APUNTES DE INMUNOLOGA 2 BACHILLER COLEGIO MARAVILLAS

I. PRINCIPALES TEMAS DEL CURRICULUM

1. Concepto de infeccin. 2. Mecanismos de defensa orgnica. 2.1. Inespecficos. Barreras naturales y respuesta inflamatoria. 2.2. Especficos. Concepto de respuesta inmunitaria. 3. Inmunidad y sistema inmunitario. 3.1. Componentes del sistema inmunitario: molculas, clulas y rganos. 3.2. Concepto y naturaleza de los antgenos. 3.3. Tipos de respuesta inmunitaria: humoral y celular. 4. Respuesta humoral. 4.1. Concepto, estructura y tipos de anticuerpos. 4.2. Clulas productoras de anticuerpos: linfocitos B. 4.3. Reaccin antgeno8anticuerpo. 5. Respuesta celular. 5.1. Concepto. 5.2. Tipos de clulas implicadas: linfocitos T, macrfagos. 6. Respuestas primaria y secundaria. Memoria inmunolgica. 7. Tipos de inmunidad. Sueros y vacunas. 7.1. Congnita y adquirida. 7.2. Natural y artificial. 7.3. Pasiva y activa. 7.4. Sueros y vacunas. 7.4.1. Importancia de las vacunas en la salud. 8. Alteraciones del sistema inmunitario. 8.1. Hipersensibilidad (alergia). 8.2. Autoinmunidad. 8.3. Inmunodeficiencia. 8.3.1. Inmunodeficiencia adquirida: el SIDA. 9. El sistema inmunitario y los transplantes.

II. ORIENTACIONES 1. Definir el concepto de infeccin. Diferenciar infeccin y enfermedad infecciosa. 2. Conocer los mecanismos de defensa orgnica, distinguiendo los inespecficos de los especficos. 3. Identificar y localizar las barreras naturales fsicas y qumicas como primera lnea de defensa del organismo. 4. Describir la respuesta inflamatoria sobre la base de una agresin a la piel, subrayando las causas de la respuesta. 5. Distinguir entre inmunidad y respuesta inmunitaria. 6. Enumerar los componentes del sistema inmunitario e indicar su funcin: molculas, clulas y rganos.

7. Diferenciar respuesta humoral y respuesta celular. 8. Definir los conceptos de antgeno y anticuerpo, y describir su naturaleza. 9. Conocer la existencia de distintos tipos de anticuerpos sin entrar en su clasificacin. 10. Reconocer a los linfocitos B como las clulas especializadas en la produccin de anticuerpos solubles. 11. Explicar la interaccin antgeno8anticuerpo. 12. Reconocer a los linfocitos T y a los macrfagos como las clulas especializadas en la respuesta celular. 13. Considerar las respuestas inmunitarias primaria y secundaria como etapas en la maduracin de los linfocitos, relacionndolo con el concepto de memoria inmunolgica. 14. Conocer y distinguir los distintos tipos de inmunidad. 15. Exponer la importancia de la vacunacin en la prevencin y erradicacin de algunas enfermedades. 16. Reconocer como alteraciones del sistema inmunitario: la hipersensibilidad, la autoinmunidad y la inmunodeficiencia. 17. Distinguir entre seropositivos y enfermos. 18. Reconocer la importancia del sistema inmune en la respuesta frente a transplantes debido a su capacidad para discriminar entre lo propio y lo ajeno.
III. OBSERVACIONES 1. No se pretende explicar exhaustivamente el proceso de inflamacin sino slo mencionar los mecanismos que desencadenan las manifestaciones clnicas de dicha respuesta. 2. Respecto al punto 6 de las Orientaciones Enumerar los componentes del sistema inmunitario e indicar su funcin se considera que debe tener un carcter introductorio. Se sugiere la mencin de, al menos, los siguientes elementos del sistema inmunitario: mdula sea, bazo, timo, ganglios linfticos, macrfagos, linfocitos, anticuerpos, interfern, interleucinas y sistema complemento. 3. Es conveniente incidir en que los antgenos son sustancias heterogneas mientras que los anticuerpos tienen una estructura molecular similar. 4. Con relacin a los distintos tipos de anticuerpos, para evitar una clasificacin en forma de tabla, sera suficiente que el alumno conociera que los anticuerpos desempean distintas funciones biolgicas y en distintas localizaciones, y supiera indicar alguna caracterstica diferencial de los mismos. Por ejemplo, saber que no todos los tipos de anticuerpos atraviesan la placenta; que en el perodo inicial de la infeccin predomina notablemente un tipo de inmunoglobulina; que en las secreciones es mayoritario otro tipo, distinto al anterior, etc. 5. Debe quedar claro en la explicacin de la respuesta humoral que, tras la inactivacin del antgeno por el anticuerpo, debe producirse la fagocitosis. 6. Se deben explicar los conceptos de hipersensibilidad, autoinmunidad e inmunodeficiencia, utilizando ejemplos para ello. 7. Con respecto a la importancia de las vacunas en la salud se recomienda hacer referencia a la erradicacin de la viruela y poliomielitis, as como en las esperanzas puestas en la vacuna de la malaria.

CONCEPTO DE INFECCIN. (Diferenciar infeccin de enfermedad infecciosa) Como cualquier ser vivo, los humanos han evolucionado de forma paralela o mejor dicho coevolucionado con las bacterias de tal manera que en nuestro cuerpo existen multitud de microorganismos que ejercen un efecto beneficioso para nuestra integridad. Otros microorganismos pueden ejercen un efecto contrario pudiendo desequilibrar nuestra fisiologa y desencadenar diversas patologas. El trmino biota o microbiota (antiguo trmino flora normal) designa a un conjunto de microorganismos que se establecen y crecen sobre nuestra superficie corporal (incluyendo la luz de los tubos digestivos, boca, conductos urogenitales etc.) sin producir efectos adversos. Los parsitos son microorganismos que viven a expensas de sus hospedadores; cuando el crecimiento de las colonias de estos organismos ocasiona un dao a las clulas, tejidos u rganos del hospedador se les puede considerar como patgenos. Patogenidad: Capacidad potencial de provocar una enfermedad. Virulencia: Medida del nmero de microorganismos necesarios para producir una enfermedad. La infeccin, por lo tanto, es el crecimiento y colonizacin de microorganismos patgenos en un individuo. Existen algunos microorganismos que pueden convertirse en patgenos bajo ciertas circunstancias (patgenos oportunistas). La biota normal de un organismo ocupa su superficie, la cavidad bucal y tractos respiratorios, intestinales y genitourinarios. La colonizacin de estas zonas por parte de otras bacterias que no sean la biota normal puede provocar diversos tipos de enfermedades. En la piel y la cavidad bucal proliferan estafilococos y levaduras que a veces originan las tpicas espinillas de los adolescentes (Propionibacterium acnes o los estreptococos de las placas dentarias). En el tracto intestinal proliferan las gram negativos como el Escherichia coli, muy til en la sntesis de algunas vitaminas. En las mucosas genitales abundan los hongos como el Candida albicans que podra dar una infeccin si el pH se hace ms cido de lo normal. Desarrollo de una enfermedad infecciosa Cuando un microorganismo que no pertenece a la biota normal se introduce en un organismo se puede producir el fenmeno conocido como enfermedad infecciosa. Si logra atravesar nuestras barreras naturales (piel, mucosa etc) gracias a una herida incisiva, abrasin o utilizando un vector como chinche, piojos etc. puede ocurrir una proliferacin del microorganismo extrao y provocar una infeccin. Normalmente se siguen las siguientes pautas: Adhesin a los tejidos del hospedador: Las bacterias se adhieren a algunos tipos de clulas gracias a las fimbrias (Ejemplo: Neisseria) Invasin de las clulas del organismo: Los agentes patgenos se introducen en las clulas por endocitosis o por fusin de membranas. Desarrollo de la infeccin: Si el patgeno elude los mecanismos de defensa puede llegar a la sangre, diseminndose por todo el organismo y pudiendo

provocar una septicemia (infeccin generalizada). A partir de este momento puede ocurrir el desarrollo de la enfermedad por diversas causas: - Lesin directa o destruccin de las clulas o tejidos. - Produccin de factores de virulencia que facilitan la infeccin. - Produccin de toxinas que destruyen o inhiben los enzimas celulares. Para evadir las defensas del hospedador las bacterias usan diversos tipos de estrategias: Proteccin frente a fagocitosis: - Produccin de cpsulas que dificultan la unin con los fagocitos. - Produccin de protenas superficiales que interfieren el contacto con fagotitos. Supervivencia a la fagocitosis: Pared con sustancias que resisten a los enzimas destructivos de los fagocitos Evasin del reconocimiento del sistema inmunitario: Algunos patgenos pueden variar sus caractersticas antignicas para evitar ser reconocidos por los linfocitos.
Agentes antimicrobianos y quimioteraputicos: Estos agentes matan, destruyen o inhiben el crecimiento de las bacterias patgenas . Entre ellos destacan loas ANTIBACTERIANOS, ANTIVRICOS, ANTIFNGICOS Y ANTIPARASITARIOS. Se denominan agentes quimioteraputicos a aquellas sustancias qumicas naturales o artificiales que son inocuos o de baja toxicidad para nuestras clulas y que son capaces de detener el crecimiento bacteriano y eliminar a las clulas responsables de la infeccin: sulfamidas y antibiticos. SULFAMIDAS: Actan sobre las bacterias inhibiendo la sntesis del cido flico. Lgicamente solo tienen efecto sobre aquellos microorganismos que sintetizan dicho cido. Aunque en la actualidad apenas se usan debido a las alergias que pueden producir, sin embargo en combinacin con el trimetropim (otro inhibidor de la sntesis de cido flico) resulta una terapia muy efectiva para tratar la neumona. ANTIBITICOS: Son agentes producidos de forma natural por hongos y actinomicetos. Estos antibiticos naturales pueden modificarse artificialmente para potencial algunas de sus caractersticas. Algunas de estas sustancias son de amplio espectro y destruyen gran cantidad de microorganismos otros, sin embargo son de espectro reducido. Actuacin de los antibiticos: Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana. Los B-Lactmicos como la penicilina inhibe la sntesis de los peptidoglicanos. Altera la permeabilidad selectiva de la membrana plasmtica. Generalmente de uso tpico (Polimixina B). Inhibicin de la sntesis proteica actuando sobre los ribosomas (eritromicina). La estreptomicina , que se incluye en este grupo, puede ser txica para los nervios acsticos y sobre las nefronas por lo tanto su uso esta restringido a infecciones muy graves. Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, (rifamicina y fluorocitosina que acta sobre los ARN bacterianos). Dependiendo de su estructura qumica los antibiticos se pueden clasificar de la siguiente manera: B-lactmicos : Aminoglucdicos: Macrlidos: Tetraciclinas: Penicilinas y Cefalosporinas Esrtreptomicinas Eritromicinas Clorotetraciclinas.

ANTIVRICOS: Puesto que los virus utilizan nuestra propia maquinaria metablica, los antivricos afectaran directamente a nuestras clulas. No obstante se han desarrollado recientemente diversas molculas: Rifamicina: inhibe la funcin de la ARN polimerasa bacteriana. Azidotimidina: (AZT) inhibe la retrotranscripcin inversa de los retrovirus como el del SIDA.

ANTIFNGICOS Y ANTIPARASITARIOS:

Los ms usados inhiben la sntesis del ergosterol, componentes de las membranas celulares en eucariotas inferiores en vez del colesterol. Nistatina: Altera la permeabilidad selectiva de las membranas de la Cndida Metronidazol: Activos sobre diversos parsitos intracelulares como la Tricomonas vaginales o Giardia lamblia Cloroquinas: Compuesto sinttico derivado de la quinina, activo contra el paludismo causado por un protozoo del gnero Plasmodium.

1.

MECANISMOS DE DEFENSA ORGNICA. Inespecficos. Barreras naturales y respuesta inflamatoria Especficos. Concepto de respuesta inmunitaria.
(Conocer los mecanismos de defensa orgnica, distinguiendo los inespecficos de los especficos. Identificar y localizar las barreras naturales fsicas y qumicas como primera lnea de defensa del organismo. Describir la respuesta inflamatoria sobre la base de una agresin a la piel, subrayando las causas de la respuesta. Distinguir entre inmunidad y respuesta inmunitaria)

2.1 Inespecficos. Barreras naturales y respuesta inflamatoria La queratina de la piel es una barrera prcticamente infranqueable para los microorganismos; sin embargo, una quemadura extensa, una abrasin o una herida punzante permite el paso a nuestro interior de infinidad de bacterias o esporas. Las mucosas estn formadas por un epitelio ms frgil que la piel, pero al estar baados por lquidos sintetizados en las glndulas (saliva, lgrimas etc.) evitan la proliferacin de bacterias, (estos lquidos contienen antibiticos naturales). Los epitelios respiratorios presentan un epitelio ciliado que continuamente baten las sustancias inspiradas envueltas en moco y la devuelven a la boca desde donde pueden ser expectorados o ingeridas va digestiva. El pH cido de nuestro contenido estomacal evitar la proliferacin de bacterias (no obstante el Helicobacter pilori puede resistir dicha acidez y es capaz de provocar lceras gstricas o duodenales). La respuesta inflamatoria: Aunque un organismo atraviese la barrera natural de la piel o mucosas se encontrar con otra importante barrera defensiva que son los agentes trasportados por la sangre y linfa circulante. Cuando se hace una herida y se corta la piel, las clulas del rea prxima a la incisin liberan HISTAMINA procedente de mastocitos y basfilos que provocan inflamacin y flujo de sangre a la zona afectada. Los glbulos blancos atrados por estas sustancias atraviesan por diapdesis los capilares y se acumulan en la herida enfrentndose a los microorganismos que pudiesen haber entrado. Posteriormente se formarn cogulos de sangre y la temperatura local aumentar. El efecto total de esta respuesta ser el bloqueo de los posibles agentes infecciosos gracias a la inflamacin producida. Las principales clulas involucradas en esta respuesta son las siguientes: - Granulocitos o polimorfonucleares (PMN), que son los neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Cuando estas clulas encuentran a las bacterias emiten pseudpodos parecidos a los que fabrican las amebas, construyen una vescula o vacuola digestiva a la que van los lisosomas vertiendo sus contenidos enzimticos. Los monocitos tambin acuden a la inflamacin local, pero stos una vez enfrentados a las bacterias se transforman en macrfagos hacindose ms

grandes con aspecto de ameba y fagoctico. Estos macrfagos pueden alojarse en el hgado, ganglios linfticos, bazo, pulmones etc. donde pueden atacar cualquier partcula o microorganismos que haya superado las barreras anteriores. La respuesta inflamatoria est acompaada por una respuesta sistmica que se caracteriza por la aparicin de fiebre, aumento de la sntesis de hormonas esteroideas y sntesis de protenas hepticas. Ocurre como consecuencia de la irrupcin de los macrfagos que segregan citoquinas proinflamatorias: interleucinas IL-1, IL-6, IL-8, los interferones y el TNF (Factor de necrosis tumoral). Las citoquinas inducen la coagulacin y el trasiego de neutrfilos y basfilos hacia la herida. En casos extremos la proliferacin de citoquinas tiene un efecto adverso ya que puede llevar al organismo al shock sptico en una infeccin masiva. Los interferones son producidos cuando una clula es invadida por un virus; estas molculas se unen a otras clulas y estimulan la produccin de enzimas que bloquean la sntesis de ARNm viral. Los interferones adems pueden activar la lisis de clulas infectadas; favorecen la respuesta inmune; interfiere la sntesis de ADN bloqueando la proliferacin celular etc.

Clulas que intervienen en la respuesta inflamatoria: Plaquetas: Trozos de los megacariocitos que taponan las redes de fibras de trombina y fibringeno para tapar las heridas. Liberan serotonina que contribuyen a la reaccin inflamatoria. Mastocitos o clulas cebadas: Parece que estn relacionadas con los basfilos; se encuentran asociadas a los tejidos y mucosas. En su citoplasma abundan los grnulos (bolsas de sustancias enzimticas) y cuando se topan con el antgeno estallan, el mastocito libera su carga de histamina ( desgranulacin). (Esta liberacin si no la controla el organismo podra provocar los sntomas de alergia). Leucocitos basfilos: Su ncleo puede estar multinucleado y tiene afinidad por los colorantes bsicos como la hematoxilina. No son fagotitos y tambin estn cargados de histamina y leucotrienos que contribuyen a la reaccin inflamatoria. Linfocitos NK. (natural killer): Son citotxicos no tienen memoria de sus encuentros anteriores con los mismos antgenos, por lo tanto no son especficos. Son capaces de destruir clulas infectadas por virus y clulas tumorales a las que induce la apoptosis. Fagocitos: Son clulas que se mueven de una forma ameboide (emiten pseudpodos) y con capacidad fagocitaria, capaces de destruir sustancias extraas y tambin clulas tumorales y envejecidas a las que engloba y digiere en su citoplasma. Existen tres grupos principales: - Leucocitos eosinfilos : Con ncleo lobulado y abundantes granulaciones en su citoplasma, se tien de rojo con Eosina. Las infectaciones por tenias atraen a estas clulas que provocan en el parsito citotoxicidad y neurotoxicidad.

- Leucocitos neutrfilos polimorfonucleares Se tien con Giemsa, contiene grnulos azurfilos (peroxisomas ) y otros cargados de lizosima. Son atrados por los leucotrienos. - Monocitos: Presentan un gran ncleo y una gran cantidad de lisosomas. Se pueden encontrar en la sangre y la linfa, pudiendo escapar por diapdesis de los capilares sanguneos, transformndose despus en macrfafgos. - Macrfagos titulares: Junto a los monocitos y polimorfonucleares se les denominaba sistema retculo endotelial. Son atrados quimiotcticamente. Intervienen adems en la destruccin de clulas envejecidas y clulas tumorales. Cuando los macrfagos emigran y van a los tejidos pueden fijarse a ellos recibiendo distintos nombres: Histiocitos (tj conjuntivo); Alveolares (pulmones); Clulas de Kupffer (hgado); Osteoclastos (tj seo); Clulas de la Microgla (tj. nervioso) etc.etc.

En resumen, la respuesta inflamatoria se podra resumir de la siguiente manera: 1 Produccin del estmulo (herida, traumatismo, infeccin etc.) 2 Las clulas lesionadas liberan los mediadores de la inflamacin: - Factor de estimulacin de leucocitos. - Leucotrienos. - Histamina y bradiquinina - Prostaglandinas E 3 Estos mediadores causan sobre los capilares los siguientes efectos: - Aumento de la cantidad de leucocitos en sangre - Vasodilatacin - Aumento de la permeabilidad capilar - Activacin de fagotitos - Quimiotactismo de los fagotitos 4 Consecuencias finales: - Presencia de un mayor nmero de leucocitos sobre la zona afectada. - La vasodilatacin incrementa el riego sanguneo y afluyen los elementos necesarios (leucocitos, anticuerpos, molculas de complemento). Los fagotitos salen de los capilares por diapdesis. El Fibringeno extravasado coagula y asla la zona afectada.

3. INMUNIDAD Y SISTEMA INMUNITARIO.

3.1. Componentes del sistema inmunitario. 3.2. Concepto y naturaleza de los antgenos. 3.3. Tipos de respuesta inmunitaria: humoral y celular.
(Enumerar los componentes del sistema inmunitario e indicar su funcin. Diferenciar respuesta humoral y respuesta celular.)

3.1. Componentes del sistema inmunitario.

Este sistema no tiene una localizacin tan precisa como el hgado o los pulmones, lo cual resulta lgico si imaginamos que los agentes que pueden infectar a nuestro organismo pueden entrar por cualquier sitio. Adems existen rganos donde se fabrican clulas especializadas (rganos primarios) y otros donde se almacenan (rganos secundarios) Los rganos primarios son la mdula sea de los huesos planos y huesos largos y el timo. En la mdula sea se encuentran las stem cells , o clulas madre hematopoyticas, a partir de ellas se generan las dems clulas sanguneas. De esta manera se fabrican los linfoblastos que son clulas precursoras de los linfocitos. Los linfoblastos maduran y se convierten en linfocitos T si el proceso tiene lugar en el Timo o en linfocitos B si el proceso tiene lugar en la propia mdula sea.(bone marrow). Cuando han madurado los linfocitos van al torrente circulatorio hasta que llegan a algn rgano secundario: ganglios linfticos, amgdalas, bazo, vegetaciones, apndice vermiforme y placas de Peyer. En estas zonas se activan y comienzan su accin inmunolgica volviendo posteriormente al torrente circulatorio.

Los vasos y ganglios linfticos forman parte del sistema linftico. El exceso de lquido intersticial que genera el sistema circulatorio, para alimentar las clulas, es recuperado por este sistema. Una vez en los vasos la linfa llega a los ganglios linfticos por las vas aferentes y sale por el nico vaso eferente. La sangre entra en el ganglio por una arteriola y sale por una vnula. De esta manera la sangre recupera parte del lquido recogido por la linfa. En los ganglios linfticos es donde se produce el encuentro de los agentes infecciosos con los linfocitos. Tambin por esta razn las clulas tumorales se encuentran con los linfocitos en los ganglios donde se produce la destruccin de las mismas y la consecuente inflamacin. Tanto es as que un primer diagnstico de un proceso cancergeno pasa por palpar los ganglios axilares o inguinales.

3.2. Concepto y naturaleza de los antgenos.

Las molculas o microorganismos, esporas etc. ajenas a un organismo y que pueden ser reconocidas como tales y que adems pueden desencadenar una respuesta inmunitaria reciben el nombre general de ANTGENOS.

Caractersticas: - Son molculas de gran tamao, generalmente heteroprotenas y heteropolisacridos. Otras molculas sintticas pueden actuar como antgenos. Algunas molculas de baja masa molecular como los haptenos que, unidas a protenas del organismo, pueden comportarse como antgeno. - Pueden ser molculas libres o molculas que forman parte de determinadas estructuras biolgicas (glucocalix, flagelos, pared y cpsulas bacterianas, cpsidas y envueltas de virus etc.) - Para que el sistema inmune pueda desencadenar una respuesta cuando detecta al antgeno, es necesario que sean reconocidos como tales. Esto se consigue cuando ocurre la unin selectiva de los antgenos a ciertas molculas

denominadas receptores antignicos situados en la membrana plasmtica de algunas clulas. Existe una complementariedad entre la estructura espacial de los antgenos y sus receptores. La unin del antgeno al receptor se hace gracias al eptopo o determinante antignico que est formado por una corta cadena de aminocidos. Una molcula antignica puede tener varios determinantes antignicos.

3.3. Tipos de respuesta inmunitaria: humoral y celular.

RESPUESTA HUMORAL: Es el conjunto de mecanismos inmunitarios en los que intervienen protenas especficas fabricadas contra los antgenos extraos que se difunden por todos los fluidos del organismo. Estas protenas se denominan ANTICUERPOS, se difunden por la sangre, la linfa y los tejidos intersticiales. Estos anticuerpos los sintetizan los linfocitos B. Linfocitos B: Se forman y diferencian en la mdula roja sea. Es en esta mdula donde adquieren su capacidad de sntesis de los anticuerpos; tambin es en sta mdula donde se generan millones de linfocitos B genticamente distintos que sintetizaran los distintos anticuerpos conocidos que a su vez podrn unirse a los posibles antgenos que penetren en nuestro organismo. Parece ser que la fragmentacin del ADN y su posterior reorganizacin es el mecanismo responsable de la aparicin de las distintas cepas de linfocitos B. En el caso de la especie humana los genes implicados se localizan en los cromosomas 2,14 y 22. Se calcula que se pueden sintetizar unos mil millones de anticuerpos diferentes y cada linfocito solo podr fabricar un solo tipo de anticuerpo. Los linfocitos B generalmente no estn diferenciados y los que lo estn no son activos. Para activarlos hace falta que un antgeno cualquiera sea reconocido por un linfocito B de una manera especfica. Siempre habr un linfocito B que ser capaz de reconocer al antgeno, cuando esto ocurre los linfocitos B se activan y ser reproducen rpidamente originando una serie o clon de clulas productoras del mismo tipo de anticuerpo. Por lo tanto la irrupcin del antgeno es lo que provoca la seleccin del clon celular (Hiptesis de la seleccin clonal elaborada por F.M.Burnet). Los linfocitos que no se toparon con el antgeno no se activan pero siguen dispuestos para encontrarse con ste u otros antgenos. Los linfocitos B cuando se activan se transforman en las denominadas clulas plasmticas que son de gran tamao y sintetizan alrededor de 10000 molculas / minuto. Otros linfocitos B se transforman en clulas de memoria que tiene una vida limitada y sern una reserva inmunitaria para responder rpidamente cuando ocurra un contacto con el mismo tipo de antgeno. Los dos tipos de linfocitos B se acumulan en la zona cortical de los ganglios linfticos, desde donde pasarn a la linfa y posteriormente a la sangre. Parece ser que las interleucinas o interleuquinas son las responsables de la activacin de los linfocitos B y son fabricadas por los linfocitos T y los macrfagos.

2.2 Especficos. Concepto de respuesta inmunitaria. En este tipo de respuesta se observa una identificacin altamente especfica del invasor a travs del glucoclix de la superficie de un tipo especial glbulo blanco: LOS LINFOCITOS. Si intervienen los linfocitos B la respuesta se denomina humoral. Si intervienen los linfocitos T se denomina respuesta celular. En primer lugar ocurre un reconocimiento de la sustancia, partcula u organismo invasor. Despus una etapa de diferenciacin de linfocitos y ms tarde una respuesta efectora en la que se pone en marcha una serie de mecanismos que acaban por destruir al agente invasor. Cuando ocurre el primer contacto con del sistema inmune con un antgeno (sustancia qumica, esporas, virus, bacterias, protozoo etc. etc.) cualquiera se inicia la respuesta primaria que adems de eliminar al invasor provoca la diferenciacin de clulas que quedan preadaptadas para poder identificar ese invasor; estas clulas se denominan clulas de memoria. En posteriores encuentros con el mismo antgeno, las clulas de memoria producirn una respuesta secundaria que es ms contundente, rpida y eficaz que la respuesta primaria. Adems este tipo de respuesta se dar exclusivamente para ese antgeno y no otro.

4.1. Concepto, estructura y tipos de anticuerpos. 4.2. Clulas productoras de anticuerpos: linfocitos B. 4.3. Reaccin antgeno-anticuerpo. 5. Respuesta celular. 5.1. Concepto. 5.2. Tipos de clulas implicadas: linfocitos T, macrfagos.
(Diferenciar respuesta humoral y respuesta celular. Definir los conceptos de antgeno y anticuerpo, y describir su naturaleza. Conocer la existencia de distintos tipos de anticuerpos sin entrar en su clasificacin. Reconocer a los linfocitos B como las clulas especializadas en la produccin de anticuerpos solubles. Explicar la interaccin antgenoanticuerpo. Reconocer a los linfocitos T y a los macrfagos como las clulas especializadas en la respuesta celular.)

4.1 RESPUESTA HUMORAL: Es el conjunto de mecanismos inmunitarios en los que intervienen protenas especficas fabricadas contra los antgenos extraos que se difunden por todos los fluidos del organismo. Estas protenas se denominan ANTICUERPOS, se difunden por la sangre, la linfa y los tejidos intersticiales. Estos anticuerpos los sintetizan los linfocitos B. 4.2 Linfocitos B: Se forman y diferencian en la mdula roja sea. Es en esta mdula donde adquieren su capacidad de sntesis de los anticuerpos; tambin es en sta mdula donde se general millones de linfocitos B genticamente distintos que sintetizaran los distintos anticuerpos conocidos que a su vez podrn unirse a los posibles antgenos que penetren en nuestro organismo. Parece ser que la fragmentacin del ADN y su posterior reorganizacin es el mecanismo responsable de la aparicin de las distintas cepas de linfocitos B. En el caso de la especie humana los genes implicados se localizan en los cromosomas 2,14 y 22. Se calcula que se pueden sintetizar unos mil millones de anticuerpos diferentes y cada linfocito solo podr fabricar un solo tipo de anticuerpo. Los linfocitos B generalmente no estn diferenciados y los que lo estn no son activos. Para activarlos hace falta que un antgeno cualquiera sea reconocido por un linfocito B de una manera especfica. Siempre habr un linfocito B que ser capaz de reconocer al antgeno, cuando esto ocurre los linfocitos B se activan y ser reproducen rpidamente originando una serie o clon de clulas productoras del mismo tipo de anticuerpo. Por lo tanto la irrupcin del antgeno es lo que provoca la seleccin del clon celular (Hiptesis de la seleccin clonal elaborada por F.M.Burnet). Los linfocitos que no se toparon con el antgeno no se activan pero siguen dispuestos para encontrarse con ste u otros antgenos. Los linfocitos B cuando se activan se transforman en las denominadas clulas plasmticas que son de gran tamao y sintetizan alrededor de 10 000 molculas / minuto. Otros linfocitos B se transforman en clulas de memoria que tiene una vida limitada y sern una reserva inmunitaria para responder rpidamente cuando ocurra un contacto con el mismo tipo de antgeno. Los dos tipos de linfocitos B se acumulan en la zona cortical de los ganglios linfticos, desde donde pasarn a la linfa y posteriormente a la sangre. Parece ser que las interleucinas o interleuquinas son las responsables de la activacin de los linfocitos B y son fabricadas por los linfocitos T y los macrfagos.

4.1. CONCEPTO, ESTRUCTURA Y TIPOS DE ANTICUERPOS. Se denominan tambin como inmunoglobulinas o gammaglobulinas y son protenas con un resto glucdico. Bsicamente estn compuestos por dos cadenas pesadas (de unos 430 aminocidos) y dos cadenas ligeras de unos 210 aminocidos), respectivamente H y L que son idnticas entre s, es decir las L entre si y las H entre si, son idnticas en cada anticuerpo. La fraccin pesada y la ligera estn unidas por puentes disulfuro, igualmente las dos cadenas pesadas tambin estn unidas por puentes disulfuro, dando lugar a una estructura en forma de Y griega. Cuando esta estructura se pliega da lugar a formas espaciales complejas. Cada molcula de anticuerpo tiene una regin constante que es idntica para cada uno de los tipos de inmunoglobulina, pero diferentes entre ellos. La regin constante es la responsable de la unin con el Linfocito B, a los fagotitos o al complemento. Es la zona que corresponde a la base de la Y.

La regin variable se encuentra en el otro extremo de la molcula, tambin es distinta en cada anticuerpo especfico. En los grupos amino terminales de esta zona es donde se encuentra el partopo (unos pocos aminocidos), que se unir con el eptopo del antgeno. Por esta razn el anticuerpo puede unirse a dos molculas de antgeno (valencia 2). Otros anticuerpos pueden formar asociaciones en forma de dmeros o pentmeros pudiendo unir mayor nmero de antgenos.

La parte glucdica del anticuerpo esta unida covalentemente a la zona constante. Todos los anticuerpos se pueden detectar en la sangre y en secreciones como la leche, saliva, mucus, lquidos intersticiales y en las membranas de los linfocitos B

TIPOS DE ANTICUERPOS: (segn la composicin de sus polipptidos) Inmunoglobulina G (IgG) : Son monomricas, se encuentran en la sangre y en lquidos intersticiales. Facilitan la fagocitosis y estimulan la activacin del complemento (es un grupo de protenas defensivas que estn en el plasma sanguneo y que actan con gran
rapidez; complementa la accin de los anticuerpos. Sirven como mediadores en la respuesta inflamatoria. Intervienen en la opsonizacin [marcado con molculas que servirn de puente entre fagotitos y antgenos] de clulas extraas y tambin pueden provocar la lisis de clulas invasoras)

Puede neutralizar las exotoxinas y son capaces de atravesar las membranas placentarias inmunizando al feto. Son muy abundantes en la respuesta secundaria. Inmunoglobulina A (IgA): Son monomricas (en sangre) o dimricas (en secreciones). En el tracto digestivo protege las mucosas de invasiones microbianas o vricas al unirse a componentes segregados por las clulas epiteliales.

Inmunoglobulina M (IgM): Son pentamricas, se encuentran en la sangre, lquidos intersticiales y membranas de los linfocitos B, donde pueden reconocer a los antgenos. Son muy eficaces en la activacin del complemento y precipitando los antgenos solubles. Son las primeras Ig que se segregan cuando se tiene un primer contacto con el antgeno. Inmunoglobulina D (IgD): Son monomricas. Se observan en las membranas de los linfocitos B, por lo que participan en el reconocimiento de antgenos y en la estimulacin de la produccin de otros anticuerpos. Inmunoglobulina E (IgE): Son monomricas. Pueden encontrarse en la sangre y en los lquidos extracelulares, Cuando se unen a los leucocitos eosinfilos provocan su desgranulacin y liberacin de enzimas digestivos y de otras molculas que actan sobre estructuras que no se pueden fagocitar (parsitos metazoos). Si se unen a mastocitos y basfilos tambin provoca su desgranulacin y liberacin de sustancias enzimticas. Muchos procesos alrgicos estn relacionados con esta liberacin masiva de sustancias enzimticas. Funciones de los anticuerpos: - Neutralizacin del antgeno. Igualmente neutralizan las toxinas que liberan ciertos tipos de microorganismos. Pueden asociarse a cpsidas virales neutralizndolos. - Precipitacin de los agregados antgeno-anticuerpo, despejando el camino para el ataque de los fagotitos. - Aglutinacin de las clulas cuyo determinante antignico se asocia a las protenas del anticuerpo, facilitando su destruccin. - Indirectamente contribuyen a la opsonizacin y a la activacin del complemento.

4.3. Reaccin antgeno-anticuerpo.

Las reacciones antgeno-anticuerpo se estudian ms fcilmente "in vitro" utilizando preparaciones de antgenos y antisueros. El estudio de las reacciones antgeno-anticuerpo "in vitro" se denomina serologa y es de especial importancia en la microbiologa diagnostica. En las reacciones antgeno-anticuerpo se distinguen 2 fases: la primera consiste en la unin del antgeno con el anticuerpo y la segunda en las manifestaciones que resultan de dicha unin. La primera fase se realiza por la combinacin de reas pequeas tanto del antgeno como del anticuerpo, denominadas respectivamente determinante antignico y sitio activo, que al unirse forman un complejo antgeno-anticuerpo. La reaccin es reversible, siguiendo, por consiguiente, la ley de accin de masas y existen factores externos que pueden modificar dicha unin, como son: el pH, la temperatura y la fuerza inica. Dependiendo de la naturaleza del antgeno y del anticuerpo y de las condiciones de la reaccin se pueden observar diferentes tipos de reacciones serolgicas:

Neutralizacin Mediante anticuerpos especficos se pueden neutralizar toxinas, virus o enzimas. Los anticuerpos neutralizantes requieren un solo tipo de combinacin con el antgeno para poder actuar y as pueden ser univalentes, aunque anticuerpos bivalentes o multivalentes pueden neutralizar tambin. Un antisuero que contiene anticuerpos neutralizantes contra una toxina se denomina "antitoxina".

Precipitacin La reaccin de precipitacin ocurre cuando se combina un anticuerpo, por lo menos divalente, con un antgeno soluble y esto conlleva a la formacin de agregados que precipitan. Como las reacciones de precipitacin son fcilmente observables "in vitro", stas resultan pruebas serolgicas muy tiles, especialmente para medir concentraciones de anticuerpos. Para que la precipitacin ocurra en forma mxima se necesita que tanto el antgeno como el anticuerpo estn en concentraciones ptimas, cuando cualquiera de los reaccionantes estn en exceso no se pueden formar grandes agregados antgenoanticuerpo. Aglutinacin Cuando un antgeno particulado reacciona con su anticuerpo especfico (divalente por lo menos) se observa la formacin de grumos o agregados de estas partculas, esto se

conoce como aglutinacin. En estas reacciones el determinante antignico est sobre la superficie de una partcula o de una clula. Estas reacciones son ms sensibles que las de precipitacin para detectar pequeas cantidades de anticuerpos, debido a que relativamente pocas molculas de anticuerpo pueden unir efectivamente un gran nmero de partculas de antgeno en grumos gruesos macroscpicamente visibles. Es por esto que cuando queremos aumentar la sensibilidad de una reaccin de un antgeno soluble con su anticuerpo especfico, se transforma el antgeno soluble en particulado adsorbiendolo o unindolo qumicamente a estructuras particuladas tales como esferas de ltex o arcilla coloidal y de esta manera pueden ser detectados los anticuerpos por reacciones de aglutinacin, estos ensayos se conocen como ensayos de AGLUTINACION PASIVA. Tambin se pueden aglutinar glbulos rojos y este fenmeno se conoce como HEMAGLUTINACION. Los anticuerpos pueden reaccionar con antgenos de los glbulos rojos, u otros antgenos que se pueden adsorber a los glbulos rojos y observarse hemaglutinacin cuando se una el anticuerpo especfico.

Apariencia de clulas bacterianas aglutinadas por anticuerpos contra (a) Antgenos somticos (b) Antgenos flagelares Inmunofluorescencia Es una tcnica donde las molculas de anticuerpos son convertidos en sustancias fluorescentes, unindoles qumicamente a compuestos orgnicos fluorescentes tales como isotiocianato de fluorescencia o rodamina B. Esto no altera la especificidad del anticuerpo pero hace posible su deteccin cuando est unido a clulas o tejidos usando un microscopio para fluorescencia. Los anticuerpos fluorescentes son de considerable utilidad en microbiologa diagnostica.

punto 4.3 Modificado de : http://www.ucv.ve/Farmacia/Micro_web/Catedras02/tema10.pdf

EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

Se denomina as porque complementa las funciones de los anticuerpos (ver ms adelante), est formado por una serie de protenas sricas denominadas C1, C2, C3 etc. que en presencia de los antgenos se activa. Esta activacin puede darse por la denominada va clsica (respuesta inmunitaria adaptativa) o por la va alternativa (respuesta inmediata innata). Aunque ambas vas se diferencian en sus componentes iniciales, coinciden en la eccisin de la protena C3 del complemento en dos fragmentos C3a y C3b. El primero queda libre iniciando la respuesta inflamatoria y el segundo queda unido a la superficie de los microorganismos. Concretamente el C3b provoca los siguientes efectos: - Opsoniza a los microorganismos haciendo ms fcil su reconocimiento y destruccin por parte de los macrfagos. - Activa a los componentes tardos del complemento (C5, C6, C7, C8 y C9) que se van asociando a las superficies microbianas formando los complejos de ataque a las membranas (MAC) - Provoca la lisis del organismo invasor Por la va clsica se observa que una vez que se ha formado el complejo antgeno-anticuerpo se forman las protenas C1-C2 y C4. Por la va alternativa la irrupcin de un microorganismo debido a los polisacridos de su pared se formaran las protenas B y D. Amos modelos coinciden en la formacin de los C3, C3a y C3b. Gracias a estos MAC podra entrar agua e iones en las clulas, llegando incluso a romper las membranas. Por ejemplo: la entrada 5. Respuesta celular. masiva de Ca++ en la clula podra inducir la 5.1. Concepto. apoptosis o muerte celular programada.

5.2. Tipos de clulas implicadas: linfocitos T, macrfagos.

5.1 LA RESPUESTA CELULAR La respuesta inmunitaria innata y adaptativa se llevan a cabo mediante una gran variedad de clulas que en conjunto se denominan leucocitos o glbulos blancos y por molculas solubles que estas excretan. Definir el papel que juegan los linfocitos T en el organismo es relativamente complejo ya que es necesario estudiar su morfologa celular y posteriormente estudiar su relacin con otras clulas y con los antgenos para poder entender su actividad fisiolgica. As que vamos por partes:

Los linfocitos T maduran en el Timo. Son los responsables de la llamada inmunidad celular especfica. En su membrana presentan los receptores TCR que son capaces de reconocer antgenos especficos que las clulas presentadoras (macrfagos) ensamblan en su complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Este complejo son protenas que actan como receptores antignicos especficos que digiriendo las protenas antignicas de un invasor las ensambla (presentan) con otras protenas en su MCH.

Existe tres tipos de linfocitos T: 1- Linfocitos T auxiliares o colaboradores, Presentan en su membrana la glucoprotena CD4. Se distinguen dos tipos: - Inflamatorios (Th1) Activan los macrfagos infectados por patgenos intracelulares y estimulan a los T citotxicos. - Auxiliares (Th2) (helpers). Ayudan a los linfocitos B para la segregacin de anticuerpos. 2- Linfocitos T citotxicos o citolticos (CTL) destruyen las clulas cancerosas o infectadas por virus, En su membrana est la protena CD8 3- Linfocitos T supresores. Se sabe que producen acciones supresoras de la respuesta inmunitaria mediadas por linfocitos T.

Los receptores TCR son capaces de distinguir millones de estructuras antignicas diferentes. Estn formados por cadenas polipeptdicas diferentes, presentando regiones variables y otras constantes al igual que los anticuerpos. La fraccin constante se encuentra anclada a la membrana y la variable se proyecta al exterior . La fraccin constante se asocia a otras protenas de la membrana denominadas complejo CD3

EL COMPLEJO PRINCIPAL DE HISTOCOMPATIBILIDAD (MHC) Cuando una clula presentadora de antgenos captura un microorganismo patgeno, degrada sus protenas a fragmentos peptdicos sencillos. Posteriormente estos pptidos se asocian a las protenas del complejo principal de histocompatibilidad, quedando expuestas en la membrana plasmtica de las clulas presentadoras. Este complejo esta codificado por genes que presentan muchas formas allicas diferentes entre los individuos de la misma especie por lo que se le puede considerar como un autntico DNI celular. Existen dos grupos de protenas de MHC: MHC clase I : Estn presentes en todas las clulas nucleadas y estn implicadas en la presentacin antignica a las clulas T citotxicas (CD8). Responde a antgenos endgenos. Todas las clulas de nuestro organismo que estn infectadas por virus o que este sufriendo un proceso tumoral, sintetizan protenas que los linfocitos T citotxicos pueden reconocer.

MHC clase II : Se expresan en clulas presentadoras de antgenos como los macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans epidrmicas, mucosas, clulas B etc. todas implicadas en el procesamiento de antgenos exgenos y posterior presentacin antignica a las clulas T (CD4), liberando citocinas capaces de actuar sobre clulas diana.

RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTATIVA FRENTE A PATGENOS EXTRACELULARES. COOPERACIN ENTRE LINFOCITOS T Y B Cuando ha ocurrido la fagocitosis, los antgenos proteicos son parcialmente digeridos en los fagolisosomas de los macrfagos. As se obtienen los fragmentos peptdicos que se van a presentar a los linfocitos T mediante el MHC-II. Los macrfagos liberan IL-I activando a los linfocitos. Esta activacin necesita una doble seal: - Una procede del reconocimiento antignico gracias a su TCR - Otra procede del una glucoprotena CD28, que se expresa en la membrana de los linfocitos T y que es un coestimulador, ste interacta con la protena B7 del macrfago.

Por otra parte los linfocitos B tambin requieren una doble seal para su activacin: - La primera procede del reconocimiento antignico gracias a sus receptores BCR - La segunda procede de su interaccin con los linfocitos Th2, especficos para el mismo antgeno. Cuando los linfocitos B fagocitan al microorganismo lo procesan y posteriormente se transforman en clulas presentadoras de antgeno, asocia los antgenos a las molculas MHC de clase II. En el reconocimiento de las clulas Th interviene la glucoprotena CD4 que interacta con el MHC por una regin distinta a la usada en la presentacin antignica.

Como resultado de la unin entre el CD-28 del linfocito Th y el B-7 del linfocito B, se liberan las interleucinas IL4-5-6- y 10. Estas molculas provocan la activacin y diferenciacin de los linfocitos B. Una parte de estos linfocitos se diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos especficos contra ese antgeno y otras clulas B se diferencian en clulas de memoria. Los anticuerpos fabricados de las clases IgM e IgG son muy eficaces frente a patgenos extracelulares por su capacidad de opsonizacin y fijacin del complemento, neutralizando toxinas bacterianas o partculas vricas.

RESPUESTA INMUNITARIA INTRACELULARES.

ADAPTATIVA

FRENTE

PATGENOS

Frente a microorganismos bacterianos intracelulares: Cuando estos patgenos son fagocitados por los macrfagos puede ocurrir que sean resistentes a la digestin lisosomal, pudiendo proliferar las bacterias en su interior. Se ha comprobado que para poder controlar esta infeccin es necesaria la presencia de los linfocitos T inflamatorios Th1 que podran activar a los macrfagos. Estos linfocitos T (Th1) reconocen pptidos de la protena bacteriana asociados a MHC de clase II sobre la superficie del macrfago que fagocit la bacteria y present sus protenas. Este reconocimiento se lleva a cabo gracias a los TCR y las molculas CD4 de las clulas Th1. Cuando el linfocito se activa expresa

receptores de la IL-2 liberando gran cantidad de estas molculas. Cuando la interleucina se une a su receptor provoca seales de activacin de las clulas Th1 y su proliferacin. La unin de las clulas Th1 con los macrfagos provoca la descarga del interfern gamma y TNF . Estas citocinas se fijan a los receptores de los macrfagos, los activan de modo que facilitan la produccin de radicales aumentando el nmero y contenido de los lisosomas del macrfago provocando la destruccin de las bacterias.

Frente a virus intracelulares: La respuesta en este caso est asociado a la actividad de los linfocitos T citotxicos (CTL). La proliferacin de estos linfocitos se produce en los ganglios linfticos prximos al foco de la infeccin. Cmo en el interior de la clula el virus no se encuentra en forma de virin la lisis celular afecta tanto al lugar de replicacin como su propio material gentico. Este procedimiento es especialmente importante en virus que se propagan por las clulas cuando stas estn unidas por sus membranas; as en el ciclo viral no hay una fase extracelular y los anticuerpos no los descubren. Los linfocitos T CTL reconocen mediante sus TCR las clulas infectadas por virus ya que presentan pptidos virales en sus membranas asociados a MHC de clase I. De esta manera el linfocito CTL recibe una doble seal: Por una parte gracias a la interaccin TCR/MHC I , participando tambin la molcula CD8 del CTL y por otra parte la interaccin CD28/B.7. Por esta doble seal el linfocito segrega IL2 que induce su propia diferenciacin y proliferacin. Posteriormente los CTL segregan fragmentinas que son enzimas que colaboran en la destruccin de

las clulas transformadas por un virus. Estas molculas inducen la apoptosis celular destruyendo as a los virus intracelulares. Los CTL adems pueden segregar perforinas que al contactar con las clulas infectadas abre poros hidroflicos que alteran el equilibrio osmtico de la clula infectada, provocando la lisis celular.

Linfocotos no B no T: Representan el 3% de los linfocitos aunque su papel puede ser muy importante en ciertas patologas. Estas clulas no reconocen los antgenos. Tras la infeccin no aumentan su nmero ni originan memoria inmunolgica: Son dos: las clulas K y las NK (natural killer) Clulas K: Se denominan clulas asesinas. Atacan a las clulas recubiertas por anticuerpos y segregan porfirinas para destruirlas; no distinguen los distintos tipos de anticuerpos. Clulas NK: Destruyen las clulas infectadas por virus, las cancerosas y las clulas de tejidos trasplantados. No son activas cuando se unen a las clulas del propio organismo y pueden producir linfocinas que regulan a los linfocitos T y B. 6. Respuestas primaria y secundaria. Memoria inmunolgica. Cuando un organismo tiene un primer contacto con un antgeno se provoca la denominada respuesta primaria, en ella la cooperacin celular y la

consiguiente liberacin de anticuerpos no suele detener el proceso infeccioso; sin embargo, las clulas que han guardado la memoria de ese encuentro han formado un clon de linfocitos. Si existe un segundo contacto con el mismo antgeno se provocar una respuesta ms rpida y con una mayor produccin de anticuerpos que destruir al agente invasor. Esta respuesta se denomina secundaria y se puede considerar como el fundamento de las vacunas.

7. Tipos de inmunidad. Sueros y vacunas. 7.1. Congnita y adquirida. 7.2. Natural y artificial. 7.3. Pasiva y activa. 7.4. Sueros y vacunas. La inmunidad innata, congnita o natural es la que posee un organismo en el momento de su nacimiento y no depende de los agentes infecciosos con los haya tenido contacto. Por lo tanto es una inmunidad inespecfica y no discrimina los diversos antgenos. Ejemplo: Los humanos no padecemos el moquillo de los perros, ni ellos sufren la gripe humana. La inmunidad adquirida o adaptativa es la que un organismo va madurando y ampliando a lo largo de su existencia; por lo tanto, depende de mecanismos de defensa especficos que provocan la presencia de una memoria

inmunolgica. Pude adquirirse de forma natural o artificial, por lo tanto podemos describir los siguientes tipos: Inmunidad adquirida naturalmente de forma activa: se adquiere cuando se ha sufrido y superado cualquier infeccin. Por ejemplo la que se obtiene cuando se ha padecido el sarampin. Inmunidad adquirida naturalmente de forma pasiva: ocurre cuando una madre cede anticuerpos a un feto durante el embarazo ( superando la barrera placentaria) Inmunidad adquirida artificialmente de forma activa: La que se consigue gracias a la repuesta secundaria cuando se suministran vacunas. Por ejemplo la vacuna contra la polio o la hepatitis B Inmunidad adquirida artificialmente de forma pasiva: es la que se consigue cuando a un individuo afectado se le suministra anticuerpos contra un tipo determinado de bacterias. Por ejemplo el suero antitetnico que se le da a personas de las que se sospecha que pudiesen estar infectadas.

Es necesario recalcar que estos dos tipos de inmunidad (natural y adquirida) no actan independientemente y descoordinadamente. Los macrfagos comienzan su actividad inespecfica como parte de la respuesta innata, viajan por el torrente linftico y llegan a los ganglios y otros rganos linfoides secundarios como clulas presentadoras de antgenos marcando el inicio de la respuesta especfica. Posteriormente los anticuerpos opsonizan los organismos infectantes para que puedan ser reconocidos por los fagocitos que desde este momento son capaces de distinguir las bacterias o virus extraos. Por lo tanto le mecanismo inicial de la inmunidad natural se ve potenciado unas 4000 veces gracias a la inmunidad adquirida

Las vacunas (inmunizacin activa), se fabrican con estructuras vricas como las cpsulas proteicas o incluso virus atemperados (pasados por rayos UV) que ya no tienen poder infectivo pero que pueden provocar en el organismo una respuesta primaria. Resulta obvio que si ese mismo organismo se pusiese en contacto con el virus completo por segunda vez, desarrollara rpidamente una respuesta secundaria bloqueando la infeccin. Por lo tanto las vacunas suelen ponerse de una manera profilctica; en Andaluca tenemos un plan o calendario de vacunaciones para que los escolares no queden infectados de las principales enfermedades virales: Igualmente ocurre con el sistema de complemento que se inicia con la va alternativa gracias a la inmunidad natural y potencia su accin al activarse mediante la va clsica.

Existen distintos tipos de vacunas: Vacunas atenuadas o atemperadas e inactivadas: se obtienen de patgenos tratados para que pierdan su virulencia. Contienen microorganismos muertos pero que conservan su cualidad antignica. Vacuna de antgenos purificados: Son fragmentos antignicos seleccionados a partir de microorganismos o sus toxinas. Los toxoides usados para combatir la difteria o el ttanos pertenecen a este grupo. Vacunas de antgenos sintticos: Fabricados en el laboratorio mediante la tecnologa del ADN recombinante; se usan contra la hepatitis. Vacunas de ADN: Se usan plsmidos o episomas bacterianos que provocan una respuesta intensa cuando ese genoma genera una protena mediante su ADNc.

La administracin de sueros (inmunizacin pasiva) sintetizados en otros organismos, suelen darse a pacientes de los que se sospeche que han tenido contacto con bacterias conocidas como la que provoca el ttanos Clostridium

tetani. Si a este individuo le damos directamente suero antitetnico tendr ms posibilidades de superar la infeccin. En este caso la administracin de la vacuna no tiene mucho sentido puesto que si ya ha sido infectado su organismo necesitara al menos 14 das para provocar una respuesta secundaria y esa espera podra acabar con su vida. La sueroterapia consiste en la inyeccin directa de anticuerpos especficos o de linfocitos T contra las toxinas de algn microorganismo con el fin de tratar enfermedades infecciosas. No provoca memoria inmunolgica y se emplea contra el ttanos, la difteria o contra venenos de vboras (Vipera latastei) 8. Alteraciones del sistema inmunitario. 8.1. Hipersensibilidad (alergia). 8.2. Autoinmunidad. 8.3. Inmunodeficiencia. 8.3.1. Inmunodeficiencia adquirida: el SIDA.

(Reconocer como alteraciones del sistema inmunitario la hipersensibilidad, la

autoinmunidad y la inmunodeficiencia. Describir la evolucin, sntomas y posibilidades de prevencin del SIDA. Distinguir entre seropositivos y enfermos)

Alteraciones y errores de SI pueden provocar gravsimas enfermedades en nuestro organismo. Un grupo de estas enfermedades se deben a una respuesta insuficiente y otra a una respuesta excesiva o innecesaria. 8.3. Inmunodeficiencia. 8.3.1. Inmunodeficiencia adquirida: el SIDA. DEFICIENCIAS INMUNITARIAS: La inmunodeficiencia es una incapacidad de respuesta adecuada ante antgenos extraos. Si estos antgenos no son destruidos o bloqueados pueden provocar graves lesiones en el hospedador. Dependiendo del tipo de dficit inmunitario se han descritos dos casos: Inmunodeficiencia congnita o heredada: Suelen desarrollarse en los primeros aos de vida y generalmente tienen una correspondencia gentica: - Enfermedad granulomatosa crnica: Esta ligada al cromosoma X. En esta enfermedad los neutrfilos no pueden realizar la fagocitosis provocando infecciones recurrentes. - Anomala de la protena C5 del complemento. Impide la secuencia de reacciones en la activacin del complemento. - Agammaglobulinemia: Ligada al cromosoma X provoca una deficiencia de los linfocitos B ya que stos no pueden fabricar anticuerpos. Afecta especialmente la fabricacin de la IgA.

Sndrome de Di George. Los individuos afectados no tienen Timo y no pueden fabricar los linfocitos T. Inmunodeficiencia combinada grave: dficit de linfocitos T y B. Los individuos afectados necesitan un urgente trasplante de mdula sea.

Inmunodeficiencias adquiridas: Puede aparecer en cualquier momento de la vida ya que no tiene un origen gentico. Diversos factores pueden provocarla: leucemia, exposicin a radiaciones ionizantes, tratamiento con inmunosupresores. Infeccin por el virus del SIDA. Este ltimo caso merece una especial atencin debido a que hoy da constituye una autntica pandemia a nivel mundial con graves implicaciones sociales y que adems no se ha encontrado todava un tratamiento eficaz para poder combatirla. Esta enfermedad esta producida por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) que ataca y destruye los linfocitos Th. Lgicamente se pierde eficacia en la defensa ante infecciones y tumores de tal manera que la persona afectada sufre importantes infecciones y desarrolla ciertos tipos de cnceres (sarcoma de Kaposi).

virus del sida

El VIH es un retrovirus con dos hebras de ARN como material gentico; retrotranscriptasa inversa y una cpsula icosadrica con una compleja cubierta lipoprotica. El proceso de infeccin es el siguiente: - EL VIH de una persona infectada penetra en otro organismo (usando jeringuillas hipodrmicas; por transfusiones de enfermos a sanos; mediante relaciones sexuales sin proteccin con preservativos ya que los virus presentes en el semen o secreciones vaginales penetran en micro heridas epiteliales o erosiones). Tambin es posible el paso del virus de madre a hijo durante la gestacin o el parto. No es posible la infeccin por picaduras de insectos, tocar alimentos, connivencias en centros escolares, trabajo o relaciones familiares. - Una vez que llega al torrente sanguneo se une a los linfocitos T4. la unin se hace gracias a una protena determinante del virus (gp120) y el receptor CD4 de los T4. Tambin puede unirse directamente a los macrfagos.

Se produce la fusin de la envoltura del virus con la membrana celular del linfocito, penetrando el ARN viral y la retrotranscriptasa en el citoplasma del linfocito. Gracias al enzima viral se forma ADN bicatenario que se incorpora al genoma del linfocito. As se forma un provirus integrado que estar presente en todo el clon de linfocitos. Adems se ha comprobado que existe una lenta multiplicacin viral que sale al exterior por gemacin. Los linfocitos en esta primera fase no parecen afectados. Al cabo del tiempo los linfocitos T4 infectados mueren y su descenso provoca la inmunodeficiencia (menos de 150 T4/mm 3 de sangre). La muerte sobreviene por infecciones oportunistas (tuberculosis, neumona, candidiasis etc.). El tiempo entre la infeccin y la aparicin de los primeros sntomas puede atrasarse de 5 a 10 aos, por esta razn una persona puede estar infectando a otras sin saberlo.

Se usan diversas combinaciones de frmacos para combatir la enfermedad; sin embargo solo se ha conseguido paliar los sntomas o retrasar los efectos de la enfermedad, pero no se consigue eliminar el virus. Por lo tanto las campaas publicitarias realizadas por los ministerios de sanidad donde se estimula a la poblacin a usar el tpico condon y la informacin sexual, son las idneas para frenar el aumento progresivo de la pandemina en el planeta.
En el momento actual hay alrededor de 15 frmacos que se estn utilizando en el tratamiento de la infeccin por el VIH. El tratamiento incluye la combinacin de varios frmacos antirretrovirales que evitan el deterioro inmunolgico y suprimen la replicacin viral. La terapia antirretroviral (TAR) es compleja, pues supone la administracin de al menos tres frmacos (triple terapia) con un elevado nmero de tomas y de comprimidos por da, que producen efectos adversos, interaccionan con otros frmacos y que deben de tomarse en presencia o ausencia de alimentos. El nombre genrico o principio activo- de los medicamentos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa son: la zidovudina, didanosina, zalcibatina, estavudina, lamivudina, abacavir, zialgen, cuyos nombres comerciales son Retrovir, Videx, HIVID, Zerit, Epivir, Zialgen. De los medicamentos inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa son: nevirapina, delavirdina y efavirenz, y sus nombres comerciales son Viramune, Rescriptor y Sustivida. Los ihibidores de la proteasa son: indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir, y sus nombres comerciales son: Crixizan, Norvir, Invirasey Viracept. Con estos frmacos se consigue una reduccin del progreso de la enfermedad y de la aparicin de infecciones oportunistas, con lo que se ha logrado una extraordinaria reduccin de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. Se comprende, por la complejidad de la medicacin, la importancia de una exacta dosificacin y administracin. Tres das sin tomar correctamente la medicacin pueden ser suficientes para hacer fracasar el tratamiento. Asimismo se ha de cuidar con esmero el estado nutricional del enfermo VIH (+), pues condiciona el curso de la enfermedad. En efecto, una malnutricin aumenta la morbilidad por alterar el normal funcionamiento del organismo ya que empeora la tolerancia al tratamiento. Estos frmacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacuticas. Gracias a ellas, en los pases desarrollados, se puede decir que el SIDA se ha convertido en una enfermedad crnica, y aunque en la actualidad incurable ha dejado de ser mortal. La tragedia es en los pases pobres, especialmente de Africa, que no tienen medios econmicos para sufragar unos gastos tan importantes. La Convencin sobre el SIDA que tuvo lugar en Sudfrica, el ao 2001, de los pases afectados de Africa, auspiciada por la ONU, ha denunciado la situacin que padecen: hoy por hoy el SIDA es la primera causa de mortalidad de dicho continente, dada la imposibilidad de obtener frmacos asequibles a su economa, pues el coste de la medicacin est valorado en una media de un milln cien mil pesetas a milln y medio (6610 9000 ), por persona y ao. En consecuencia, se reclama el abaratamiento de dichos frmacos, as como la posibilidad de fabricacin de medicamentos genricos de dichos principios activos. Por desgracia, la realidad sigue siendo muy desoladora. (tomado de http://www.monografias.com/trabajos26/sida/sida.shtml)

8.1. Hipersensibilidad (alergia). Una respuesta excesiva por parte del sistema inmunitario puede provocar graves lesiones en el organismo. En esta respuesta pueden intervenir tanto los anticuerpos como los linfocitos T. Existen cuatro tipos distintos: HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I, INMEDIATA O ANAFILCTICA: Se la conoce como reaccin alrgica o alergia; el desarrollo es muy rpido, en torno a los 15 minutos tras su exposicin al antgeno (alrgeno). Los alrgenos ms comunes son: Fosfolipasa A de las abejas. Protenas del polen de olivos, cereales etc. Esporas de mohos. Las heces de los caros del polvo. Pelos de perros y gatos. Antibiticos como la penicilina o sulfamidas. Algunos alimentos como mariscos, cacahuetes etc.

Shock anafilctico

En estos casos la primera exposicin al alrgeno provoca el estmulo de los linfocitos Th, estos a su vez estimulan a los linfocitos B. Posteriormente los Linfocitos B producen inmunoglobulinas IgE que se unen por su zona constante a los leucocitos basfilos y a los mastocitos (sensibilizacin) .Parece que un dficit gentico de los linfocitos Ts podra ser la causa final de las alergias. Tras la sensibilizacin un nuevo contacto con el mismo alrgeno, ste se unira las IgE fijadas previamente a los mastocitos y basfilos, provocando su desgranulacin y liberando consecuentemente histamina, protaglandinas y leucotrienos; estas sustancias pueden provocar en el organismo inflamacin cutnea, enrojecimiento, hinchazn, picores, aumento de la secrecin nasal y lacrimal. Tambin pueden provocar contraccin de los msculos de bronquios y bronquiolos que generan dificultades respiratorias, asma o una vasodilatacin generalizada pudiendo producir la muerte por asfixia o por un descenso acusado de la presin sangunea (shock anafilctico) Para tratar estos casos se usan antihistamnicos y medicamentos que aumentan la presin sangunea y broncodilatadores. Sin embargo la mejor solucin consiste en la desensibilizacin que se produce cuando, una vez identificado el alrgeno, se le suministra al paciente pequeas dosis crecientes de ese mismo alrgeno que provoca la aparicin de IgG , de esta manera la IgE no se une a los leucocitos basfilos ni a los mastocitos, aumentando tambin la produccin de linfocitos Ts. Ejemplos: Anafilaxis

Asma atpica Eczema atpico Alergia a los mediamentos Fiebre del heno

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO II o CITOTXICA Los responsables son los anticuerpos IgM o IgG que se unen a antgenos pertenecientes a clulas humanas, as se activa el complemento por la va clsica y terminando con la lisis de las clulas. Este tipo de hipersensibilidad son los responsables de las enfermedades autoinmunes y de la compatibilidad de los grupos sanguneos. Ejemplos: Anemia hemoltica autoinmune Sndrome de Goodpasture Enfermedad hemoltica del recin nacido Miastenia gravis Pnfigo

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO III O MEDIADA POR COMPLEJOS INMUNITARIOS Muy parecido al caso anterior, pero aqu los antgenos no son de la membrana celular sino que viajan libremente por la sangre. Los complejos antgenosanticuerpos no son eliminados por los macrfagos, esto provoca una activacin excesiva del sistema de complemento y una excesiva segregacin enzimtica que podra daara a algunos tejidos y consecuentemente a rganos vitales. Algunas infecciones crnicas pueden desencadenar este cuadro clnico; tambin ocurre en algunas enfermedades antoinmunes. Ejemplos: Poliartritis nudosa Glomerulonefritis post-estreptococica Lupus erisujetotoso sistmico

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO IV O RETARDADA Se denomina as porque su efecto tarda ms que en los casos anteriores, incluso varias semanas despus de la exposicin al antgeno. En este tipo no intervienen los anticuerpos, sino un clon de linfocitos idnticos. Despus de la sensibilizacin una segunda exposicin al mismo alrgeno, los linfocitos T liberan linfocinas que provocan la estimulacin de macrfagos y desencadenan un proceso inflamatorio. Este proceso puede dar lugar a dermatitis de contacto (con picor y erupciones) originadas por cosmticos, fibras sintticas, bisutera o plantas en contacto con la piel. La reaccin granulomatosa es un caso grave de hipersensibilidad retardada que provoca daos en tejidos internos con formacin de ndulos con inflamaciones continuas como las que se dan en casos extremos de tuberculosis y lepra. Ejemplos:

Enfermedad de Crohn Lepra Tuberculosis Sarcoidosis Esquistosomia

Lepra

tuberculosis epitelial

8.2 Autoinmunidad Sin duda una de las caractersticas ms importantes del sistema inmunitrario es la tolerancia hacia las clulas y los tejidos propios. Las clulas del embrin cuando se han diferenciado, nunca sern consideradas como ajenas. Sin embargo, en ocasiones este reconocimiento falla de tal manera que se atacan inmunitariamente las clulas y tejidos del propio individuo. No se conocen con exactitud las causas que provocan este ataque. Se han descrito casos en los que despus de una enfermedad infecciosa se provoca un ataque autoinmune. En otros casos se han descrito estos procesos despus de un episodio de estrs importante. Bsicamente se han descrito factores genticos, sexuales (a las mujeres afecta en mayor proporcin que a los hombres) y ambientales. La enfermedad autoinmune puede considerarse como especfica de rgano o no especfica de rgano. En el primer caso se refieren a antgenos presentes exclusivamente en un tejido blanco, aumentando la produccin de anticuerpos (ejemplo: la miastenia gravis; tiroiditis de Hasaimoto; anemia perniciosa; enfermedad de Addison; diabete mellitus isulinodependiente) y la segunda corresponden a antgenos ampliamente distribuidos y que no corresponde a un rgano concreto (lupus eritromatoso). Puede ocurrir que una patologa como el infarto de miocardio genere anticuerpos frente a antgenos cardacos. Otras enfermedades autoinmunes cursan con produccin de autoanticuerpos que reconocen protenas de la superficie celular (anemia hemoltica). En esta ltima enfermedad se observ que la vitamina B12 necesita un factor intrnseco proteico para ser absorbida; en algunas personas este factor se bloquea y la vitamina no puede ser absorbida gracias a la aparicin de un autoanticuerpo. En ocasiones el proceso esta mediado por clulas T autoreactivas (esclerosis mltiple). En esta enfermedad la presencia de linfocitos T portadores de CD4 induce una respuesta inflamatoria que afecta a la formacin de la vaina de mielina. Esto se traduce en desarreglos neurolgicos alterando la visin o la

motricidad. En la diabetes mellitus de tipo I se generan clulas autorreactivas que destruyen las clulas de los islotes del pncreas. La solucin a estos problemas pasa por la administracin de antiinflamatorios e inmunosupresores. Uno de los ms usados en la actualidad es el Tacrolimus y Sirolimus. Estas drogas tambin se usan en los trasplantes para evitar el reconocimiento del tejido u rgano ajeno.

Stephen Hawking, sufre esclerosis lateral amiotrfica que afecta alas neuronas que controlan la musculatura voluntaria.

Vitiligo is a skin problem in which some areas of skin appear lighter than others. It affects% of the population

Miastenia gravis; provoca debillidad general, dificultad respiratoria y en la deglucin.

9. Importancia de la fabricacin industrial de vacunas y sueros. Desde hace mucho tiempo evitar enfermedades es una aspiracin de la especie humana, posiblemente por las enormes mortandades que produca. Se saba que algunos enfermos que superaban una infeccin no volvan a contraerla, a estas personas siempre se las elega como enfermeros durante las epidemias. Quizs las primeras referencias escritas las tenemos en la cultura China de pocas remotas; elaboraban un preparado seco de las postillas y costras de enfermos de viruela que otros esnifaban y quedaban inmunizados. Este mtodo que se conoce como variolizacin, fue introducido en Europa a finales del siglo XVIII. Por sta poca Edward Jenner comprob que algunos ganaderos que contraan la viruela vacuna no padecan la viruela negra humana, esto era posible porque ambos tipos de viruela presentan antgenos comunes. Ya en 1880 Louis Pasteur comprob que algunos factores modificaban la capacidad infectiva de los grmenes (un cultivo de bacterias de clera perda su virulencia al cabo de unos meses, pero al inocularlos en animales sanos desarrollaban inmunidad frente a la bacteria original). En honor a Jenner, Pasteur denomin vacunacin al proceso de inmunizacin mediante microorganismos no virulentos. De igual manera Emil von Bhring y Shibasaburo Kitasato comprobaron que suministrando suero de animales inmunes a individuos recin infectados se evitaba la enfermedad.

Edward Jenner

Louis Pasteur

Manuel Patarroyo

Clara Menndez y Pedro Alonso

Hoy da se sigue estudiando la manera de superar estas enfermedades mediante el empleo de vacunas polivalentes donde estn presentes los antgenos necesarios para que el organismo crea que ha sido invadido por un agente infeccioso y provocando una respuesta secundaria que guardar memoria de lo ocurrido. Sin embargo las sociedades poco desarrolladas econmicamente no tienen acceso a este tipo de vacunas que para colmo de males, la vacuna se desestabilizan si alcanzan la temperatura medioambiental. La vacunacin masiva de la poblacin mundial pudo erradicar la viruela (los alumnos del curso 06-07 no tienen ya la marca que deja la vacuna, ya no es necesario vacunar de esta enfermedad). Pero otro tipo de enfermedades comunes (sarampin, difteria, tos ferina, poliomielitis, varicela, rubeola etc.) condenan a muerte a millones de personas en todo el planeta ya que no disponen de vacunas ni de calendario para las mismas. En este sentido cabe destacar la enfermedad conocida como malaria, producida por el Plasmodium falciparum y transmitida por la hembra del mosquito Anopheles que infecta anualmente a 500 millones de personas de las que 2 millones mueren al ao. Si esta enfermedad afectase a los pases desarrollados con ms virulencia seguro que tendramos ya una vacuna; sin embargo las grandes industrias farmacuticas parece que solo investigan aquellas enfermedades que podran generar beneficios suficientes para paliar el gasto econmico de sus investigaciones, (la malaria sobre todo afecta a pases tropicales). Pocos son los han intentado una vacuna contra esta enfermedad de una manera altruista, por eso os destaco a Manuel Patarroyo que investiga desde hace 25 aos la malaria y que ha donado a la OMS la patente de su vacuna para poder obtener recursos para seguir investigando, o a Pedro Alonso y Clara Menndez del hospital Clinic de Barcelona que ha presentado unos resultados prometedores este mismo ao investigando la misma enfermedad (2006). Conseguir presupuesto suficiente para permitir el desarrollo de estas investigaciones es un objetivo primordial para la OMS, sin embargo los pases miembros no llegan a gastar el 0,5% de su presupuesto en estas cuestiones. Las nicas vas que quedan sern las de presionar sobre gobiernos e instituciones o recurrir a la industria privada que gaste parte de sus inversiones en investigar problemas que a priori se sepa que no van a producir beneficios. Claro que estas empresas aducen que no son entidades benficas ni caritativas. Si sabemos que la produccin industrial de vacunas y sueros salvara tantas vidas Cul es la causa de la falta de inversin en este campo?

10. Reflexin tica sobre la donacin de rganos.

Resulta obvio que los rganos trasplantados de un individuo a otro, (incluso siendo de la misma especie), son rechazados inmunitariamente. Los antgenos responsables son los autoantgenos del MHC. En el caso de la especie humana existen tres loci de genes que regulan la expresin de estos autoantgenos en el MHC de clase I y otros tanto del MHC de clase II y las combinaciones posibles son enormes. Si los autoantgenos de donante y receptor son los mismos el trasplante ser posible y no habr rechazo. Pero si no son los mismos, los linfocitos Tc provocarn la lisis de los tejidos implantados. Intervienen tambin los anticuerpos, macrfagos y activacin del complemento. En general los trasplantes pueden originar hipersensibilidad de tipo II y de tipo IV; para evitarlo se usan inmunosupresores como algunos esteroides que actan sobre los macrfagos; ciclosporina que bloquea los receptores de las interleucinas etc.

Una vez superados los problemas quirrgicos y de rechazo, en Andaluca se desarroll desde hace tiempo un protocolo para los trasplantes de rganos; sin embargo, se desencadenan diversas opiniones a veces encontradas sobre este tema, entre ellas cabe destacar las siguientes: - Los testigos de Jehov estn en contra de esta prctica, incluso de las trasfusiones sanguneas. Ante este fenmeno se contrapone la conciencia de los mdicos que estn formados para salvar vidas y las creencias religiosas. A veces se ha podido paliar este problema planteando intervenciones no traumticas que no provocan prdida de sangre. - La compra-venta de riones en pases subdesarrollados es una triste realidad. Puesto que se puede vivir con un solo rin Por qu no vender el otro? - La cesin de los rganos hay que hacerla cuando el fallecimiento es muy reciente y convencer a familiares para esta donacin es una tarea muy dolorosa. Existen pases como el nuestro en que puede haber una licencia, en caso de accidente, para donar todos sus rganos; sin embargo hay otros en que esta donacin post morten no es posible. Por esta razn una directiva comunitaria podra ser eficaz. Para evitar que los rganos donados vayan a parar a personas que no sean las adecuadas debe existir un registro y un orden de prioridad exhaustivo y controlado por varios inspectores. En Andaluca existe un servicio de coordinacin de trasplantes en los grandes hospitales que a su vez se coordina con la Organizacin Nacional de Trasplantes que dirige el Ministerio de Sanidad y Consumo el cul vela por la promocin de los trasplantes y el cumplimiento estricto de los protocolos establecidos. Viendo el nmero de donaciones y trasplantes que se realizan en toda Espaa y sobre todo en Andaluca (pulmn, corazn, riones, pncreas, crneas etc.), parece obvio que funciona muy bien.

(si no quieres entrar en el plan nacional de trasplantes, ponte el casco si conduces una moto o el cinturn si vas en coche siempre-)