece uma satisfatria anlise do patrimnio folicular ovariano.

PECULIARIDADES DOS DIVERSOS FATORES E O ROTEIRO TERAPUTICO


O tratamento dos fatores de infertilidade deve ser, sempre que possvel, dirigido para correo dos distrbios especficos que esto dificultando a concepo. Sabemos que 40% das causas de infertilidade relacionam-se mulher, 40% ao homem e, em 20% dos casos existem problemas em ambos os parceiros. Entretanto, no obstante os mtodos semiticos disponveis no presente, 10 a 20% dos casais aps a investigao
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so rotulados como portadores de infertilidade sem causa aparente, antes denominada esterilidade sem causa aparente (ESCA). Dentro das causas de infertilidade, esto no mbito de tratamento pelo ginecologista os fatores femininos. Nesse universo, segundo Speroff & Fritz, 2005, 40 % das causas so representadas pelo fator tuboperitoneal, 40% pelas disfunes ovulatrias, 10% dos casos no teriam causa aparente e os 10% dos casos restantes poderiam ser explicados por outras causas, como anormalidades da cavidade uterina, da crvice e distrbios imunolgicos. Foge ao objetivo desse Guia a abordagem do tratamento especfico e detalhado de cada patologia que possa estar envolvida na infertilidade feminina, a exemplo de: endometriose, sinquias uterinas, leses tubrias, aderncias plvicas e outras. Essas informaes podem ser obtidas nas publicaes especficas. Igualmente no cabe a esse manual de infertilidade a abordagem das tcnicas de reproduo assistida que sero estudadas em captulo especfico. Fator uterino-cervical, pouco freqente, , habitualmente, diagnosticado pelo exame do muco cervical, a HSG, USG e videohisteroscopia. O estudo bacteriano ou virolgico est indicado em situaes especiais. O tratamento feito com antibacterianos (infeco), estrogenoterapia (muco cervical escasso), videohisteroscopia (plipos, miomas e sinquias), dilatao cervical (estenoses). Entretanto, quando se suspeita de que a migrao espermtica est prejudicada, a melhor alternativa a inseminao intra-uterina (IIU), em ciclo estimulado, preferencialmente com clomifeno e/ou gonadotrofinas. Fator uterino-corporal tem maior importncia como causa de abortamento e interrupo prematura da gravidez. tido como pouco freqente na gnese da infertilidade. Habitualmente, suspeita-se de patologia endo-uterina mediante achados de HSG, USG e histerossonografia, entretanto, tem-se na videohisteroscopia o padro ouro, na investigao de enfermidades como as endometrites, onde a bipsia endometrial, com estudo histo-patolgico, complementa o diagnstico. Outras situaes mais freqentes existem nas quais, a histeroscopia, alm de oferecer condies para um diagnstico seguro, representa o recurso teraputico de eleio. Entre elas esto as sinquias, miomas, plipos e malformaes uterinas. Cabe ressaltar, entretanto, que os estudos que se realizam, no momento, para explicar a baixa taxa de implantao embrionria na espcie humana podero encontrar na imuno-histoqumica do endomtrio a explicao para muitos casos de infertilidade sem causa aparente. Explicariam, tambm, inmeras falhas de implantao embrionria em repetidos ciclos de fertilizao in vitro (FIV). possvel que no futuro seja bem maior a importncia do fator uterino-corporal na infertilidade. Fator tuboperitoneal na grande maioria das vezes reflete seqelas de infeces genitais. A clamdia o germe mais responsabilizado por tais danos. As leses endometriticas com ou sem aderncias peri-anexiais, as causas iatrognicas como as ligaduras tubrias e as seqelas de cirurgias plvicas representam importantes fatores de infertilidade feminina. O tratamento na maioria das vezes realizado de imediato durante um procedimento laparoscpico. Eletivamente, o tratamento cirrgico do fator tubrio est reservado aos casos de re-anastomose tubria. Nessa condio, a indicao de tratamento microcirrgico convencional ou laparoscpico, com re-anastomose trmino-terminal utilizando fios delicados, continua sendo uma opo exitosa quando as trompas possuem uma extenso residual de mais de seis centmetros de comprimento e no se formaram aderncias peri-anexiais.

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A infertilidade secundria que resulta de danos tubrios de origem infecciosa , hoje, preferencialmente, tratada mediante FIV. As salpingostomias para corrigir a hidrossalpinge e as cirurgias para tratar outros tipos de obstruo tubria, seqelas de infeco, esto restritas a situaes especiais, principalmente quando no se dispe de TRA. Na vigncia de hidrossalpinge bilateral, especialmente quando visualizada no exame ultra-sonogrfico ou se acompanha de histrico de falha de implantao embrionria, pode haver uma indicao de salpingectomia prvia a uma futura FIV. Essa medida se justifica pelo fato de que o contedo lquido do hidrossalpinge que atinge a cavidade uterina dificulta, por razes diversas, a implantao embrionria. As leses endometriticas, via de regra, so inicialmente tratadas no ato laparoscpico. O tratamento posterior expectante, com medicaes, com cirurgia aberta ou mediante TRA direcionado em funo das peculiaridades de cada paciente, levando em considerao idade, estgio da doena, tempo de infertilidade, tratamentos anteriores e, sobretudo, condio econmica do casal. O fator ovulatrio tem na anovulao a mais freqente explicao para a infertilidade, sendo amenorria ou oligomenorria as queixas principais. O exame clnico, teste de progesterona, USG, dosagens de FSH, LH, estradiol, prolactina e progesterona so importantes no diagnstico quando se suspeita de uma disovulia. Outros exames podem ser adicionados na investigao de acordo com cada situao. A OMS engloba os casos de anovulao em trs grupos: Grupo I - de causa central, habitualmente hipotalmica-hipofisria, normoprolactinmica, hipogonadotrfica e hipoestrognica. A infertilidade tratada mediante a induo do crescimento e maturao folicular com gonadotrofinas. Preferencialmente, usa-se uma gonadotrofina que contenha conjuntamente FSH/LH, no caso o hMG. A outra possibilidade tratarmos com FSH e LH recombinante; entretanto, o tratamento torna-se bastante oneroso. Nessas situaes, em funo do estado de hipoestrogenismo, no tem aplicao o citrato de clomifeno. Essas pacientes necessitam, tambm, de cuidados a longo prazo devido ao estado hipoestrognico. Grupo II - de causa habitualmente plurimetablica, engloba a chamada sindrome dos ovrios policsticos. caracterizada por um estado de normoestrogenismo com nveis normais ou levemente alterados de gonadotrofinas (FSH e LH). O principal agente teraputico o citrato de clomifeno, isoladamente ou associado metformina, gonadotrofinas em esquemas mencionados mais adiante. Surgem como opo, entre outras, os inibidores da aromatase e, em situaes especiais a induo laparoscpica da ovulao, com cauterizao focal na cortical ovariana. Grupo III - representa uma anovulao de causa ovariana. Os nveis estrognicos esto consideravelmente baixos e as gonadotrofinas elevadas. Est associada ausncia congnita (disgenesias ovarianas) ou dano adquirido da atividade folicular ovariana (falncia ovariana precoce, ooforectomia, irradiao, quimioterapia e outras). Nesses casos, a infertilidade tratada mediante a FIV com vulos doados. Deve ser lembrado, tambm, o cuidado necessrio com o estado hipo-estrognico. Igualmente importante o estudo de outras glndulas que, associadamente, podem estar imunologicamente afetadas, a exemplo da tireide. Uma situao mais freqente dentro desse grupo de disovulias representada por mulheres, habitualmente em faixa etria acima de 35anos, que apresentam falncia ovariana incipiente ou subclnica. Os ciclos menstruais so normais ou levemente encurtados, comprova-se laboratorialmente a ovulao, porm, o diagnstico desses distrbios realizado to somente pelos testes que investigam a reserva ovariana na fase folicular inicial. Um grupo especial abrange a anovulao de causa hipofisria, com nveis elevados de prolactina, relacionada a adenomas hipofisrios, sndrome dos ovrios

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policsticos e uso de drogas, contudo, na maioria das vezes, a etiologia obscura. A dosagem de prolactina, complementada com estudo por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada de sela trsica, ajuda a esclarecer o diagnstico. Outros exames como raio X de crnio, TSH, T4 livre, campimetria visual podem ser teis. O tratamento clssico com bromocriptina em doses crescentes at 5mg/dia ou, mesmo em doses maiores, at estabelecer uma normoprolactinemia. A via oral clssica, porm, o mesmo comprimido utilizado para ingesto por via oral pode ser introduzido na vagina, com excelente absoro e uma melhor tolerncia. A cabergolina uma excelente opo quando a bromocriptina no bem tolerada. O fator ovulatrio, exceo do Grupo III da OMS, que abrange os casos de falncia ovariana, oferece boas perspectivas de gravidez (mais de 50% aps quatro ciclos consecutivos de uso de indutores de ovulao, quando no existem outros fatores envolvidos). A monitorizao ultra-sonogrfica do crescimento folicular desejvel quando se utiliza apenas o clomifeno e obrigatria quando se faz uso de gonadotrofinas, aumentando a segurana e melhorando os resultados. A infertilidade sem causa aparente (ESCA, porque o termo ISCA no foi bem aceito) no tem tratamento especfico. Em casais jovens com menos de trs anos de infertilidade pode-se adotar uma conduta expectante. Entretanto, a alternativa teraputica mais aceita pelo casal, quando se conclui como normal o roteiro bsico de investigao, o que identifica a ESCA, a induo da ovulao. Tal roteiro, como vimos anteriormente, inclui anamnese do casal, exame fisico da parceira, dois espermogramas, USG (entre o terceiro e quinto dia do ciclo), histerossalpingografia e FSH basal (entre o segundo e quinto dia do ciclo). A postura atual de indicar-se uma atitude teraputica diante de uma semiologia bsica normal, visa, de modo prtico, simplificar o tratamento do casal. Obviamente, contrasta com o passado onde a indicao de videolaparoscopia e de testes adicionais era obrigatria se os exames iniciais no evidenciavam alteraes. Nos dias atuais universaliza-se a conduta de adiar esse procedimento endoscpico e proceder-se ao tratamento com indutores de ovulao, em esquemas abaixo propostos, mediante coito programado ou inseminao intra-uterina (IIU) que oferece bons ndices de gravidez. Em paciente acima de 35 anos, principalmente quando a induo de ovulao no obteve sucesso, a indicao de FIV com injeo intra-citoplasmtica de espermatozide em 50% dos vulos coletados e os demais inseminados mediante procedimentos de FIV convencional uma proposta efetiva. Na falta de acesso a essa tcnica, a videolaparoscopia, para complementar a investigao e tratar possveis alteraes plvicas, tem sua aplicao.

A INDUO DE OVULAO COM E SEM INSEMINAO INTRA-UTERINA


So procedimentos que visam propiciar ou facilitar o encontro dos gametas masculino e feminino em ambiente intra-tubrio. At alguns anos atrs eram preconizados para tratamento das disovulias, entretanto, hoje tm aplicao em inmeros distrbios que afetam a fertilidade desde que no se acompanhem de distores anatmicas da pelve e exista uma qualidade seminal adequada. Alguns preferem denomin-los como tcnicas de reproduo assistida de baixa complexidade uma vez que podem ser realizados pelo ginecologista geral em seu prprio consultrio.

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Induo medicamentosa da ovulao pode, acompanhada de monitorizao ultrasonogrfica, melhorar os ndices de fertilidade com o coito programado. Uma alternativa ainda mais exitosa o uso da inseminao intra-uterina (IIU), sobretudo, se acompanhada de prvia estimulao medicamentosa dos ovrios. Decidindo-se realizar a IIU, o preparo de smen obrigatrio, podendo ser realizado no prprio consultrio se existe aparelhagem adequada ou, ser manuseado em laboratrio especializado e aplicado no prprio consultrio. O smen in natura no deve ser introduzido na cavidade uterina porque rico em micro-organismos e detritos celulares que podem favorecer infeces ou desencadear reaes diversas do sistema imune.

INDUO MEDICAMENTOSA DA OVULAO COM COITO PROGRAMADO (CP)


Consiste em se utilizar indutores da ovulao, monitorizao do recrutamento e crescimento de folculos ovarianos e, no instante oportuno, otimizar-se a rotura folicular com o momento do coito.

INDICAES
Pode indicar-se o CP em todas as situaes onde existam uma boa qualidade seminal e um aparelho reprodutor permevel ao acesso de vulo e espermatozide e, conseqentemente, ao encontro desses gametas.

Principais indicaes:
Fator ovulatrio Fator masculino leve Fator imunolgico Endometriose mnima/leve ESCA

PR-ESTMULO
CIDO FLICO 5mg: 01 comprimido ao dia antes de iniciar o uso do estmulo ovariano. Manter o uso at a 12 semana de gestao.

3. ESTMULO OVARIANO Medicamentos (Protocolo I):


CITRATO DE CLOMIFENO 50mg (Serophene ou Clomid): um comprimido de 50mg de 12/12 horas, do 3 o ao 7 o dia ou do 5o ao 9o dia do ciclo, v.o.; hCG (5.000 UI OU 10.000 UI): 01 ampola administrada quando um dos folculos atingir dimetro mdio de 20 mm.

Monitorizao do Crescimento Folicular :


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USG antes do incio do estmulo para verificar a presena de cistos ovarianos ou patologias endometriais. Contar os folculos antrais; USG a partir do 11 dia do ciclo; USG com periodicidade varivel em funo do crescimento folicular.

SUPORTE DA FASE LTEA (opcional):


hCG (1.500 ou 2.000 UI) (Choragon ou Choriomon) uma ampola, s.c. ou i.m. com 3, 6 e 9 dias aps a injeo inicial de hCG ou; PROGESTERONA 100 mg, (Utrogestan ou Evocanil) via vaginal, a cada 12 horas. Opcionalmente, pode ser utilizado o mesmo produto, pela via oral e nas mesmas doses. A medicao, entretanto, ser duplicada em mulheres acima de 35 anos, mantendo-se seu uso at 12 semanas de gravidez.

Medicamentos (Protocolo II):


CITRATO DE CLOMIFENO 50mg (Serophene ou Clomid): 01 comprimido de 50mg de 12/12 horas, v.o., do 3 o ao 7 o dia ou do 5o ao 9o dia do ciclo, acrescido de 75UI de FSH (Gonal F, Puregon ou Fostimon) ou hMG (Menopur ou Merional) no 5,7, 9 e 11 dia do ciclo, s.c. ou i.m.; hCG (5.000 UI ou 10.000 UI) (Ovidrel, Pregnil, Choriomon ou Choragon): uma ampola administrada no s.c. ou i.m. quando um dos folculos atingir dimetro mdio de 17 mm.

Monitorizao do Crescimento Folicular:


USG antes do incio do estmulo para verificar a presena de cistos ovarianos ou patologias endometriais. Contar os folculos antrais; USG a partir do nono dia do ciclo; USG com periodicidade varivel em funo do crescimento folicular.

SUPORTE DA FASE LTEA (obrigatrio), igual ao protocolo I. Medicamentos (Protocolo III):


hMG ou FSH 75 a 150UI/ml: diariamente, no s.c. ou i.m., a partir do 3 dia do ciclo. Este esquema personalizado. Portanto, o acrscimo ou diminuio da dose depender da reserva ovariana e da resposta da paciente em ciclos anteriores ou na vigncia da monitorizao ultra-sonogrfica do ciclo em curso; hCG (5.000 UI): uma ampola administrada quando um dos folculos atingir um dimetro mdio de 17 mm.

Monitorizao do crescimento folicular:

USG at o 3o dia do ciclo para verificar a presena de cistos ovarianos ou patologia endometrial. Contar os folculos antrais; USG entre 8o e 10o dia do ciclo; USG com periodicidade varivel a depender do crescimento folicular.

SUPORTE DA FASE LTEA (obrigatrio), igual ao protocolo I

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Momento do coito
O casal orientado a ter relao sexual 36 horas aps a injeo de 5000 UI de hCG.

Critrios de cancelamento
Intolerncia s medicaes administradas. Presena de mais de 04 folculos dominantes (> 15mm). Aconselhar FIV ou cancelar o estmulo e no aplicar hCG. Uso de preservativo para evitar gestao mltipla. Para reduzir as chances de sndrome de hiperestimulao ovariana deve-se, previamente, rastrear as pacientes que apresentam risco aumentado dessa enfermidade. Nesses casos incluem-se as portadoras de sndrome dos ovrios policsticos, onde se recomenda utilizar doses reduzidas de indutores, sobretudo quando se decide pelo uso de gonadotrofinas.

INSEMINAO INTRA-UTERINA (IIU)


Consiste na deposio intra-uterina de espermatozides aps preparo do smen em laboratrio, no perodo ovulatrio. Considerando que baixo o ndice de gravidez com IIU sem estimulao ovariana, recomenda-se que a tcnica, via de regra, seja executada aps resposta ovariana adequada estimulao medicamentosa da ovulao.

INDICAES
Pode ser indicada em todas as situaes onde se consiga uma amostra seminal adequada, aps preparo laboratorial e exista um aparelho reprodutor apto ao acesso de vulo e espermatozide e, conseqentemente, ao encontro desses gametas.

Principais indicaes:
Fator cervical Fator ovulatrio Fator masculino leve Fator imunolgico Endometriose mnima/leve ESCA

PR-ESTMULO
CIDO FLICO 5mg: Um comprimido, via oral, ao dia, antes de iniciar o uso do estmulo ovariano. Manter o uso at a 12 semana de gestao.

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4. 5. 6. ESTMULO OVARIANO Medicamentos (Protocolo I):


CITRATO DE CLOMIFENO 50mg: Um comprimido de 50mg de 12/12 horas, v.o., do 3 o ao 7 o dia ou do 5o ao 9o dia do ciclo, acrescido de 75 UI de FSH ou hMG nos dias 5,7, 9 e 11 dia do ciclo; . hCG (5.000 UI OU 10.000 UI): Uma ampola administrada no s.c. ou i.m. quando um dos folculos atingir dimetro mdio de 20 mm.

Monitorizao do Crescimento Folicular:


USG antes do incio do estmulo para verificar a presena de cistos ovarianos ou patologias endometriais. Contar os folculos antrais; USG a partir do nono dia do ciclo; USG com periodicidade varivel em funo do crescimento folicular.

SUPORTE DA FASE LTEA:


hCG (1.500 ou 2.000 UI) uma ampola no s.c. ou i.m. com 3, 6 e 9 dias aps a injeo inicial de hCG ou; PROGESTERONA 100 mg, via vaginal, a cada 12 horas. Opcionalmente, pode ser aplicado o mesmo produto, pela via oral e nas mesmas doses. A medicao ser duplicada em mulheres acima de 35 anos e ser mantida at 12 semanas de gravidez.

Medicamentos (Protocolo II):


hMG ou FSH 75 a 150 UI/ml: a partir do 3 dia do ciclo. Este esquema personalizado, portanto o acrscimo ou diminuio da dose depender da reserva ovariana, risco de hiperestmulo e resposta da paciente em ciclos anteriores. hCG (5.000 UI): 01 ampola administrada quando um dos folculos atingir 17mm de dimetro mdio.

Monitorizao do crescimento folicular:


USG at o 3o dia do ciclo para verificar a presena de cistos ovarianos ou patologia endometrial. Contar os folculos antrais; USG entre 8o e 10o dia do ciclo; USG com periodicidade varivel a depender do crescimento folicular.

SUPORTE DA FASE LTEA (obrigatrio): igual ao protocolo I Inseminao

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Recomendar abstinncia sexual (mnimo de dois e mximo de cinco dias) prvia inseminao; Prescrever o hCG (5.000 a 10.000 UI) quando um ou mais folculos (at quatro) atingirem dimetro mdio de 17mm, interrompendo as medicaes de estmulo; Orientar o momento da coleta do smen pelo parceiro em acordo com a equipe do laboratrio (mais ou menos 3 horas antes da IIU); Realizar a deposio intra-uterina da amostra seminal entre 36-42 horas aps a administrao do hCG, mantendo a paciente em repouso por 15 minutos aps o procedimento; Orientar a esposa a realizar o teste de Beta hCG no 16 dia aps a inseminao. Se o resultado for positivo, recomendar o exame ultra-sonogrfico aps 07 dias para identificar o nmero de embries implantados.

Critrios de Cancelamento
Apenas 01 folculo dominante orientar coito programado quando no se tratar de infertilidade de causa cervical. Endomtrio de espessura menor que 7mm orientar coito programado. Presena de mais de 04 folculos dominantes (> 15mm). Aconselhar FIV ou cancelar o estmulo e no aplicar HCG. Recomendar uso de preservativo para evitar gestao mltipla.

CONCLUSO

A investigao de infertilidade conjugal e o seu tratamento tm sido influenciados pela tendncia de racionalizao de custos e menor sacrifcio por parte do casal infrtil. Seguem, tambm, na direo de atender aos princpios da medicina baseada em evidncia onde, sempre que o profissional solicita um exame adicional cabe a pergunta: esse mtodo semiolgico vai, de modo claro, auxiliar na elucidao da infertilidade do casal? A medida teraputica proposta deve ser til no tratamento da infertilidade? A multiplicao do conhecimento humano e a disponibilidade cada vez mais crescente da tecnologia fizeram ampliar de modo gigantesco o arsenal de recursos semiticos e teraputicos no campo da medicina. A escolha criteriosa de medidas de investigao e tratamento se torna imperiosa, no s buscando reduo de custos de um tratamento que por si oneroso, como objetivando simplificar o quotidiano do casal que requer tratamento para infertilidade. Diante disso, exames que eram realizados rotineiramente no passado, como o teste ps-coital, tm sua utilidade hoje questionada. Nesse mesmo raciocnio questionase a realizao rotineira de procedimentos endoscpicos invasivos, como a laparoscopia que, at algum tempo atrs, integrava a lista de exames indispensveis e hoje, merc dos

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mtodos semiticos mais simples e eficazes a exemplo da ultra-sonografia, passou a ser uma ferramenta para elucidao de patologias previamente suspeitadas em exames anteriores, ou mesmo para tratamento de enfermidades j diagnosticadas em semiologia preliminar. Muitos autores questionam a necessidade de diagnosticar-se, laparoscopicamente, uma endometriose mnima/leve quando o tratamento a ser utilizado para tratar a infertilidade no ser diferente daquele empregado em casos de infertilidade sem causa aparente. Ou seja, induo medicamentosa da ovulao com ou sem inseminao intra-uterina ou uma tcnica mais complexa de reproduo assistida. Igualmente questiona-se a utilidade de uma dosagem de prolactina em uma mulher eumenorrica, sem queixa de galactorria e com dosagem de progesterona luteal adequada. Assim sendo, a anamnese do casal, o exame fsico da parceira e uma ultrasonografia transvaginal de fase folicular inicial, complementados por exames que respondam aos questionamentos bsicos da investigao representam uma proposta que se mostra eficiente na grande maioria dos casos. Essa investigao complementar , em sntese, visa a responder a quatro questes essenciais: 1) Existe uma causa masculina? A avaliao do smen, associada coleta de uma histria reprodutiva do homem, pode esclarecer a questo; 2) A ovulao normal? A histria clnica uma ferramenta de extrema utilidade para descartar-se uma disovulia em uma mulher eumenorrica. Opcionalmente, uma dosagem de progesterona pode complementar a informao; 3) O canal reprodutor normal? Tambm a associao de anamnese, exame fsico, ultra-sonografia transvaginal e histerossalpingografia permite concluir-se pela provvel normalidade do trato canalicular; 4) Por fim, a reserva ovariana adequada? Uma dosagem de FSH, no incio da fase folicular, se possvel, acompanhada da dosagem de estradiol, presta informaes relevantes. Necessariamente deve ser complementada pela contagem ultrasonogrfica de folculos antrais, o que permite elucidar o estado da reserva folicular e oferecer uma previso de resposta ovariana diante de estmulo medicamentoso. Com essa postura, simplifica-se a investigao, racionalizam-se custos e consegue-se reduzir o elevado ndice de casais que iniciam sucessivos e longos roteiros de investigao, com diferentes mdicos e que muitas vezes no chegam a exercitar uma nica medida teraputica eficaz. A elaborao desse guia para abordagem da infertilidade conjugal uma proposta para que o ginecologista geral possa, de modo prtico, com recursos habitualmente disponveis na maioria das cidades, investigar e tratar uma significativa parcela das afeces que afetam a fertilidade humana.

LEITURA RECOMENDADA

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1-The Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Reporton optimal evaluation of the infertile male. Fertil Steril 2004; 82( SUPPL 1): s123. 2-ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum Reprod 2000;15:723. 3-Freitas V & Lima GR. Propedutica do casal infrtil. In: Lima GR, GiroBC, Baracat EC. Ginecologia de Consultrio. So Paulo: EPM Editora de Projetos Mdicos, 2003:p.85. 4-Grecco E, Scarselli F et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2005;20:226. 5-Huang C, Lin DP et al. Sperm DNA fragmentation negatively correlates with velocity and fertilization rates but might not affect pregnancy rates. Fertil Steril 2005;84:130. 6-Larsen U. Research on infertility: which definition should we use? Fertil Steril 2005;83:846. 7-Neves PA, Sampaio FJBI, Vannuchi EH. Espermograma(anlise seminal). In: Glina S&Damio R. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da SBU, So Paulo:BG Editora e Produes Culturais Ltda, 1999:p.30. 8-Rosenfield A & Fathalla MF. Infertility. In: Rosenfield A & Fathalla MF .The FIGO Manual of Human Reproduction and Reproctive Health, The Parthenon Publishing Group (3), 1990; p:66. 9-Speroff L& Fritz M . Femaly Infertility. In: Speroff & Fritz . Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins (stima edio). 2005:p.1013.

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